Roteiro Reumato Anamnese

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FAME
Reumatologia 
Data do atendimento. 
Identificação: 
‣ Nome completo. 
‣ Idade. 
‣ Sexo 
‣ Procedência e naturalidade. 
‣ Escolaridade. 
‣ Estado civil. 
‣ Profissão. 
‣ Tipo de pele: Melanoderma, faioderma e leucoderma. 
Queixa principal: 
"Conforme relato da pct, tempo de aparecimento do sintoma.” 
História da Moléstia Atual: 
‣ Estabelecer linha temporal organizada, repassando os anos com a pct. 
‣ Dor articular: Pequenas ou gdes articulações? Simétrica ou 
Assimétrica? Ritmo mecânico ou inflamatório? Somatória ou 
migratória? 
‣ Características da dor: Súbita ou insidiosa? Peso, aperto, cólica, 
queimação ou pontada? Intensidade? Fatores de melhora/piora? 
Irradiação? 
‣ Rigidez matinal? Quanto tempo? 
‣ Olho e boca seca? 
‣ Rash malar? Fotossensibilidade? 
‣ Lesão mucocutânea? Pele, boca ou vagina? 
‣ Alopécia? 
‣ Fenômeno de Raynaud? 
‣ Tosse? Dispneia? 
‣ Diarreia? 
‣ Uveíte? 
‣ Lombalgia? 
‣ Sinais de vasculite? 
‣ São sintomas novos? Recorrentes? 
‣ Relação com eventos, conflitos e estressores. 
‣ Mudança do nível de função em relação a consulta anterior? Sono, 
apetite, comportamento… 
‣ Febre? 
‣ Perda ou ganho de peso? 
História ginecológica-obstétrica: 
‣ Ciclos menstruais: intervalo, duração e fluxo; Menopausa? 
‣ Abortamentos? 
‣ Uso de contraceptivo? 
‣ Corrimento vaginal? 
‣ Pesquisar presença de sintomas peri-menstruais: 
• dor de cabeça → caracterizar, fotofobia? moscas volantes? 
• cólica → uso de medicação 
• mudanças de humor e comportamento… 
História Fisiológica: 
‣ Alterações urinárias? Ingesta hídrica? ITU de repetição? Dor? Queimação? 
‣ Hábito intestinal? 
‣ Atividade física? Frequente? 
‣ Sono: Qualidade e uso de medicação. 
‣ Insônia? Inicial ou terminal? Dorme durante o dia? 
História Social: 
‣ Etilismo? Cessou? Quando? Qual bebida e quantidade? Agressividade após consumo? 
‣ Tabacco? Carga tabágica. 
‣ Uso de drogas? Padrão de consumo. 
‣ Atividade física? 
‣ Humor: agitação, tristeza, isolamento.. 
Grupo C 8º P ART 2021
Perguntas chave
‣ Alguma das articulações está 
anormal?
‣ Mecânica ou inflamatória?
‣ Qual é a extensão do envolvimento 
articular?
‣ Há outras manifestações presentes?
‣ Você tem alguma dor ou rigidez 
nos músculos, nas articulações ou 
nas costas?
‣ Você consegue vestir-se 
completamente, sem qualquer 
dificuldade?
‣ Você consegue subir e descer 
escadas sem qualquer dificuldade?
avalia a perda de massa muscular.
Não se esqueça
‣ Acalmar o paciente, medo é 
normal. 
‣ Validar as queixas do paciente.
‣ Perguntar se cabe no orçamento do 
paciente. 
‣ Anamnese. 
‣ Medicações. 
‣ Exames laboratoriais. 
‣ Exames alterados.
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 História Patológica Pregressa: 
‣ Comorbidades? HAS? DM? Dislipidemia? Câncer? Dç reumatológica? 
‣ Uso de medicações? 
‣ Hemotransfusão? Por que? 
‣ Cirurgias? 
‣ Alergias? 
História Familiar: 
‣ Câncer ou reumatismo na família? 
Exame físico: 
‣ Ectoscopia e dados vitais. 
