4. Artrite-Reumatoide-2014-2

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Fisioterapia na 
Artrite Reumatóide 
Profa. Angélica Tenório 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO 
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA 
DISCIPLINA: FISIOT. APLIC. À REUMATOLOGIA 
 
Artrite Reumatóide (AR) 
Doença autoimune, caracterizada por poliartrite 
periférica e simétrica, que leva a deformidade 
e destruição das articulações em virtude de 
erosões ósseas e da cartilagem. 
 
Quando se apresenta antes dos 16 anos de idade, 
é denominada artrite reumatóide juvenil (ARJ). 
 
 
•A AR acomete cerca de 1% da população. 
 
•Afeta mulheres duas a três vezes mais do que 
homens. 
 
•Prevalência aumenta com a idade, sendo mais 
frequente entre 40 e 50 anos. 
 
Epidemiologia 
Etiologia 
Não está totalmente esclarecida. Multifatorial. 
 
•Fatores genéticos: Maior propensão ao aumento de alguns 
antígenos, como o HLA-DR4. 
 
•Fatores ambientais: Vírus Epistein-Barr. 
 
•Fatores hormonais: Hormônios femininos. 
 
•Fatores imunológicos. 
 
A AR caracteriza-se por Inflamação crônica da Membrana sinovial 
Células infl. e enzimas migram 
para a sinóvia e formam infiltrado 
inflamatório: Pannus. 
aumento do volume 
articular, erosões ósseas, 
degradação da cartilagem, 
enfraquecimento de 
ligamentos, tendões e 
capsula articular 
Estímulo antigênico 
Lib. de mediadores pró-inflamatórios 
Fisiopatologia 
•Manifestações articulares; 
•Manifestações peri-articulares; 
•Manifestações extra-articulares 
Quadro clínico 
Manifestações articulares: 
 
Poliartrite simétrica. Evolui progressivamente. 
 
•Dor; 
•Aumento do volume articular (corresponde ao pannus); 
•Rigidez articular matinal; 
•Deformidades. 
 
Articulações mais acometidas: 
•Mãos (MCF e IFP); 
•Punhos; 
•Joelhos; 
•Ombros; 
•Tornozelos. 
 
 
 
 
•Deformidades articulares: 
Manifestações periarticulares: 
•Nódulos reumatóides 
•Mialgias 
•Osteopenia 
•Tendinites e tenossinovites 
•Rupturas tendíneas 
•Compressões neurais: síndrome do T. carpo 
 
Manifestações extra-articulares: 
 
•Astenia e febre 
•Alterações hematológicas: anemia 
•Vasculites 
•Ceratoconjuntivite seca 
•Pericardite 
•Pleurite 
 
Diagnóstico 
•Sintomas e sinais clínicos (*) 
•Achados laboratoriais 
•Alterações radiológicas 
Apresentar pelo menos 4 dos 7 critérios: 
1.Rigidez articular matinal (durando pelo menos 1 hora); 
2.Artrite de três ou mais áreas articulares; 
3. Artrite de articulações das mãos e punhos; 
4.Artrite simétrica; 
5.Nódulos reumatóides; 
6.Fator reumatoide (FR) sérico; 
7.Alterações radiográficas: erosões ou descalcificações 
localizadas em radiografias de mãos e punhos. 
 
Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por pelo menos seis semanas. 
Critérios clínicos e laboratoriais 
 (Colégio Americano de Reumatologia): 
Achados laboratoriais 
•Hemograma: Pode apresentar anemia 
 
•Velocidade de hemossedimentação (VHS), Alfa-1-
glicoproteína ácida e Proteína C reativa (PCR): 
Aumentados na inflamação ativa. 
 
•Fator reumatóide: Imunoglobulina presente no soro em 
cerca de 80% dos pacientes com AR. 
 
•Outros auto-anticorpos podem estar presentes. 
•Aumento de partes moles; 
•Osteopenia / Osteoporose; 
•Redução do espaço articular; 
•Erosões ósseas; 
•Anquilose; 
•Cistos sinoviais; 
•Sub-luxações e luxações; 
•Deformidades articulares. 
Alterações radiológicas 
Tratamento 
Abordagem multidisciplinar. 
 
