FEBRASGO - Manual de Reprodução Humana

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Federação Brasileira das Associações 
de Ginecologia e Obstetrícia
Manual de Orientação
Reprodução Humana
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2011
Federação Brasileira das Associações 
de Ginecologia e Obstetrícia
FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana
1
Comissão Nacional Especializada 
em
Reprodução Humana
Federação Brasileira das Associações 
de Ginecologia e Obstetrícia
Manual de Orientação
Reprodução Humana
2011
FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana
3
Reprodução Humana
Manual de Orientação
Secretário Executivo
Francisco Eduardo Prota
Secretária Executiva Adjunta
Vera Lúcia Mota da Fonseca
Tesoureiro
Ricardo José Oliveira e Silva
Tesoureira Adjunta
Mariângela Badalotti
Vice-Presidente Região Norte
Pedro Celeste Noleto e Silva
Vice-Presidente Região Nordeste
Francisco Edson de Lucena Feitosa
Vice-Presidente Região Centro-Oeste
Hitomi Miura Nakagava
Vice-Presidente Região Sudeste
Claudia Navarro Carvalho Duarte 
Lemos
Vice-Presidente Região Sul
Almir Antônio Urbanetz
Federação Brasileira das Associações 
de Ginecologia e Obstetrícia
DIRETORIA
Presidente
Nilson Roberto de Melo
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Manual de Orientação
Reprodução Humana
2011
Presidente: José Gonçalves Franco Junior (SP)
Vice-presidente: João Pedro Junqueira Caetano (MG)
Secretário: Mário Cavagna (SP)
MEMBROS
REgIõES
Federação Brasileira das Associações 
de Ginecologia e Obstetrícia
Comissão Nacional Especializada 
em
Reprodução Humana
Nordeste 
Claudio Barros Leal Ribeiro (PE)
Joaquim Roberto Costa Lopes (BA)
Marcelo de Pontes Rocha (CE)
Centro-Oeste 
Zelma Bernardes Costa (GO)
Humberto Ikuo Shibasaki (MS)
Sudeste 
José Roberto Erbolatto Gabiatti (SP)
Marco Antonio Barreto Melo (MG)
Newton Eduardo Busso (SP)
Carlos Roberto Izzo (SP)
Maria do Carmo Borges de Souza (RJ)
Sul
Álvaro Petracco (RS)
Alessandro Gomes Schuffner (PR)
7
ÍNDICE
ProPedêutica da infertilidade conjugal .................................. 11
Idade ........................................................................................................................ 11
Hábitos e meio ambiente ......................................................................................... 12
Rotina mínima de investigação do casal infértil ..................................................... 12
Avaliação do fator ovulatório .................................................................................. 13
Fator cervical .......................................................................................................... 14
Fator uterino ............................................................................................................ 14
Fator tuboperitoneal ................................................................................................ 15
fator masculino: o homem subfértil ........................................... 19
Diagnóstico ............................................................................................................. 19
Exame físico ............................................................................................................ 19
Tratamento .............................................................................................................. 23
Imunologia .............................................................................................................. 23
inseminação artificial ........................................................................... 29
Indicações ............................................................................................................... 30
Resultados ............................................................................................................... 33
Comentários ............................................................................................................ 34
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avaliação da reserva ovariana ......................................................... 37
Métodos de avaliação .............................................................................................. 37
bases da estimulação farmacológica ovariana .................. 43
Gonadotrofinas hipofisárias .................................................................................... 43
Estimulação farmacológica ovariana ...................................................................... 44
Citrato de clomifeno ............................................................................................... 44
Inibidores de aromatase .......................................................................................... 45
Gonadotrofinas ........................................................................................................ 46
A associação de hormônio folículo-estimulante e hormônio 
luteinizante na estimulação ovariana ...................................................................... 46
Supressão hipofisária nos protocolos de estimulação ovariana controlada: 
agonistas e antagonistas do hormônio liberador de gonadotrofina ......................... 47
Protocolos de estimulação ovariana controlada e fertilização in vitro .................... 48
Protocolos de estimulação ovariana controlada para inseminação intrauterina ...... 50
Indução da ovulação na síndrome do ovário policístico ......................................... 50
Complicações da estimulação farmacológica dos ovários ...................................... 51
Fisiopatologia .......................................................................................................... 52
Quadro clínico-laboratorial ..................................................................................... 53
Prevenção ................................................................................................................ 53
Tratamento .............................................................................................................. 55
fertilização in vitro convencional: 
indicações e metodologia ................................................................... 59
Fator masculino – Praticamente substituída pela técnica de injeção 
intracitoplasmática de espermatozoides .................................................................. 60
fertilização assistida: injeção intracitoPlasmática 
de esPermatozoides ................................................................................. 67
Aspectos históricos ................................................................................................. 67
Indicações da técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozoides ............. 67
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9
Metodologia da injeção intracitoplasmática de espermatozoides ........................... 69
Fatores prognósticos ............................................................................................... 69
doação de óvulos ...................................................................................... 75
crioPreservação de embriões e gametas ................................... 81
Crioprotetores ......................................................................................................... 82
Procedimentos de congelamento e descongelamento ............................................. 82
Indicações da criopreservação de embriões ........................................................... 83
Eficiência do processo de criopreservação de embriões ........................................ 84
Criopreservação de oócitos .....................................................................................85
Criopreservação do sêmen ...................................................................................... 85
gestação múltiPla e reProdução assistida ............................. 89
Preservação da fertilidade em Pacientes 
com câncer de mama ................................................................................ 95
ética em reProdução assistida ....................................................... 103
Necessidade de vínculo matrimonial para ter acesso 
às técnicas de reprodução assistida ....................................................................... 103
Doação de gametas ............................................................................................... 104
Número de embriões transferidos ......................................................................... 105
Criopreservação de embriões ................................................................................ 106
Diagnóstico genético pré-implantação .................................................................. 106
Reprodução pós-morte .......................................................................................... 107
Apêndice ............................................................................................................... 107
Resolução CFM nº 1931/2009 – Código Ética Médica ........................................ 111
11
ProPedêutica da infertilidade conjugal
Conceitua-se infertilidade conjugal quando não ocorre gravidez em casal que 
mantenha relações sexuais frequentes sem proteção contraceptiva, pelo período de 
um ano. Portanto, normalmente a investigação do casal infértil inicia-se após pelo 
menos um ano de exposição sexual sem gravidez. A investigação antes de um ano 
se justifica em mulheres com mais de 35 anos, ciclos menstruais irregulares, história 
de doença inflamatória pélvica, diagnóstico ou suspeita de endometriose, cirurgias 
abdominais anteriores e problemas masculinos conhecidos. As causas da infertili-
dade podem ser femininas, masculinas ou mistas. As causas masculinas e sua in-
vestigação serão apresentadas no capítulo II. Com relação às causas femininas, há 
os fatores ovulatório, cervical, uterino, tuboperitoneal e a infertilidade sem causa 
aparente (ISCA). 
A propedêutica do fator feminino inicia-se com a anamnese e o exame físico. Na 
anamenese, revestem-de de importância a idade, o tempo de infertilidade, antece-
dentes menstruais, sexuais e obstétricos, além de antecedentes clínicos e cirúrgicos 
e da pesquisa dos hábitos e meio ambiente. A história clínica define a infertilidade 
como primária (paciente que nunca engravidou) ou secundária (engravidou uma vez, 
mesmo com outro parceiro). Os antecedentes de abortos provocados ou infecção 
prévia genital são fundamentais para indicar uma investigação dirigida e urgente 
para o fator tubário. O exame físico geral, não se esquecendo da determinação de 
peso, altura e índice de massa corpórea, e o exame ginecológico completo são impo-
sitivos, com minucioso exame das mamas e aparelho genital.
idade
A idade da paciente infértil é uma das variáveis mais importantes. A fertilidade 
natural das mulheres parece decrescer com o tempo, iniciando uma queda aos 30 
anos, que se acentua aos 35 e praticamente desaparece aos 45 anos. Comumente, 
nos programas de fertilização in vitro (FIV), a idade da paciente é aceita como um 
fator prognóstico na taxa de gestações. Alguns centros de FIV não aceitam pacientes 
CapÍtulo 1
FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana
12
acima de 40 anos, em razão do declínio natural da fertilidade. A queda ocorreria 
pelos seguintes fatores: redução nas taxas de implantação, aumento nos índices de 
aborto espontâneo, resposta baixa ao processo de estimulação ovariana e diminui-
ção da qualidade dos oócitos coletados. A taxa de abortamento espontâneo também 
se eleva com a idade da mulher. Dessa forma, deve-se considerar a idade um fator 
decisivo para agilizar o processo de investigação do casal infértil, assim como para 
introduzir as técnicas de reprodução assistida. Por isso, o ginecologista geral poderá, 
com menor velocidade, investigar e tratar um casal infértil cuja paciente esteja com 
menos de 30 anos, entretanto tal procedimento será incorreto naquelas com idade 
superior a 35 anos. O tempo de infertilidade também é fator prognóstico de grande 
importância, pois as possibilidades de sucesso no tratamento começam a declinar 
significativamente nos casais com cinco anos ou mais de infertilidade.
Hábitos e meio ambiente
Na anamnese do casal infértil, uma avaliação de seus hábitos é indispensável. 
