3. FT Coluna Lombar (aula 2014.2)

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FISIOTERAPIA NAS SÍNDROMES DOLOROSAS DA COLUNA VERTEBRAL
PRINCIPAIS APRESENTAÇÕES CLÍNICAS DA LOMBALGIAS NA FISIOTERAPIA REUMATOLÓGICA
Origem Mecânica
Degenerativas/Origem Facetária / Osteofitose
Discogênicas
Inflamatórias/Osteometabólicas
Atenção às outras causas de dor lombar: Anomalias congênitas, Afecções traumáticas, ortopédicas, Dor lombar de origem visceral, Neoplásicas, infecciosas, síndrome da cauda equina.
TRATAMENTO(Low Back Pain Clinical Practice Guidelines) 
JOSPT, v.42, n.4, 2014
Diversos Estudos mostram resultados insatisfatórios no tratamento da lombalgia. Por que?
Lombalgia é tratada como uma entidade única e (excluindo-se algumas causas traumáticas, neoplásicas, etc)
Ideal (subdividir) os pacientes de acordo com a história da doença (característica temporal), característica da dor e do movimento (baseado na CIF).
Curso Clínico(Low Back Pain Clinical Practice Guidelines) 
JOSPT, v.42, n.4, 2014
Aguda (menos que 1 mês)
 65% pcts com Dor aguda - 1 ou mais episódios por ano
2 meses – mediana para novo episódio
60 dias – duração do da dor lombar no ano
Subaguda (entre 2 e 3 meses)
Recorrente
Prognóstico (Para Recorrente)
História de episódio prévio
 Mobilidade excessiva da coluna
 Mobilidade excessiva de outras articulações
Crônica (mais que 3 meses)
Prognóstico (Para crônica)
Sintomas abaixo do joelho
Componente psicológicos
 Medo da dor, do movimento e de nova lesão
 Baixa expectativa para recuperação
 Dor de alta intensidade
Passividade
Agudizações
Característica da dor
Dor Irradiada
Resulta da irritação dos axônios do nervo espinhal e dos neurônios do gânglio da raiz dorsal
Dor Referida
Ativação das terminações nervosas livres nociceptivas (nociceptores) nas células somáticas ou tecido visceral
Convergência de vias nervosas aferentes em direção à neurônios comuns no SNC.
SNC não é capaz de distinguir de qual parte do corpo é responsável pela a entrada desses estímulos.
CLASSIFICAÇÃO BASEADA NA CIF
Dor lombar com déficit de mobilidade
Dor lombar com deficiência na coordenação do movimento
Dor lombar com dor irradiação 
Dor lombar com dor referida na extremidade inferior
Dor lombar com tendências cognitivas e afetivas relacionadas
Dor lombar generalizada
DOR LOMBAR COM DÉFICIT DE MOBILIDADE
Aguda
Dor lombar localizada (costas, nádega e coxa) e/ou referida nos MMII (reproduzidas quando há provocação dos segmentos lombares, torácicos e sacroilíacos acometidos)
ADM lombar restrita
Mobilidade segmentar torácica inferior e lombar restritas 
Subaguda
Dor unilateral, ocorre do meio ao fim da ADM ativa ou passiva e quando há provocação dos segmentos lombares, torácicos e sacroilíacos. Pode relatar sensação de rigidez nas costas.
Presença de pelo menos uma restrição de ADM e mobilidade segmentar na torácia, lombar, lombopélvico ou quadril.