‣ Peso e altura. 
‣ Pressão Arterial. 
‣ Aparelho cardiovascular, respiratório e neurológico. 
Exame reumatológico: 
‣ Inspeção:
• Marcha: suavidade e simetria dos movimentos das pernas, pélvis e braços, 
comprimento do passo normal, capacidade de virar rapidamente… 
• Postura
• Simetria
• Deformidades
‣ Palpação:
• Sinais inflamatórios, crepitações e tecidos circundantes
‣ Movimentação:
• Amplitude de movimento, manobras e força muscular. 
‣ Braços
• Volume e a simetria da massa muscular da cintura escapular; 
• Verifique se os cotovelos encontram-se completamente 
estendidos e em linha reta, peça ao paciente para tentar 
colocar as duas mãos atrás da cabeça e, em seguida, empurre 
os cotovelos para trás - procure alterações da articulação 
glenoumeral.
• Examine as mãos com as palmas para baixo, com os dedos em 
linha reta, observe os movimentos de supinação e pronação - 
verifique disfunção músculo-esquelética. 
• Observe a preensão palmar - reduzida em pacientes com 
artrite ou comprometimento neuro-motor. 
• Faça o teste de oposição tenar-hipotenar - ponta de cada 
dedo contra a ponta do polegar - força e precisão dos 
movimentos. 
• Aperte gentilmente o conjunto da 2ª-5ª MCF - teste do 
Squeeze ou aperto: desconforto ou dor sugere sinovite no 
carpo ou MCF. 
• Teste de Phalen: posicione os punhos do paciente em 
flexão completa, um contra o outro por 60 segundos ou 
mais. Caso positivo, o paciente irá referir parestesias na 
mão, na projeção de inervação do nervo mediano - Indica 
síndrome do túnel do carpo. 
• Teste de Tinel: realizado com o punho em extensão, 
percutindo com martelo a região do ligamento carpal 
transverso sobre o nervo mediano. Caso positivo, o paciente 
irá referir um choque na projeção da mão, sendo mais 
intenso no dedo indicador - Indica síndrome de túnel do 
carpo.
‣ Pernas
• Observar qualquer deformidade de joelhos ou dos pés.
• Avaliar a flexão de quadril e joelho, enquanto segura o 
joelho: crepitações? Rodar passivamente, externa e 
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G - Gait (Marcha)
A - Arms (Braços)
L - Legs (Pernas)
Envolvimento articular
‣ Número de articulações envolvidas:
• Poliartrite > 4 articulações envolvidas;
• Oligoartrite = 2-4 articulações envolvidas;
• Monoartrite = única articulação afetada. 
‣ Simétrico?
‣ Tamanho das articulações envolvidas: 
pequenas, médias ou grandes?
Identificação de inflamação ativa
‣ Inspeção: edema, hiperemia e deformidade?
‣ Palpação: calor, crepitação, dor, consistência de 
borracha (sinovite)?
‣ Movimento: ativo, passivo, contra a resistência?
‣ Função: perda de função? 
Identificação de dano articular irreversível
‣ Deformidade articular: mau alinhamento dos 
ossos articulados
‣ Crepitações:
‣ Perda da amplitude de movimento (ADM) ou 
movimento articular anormal: 
• luxação: deslocadas por completo;
• subluxação: parcialmente deslocadas;
• valgo: quem é valgo, não cavalga;
• varo: parte distal do membro inferior está 
projetada para fora da linha média do corpo;
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internamente, cada quadril, mantendo o joelho fletido. 
• Presença de líquido? sinal do "rechaço" ou da "tecla“ na 
patela? 
• Teste do Squeeze ou do aperto nas MTF: desconforto ou dor 
sugere sinovite em tarso ou MTF
• Inspecione as solas dos pés para erupções de pele e ou 
calosidades - comuns na artrite reumatóide. 
• Reflexos patelar (nível L4) e aquileu (S1) e realizar a 
dorsoflexão do hálux (L5), para avaliar os níveis de 
compressão radicular mais comuns.