Estudos epidemiológicos nas últimas três décadas têm demonstrado que o tabagismo 
pode dificultar a fertilidade. Há vários trabalhos confirmando que os constituintes do 
cigarro possuem efeitos adversos em vários sítios do processo biológico necessários 
à reprodução, desde a oogênese até a implantação. Obrigatoriamente, na avaliação 
inicial do casal infértil o ginecologista deve executar uma cuidadosa história clínica, 
com especial enfoque nos antecedentes pessoais e familiares (infecções, problemas 
genéticos, cirurgias, fumo, uso de produtos tóxicos ou drogas, contato com agrotóxi-
cos, tratamentos anteriores etc.). A infertilidade de causa tuboperitoneal se associa a 
atividade sexual precoce, número de parceiros, prática de sexo anal, história de abor-
to e doenças sexualmente transmissíveis. A cirurgia pélvica é o fator de risco mais 
importante para a infertilidade tubária. Na primeira consulta, o ato sexual será deta-
lhadamente discutido e variações de posição serão aconselhadas, especialmente no 
caso da retroversão uterina (sexo na posição genopeitoral durante o período fértil).
rotina mínima de investigação do casal infértil
Os testes de diagnóstico em infertilidade podem se dividir em três grupos, de 
acordo com a relação entre um teste anormal e a infertilidade do casal. No primeiro 
grupo, os testes possuem relação direta com a ausência de gestações e são os se-
guintes: análise do sêmen, histerossalpingografia (HSG), laparoscopia e avaliação 
laboratorial da ovulação. Em princípio, a fertilidade nessas situações não é corrigida 
sem tratamento. No segundo grupo, os testes não estão diretamente relacionados à 
13
Propedêutica da infertilidade conjugal
infertilidade, como o teste pós-coito, a pesquisa de anticorpos antiespermatozoide e 
o teste de penetração no muco cervical. Assim sendo, os resultados anormais desses 
testes comumente se relacionam a gestações obtidas sem uso de qualquer terapêuti-
ca. No terceiro grupo, os testes não possuem comprovada ligação com a fertilidade, 
como a avaliação cronológica do endométrio, a correção da varicocele e o teste da 
clamídia, entre outros. 
avaliação do fator ovulatório
A avaliação do fator ovulatório inicia-se com a anamnese. Uma mulher com 
menos de 35 anos, com ciclos menstruais eumenorreicos, não deverá apresentar pro-
blemas ovulatórios. Dentre os exames subsidiários, destacam-se:
• dosagem dos níveis séricos de progesterona: costuma ser realizada no 21o dia do 
ciclo (em mulheres com ciclos de 28 a 30 dias). Valores acima de 3 ng/ml indicam 
provável ovulação e acima de 10 ng/ml, adequada fase lútea.
• biópsia de endométrio: realizada na fase lútea, em torno do 21o dia do ciclo. A 
constatação histológica de endométrio secretor pressupõe níveis séricos adequados 
de progesterona e, portanto, ocorrência de ovulação.
• monitoração ultrassonográfica do crescimento folicular: trata-se de avaliação, por 
meio de ultrassonografia transvaginal, do crescimento progressivo do folículo 
dominante até seu colapso (indicando rotura folicular) e observação da evolução 
endometrial em resposta aos crescentes níveis de estradiol. Deve-se iniciar a mo-
nitoração em torno do 8o dia do ciclo menstrual. 
• curva de temperaturabasal: embora seja um método simples, baseado na ação ter-
mogênica da progesterona, não é considerado eficaz e perdeu espaço na moderna 
investigação do casal infértil.
Quando há ciclos irregulares, destacando-se a oligomenorreia e mesmo a ame-
norreia, impõe-se a investigação endócrina, que se constitui nos seguintes exames:
• avaliação dos níveis séricos de hormônio folículo-estimulante (FSH), hormônio 
luteinizante (LH) e prolactina;
• perfil androgênico, com dosagens de testosterona, androstenediona e sulfato de 
hidroepiandrosterona (S-DHEA);
• avaliação da função tireoideana, dosando-se as concentrações séricas de TSH 
e T4 livre;
• ultrassonografia pélvica transvaginal para avaliação da morfologia ovariana.
FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana
14
Em mulheres com idade mais avançada, em particular após os 40 anos, e também 
naquelas com história de má resposta à estimulação ovariana em tratamentos ante-
riores, torna-se necessária a avaliação da reserva ovariana, que, por sua importância, 
será motivo de abordagem no capítulo IV.
fator cervical
Os testes de avaliação da função cervical baseiam-se na interação entre os esper-
matozoides e o muco cervical. O primeiro deles foi descrito em 1868 por Marim Sims, 
sendo popularizado por Huhner no início do século XX. O teste de Sims-Huhner, ou 
teste pós-coito (TPC), ainda é o método mais comum usado na avaliação da função 
cervical. O TPC deve ser executado no período pré-ovulatório, sendo as características 
do muco cervical (volume, cristalização, filância e celularidade) fundamentais para 
determinar o dia correto do exame. Alterações nesses parâmetros representam insufi-
ciência intrínseca do muco cervical, fato que certamente ocasionará um TPC anormal. 
O índice ultrassonográfico de, no mínimo, um folículo dominante, com diâmetro supe-
rior a 18 mm, pode ser usado como parâmetro na escolha da data correta para realizar 
TPC. Ainda hoje, a definição de TPC normal é motivo de discussão, apesar dos quase 
200 anos que nos separam da descrição original do teste. Vários autores consideram 
um TPC normal quando se observa, num aumento de 400 vezes, um mínimo de cinco 
espermatozoides móveis e com progressão linear, após dez horas do ato sexual. Con-
tudo, uma revisão de 11 estudos da literatura considerou como TPC normal aquele 
com apenas um espermatozoide móvel por campo. Embora haja controvérsias sobre a 
real validade do TPC, um teste normal pode sugerir uma atividade hormonal adequada 
no período pré-ovulatório, uma técnica sexual apropriada, uma provável ausência de 
alterações imunológicas no muco cervical, assim como um sêmen com características 
normais. Um teste anormal não indicaria uma barreira absoluta para a fertilidade, mas 
informa sobre uma possível diminuição na possibilidade de engravidar. Deve-se lem-
brar que a análise do fator cervical informa apenas sobre uma etapa da longa viagem 
que os espermatozoides executam dentro do trato genital da mulher.
fator uterino
Alterações na cavidade uterina podem representar dificuldades no fenômeno da 
implantação embrionária. Miomas, especialmente os submucosos, adenomiose, pó-
lipos endometriais e malformações mullerianas, como útero bicorno ou septado, e 
sinéquias uterinas podem ser responsáveis por falhas de implantação. Os principais 
métodos de valiação da cavidade uterina são:
15
Propedêutica da infertilidade conjugal
• ultrassonografia transvaginal: exame atualmente obrigatório na propedêutica sub-
sidiária da infertilidade, pode sugerir a presença de miomas, pólipos, adenomiose 
e malformações.
• HSG: realizada com a introdução de contraste iodado através do canal cervical e 
subsequentes radiografias da cavidade uterina e tubas, é também obrigatória na 
propedêutica da infertilidade. Permite avaliar a cavidade uterina e a permeabilida-
de tubária, além de sinalizar possíveis alterações na motilidade das tubas.
• histerossonografia: realiza-se ultrassonografia transvaginal com a infusão de so-
lução salina na cavidade uterina, de modo a se evidenciar a presença de pólipos, 
miomas ou sinéquias.
• histeroscopia: é a avaliação endoscópica da cavidade endometrial. Considera-
da o “padrão-ouro” na avaliação da cavidade uterina, é preconizada por alguns 
como obrigatória na pesquisa da infertilidade e antes da realização de técnicas 
de reprodução assistida. Entretanto, por ser exame invasivo, indica-se sua reali-
zação quando a ultrassonografia ou a HSG sugerirem anormalidades na cavidade 
uterina e também na avaliação das falhas de implantação nos tratamentos com 
reprodução assistida.
• ressonância magnética: trata-se de exame de alto custo e que ainda não tem indica-
ção de rotina, embora possa ser útil na avaliação da adenomiose e das característi-
cas dos miomas uterinos.
Fator tuboperitoneal
Em mulheres, história de doença inflamatória pélvica, abortamentos, uso de dis-
positivo intrauterino, cirurgias abdominais e prenhez ectópica alerta o médico para a 
possibilidade de comprometimento das tubas e do peritônio pélvico. A obstrução das 
tubas impede a gestação, e o comprometimento de sua natural motilidade, promo-
vido por aderências peritoneais, é fator que compromete significativamente a possi-
bilidade de se obter uma gravidez. É importante verificar que metade das pacientes 
com alterações tubárias não tem antecedentes de quaisquer doenças; além disso, já 
foram descritas lesões tubárias de natureza virótica, fato que torna mais complicado 
o diagnóstico da etiopatogenia das lesões tubárias. A avaliação do fator tuboperito-
neal é habitualmente feita pelos seguintes exames subsidiários:
• HSG: exame inicial básico na avaliação do fator tubário, exceto nas pacientes 
com alergia ao contraste. Em geral, deve ser realizada entre o 7o e o 11o dia do 
ciclo menstrual e na ausência de sinais de infecção pélvica. Não se indica anti-
bioticoterapia profilática durante a realização de HSG. Acredita-se que a chance 
FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana
16
de infecção após HSG é inferior a 1%. O número de chapas será o mais reduzido 
possível, sendo a administração do contraste efetuada por cânula metálica ou de 
sucção. Geralmente, um volume de 1 a 2 ml é mais que suficiente para preencher 
o útero e as trompas. 