ETIOLOGIA MULTIFATORIAL
SOBRECARGA FÍSICA E MENTAL
POSTURA ESTÁTICA MANTIDA
ESFORÇO REPETITIVO
TRANSPORTE DE PESO
AUSÊNCIA DE TEMPO DE RECUPERAÇÃO
TENSÃO MUSCULAR 
INÍCIO DO PROCESSO DE DEGENERAÇÃO ARTICULAR / INFLAMATÓRIO / OSTEOMETABÓLICA
INSTALAÇÃO DE MIOGELOSES E PONTOS GATILHOS
INSTALAÇÃO DA DOR RECORRENTE
Plano de tratamento
Objetivos de tratamento: 
Reduzir a dor e melhorar a mobilidade lombopélvica 
 Prevenção da recorrência
Conduta:
 Terapia manual com Thrust ou não para reduzir a dor (evidência forte) 
 Exercícios terapêuticos para manter a mobilidade (evidência forte) 
 Exercícios de coordenação, força e resistencia para vitar a recorrência (evidência forte)
 Educação do paciente (estilo de vida ativo, remoção de fatores individuaus e ambientais) (Evidência Moderada)
Tração (Evidência conflitante)
Acupuntura
Obs.: Não indicados como conduta isolada
TENS, Interferencial, Laser, Ultrassom (NICE Patway – Low Back Pain, 2014)
DOR LOMBAR COM DEFICIÊNCIA NA COORDENAÇÃO DO MOVIMENTO 
É uma dor recorrente associada à dor referida no MI
Aguda
Dor no repouso ou ocorre do início ao meio da ADM ativa ou passiva (aguda) ou quando há provocação das estruturas
deficiência na coordenação do movimento da região lombopélvica com movimentos de flexão e extensão
Subaguda/crônica
Dor ocorre do meio ao fim da ADM e piora ao fim da ADM ativa ou passiva ou posições e provocação das estruturas (subaguda)
Dor ocorre na ADM final sustentada (crônica)
Hipermobilidade segmentar e défict de mobilidade de quadril, pelve e tórax
Diminuição da força e resistência do tronco e região pélvica
Deficiências na coordenação dos movimentos nas atividades funcionais de autocuidado e do lar (subagudo) e ocupacional, recreacional e na comunidade (crônico)
ETIOLOGIA MULTIFATORIAL
INSTALAÇÃO DA INSTABILIDADE SEGMENTAR
ADAPTAÇÕES
TENSAO FASCIAL (TORACOLOMBAR E TRATO ILIOTIBIAL)
ENCURTAMENTO MUSCULAR (PRINCIPALMENTE DOS ISQUIOTIBIAIS, ILIOPSOAS, QUADRADO LOMBAT) 
DISTENSÃO OU INSUFICIÊNCIA DA MUSCULATURA ABDOMINAL
INSUFICIÊNCIA DOS MULTÍFIDOS E TRANSVERSO DO ABDOME
DESEQUILÍBRIOS PÉLVICOS, SACRAIS E LOMBARES 
DESEQUILÍBRIO DO TRONCO E MMII OU ATÉ MMSS
Plano de tratamento
Objetivos de tratamento: 
- Enfocar nos movimentos que limitados
Aumentar a ADM livre de dor
 Retorno às atividades
Conduta (igual a anterior e incluir):
 Controle neuromuscular - Estabilização dinãmica (evidência forte) 
 Dispositivo externo estabilizador 
Educação do paciente (posturas de alívio dos sintomas)Evidência Moderada)
 fortalecimento do tronco e região pélvica
 Treinamento domiciliar
 Treinamento reintegrativo (trabalho / domicilio)
DOR LOMBAR COM DOR IRRADIADA 
Aguda
Dor lombar e irradiada para o MI (parestesias, dormência e fraqueza) 
Sintomas aparecem ou pioram no início ou meio da ADM, na tensão do MI (SLR ou Slump Test)
Sinais de lesão nervosa (sensorial, motora ou reflexa)
Subaguda/crônica
Dor lombar recorrente, toracolombar associada à irradiação e déficts neurológicos potenciais
Sintomas aparecem no meio e pioram no fima da ADM (subaguda) e só no fim do movimento sustentado (crõnica)
Tratamento
Objetivos de tratamento:
- Enfocar nos movimentos que limitados
Aumentar a ADM livre de dor
Conduta (Igual a anterior e incluir):
 Nobilização de tecidos moles e de articulações próximas ao nervo
Mobilização neural - grau crescente de amplitude (evidência fraca)
Orientação (posições que não estiram ou comprimem o nervo)
DOR LOMBAR COM DOR REFERIDA NO MMII
Aguda
Dor lombar associada a dor referida nas nádegas, coxa e perna que pode ser centralizada e diminuída com posicionamento, terapia manual e movimentos
Piora na flexão do tronco e ao sentar
 Desvio lateral do tronco, redução da lordose lombar, diminuição da extensão lombar
Objetivos de tratamento:
Centralização ou redução da Dor
DOR LOMBAR AGUDA / SUBAGUDA RELACIONADA A TENDÊNCIA COGINITIVA E AFETIVA
Dor lombar e/ou referida nos MMII intensa
Presença de:
Depressão
Ansiedade
Altos escores de dor e características de pessimismo, desamparo e ruminação em relação a dor
DOR LOMBAR CRÔNICA COM DOR GENERALIZADA
Dor lombar e/ou referida nos MMII extrema
Presença de:
Depressão
Dor generalizada sem causa aparente
Tratamento
Conduta (incluir):
 exercícios aeróbicos de baixa intensidade
 orientação – acompanhamento multidisciplinar
INTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO
Oswestry Disability Index
Roland-Morris disability Questionnaire
CASO CLÍNICO
Paciente com diagnóstico clínico de dor lombar baixa (M54.5).