‣ Coluna Vertebral
• Conferir a massa muscular e simetria da região paraespinhal 
e da cintura escapular. 
• Alinhamento da coluna vertebral: escoliose, lordose ou 
cifose? 
• Alinhamento das cristas ilíacas: diferenças de comprimento 
de membros? insuficiência de músculo glúteo médio
• Avaliar massa muscular glútea: atrofia glútea por OA. 
• Aumento de volume nas regiões poplíteas? cistos de Baker? 
• Tendões de Aquiles: entesopatias? 
• Pressione o ponto médio de cada músculo supra-espinhal e também sobre o ponto médio da borda 
superior de cada trapézio: dor sugere fibromialgia ou síndrome miofascial. 
• Observar as curvaturas normais da coluna vertebral, quando em pé. A seguir, pedir ao paciente que se 
incline para frente sem dobrar os joelhos e avaliar a flexão lombar e quadril - a retificação da coluna e 
perda de flexão lombar sugere espondilite anquilosante. 
• Peça ao paciente para tentar encostar a orelha no ombro, de cada lado - testes de flexão cervical lateral.
Grupo C 8º P ART 2021
Lombalgia 
‣ Mecânica: qualquer idade de início, 
melhora com repouso. 
‣ Inflamatória: <40 anos, dor noturna, dor 
alternante nas nádegas, melhora com 
movimento e não melhora com repouso. 
‣ Sinais de alerta: febre persistente, 
história de câncer recente, irradiação em 
trajeto neural (hérnia ou fratura), 
fraqueza muscular grave, anestesia em 
sela (estenose do canal), perda do tônus 
do esfíncter vesical/anal e dor noturna 
(espondiloartrite). 
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Receituário: 
‣ HCQ: 4-6 mg/kg/dia : 5 dias/por semana
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AR
‣ Rigidez matinal (>60’) 
‣ Artrite de3 ou mais áreas diferentes 
‣ Artrite de articulações da mão (pelo menos 
uma) 
‣ Artrite simétrica 
‣ Nódulos reumatóides 
‣ Positividade do Fator Reumatóide 
‣ Raio X típico 
‣ Obs: Os critérios 1,2,3 e 4 devem estar 
presentes por, no mínimo, 6 semanas. 
‣ Envolvidas: IFP, MCF, punho, cotovelo, 
ombro, C1-C2, quadril, joelho, tornozelo, 
MTF, IFP 
‣ Poupadas: IFD, coluna torácica e lombar. 
‣ AnE-ccp não tem no SUS. 
Osteoartrite 
‣ Envolvidas: 1ºMCF, IFD, IFP, toda coluna 
vertebral, quadril, joelho, 1ºMTF, IFP 
‣ Poupadas: MCF (2ºa5º), punho, 
cotovelo, tarso
Gota 
‣ Envolvidas: 1ºMTF, tornozelo, joelho 
‣ Poupadas: Esqueleto axial 
‣ AINE: Naproxeno 
‣ Uso de allopurinol desde o início 
‣ HCTZ: aumenta a absorção do ác. Úrico
LES 
‣ Perfil epidemiológico: mulheres em 
idade reprodutiva, 1º sintoma na 3-4ª 
década de vida, + prevalente e + grave 
em melanodermas. 
‣ Eritema malar 
‣ Lesão Cutânea crônica (discóide) 
‣ Fotossensibilidade 
‣ Úlcera Oral 
‣ Artrite de 2 ou mais articulações 
‣ Pleurite ou pericardite 
‣ Lesão renal: proteinúria ou cilindrúria 
‣ Psicose ou convulsão 
‣ Presença de anti-DNA ou anti-Sm ou 
anti-cardiolipina ou anticoagulante 
lúdico 
‣ Anemia hemolítica ou leucopenia ( 
<4000) ou linfopenia (<1500) ou 
trombocitopenia (<100000) 
‣ FAN + 
‣ Melhora clínica: aumento do peso e 
melhora da queda de cabelos.