• Laparoscopia: trata-se de procedimento invasivo que permite a visibilização direta 
da cavidade peritoneal e a realização de cromotubagem para determinar permea-
bilidade tubárea. Deve-se ressaltar que, atualmente, a laparoscopia deixou de ser 
apenas procedimento diagnóstico, sendo também realizado tratamento cirúrgico de 
eventuais alterações encontradas, como aderências e focos de endometriose. Vale 
lembrar que a endometriose, embora possa ser intensamente sugerida pela anam-
nese, exame físico, marcadores séricos e exames de imagem, ainda tem na laparos-
copia o mais importante método diagnóstico e de estadiamento. Normalmente não 
se indica laparoscopia como rotina à mulher infértil, entretanto tal exame é capaz 
de fornecer mais subsídios sobre patologias tubárias e pélvicas e pode contribuir 
para a conduta subsequente. 
Em síntese, a propedêutica mínima do casal infértil deve contemplar os se-
guintes aspectos:
• avaliação do fator masculino, cujo rastreamento inicial é o espermograma, como 
será abordado no capítulo VII. O TPC pode dar informações sobre o fator mascu-
lino, além da interação muco-sêmen;
• avaliação do fator ovulatório, que pode ser feita por meio da simples anam-
nese ou, nas alterações menstruais, requer exames hormonais e avaliação da 
função tireoideana;
• avaliação dos fatores uterino e tuboperitoneal, que exige, como propedêutica sub-
sidiária mínima, a ultrassonografia pélvica e a HSG. 
A partir da propedêutica mínima, se necessário, alguns casais terão a investiga-
ção aprofundada. A avaliação da reserva ovariana terãosuas indicações e métodos 
discutidos no capítulo IV.
Leituras suplementares
1. Borges WC, Borges WP, Costa ZB. Propedêutica: fator feminino. In: Dzik A, Pereira DHM, Cavag-
na M, Amaral WN. Tratado de reprodução assistida. São Paulo: Segmento Farma; 2010. p. 37-48.
2. Guid Oei S, Helmerhorst M, Keirse MJNC. When is the post-coital test normal? A critical appraisal. 
Hum Reprod. 1995;7:1711-4.
3. Haadsma ML, Groen H, Fidler V, et al. The predictive value of ovarian reserve tests for spontaneous 
pregnancy in subfertile ovulatory women. Hum Reprod. 2008:23:1800-7.
17
Propedêutica da infertilidade conjugal
4. Maheshwari A, Hamilton M, Bhattacharya S. Effect of female age on the diagnostic categories of 
infertility. Hum Reprod. 2008;23:538-42.
5. Mohammad F, Laufer N, Simon A. Investigation of the infertile couples: should diagnostic lapa-
roscopy be performed after normal hysterosalpingography in treating infertility suspected to be of 
inknown origin? Hum Reprod. 2002;17:1-3.
6. The ESHRE Capri Workshop Group. Optimal use of infertility diagnostic tests and treatments. Hum 
Reprod. 2000;15:723-32. 
7. The ESHRE Capri Workshop Group. Diagnosis and management of the infertile couple: missing 
information. Hum Reprod Update. 2004;10:295-307.
8. van den Eede B. Investigation and treatment of infertile couples: ESHRE guidelines for good clini-
cal and laboratory practice. Hum Reprod. 1995; 10:1246-71.
19
CapÍtulo 2
fator masculino: o Homem subfértil
Em geral, um em cada seis casais tem problemas de infertilidade. A infertili-
dade masculina como causa primária, ou associada, ocorre em aproximadamente 
50% desses casos. Dessa forma, a avaliação do fator masculino é obrigatória e 
definida pela análise da história clínica, do exame físico, da avaliação do sêmen e 
do perfil hormonal. 
diagnóstico
A história clínica não deve apenas relatar os problemas médicos ou cirúrgicos, 
mas informar sobre hábitos sociais, aspectos referentes a atividade profissional e 
exposição a qualquer agente externo. Deve-se lembrar que a espermatogênese é sen-
sível às doenças de uma forma geral, especialmente as acompanhadas por febre. 
Geralmente, os dados de história clínica se baseiam em estudos de fisiologia, bem 
como nos observacionais.
exame físico
No exame físico, observam-se obesidade, ginecomastia e caracteres sexuais se-
cundários, especialmente a distribuição de pelos. O pênis pode revelar hipospadia, 
placas ou lesões venéreas. O exame avalia o testículo quanto a volume, consistência e 
irregularidades de contorno. Visto que 80% do volume testicular é determinado pela 
espermatogênese, a atrofia testicular está quase sempre associada a um decréscimo 
da produção espermática. A palpação do epidídimo pode revelar endurecimento, en-
tumecimento ou nódulos, fato que poderá ser indicativo de infecção ou obstrução. 
A avaliação cuidadosa do ducto deferente é passo obrigatório no diagnóstico de sua 
atresia, injúria ou agenesia. Deve-se examinar os cordões espermáticos para confirmar 
o diagnóstico de varicocele. Por outro lado, o exame retal completa a investigação pela 
observação da presença de cistos, infecções ou de dilatação da vesícula seminal.
FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana
20
análise do sêmen
Apesar de a análise do sêmen não ser um parâmetro definitivo da fertilidade, em 
caso de estar anormal, a probabilidade de engravidar em geral se encontra diminuída. 
Tradicionalmente, o diagnóstico deve ser realizado com o estudo de, no mínimo, duas 
amostras de sêmen, com abstinência sexual de dois a três dias porque os parâmetros 
do sêmen possuem grande variabilidade. O estabelecimento dos valores normais não 
é uma tarefa fácil. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define como normal o es-
perma com concentração de 20 milhões de espermatozoides por ml, motilidade igual 
ou superior a 50% e morfologia igual a superior a 30%. Por outro lado, um estudo 
recente que comparou pacientes férteis com inférteis sugeriu um limiar normal para 
concentração de 48 milhões ou mais com 63% de motilidade. Recentemente, voltou-
se a discutir o tempo da espermatogênese. Tradicionalmente, acreditava-se que varia-
va de 70 a 80 dias, porém novos dados sinalizam que o tempo total seria de aproxima-
tabela 1. Aspectos fundamentais na história dos pacientes com infertilidade masculina
Médica Febre/doença sistêmica: diabete, câncer, infecção
Doenças genéticas: fibrose cística, síndrome de Klinefelter
Puberdade
Cirúrgica Orquidopexia, criptorquidia
Herniorrafia, trauma, torsão
Cirurgia transuretral por problemas da próstata
Infertilidade Gestações prévias
Duração da infertilidade e tratamentos prévios
Sexual Ereções; tempo e frequência das relações sexuais
Familiar Criptorquidia, síndrome de Kartagener, hipospadia
Medicação Cimetidina, espirolactona, alfabloqueadores
Social Etanol, fumo, cocaína, maconha, esteroides anabólicos
Ocupacional Exposição à radiação, calor, pesticidas, metais pesados, uso de 
celulares
21
Fator masculino: o homem subfértil
damente 60 dias. Em geral, a análise do esperma informa sobre o fenômeno biológico 
do que teria ocorrido há 60 dias. Além disso, a morfologia dos espermatozoides teria 
uma melhor correlação com a capacidade de fertilização dos óvulos in vivo e também 
in vitro, diferenciando sêmen com normal ou anormal poder de fertilidade. 
avaliação hormonal
As indicações para uma análise hormonal em homens se restringem as se-
guintes situações: 
• concentração espermática inferior ou igual a 5 milhões de espermatozoides; 
• disfunção erétil; 
• sinais ou sintomas clínicos de testosterona baixa. 
Habitualmente, os hormônios solicitados são os seguintes: FSH, testosterona (to-
tal e livre) e prolactina. Enquanto se pode detectar endocrinopatia em menos de 10% 
dos homens inférteis, apenas 2% deles poderiam portar alguma endocrinopatia de 
significado clínico.
análise genética 
Tem-se detectado aumento de anormalidades genéticas como causa de infertili-
dade masculina. Habitualmente, deve-se avaliar os casos de concentrações espermá-
ticas inferiores a 5 milhões de espermatozoides por ml. As deleções do cromossoma 
Y (microdeleções) ocorrem em 6% dos homens com oligozoospermias acentuadas 
e entre 13% e 15% nos casos de azoospermias. A deleção do gene DAZ é a mais 
comum. Além disso, 2% dos homens com concentrações baixas de espermatozoides 
e 15% a 20% daqueles com azoospermia possuem alterações do cariótipo (Tabela 2).
tabela 2. Indicações para solicitar testes genéticos a homens inférteis
Análise do sêmen com 5 milhões de espermtozoides ou menos
Suspeita familiar de síndrome genética do tipo Kallman, Klinefelter etc.