37 anos, sexo feminino, nulípara, IMC=32kg/m².
Secretária executiva há 8 anos.
QP: Dor localizada na região lombar (EVA=6) que “desce” pela região glútea direita. 
Dor cansada e fisgada, que piora ao sentar e melhora ao deitar.
Não está afastada do trabalho e realiza todas as atividades de auto cuidado e em casa
Queixa funcional: dor ao permanecer sentada por muito tempo no trabalho, no transporte, em casa,num barzinho etc
Teste para a queixa funcional: posição sentada (ilíaco neutro) – 3 minutos (piora da dor)
HDA: refere que a dor teve início há 2009 anos após umperíodo de grande demanda de trabalho (EVA=3). Essa dor permaneceu por 1 semana e melhorou completamente. No entanto, desde então vem apresentando recorrência frequente da dor, após passar muito tempo sentada. Nas últimas 6 semanas a dor se intensificou (EVA=6) e permanece constante até hoje (02/10/14).
HPP: nega 
HISTÓRIA SOCIAL: trabalha num escritório 8h por dia sentada numa cadeira com ajuste de altura (assento posicionado a 60cm do chão) e mesa (70cm de altura), relata uso de computador (notebook) com tela de 14 polegadas no trabalho. Tem 1h de almoço (que muitas vezes passa maior parte do tempo sentada) Usa o transporte público do trabalho para casa Usa colchão “muito mole” (sic) Foi indicada a iniciar a fisioterapia desde o primeiro episódio de dor, mas nunca fez ...
HÁBITOS: uso do computador em casa (em torno de 2h) – condições não ideais
HOBBY: ver TV deitada na cama (supino – cabeça elevada)
EXERCÍCIO: não pratica
Nível de atividade sem dor: deitar e dormir em decúbito lateral.
Nível de atividade com dor mínima: realiza atividades como permanecer em pé, andar, auto-trasferências posturais, e levantar e tranportar objetos (bolsas e sacolas), auto-cuidado.
Postura
Cabeça alinhada
Ombros desnivelados (direito mais baixo)
Ombro direito em RI
Abdome globoso
Retificação lombar
RE de quadris
Joelhos levemente varos 
Pés e tornozelos alinhadod 
Inspeção geral
Maior volume muscular à direita na região dos trapézios superiores e médios e paravertebrais lombares á direita
Cicatriz cirúgica liberada de 3cm (cisto cutâneo) na lateral da coxa direita
Sinais de osteoartrose nas mãos (nega sintomas)
ADM ativa completa para flexão, porém refere dor em todo o arco, sendo pior nos últimos graus de amplitude
Marcha – bloqueio do troncoo
Palpação 
ILÍACOS EM DESEQUILÍBRIO – POSTERIORIORIDADE (à direita)
Tensão do grande dorsal, trapézio superior, quadrado lombar
Ponto gatilho ativo em iliocostal lombar
Mobilidade segmentar (dolorosa) associada a hipermobilidade lombar em especial nas últimas vértebras
Trasverso do abdome pouco ativo, sem recrutamento voluntário satisfatório
Teste de força
Flexores do tronco – grau 4
Extensores do tronco – grau 4
Flexores do quadril – grau 5
Sensibilidade tátil, térmica e dolorosa normais nos dermátomos de L1 a L5
SLR e Slump – negativos (restrição de mobilidade – muscular de MI)
Teste de Shober – 3cm
Ìndice dedo-chão – 18cm
Teste UPB – insatisfatório (em DV)
teste de instabilidade em prono (positivo)
Raio X lombar – achados incipientes de espondiloartrose lombar