FARMACOLÓGICO: 
•AINH 
•Corticosteróides 
•Drogas modificadoras da doença - Ex: hidroxicloroquina, metotrexano 
•Agentes biológicos (modificam a resposta biológica) – Ex: Rituximabe 
 
CIRÚRGICO: 
•Sinovectomia 
•Artrodeses 
•Artroplastias 
 
FISIOTERAPIA 
 
CASO CLÍNICO - Avaliação 
•Paciente: M.A.J., 45 anos, sexo feminino, diagnóstico de 
AR há 10 anos; 
 
Q.P.- Dor e limitação de movimentos em punhos e mãos, 
joelhos e tornozelos. No momento, maior queixa em 
mãos e punhos. 
Identificamos: Diagnóstico médico / doença / estruturas do 
corpo acometidas 
•Localização específica da dor 
 
CASO CLÍNICO - Avaliação 
•Dor nos punhos e mãos: 
EVA= 8 (Direita) e 6 (Esquerda) 
Latejante, com rigidez matinal, piora no frio e aos 
movimentos, acompanhada de parestesia na mão 
direita. Melhora com compressa quente, repouso e anti-
inflamatórios. 
 
•Dor nos Joelhos: 
EVA= 4 (Dir. e Esq.) 
Profunda, com rigidez matinal, piora ao caminhar muito e 
subir degraus e melhora = as demais articulações. 
 
•Dor nos tornozelos 
EVA= 4 (Dir.) e 3 (Esq.). Características = aos joelhos. 
 
 
•Queixa funcional: 
-Dificuldade para segurar utensílios de cozinha, e realizar 
força com as mãos. Prejudica atividades do lar; 
-Dificuldade para andar distâncias médias e subir degraus. 
 
•Participação social prejudicada: 
-Deslocar-se sozinha para o centro da cidade; para subir 
no ônibus e segurar-se nos apoios; 
-Sente vergonha por causa das deformidades nas mãos. 
 
•HDA: 
- Há cerca de 12 anos começou a sentir dor acompanhada 
de edema e calor nas mãos. Fazia uso de anti-
inflamatórios. Há 10 anos: diagnóstico de AR por 
reumatologista. Dor nos joelhos e tornozelos iniciou há 
cerca de 3 anos. Realiza tratamento com 
corticosteroides e anti-inflamatórios (este nas crises). Já 
realizou fisioterapia (TENS e exercícios), com alívio 
momentâneo dos sintomas. As dificuldades para uso 
das mãos têm piorado muito e surgiram deformidades, 
que estão aumentando. Os joelhos e tornozelos têm 
inchado com maior frequência. Também apresenta 
anemia e fadiga. 
•HPP: Hipertensa controlada com medicamentos. 
•Uso dedicamentos: Captopril (25 mg) para HAS; 
Corticosteróides (Prednisona) para AR. 
•História familiar: Mãe tem AR, HAS e diabetes. 
•Hábitos sociais: 
Não realiza atividade física. Gosta de dançar, mas evita 
por causa da dor nos MMII. 
 
•Nível de atividade: 
 
- Tarefas que consegue fazer (independente ou sem dor): 
Tarefas de higiene, vestimenta e alimentação em geral, 
deslocamentos curtos. 
-Tarefas que quase consegue fazer (ou realiza com dor): 
Cozinhar (faz com dificuldade), deslocamentos pela rua a 
pé ou de ônibus (dor e medo de cair). 
-Tarefas que não consegue fazer: 
Atividades domésticas de mais esforço (lavar roupas, 
faxina) 
 Identificamos: Comprometimentos no Nível de atividade e 
participação social 
•Avaliação física: 
Sinais vitais sem alteração. 
INSPEÇÃO: 
Punhos e dedos com desvio ulnar e aumento de volume 
nas IFP (pior à dir.); Hipotrofia mm. região palmar 
Aumento de volume articular do joelho direito; Geno valgo 
moderado (bilateralmente); 
Pés e tornozelos apresentam hálux valgo e edema 
perimaleolar no tornozelo Dir. 
-Postura: 
Discreto aumento da cifose torácica, geno valgo e hálux 
valgo (bilateral). 
-Marcha: 
Apoio unipodal reduzido sobre o MID, pouca dissociação 
de cinturas. 
•PALPAÇÃO: 
-Calor em punhos e mãos, edema duro em punhos e IFP 
(espessamento tecidual); 
-Aumento de tensão muscular nos flexores do punho; 
-Dor à palpação dos punhos (fáscia palmar); 
-Edema duro em joelho e tornozelo (direitos); 
-Dor à palpação perimaleolar (tornozelo dir.); 
-Trigger points em flexores do punho (dir. e esq.) 
- cotovelos sem alteração 
 