Análise do esperma com azoospermia ou concentração baixa de espermatozoides e 
ausência de, no mínimo, um ducto deferente no exame físico (pesquisa de gene da 
fibrose cística)
Azoospermia de qualquer tipo
Planejamento para reprodução assistida (pesquisa de microdeleção do cromossomo Y; 
cariótipo)
FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana
22
Obrigatoriamente, os testes genéticos são indicados a homens inférteis com fi-
brose cística (FC), especialmente diagnosticados por agenesia congênita dos ductos 
deferentes (ACDD). Recentemente, observou-se que homens com azoospermia obs-
trutiva associada a broncoectasias e sinusite crônica (síndrome de Young) apresenta-
ram alta chance de portar mutações do gene da FC.
anticorpos antiespermatozoides 
Os anticorpos antiespermatozoides deveriam ser pesquisados nas situações em 
que ocorre elevada aglutinação entre os espermatozoides, astenozoospermia isolada, 
risco de infertilidade autoimune (torsão ou lesão testicular), vasectomia e biópsia 
testicular. O teste das microimunoesferas é o mais usado e mais de 50% dos esper-
matozoides ligados aos anticorpos definem um valor positivo.Em geral, esses níveis 
podem ocorrer entre 5% e 10% dos homens inférteis e a ligação dos anticorpos na 
cabeça dos espermatozoides poderia interferir na interação entre espermatozoide e 
óvulo, penetração e fertilização, enquanto a ligação na cauda afetaria o transporte 
dos espermatozoides no trato reprodutor feminino.
fragmentação do dna 
A fragmentação do DNA pode alterar a fertilidade masculina. Do ponto 
de vista clínico, alguns trabalhos sugerem que o dano ao DNA dos esperma-
tozoides ocorre de forma significativa no nível pós-testicular. O aumento da 
fragmentação do DNA dos espermatozoides se associa a níveis reduzidos de 
implantação e gravidez após FIV/injeção intracitoplasmática de espermato-
zóides (IIE). Por outro lado, há indícios de que o aborto recorrente pode estar 
associado a níveis elevados de fragmentação do DNA no sêmen e o aumento 
da fragmentação de DNA no sêmen pode ser reduzido pelo tratamento com 
antioxidantes orais (vitaminas C e E, selênio etc.). A presença de leucócitos 
no sêmen costuma produzir ampla quantidade das chamadas substâncias oxi-
dantes reativas (SORs), assim lesões da fragmentação DNA não podem ser 
descartadas. Por outro lado, sabe-se que os níveis da fragmentação de DNA são 
marcadamente diminuídos nos espermatozoides do testículo quando compara-
dos aos espermatozoides do ejaculado. 
Ultrassonografia 
Indicada para avaliar a bolsa escrotal. O diagnóstico ultrassonográfico de vari-
cocele subclínica é de valor duvidoso, pois sua correção não é acompanhada de me-
23
Fator masculino: o homem subfértil
lhora na qualidade espermática. Em casos de ACDD, a avaliação renal é obrigatória, 
pois há agenesia renal entre 10% e 25% dos casos com ausência do ducto deferente.
tratamento
frequência e intervalo do coito/hábitos
Geralmente, a frequência do ato sexual é indicada em dias alternados durante o 
período da ovulação. No período de tratamento da infertilidade, deve-se evitar exposi-
ção ao calor (sauna, banhos quentes), cocaína, maconha e ingesta excessiva de álcool.
Anormalidades no processo de ejaculação
A hipospadia pode dificultar a deposição do esperma no colo uterino, complican-
do a obtenção de uma gravidez. A correção cirúrgica ou a inseminação artificial estão 
indicadas. A disfunção erétil frequentemente se associa à infertilidade. Em linhas 
gerais, orientações psicológicas sexuais, além do uso de medicações específicas (ini-
bidores das fosfodiesterases), podem resolver o problema. A ejaculação retrógada de 
causa idiopática ou presente nos pacientes com diabetes mellitus resulta da incompe-
tência de o pescoço da bexiga se fechar durante a ejaculação. Tal situação poderia ser 
tratada com simpatomiméticos e aproximadamente 30% dos pacientes respondem 
ao tratamento. Na falha do tratamento medicamentoso, os pacientes com ejaculação 
retrógada devem recorrer à inseminação artificial (coleta dos espermatozoides da 
urina alcalinizada) para solucionar problemas de infertilidade.
medicamentos 
Diversas medicações podem ter efeitos gonadotóxicos. A tabela 3 apresenta uma 
lista de medicações que têm potencial de provocar efeitos adversos na fertilidade 
masculina. Por outro lado, por meio de vários mecanismos, esses fármacos podem 
afetar a fertilidade. Assim sendo, cetoconazol, espirolatona e álcool inibem a síntese 
de testosterona, enquanto a cimetidina é um antagonista dos andrógenos. Da mesma 
forma, maconha, heroína e opiáceos se relacionam a baixos níveis de testosterona. 
Ao contrário, certos pesticidas possuem atividade estrogênica.
imunologia
Os tratamentos preconizados em caso do diagnóstico de presença anormal de 
anticorpos contra os espermatozoides são os seguintes: 
FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana
24
tabela 3. Fármacos com potencial de provocar efeitos adversos na fertilidade masculina
Álcool Agentes alquilantes Alopurinol Antipsicóticos
Aspirina Cafeína Bloqueador do canal de 
Ca++
Cimetidina
Cocaína Colchicina Dibromocloropropano Dietilestilbestrol
Chumbo Lítio Inibidores da 
monoaminoxidase
Maconha
Nicotina Nitrofurantoína Espirolactona Sulfassalezina
Testosterona Antidepressivos
O uso de corticoides possui nível de evidência baixo e o risco de necrose assép-
tica do quadril torna essa medicação de uso discutível. A inseminação artificial teria 
melhores resultados quando os anticorpos antiespermatozoides estivessem na cauda. 
FIV ou IIE seriam as técnicas mais indicadas.
infecção do trato genital
Os agentes que mais comumente são responsáveis pelas infecções genitais estão 
dispostos na tabela 4. A ligação entre infecções e infertilidade não é muito clara. 
Uma das hipóteses seria o incremento do número de leucócitos no sêmen, situação 
que provocaria aumento das chamadas substâncias oxigênio-reativas (ânions supe-
róxidos, peróxido de hidrogênio e radicais hidroxila). Todos esses fatores poderiam 
levar ao dano de DNA dos espermatozoides. Geralmente, 83% dos homens inférteis 
têm cultura de esperma positiva, entretanto a relação desse achado com infertili-
dade não é evidente. Por outro lado, costuma-se solicitar cultura de esperma nas 
seguintes situações: 
• supressão com corticoides; 
• lavagem do esperma com subsequente inseminação intrauterina; 
• FIV ou IIE. 
25
Fator masculino: o homem subfértil
• história de infecção do trato genital; 
• presença de mais de mil bactérias patogênicas /ml; 
• presença de mais de 1 milhão de leucócitos no sêmen. 
tabela 4. Agentes que mais frequentemente causariam infecção genital masculina
Neisseria gonorrhoeae Citomegalovírus
Chlamydia trachomatis Herpes simples II
Trichomonas vaginalis Vírus do papiloma humano
Ureaplasma urealyticum Escherichia coli
Hepatite B Mycoplasma hominis
HIV
Estudos não controlados sugerem que o uso da antibioticoterapia poderia aumen-
tar as taxas de gravidez, mas isso não está comprovado. Comumente, associa-se o 
uso de antioxidantes a antibióticos em casos de infecção.
disfunção hormonal 
Em princípio, a correção das disfunções hormonais depende da anormalidade 
detectada. Habitualmente, a hiperprolactinemia, o hipotireoidismo, a hiperplasia 
congênita das suprarrenais e a síndrome de Kallman podem ser corrigíveis. 
Varicocele
Definida como a dilatação das veias do plexo pampiniforme, varicocele é a causa 
de correção cirúrgica mais comum na infertilidade masculina. É uma doença que 
se inicia na puberdade, sendo observada em 15% dos jovens saudáveis e também 
em 40% dos homens inférteis. O diagnóstico é fundamentalmente executado com 
o exame clínico. A razão pela qual a varicocele exerce um efeito deletério no nível 
testicular não é muito clara. Algumas hipóteses foram debatidas:
• refluxo pela veia espermática de metabólitos de origem renal ou suprarrenal; 
• aumento da pressão hidrostática com refluxo de sangue aquecido em volta do testí-
culo, com elevação da temperatura intratesticular e alteração na espermatogênese. 
FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana
26
Apesar da dificuldade em compreender o mecanismo fisiopatológico, há fortes 
indícios da ligação entre a presença de varicocele e a qualidade espermática diminu-
ída. O reparo da varicocele poderia ser considerado na adolescência, na presença de 
larga dilatação venosa e discreta hipotrofia testicular e/ou orquialgia.
Deve-se considerar varicelectomia em homens cujas esposas são jovens (com 35 
anos ou menos) e sem problemas aparentes de infertilidade, em vez de procedimen-
tos de técnicas de reprodução assistida (TRA), desde que a razão custo/benefício 
seja menor.
Processos obstrutivos do trato genital com correção cirúrgica
A obstrução idiopática do epidídimo é uma causa incomum em homens. As cau-
sas de obstrução mais comuns se relacionam à presença de infecções. Obstrução do 
deferente no nível inguinal podese ligar à sequela iatrogênica da herniorrafia com 
rede de polipropileno em monofilamento. A reação inflamatória pós-operatória pode 
resultar em fibrose, obstruindo o ducto deferente. A correção microcirúrgica pode 
resolver (vasovasostomia ou epididimovasostomia) o problema, caso contrário se 
indica punção aspirativa do epidídimo e IIE para solucionar o caso.
obstrução congênita ou adquirida
A FC é a mais comum doença autossômica recessiva, sendo causada por muta-
ções do gene CFTR. A FC é uma doença grave associada a alterações do equilíbrio 
hidroeletrolítico, obstrução crônica do pulmão e infecções, além de insuficiência 
pancreática e infertilidade. Não se deve esquecer que 99% dos homens com CF pos-
suem anormalidades do ducto mesonéfrico (ausência do ducto deferente, vesícula 
seminal ou ductos ejaculatórios). Habitualmente, a espermatogênese é normal. Por 
outro lado, um grupo de homens sem sinais clínicos de FC também pode apresentar 
anormalidades do trato reprodutivo, como ausência congênita do ducto deferente. 
Essa população é portadora de mutação para o gene da FC em 80% dos casos e mal-
formações renais em 15% deles. Nas duas situações, a retirada de espermatozoides 
do epidídimo ou do testículo com posterior IIE constitui-se no tratamento básico 
para corrigir a infertilidade.
Quimioterapia
As células germinativas do testículo são sensíveis aos agentes quimioterápicos. 
Quimioterápicos alquilantes (ciclofosfamida), clorambucil, procarbazina e vincris-
tina são altamente tóxicos ao testículo. Por outro lado, as ações mutagênicas não 
27
Fator masculino: o homem subfértil
parecem ser significativamente importantes para elevar a incidência de defeitos con-
gênitos ou de doenças genéticas quando as lesões não foram definitivas e o casal 
conseguiu conceber. Homens azoospérmicos, após a quimioterapia, ainda teriam 
possibilidade de obter espermatozoides após biópsia testicular em aproximadamente 
60% dos casos, podendo, dessa forma, engravidar sua parceira após IIE. 
leituras suplementares 
1. Damani MN, Master V, Meng MV, et al. Postchemotherapy ejaculatory azoospermia: fatherhood 
with sperm from testis tissue with intracytoplasmic sperm injection. J Clin Oncol. 2002;20:930-6.
2. Gat Y, Zukerman Z, Chakraborty J, et al. Varicocele, hypoxia and male infertility. Fluid mechanics 
analysis of the impaired testicular venous drainage system. Hum Reprod. 2005;20:2614-9.
3. Hammoud AO, Wilde N, Gibson M, et al. Male obesity and alteration in sperm parameters. Fertil 
Steril. 2008;90:2222-5.
4. Mishail A, Marshall S, Schulsinger D, et al. Impact of a second semen analysis on a treatment deci-
sion making in the infertile man with varicocele. Fertil Steril. 2009;91:1809-11.
5. O’Brien KLO, Varghese A, Agarwal A. The genetic causes of male factor infertility: a review. Fertil 
Steril. 2010;93:1-12.
6. Shefi S, Turek PJ. Definition and current evaluation of subfertile men. Internacional Braz J Urol. 
2006;32:385-97.
7. The ESHRE Capri Workshop Group. Male infertility update. Hum Reprod. 1998:13:2025-32.
8. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Report on varicocele 
and infertility. Fertil Steril. 2004;82:S142-145.
29
CapÍtulo 3
inseminação artificial
Em 1870, John Hunter descreveu pela primeira vez a inseminação como a 
solução de um problema de infertilidade conjugal em que o esposo apresentava 
problema de hipospadia. Entretanto, até hoje o valor da inseminação artificial 
na correção da subfertilidade masculina ou feminina permanece em discussão. 
Teoricamente, a finalidade da inseminação artificial é facilitar a chegada dos 
espermatozoides às trompas em número adequado para fertilizar os oócitos e 
no tempo correto da rotura folicular (técnica de aproximação de gametas). Des-
sa forma, alguns problemas que causam infertilidade poderiam ser superados, 
como muco cervical de baixa qualidade, oligoastenozoospermia, defeitos nos 
mecanismos de ejaculação, presença de anticorpos antiespermatozoides e casos 
rotulados como ISCA. A aplicação da inseminação intrauterina (II) aumentou 
após o aprimoramento das técnicas de capacitação espermática para os processos 
de FIV. Essas técnicas retiram do esperma prostaglandinas, agentes infecciosos, 
proteínas antigênicas, além de leucócitos, células germinativas imaturas e esper-
matozoides imóveis. Tais mudanças diminuem as linfoquinas e citoquinas e re-
duzem a formação de radicais oxidantes, melhorando a habilidade de fertilização 
dos espermatozoides. 
Em 2005, o Programa Europeu de monitoramento das técnicas de reprodu-
ção assistida relatou o uso de 129 mil ciclos de II com o esperma do marido e 
21 mil ciclos com doação de esperma. Em mulheres com menos de 40 anos, a II 
produziu taxa de gravidez de 11% por ciclo e, em casos de doação de esperma, 
de 18,9%. A taxa de gestação gemelar em pacientes com menos de 40 anos foi 
de 11%. 
Apesar de a II ser amplamente utilizada, as evidências de efetividade na corre-
ção da infertilidade masculina são discretas. Steures et al. (2006) não verificaram 
benefícios com II em 253 casais com diagnóstico de infertilidade sem causa apa-
rente. Apesar de haver inúmeros trabalhos publicados sobre II, ainda persistem 
discordâncias quanto aos benefícios dessa metodologia na correção dos proble-
mas de infertilidade. 
FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana
30
indicações
subfertilidade masculina
Geralmente, nas alterações discretas das concentrações e da motilidade dos es-
permatozoides (oligoastenozoospermia), assim como nas do volume ejaculado (vo-
lume excessivo ou reduzido) e da viscosidade.
fator cervical
Nas situações de produção insuficiente do muco cervical, anormalidades anatô-
micas do colo uterino (estenoses etc.) e na presença de anticorpos antiespermatozoi-
des no muco cervical.
infertilidade sem causa aparente 
casais HiV soro discordantes (marido HiV positivo)
Pode-se obter gestação saudável pela II de esperma capacitado previamente e 
avaliado quanto à presença do vírus da imunodeficiência humana 1 (HIV-1) (PCR 
negativo no fluido seminal).
 
Preservação da fertilidade: armazenamento de esperma antes 
da quimioterapia
Qualidade da amostra de esperma
Não há um consenso sobre o limite inferior da concentração da amostra de 
espermatozoides móveis que deveria ser utilizado para II. Dessa forma, vários 
autores referem como limite inferior da concentração a presença de 3 milhões, 5 
milhões ou mesmo 10 milhões de espermatozoides móveis por ml após o preparo 
da amostra. 
momento da ovulação
A determinação do momento da ovulação é um aspecto importante no con-
trole do tratamento dos ciclos de II. Diversos autores acreditam que a perfei-
ta avaliação do momento da ovulação seria a variável mais importante para o 
sucesso da II. Dessa forma, alguns protocolos são empregados para esse fim e 
a maioria baseia-se na avaliação do desenvolvimento folicular ovariana pelo 
ultrassom seriado. 
31
Inseminação artificial
técnica de preparo da amostra para inseminação intrauterina 
Diferentes fatores podem alterar a qualidade da amostra de sêmen para II. Apesar 
de haver um número significativo de métodos de capacitação espermática, até hoje 
não é possível afirmar qual deles é o melhor. Por outro lado, ainda não se comprovou 
nenhum benefício real com a adição ao esperma de substâncias como pentoxifilina, 
calicreína, fluido folicular etc. Acredita-se que o grau de teratozoospermia presente 
na amostra de esperma pode negativamente afetar os resultados da II.
local da inseminação
Em 1960, Eckerling descreveu como terapia da oligozoospermia a deposi-
ção de espermatozoides capacitados na região do colo uterino ou intrauterina. 
Teoricamente, a inseminação artificial do tipo cervical baseia sua utilização no 
conceito de que as modificações cíclicasdos esteroides ovarianos sobre o colo 
uterino criariam condições para seu papel como reservatório e sítio de capacita-
ção dos espermatozoides, que periodicamente migrariam para a trompa. Ao con-
trário, as inseminações do tipo intrauterino ou tubário não conseguiriam manter 
esse fluxo. Entretanto, faltam evidências para confirmar a real importância dessa 
função cervical. As inseminações com espermatozoides capacitados por diferen-
tes técnicas laboratoriais ganharam popularidade após 1978, especialmente a de-
posição intrauterina, chamada de perfusão tubária (alto volume). Também se tem 
preconizado o uso da perfusão tubária com injeção de alto volume da suspensão 
espermática (acima 2 ml) e, até o momento, não se encontraram diferenças com 
II de baixo volume. 
número de inseminações
Outro ponto de discordância na literatura é o número de inseminações por ciclo. 
Teoricamente, o processo de ovulação em ciclos estimulados poderia ocorrer em 
diferentes momentos (poliovulação), sendo esperado um aumento das possibilidades 
de concepção com o uso de duas inseminações com intervalos diferentes. Alguns au-
tores relataram melhores resultados com duas inseminações consecutivas por ciclo, 
entretanto outros não referiram benefícios com essa conduta. 
Protocolo do programa de inseminação intrauterina
Um casal infértil deveria realizar, antes da sua inclusão num programa de II, os 
seguintes exames: 
• análise espermática completa;
• TPC; 
• testes de avaliação da integridade tubária (HSG e/ou laparoscopia). 
FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana
32
Quadro 1. Protocolo sugerido para II
i. Homem
1. > 3 x 106 espermatozoides móveis após capacitação
2. Morfologia > 5% de formas normais (Kruger et al.)
3. Ausência de infecção seminal
ii. mulher
1. Exame ginecológico normal
2. Pelo menos uma trompa permeável
3. Ciclos estimulados: gonadotrofinas (FSH recombinante ou gonadotrofina menopáusica 
humana [hMG]/citrato de clomifeno [CC] em baixas condições socioeconômicas) 
4. Inseminação: duas, realizadas 24 horas e 36 a 38 horas após hCG
5. Volume inseminado: 0,5 ml na região fúndica do útero
6. Manutenção da fase lútea: progesterona ou hCG
7. Número de ciclos de inseminações: 3
Realiza-se estimulação ovariana para II com gonadotrofinas na dose de 75 UI a 
150 UI (a seleção da dose inicial depende do peso, idade da paciente, antecedentes 
da síndrome dos ovários policísticos) aplicada com intervalos de 48 horas, tendo 
início no terceiro dia do ciclo menstrual. Em geral, procura-se obter dois folícu-
los ovarianos como resposta ideal. A dose de gonadotrofinas necessária para cada 
paciente é cuidadosamente avaliada pelo seguimento do desenvolvimento folicular 
por meio de ultrassonografia vaginal seriada. Habitualmente, não se costuma dosar 
estradiol plasmático no controle do processo ovulatório. Uma dose de 250 µg de 
gonadotrofina coriônica humana (hCG) recombinante será administrada quando um 
ou dois folículos apresentarem diâmetro maior que 17 mm. Em geral, realizam-se 
duas inseminações por ciclo entre 36 e 38 horas após o emprego da hCG. O mate-
rial inseminado costuma ter um volume de 0,5 ml, suficiente para caracterizar uma 
inseminação como do tipo tubouterina. Geralmente, três ciclos de II são realizados. 