•FORÇA MUSCULAR: 
-Flexores do punho = 4 
-Extensores do punho = 4 
-Déficit de preensão e pinças 
-Quadríceps = 4 (dir.). Demais sem grupos musc. sem alt. 
 
•ADM: 
Déficit de flexão e abdução dos dedos; flexão e extensãodos punhos (últimos graus); Dorsiflexão do tornozelo 
(últimos graus). 
 
•Testes neurológicos sem alteração, apesar de referir 
parestesia nas mãos em algumas atividades domésticas. 
•Teste especiais: 
-Teste de Phalen: Não foi possível realizar devido a dor ao 
posicionamento. 
-Teste de Tinel (-) 
-Instabilidade do punho (stress +) 
-Fundo de saco (joelho): (+) 
-Sinal da tecla (-) 
-Stress em valgo (-) 
-Instabilidade do tornozelo (-) 
 
•Exames complementares: 
-Raios-x de punhos e mãos: 
Diminuição do espaço articular dos punhos (bilateral) 
Desvio ulnar dos metacarpos (pior à direita) 
Aumento de volume articular das IFP 
 
-Joelhos: 
Valgo bilateral, aumento de partes moles em região 
suprapatelar 
-Tornozelos 
Hálux valgo bilateral, aumento de volume de partes moles 
perimaleolar. 
 
Laboratorial: 
Fator reumatoide (-) 
 
Instrumento de avaliação 
da funcionalidade 
Diagnóstico cinesiológico funcional 
•Paciente com AR, acometendo mãos, punhos, tornozelos 
e joelhos; com dor e prejuízos à mobilidade, estabilidade e 
sensibilidade das mãos e punhos, além de dor e 
hipomobilidade em tornozelos e joelhos; comprometimento 
funcional moderado para atividades domésticas e prejuízos 
à independência na mobilidade urbana e lazer. 
 
•Hipótese: 
- Provável destruição de estruturas articulares decorrentes 
de processo inflamatório crônico em punhos e mãos, 
levando a deformidades em desvio ulnar acompanhado 
de encurtamento muscular em flexores do punho e 
hipotrofia em mm. intrínsecos das mãos. Resulta em 
prejuízos funcionais (atividades com movimentos finos e 
força). 
 
- Provável sinovite crônica em joelhos e tornozelos, 
levando a aquisição de posturas antálgicas e 
assimetrias em joelhos e tornozelos, relacionadas com 
desequilíbrio muscular. Resulta em prejuízos à 
propriocepção e descarga de peso irregular durante a 
marcha. 
 
•Objetivos? 
 
•Condutas ? 
-Recursos anti-inflamatórios? 
-Recursos manuais ? 
-Cinesioterapia ? 
-Órteses ? 
-Recursos especiais ? 
-Orientações para casa ? 
-Contra-indicações e Precauções ? 
 
 
Atenção!!! 
Precauções devido às instabilidades; 
Evitar compensações; 
Respeitar o estágio inflamatório; 
Progredir gradualmente; 
Equilíbrio entre repouso articular e 
mobilização. 
 
Referências 
•BÉRTOLO, M.B. et al. Atualização do Consenso Brasileiro no Diagnóstico 
e Tratamento da Artrite Reumatoide. Temas de Reumatologia clínica , vol. 
10, Nº 1, 2009. 
 
•CHIARELLO, B; DRIUSSO, P; RADL, A. Fisioterapia Reumatológica. 
Manole, 2005. 
 
 
•SILVA, R. G., et al. Artrite reumatóide – Como diagnosticar e tratar. Rev. 
Bras. Med. , vol. 60, nº 8, 2003. 
 
•WIBELINGER, L M. Fisioterapia em Reumatologia. Revinter, 2009.