Todo o manuseio de sêmen deve ser executado com material asséptico. Além disso, 
deve-se observar, na amostra original, a existência de bactérias (ideal: ausência) ou 
leucócitos (ideal: número inferior a 1 milhão no aumento de 400 vezes). A incidência 
de infecção pélvica após II é rara e poucos serviços utilizam antibioticoterapia profi-
lática. Habitualmente, a manutenção da fase lútea é realizada após a rotura follicular 
com progesterona micronizada via vaginal 400 mg/dia, ou gel na dose de 90 mg/dia 
durante 14 dias, ou hCG com três doses de 1.500 UI (Quadro 1).
33
Inseminação artificial
resultados
inseminação intrauterina em ciclo natural
infertilidade sem causa aparente 
Em quatro importantes trabalhos de ISCA envolvendo 990 casais com a duração 
da infertilidade variando de 1,7 a 6,5 anos, observou-se uma diferença com relação 
às taxas de gravidez de 7% (IC 95%: 4 a 12) por casal e de 3% (IC 95%: 1 a 24) por 
ciclo com o uso da II em comparação com o controle. O efeito da II por ciclo é de 
significância marginal, fazendo que o protocolo preconizado deva sempre incluir 
três ciclos II para atingir um possível significado estatístico.
infertilidade masculina
Na literatura, há apenas uma revisão sistemática comparando II versus coito pro-
gramado (CP), ambos em ciclos naturais. A II não foi superior ao CP (OR: 5,3; IC 
95%: 0,42 a 67).
inseminação intrauterina em ciclos estimulados com citrato 
de clomifeno
infertilidade sem causa aparente
Na literatura estão descritos apenas dois trabalhos comparando citrato de clo-
mifeno (CC) com II versus CC apenas. Em ambos os estudos, não se observaram 
diferenças significativas quanto às taxas de gestação. Por outro lado, comparando-se 
CC + II versus II em ciclo natural, em um total de 26 pacientes não se verificaram di-
ferenças significativas entre as taxas de gestação (OR: 3,8; IC 95%: 0,3 a 48). Além 
disso, ao se comparar CC + II versus CP em um total de 51 pacientes, obtiveram-se 
11% de gravidezes em 73 ciclos de CC + II e 4% de gestações em 103 ciclos de CP. 
A diferença de 7% na taxa de gravidez não foi significativa (IC 95%: - 1 a 15).
infertilidade masculina e outras indicações
Não há trabalhos descritos com CC + II nessas situações. 
inseminação intrauterina em ciclos estimulados por 
gonadotrofinas e outros
O uso de FSH ou hMG possui o intuito teórico de produzir aumento no número 
de folículos e, consequentemente, um número maior de oócitos para fertilização. 
FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana
34
Em 2006, Verhulst et al. publicaram uma metanálise mostrando em pacientes com 
ISCA que a estimulação ovariana com gonadotrofinas + II apresentou taxas de 
crianças nascidas vivas significativamente maiores do que a II em ciclo natural 
(OR = 2,1; IC 95%; 1,2 a 3,5). Em 2007, outra metanálise que analisou 3.957 
pacientes e 11 estudos aleatórios verificou que as taxas de gestação são signi-
ficativamente superiores quando se empregam gonadotrofinas versus fármacos 
antiestrogênicos (7 estudos; n = 556; OR = 1,8; IC 95%; 1,2 a 2,7). Por outro 
lado, ao se comparar fármacos antiestrogênicos com inibidores da aromatase, não 
houve diferença significativa entre as taxas de gestação nos casos II (5 estudos; n 
= 313; OR = 1,2; IC 95%; 0,64 a 2,1). A mesma conclusão foi referida quando se 
compararam diferentes tipos de gonadotrofinas (9 estudos; n = 576). Além disso, a 
adição de hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) agonista não apresentou 
nenhum benefício (4 estudos; n = 391; OR = 0,98; IC 95%; 0,6 a 1,6), ocasionan-
do um maior número de gestações múltiplas. Com relação ao uso de antagonistas 
adicionados aos estímulos com gonadotrofinas, também não ocorreram benefícios 
em termos de gestação (OR = 1,5; IC 95%; 0,83 a 2,8). Dessa forma, quando as 
gonadotrofinas forem usadas, os protocolos com baixas dosagens são os preferi-
dos. Entretanto, deve-se tomar cuidados especiais para evitar gestações múltiplas 
de ordem elevada, ou seja, suspender a estimulação ovariana em caso de o número 
de folículos iguais ou superiores a 16 mm ser superior a 2.
comentários
Antes de realizar FIV, deve-se indicar ciclos de II com estimulação ovariana 
discreta (preferencialmente com doses baixas de gonadotrofinas, ou com CC, em 
pacientes com dificuldades socioeconômicas), desde que as causas da infertilidade 
tenham sido previamente investigadas.
Diferenças no preparo do esperma parecem não afetar de forma significativa o 
nível de sucesso.
A II parece ser comprovadamente eficiente em pacientes jovens com maisde três 
anos de infertilidade, mas seu sucesso está ligado a aumento das gestações múltiplas.
Apesar de a II ser mais barata e menos agressiva, seus resultados são bem infe-
riores aos da FIV. Também se deve considerar a idade da mulher ao indicar II.
leituras suplementares
1. Agarwal S, Mittal S. A randomised prospective trial of intrauterine insemination versus timed inter-
course in superovulated cycles with clomiphene. Indian J Med Res. 2004;120:519-22.
35
Inseminação artificial
2. Andersen AN, Goossens V, Bhattacharya S, et al. Assisted reproductive technology and intrauterine 
inseminations in Europe, 2005: results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod. 
2009;24:1267-87.
3. Arici A, Byrd W, Bradshaw K, et al. Evaluation of clomiphene citrate and human chorionic go-
nadotropin treatment: a prospective, randomized, crossover study during intrauterine insemination 
cycles. Fertil Steril. 1994;61:314-8.
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chrane Database Syst Rev. 2007.
5. Bhattacharya S, Harrild K, Mollison J, et al. Clomifene citrate or unstimulated intrauterine insemi-
nation compared with expectant management for unexplained infertility: pragmatic randomized 
controlled trial. BMJ. 2008;337:716-23.
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intrauterine insemination in couples with unexplained infertility or surgically corrected endometrio-
sis. Fertil Steril. 1990;54:1083-8.
7. Karlstrom PO, Bergh T, Lundkvist O. A prospective randomized trial of artificial insemination ver-
sus intercourse in cycles stimulated with human menopausal gonadotropin or clomiphene citrate. 
Fertil Steril. 1993;59:554-9.
8. Kerin JF, Peek J, Warnes GM, et al. Improved conception rate after intrauterine insemination of 
washed spermatozoa from men with poor quality semen. Lancet. 1984;1:533-5.
9. Khalil MR, Rasmussen PE, Erb K, et al. Homologous intrauterine insemination. An evalu-
ation of prognostic factors based on a review of 2,473 cycles. Acta Obstet Gynecol Scand. 
2001;80:74-81.
10. Steures P, van der Steeg JW, Hompes PG, et al. Intrauterine insemination with controlled ovarian 
hyperstimulation versus expectant management for couples with unexplained subfertility and an 
intermediate prognosis: a randomised clinical trial. Lancet. 2006;368:216-21.
11. Strandell A, Bergh C, Soderlund B, et al. Fallopian tube sperm perfusion: the impact of sperm count 
and morphology on pregnancy rates. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003;82:1023-9.
12. The ESHRE Capri Group. Intrauterine insemination. Hum Reprod Update. 2009;15:265-77.
13. Van Voorhis BJ, Barnett MR, Sparks AE, et al. Effect of the total motile sperm count on the ef-
ficacy and cost-effectiveness of intrauterine insemination and in vitro fertilization. Fertil Steril. 
2001;75:661-8.
37
CapÍtulo 4
aValiação da reserVa oVariana
A reserva ovariana é determinada pela quantidade de folículos primordiais exis-
tentes nos ovários, levando-se em conta, igualmente, a qualidade dos oócitos. Am-
bos declinam com a idade, especialmente após os 35 anos. No fim da idade reprodu-
tiva, os ovários começam a apresentar processos apoptóticos, redução da espessura 
do córtex, formação de cistos de inclusão em seu interior, redução do número de 
folículos, invaginação do seu epitélio de superfície, apagamento da linha entre a 
medula e o córtex, surgimento de fibrose e cicatrizes no estroma e alteração de vasos 
sanguíneos. Essas mudanças estruturais são expressas como alterações nos ciclos 
menstruais, no perfil endócrino e bioquímico e na diminuição da fertilidade. Mesmo 
antes do surgimento de alterações menstruais, a reserva ovariana já está em declínio, 
podendo levar a prejuízo na função reprodutiva.
métodos de avaliação
idade
A idade é o primeiro parâmetro a se considerar na determinação da reserva ovariana. 
Apesar de a maioria das mulheres atingir o período da menopausa aproximadamente aos 
50 anos, a fertilidade começa a declinar de modo significativo mais de uma década antes. 
Uma mulher próxima ou no início da quinta década apresenta muitas desvantagens em 
relação à concepção, quando comparada a mulheres até os 35 anos, como maior risco de 
desenvolver síndromes hipertensivas gestacionais, diabetes gestacional, cromossomo-
patias (em especial, trissomias) ou mesmo maior dificuldade em levar uma gestação de 
um feto normal até o termo. Frequentemente, os mecanismos de regulação responsáveis 
pela montagem do fuso meiótico se encontram significativamente alterados em mulhe-
res mais velhas, tanto no que diz respeito ao alinhamento de cromossomos quanto à 
matriz de microtúbulos que compõem esse fuso meiótico, levando à alta prevalência de 
aneuploidias. Tudo isso se traduz com um decréscimo no número de nascidos vivos em 
mulheres entre os 30 e 40 anos em comparação a mulheres mais jovens. O potencial de 
FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana
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fertilidade primeiramente declina após os 30 anos, acentuando-se depois dos 35 e, ainda 
mais depois dos 38 anos, chegando a praticamente zero nos meados da quinta década. 
Estudos mostram que entre mulheres com níveis normais de FSH, a idade avançada é um 
importante fator negativo na predição da resposta ovariana à estimulação farmacológica. 
Hormônio folículo-estimulante
O FSH é uma glicoproteína sintetizada e secretada pela hipófise anterior sob o 
estímulo pulsátil do GnRH hipotalâmico e tem como principal função nas mulheres 
recrutar e promover o crescimento folicular. O nível sérico de FSH dosado entre o 
terceiro e o quinto dia do ciclo é o teste de rastreamento mais comum para avaliar 
a funcionalidade ovariana. O FSH é considerado dentro dos limites da normalidade 
quando tem seus níveis inferiores ou iguais a 15 UI/l, moderadamente elevados 
entre 15 UI/l e 24,9 UI/l e significantemente elevados quando iguais ou superiores a 
25 UI/l, e as taxas de gestação são menores conforme seus níveis aumentam. Além 
disso, mesmo dentro da faixa de normalidade, uma grande variabilidade do FSH ba-
sal se traduz com a diminuição de oócitos e consequente baixa taxa de gestação. O 
LH também tem seus níveis aumentados cerca de três a quatro anos depois do FSH. 
Sugeriu-se a relação FSH/LH no terceiro dia do ciclo como um marcador preditivo 
da reserva ovariana em mulheres com concentrações normais de FSH basal. Rela-
ção FSH/LH superior a 3,6 se correlacionou à má resposta à estimulação ovariana. 
Já se documentou que o aumento dos níveis de FSH ocorre tardiamente em relação 
aos eventos associados ao envelhecimento gonadal, o que pode não proporcionar 
uma ideia exata da condição ovariana. Por serem marcadores indiretos da reserva 
ovariana, a idade e os níveis de FSH possuem baixa sensibilidade no prognóstico 
de resposta ovariana em FIV. Ao utilizar apenas FSH basal, um considerável núme-
ro de pacientes será avaliado com pouca acurácia em relação ao seu potencial de 
resposta ao estímulo. 
estradiol
Pode-se utilizar o nível basal de estradiol (E2) para avaliar a reserva ovariana e, 
consequentemente, a resposta folicular ao estímulo com gonadotrofinas. O estradiol 
sérico, assim como o FSH, deve ser medido do terceiro ao quinto dia do ciclo mens-
trual e complementa a avaliação da reserva ovariana. Valores basais de E2 menores 
que 20 ou maiores que 80 pg/ml se relacionam ao aumento das taxas de cancelamento 
de ciclos. No entanto, se não houver cancelamento do ciclo, parece não haver diferen-
ças nas taxas de gravidez e nascidos vivos. A determinação dos níveis séricos basais 
de E2 é método complementar à dosagem de FSH, devendo ser solicitada com este.
39
Avaliação da reserva ovariana
ultrassonografia
Outro método preditivo de resposta ovariana é o estudo ultrassonográfico do ová-rio, que inclui a contagem dos folículos antrais e o volume ovariano. Essa contagem 
se mostrou mais fidedigna que a idade e a dosagem de FSH. A contagem de folículos 
antrais basais menor que quatro relaciona-se a mau prognóstico em termos de gesta-
ção, e valores inferiores a dez folículos já traduzem diminuição da reserva ovariana. 
Entretanto, esse método de avaliar a reserva ovariana é operador-dependente e nem 
todos os ultrassonografistas encontram-se na mesma curva de aprendizado. Como des-
vantagem, muitas vezes não há consistência na interpretação de exames realizados em 
uma mesma paciente. Além disso, esse método também não é adequado à predição 
de resposta ovariana em pacientes com reduzidas chances de gestação. Em relação ao 
volume ovariano, uma medida basal menor que 2 cm3 se associou, em mulheres sub-
metidas à estimulação ovariana, a maiores taxas de cancelamento de ciclos e baixas 
taxas de gravidez nos ciclos não cancelados. No entanto, o valor preditivo do volume 
ovariano na identificação de baixas respondedoras é claramente inferior quando com-
parado à contagem dos folículos antrais basais, método esse que deve ser o de escolha 
quando se deseja estimar ultrassonograficamente a reserva ovariana antes de FIV. 
inibina b
A inibina B é uma glicoproteína secretada pelas células da granulosa de folículos 
antrais, a qual exerce feedback negativo na hipófise, diminuindo a produção de FSH. 
Com a diminuição da quantidade de folículos antrais que ocorre no envelhecimento, 
há concomitantemente queda de inibina B e consequente aumento de FSH. Esse é 
um marcador direto da reserva ovariana.
A queda dos níveis de inibina B indica diminuição da função ovariana, corre-
lacionando-se também com a resposta à estimulação ovariana. Valores abaixo de 
45 pg/ml se relacionam a altos níveis de FSH, baixas taxas de gravidez e resposta 
inadequada à estimulação.
teste do citrato de clomifeno
O CC, um derivado do trifeniletileno, é um estrogênio não esteroide que possui 
um efeito estrogênico fraco, ocupando os receptores para esse hormônio no hipo-
tálamo e hipófise, bloqueando consequentemente o feedback negativo dos estro-
gênios, induzindo, então, a liberação de GnRH e gonadotrofinas. O teste do citrato 
de clomifeno (TCC) consiste na administração de 100 mg/dia de CC, do terceiro 
ao sétimo dia do ciclo, com avaliação do FSH no terceiro e décimo dias. A soma 
dos valores de FSH obtidos superior a 26 mUI/ ml indica comprometimento da 
reserva ovariana. 
FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana
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teste de reserva ovariana com hormônio folículo-estimulante 
exógeno (efort)
Tal teste consiste em aferir os níveis plasmáticos basais de E2 e FSH, seguido da 
administração intramuscular de 300 UI de FSH purificado no terceiro dia do ciclo. 
Após 24 horas, afere-se novamente o E2. Para a interpretação do EFORT, considera-
se o FSH basal e o aumento obtido nos níveis de E2 após o estímulo. Um FSH basal 
maior que 11m UI/ml e/ou uma variação de E2 menor que 30 pg/ml são considera-
dos de mau prognóstico. 
Hormônio antimülleriano
Codificado por um gene situado no braço curto do cromossomo 19, o hormô-
nio antimülleriano (HA), ou, ainda, fator inibitório mülleriano (FIM) ou substância 
inibitória mülleriana (SIM), é uma glicoproteína de 560 aminoácidos pertencente 
à superfamília do fator de crescimento transformador. A produção de HA é muito 
baixa no nascimento e atinge seu nível máximo após a puberdade. Na fase adulta, o 
HA continua a ser sintetizado até sua progressiva diminuição, acompanhando o de-
créscimo da reserva folicular, podendo ser indetectável na menopausa. Ao contrário 
da maioria dos marcadores de reserva folicular, o HA tem produção exclusiva pelo 
ovário. Tal fato pode ser comprovado em estudos nos quais o HA permanece em cir-
culação por apenas três a cinco dias após ooforectomia em mulheres na menacma. 
O HA é produzido quase exclusivamente pelas células da granulosa de folículos 
pré-antrais e pequenos folículos antrais, até que esses folículos se diferenciem o 
suficiente para adquirir a capacidade de se tornar dominantes, mas sua produção, 
embora em níveis muito baixos, já pode ser detectada em folículos primários. Até 
o tamanho folicular de 12 mm, o HA é secretado até três vezes mais que folículos 
maiores que 15 mm. Os níveis séricos de HA variam ao longo da vida da mulher. 
Logo depois do nascimento, seus níveis estão muito baixos, aumentando levemente 
perto dos 2 a 4 anos de idade. Passam a ser mensuráveis durante a puberdade e, 
na menopausa, são praticamente indetectáveis. Durante a vida reprodutiva, suas 
medidas séricas têm muito pouca ou nenhuma variação durante as fases do ciclo 
menstrual. O HA pode estar entre os marcadores mais precoces da diminuição da 
função ovariana, em contraste com os níveis séricos de FSH, que só irão sofrer au-
mento expressivo quando os ciclos menstruais forem irregulares. Valores inferiores 
ou iguais a 1,26 ng/ml de HA são altamente preditivos de baixa reserva ovariana 
e, consequentemente, de menor resposta à estimulação ovariana. Os níveis de HA 
não são úteis somente para prever as más respondedoras ao estímulo ovariano com 
gonadotrofinas e taxas de cancelamento de ciclo, mas são também indicativos de 
excesso de resposta e da síndrome da hiperestimulação ovariana. 
41
Avaliação da reserva ovariana
leituras suplementares
1. Abdalla H, Thum MY. An elevated basal FSH reflects a quantitative rather than qualitative decline 
of the ovarian reserve. Hum Reprod. 2004;19:893-8.
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test (EFORT): a simple and reliable screening test for detecting “poor responders” in in-vitro fertil-
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tive technology cycles. Fertil Steril. 2000;74:518-24.
5. Galey-Fontaine J, Cédrin-Durnerin I, Chaïbi R, et al. Age and ovarian reserve are distinct predictive 
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6. La Marca A, De Leo V, Giulini S, et al. Anti-mullerian hormone in premenopausal women and after 
spontaneous or surgically induced menopause. J Soc Gynecol Investig. 2005;12:545-8.
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43
CapÍtulo 5
bases da estimulação farmacológica 
oVariana
gonadotrofinas hipofisárias
No ciclo ovariano normal, as duas gonadotrofinas hipofisárias – o FSH e 
o LH – atuam sinergicamente, promovendo o desenvolvimento folicular e a 
síntese de estradiol, além de determinar a rotura folicular e a ovulação. Inicial-
mente, o FSH atua em uma coorte de folículos, promovendo crescimento foli-
cular, transcrição de genes que codificam fatores de crescimento, atividade da 
aromatase nas células granulosas, formação de receptores de LH na membrana 
das granulosas e síntese de estradiol. A secreção de estradioldepende da ação 
de ambas as gonadotrofinas, de acordo com a teoria das duas células. O LH 
promove a síntese de androgênios nas células da teca; esses hormônios atuam 
como substratos para a aromatização e a consequente secreção de estradiol, que 
ocorre nas células granulosas sob a influência do FSH. Os androgênios também 
podem agir, em folículos pequenos, como fatores de crescimento, além de par-
ticipar dos processos de apoptose e atresia folicular por meio de ações autócrina 
e parácrina. No início do desenvolvimento folicular, encontram-se receptores 
de LH apenas nas células da teca; na fase folicular média, quando os folículos 
atingem um diâmetro de 10 a 11 mm, as células granulosas adquirem receptores 
para o LH. Tal fato pode ser relevante na seleção do folículo dominante, que 
continua seu desenvolvimento mesmo com a queda dos níveis de FSH na fase 
folicular média. A aquisição de responsividade ao LH pelas células da granulo-
sa protege o folículo em desenvolvimento da queda de FSH. O folículo destina-
do à dominância aumenta sua sensibilidade ao FSH, mantendo a capacidade de 
aromatização mesmo com níveis diminuídos desse hormônio. O surgimento de 
receptores de LH nas células granulosas depende da ação conjunta do FSH e do 
estradiol. O FSH atua, também, por meio da síntese de fatores que impedem a 
degradação dos receptores de LH.
FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana
44
estimulação farmacológica ovariana
A estimulação farmacológica da ovulação tem papel fundamental na medici-
na reprodutiva, tanto em distúrbios ovulatórios como na indução do desenvolvi-
mento folicular múltiplo para procedimentos de reprodução assistida. No caso 
de pacientes anovulatórias, em que o objetivo é promover o fenômeno ovulató-
rio por meio da monofoliculogênese, utiliza-se o termo “indução da ovulação”. 
Quando o objetivo é o desenvolvimento folicular múltiplo para TRA, seja em 
pacientes normo-ovulatórias ou não, emprega-se o termo “estimulação ovariana 
controlada”. Praticamente todo tratamento clínico de infertilidade, mesmo em 
pacientes normo-ovulatórias, passa pela etapa da estimulação farmacológica dos 
ovários, seja simplesmente para programação de relação sexual como para TRA 
não invasivas (II) ou invasivas (FIV). 
A principal causa de anovulação na prática clínica diária é a síndrome dos 
ovários policísticos (SOP), que se enquadra na anovulação do tipo II da OMS 
(anovulação por disfunção hipotálamo-hipofisária). A estimulação farmacológica 
dos ovários pode ser realizada com medicações orais, como CC e inibidores de 
aromatase, ou por meio das gonadotrofinas injetáveis, como FSH recombinante, 
LH recombinante, hMG altamente purificado (que contém FSH e LH) e também 
hCG, recombinante ou urinária, utilizada principalmente para desencadear matu-
ração folicular final e ovulação.
monitoração
A monitoração ultrassonográfica da estimulação farmacológica ovariana, em-
pregada para quaisquer indicações, é impositiva tanto para confirmar a eficácia do 
tratamento quanto para prevenir complicações, como a síndrome da hiperestimula-
ção ovariana e a gravidez múltipla.
citrato de clomifeno
Possui estrutura semelhante à dos estrógenos, fato que permite sua capta-
ção e ligação aos receptores estrogênicos. Dessa forma, o eixo hipotálamo-
hipofisário recebe a falsa informação de que o nível estrogênico endógeno está 
baixo e o mecanismo neuroendócrino é ativado. Na verdade, o CC funciona 
como um bloqueador hipotalâmico ou hipofisário, o que desencadeia aumento 
de gonadorrelinas e subsequente liberação de FSH e LH. O processo de desen-
volvimento da maturação folicular induzida pelo CC apresenta aspectos hor-
monais e morfológicos semelhantes ao mecanismo normal de ovulação. O CC 
45
Bases da estimulação farmacológica ovariana
não possui ação progestacional, androgênica ou antiandrogênica. Da mesma 
forma, não produz alteração tireoidiana ou suprarrenal. As melhores respostas 
na indução da ovulação obtidas com CC ocorrem nas pacientes que apresentam 
sangramento com o uso de progesterona. As disfunções hipotalâmicas com ní-
vel estrogênico normal e a doença dos ovários policísticos mostram excelentes 
índices de ovulação que nem sempre acompanham os de gestação. No caso 
de alterações hepáticas, o emprego do CC deve ser cuidadosamente avaliado. 
Por outro lado, apesar da evidente ação antiestrogênica do CC, modificações 
significativas no muco cervical ocorrem em apenas 15% dos casos. Deve-se 
observar que a maior incidência de gestações ocorre nos primeiros três ciclos 
de tratamento (85%).
Habitualmente, o tratamento com CC inicia-se do segundo ao quinto dia do 
sangramento menstrual espontâneo ou induzido pela progesterona. A dose usual 
é de 50 a 100 mg por dia durante cinco dias, e a dose total, por ciclo, não deve ul-
trapassar 750 mg, de acordo com consenso patrocinado pela Sociedade Europeia 
de Reprodução Humana (SERH) e Sociedade Americana de Medicina Reprodu-
tiva (SAMR). Embora o desencadeamento da ovulação com hCG não seja obri-
gatório, considera-se de boa norma administrá-la na presença de folículo igual 
ou superior a 20 mm, para maior controle do ciclo e otimização do tratamento. 
Emprega-se hCG urinária, na dose de 5.000 UI, ou o produto recombinante, na 
dose de 250 µg.
Em pacientes com hirsutismo e níveis de sulfato de deidroepiandrosterona supe-
riores a 3 ng/m, recomenda-se o emprego de dexametasona na dose de 0,5 mg por 
dia ao deitar, por um intervalo de 14 dias antes do uso de CC. Raramente, o emprego 
isolado de CC pode provocar hiperestimulação ovariana, exceto na ausência de con-
trole do processo de desenvolvimento folicular pelo ultrassom. A taxa de gestação 
múltipla é de aproximadamente 10%.
inibidores de aromatase
Os inibidores de aromatase (IA), empregados clinicamente para o tratamento de 
câncer de mama com receptores positivos para estrogênios, mostraram-se capazes 
de estimular o processo ovulatório. A diminuição dos níveis circulantes de estradiol 
promovida pelos IA estimula a liberação de FSH pela hipófise, o que leva ao de-
senvolvimento folicular. Prefere-se, atualmente, utilizar os IA apenas na estimula-
ção ovariana, com o objetivo de preservar a fertilidade em pacientes com câncer de 
mama, como se discutiu no capítulo IV. 
FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana
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gonadotrofinas
Atualmente, as gonadotrofinas representam a principal modalidade terapêutica 
na indução da ovulação para a reprodução assistida e o tratamento da anovulação, 
assim como o hipogonadismo hipogonadotrópico (anovulação do grupo I da OMS) 
e a disfunção hipotálamo-hipofisária (anovulação do grupo II da OMS).
As gonadotrofinas foram introduzidas no tratamento dos distúrbios ovulató-
rios em 1958, quando Gemzell et al. descreveram a primeira gravidez obtida com 
o emprego de gonadotrofinas extraídas da hipófise humana (hPG). Os riscos de 
contágio da doença de Creutzfeld-Jacobs retiraram a hPG do arsenal terapêutico 
da indução ovulatória. Lunenfeld et al., ao utilizarem gonadotrofinas obtidas da 
urina de mulheres menopausadas (hMG), obtiveram as primeiras gravidezes com 
esse tipo de tratamento. Por muitos anos, a hMG representou a preparação gona-
dotrópica mais importante nos tratamentos de indução da ovulação; é uma prepa-
ração que contém uma proporção FSH/LH de 75/75 UI por ampola. Atualmente, 
estão disponíveis para uso clínico as gonadotrofinas obtidas por tecnologia re-
combinante. O FSH recombinante (r-FSH) é altamente puro, não possui atividade 
de LH intrínseca e apresenta bioatividade altamente específica (> 10.000 UI/mg 
de proteína).
a associação de hormônio folículo-estimulante e 
hormônio luteinizante na estimulação ovariana
Embora ambas as gonadotrofinas sejam necessárias para o desenvolvimento 
folicular normal, o FSH é o hormônio que exerce o papel preponderante