ATR tipo IV: Conceitos e Diagnóstico

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Acidose Tubular Renal tipo IV
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ATR tipo IV: Conceitos
Disfunção generalizada do néfron distal caracterizada por hipercalemia associada a acidose metabólica hiperclorêmica, diminuição da excreção de NH4+ e pH urinário < 5.5.
A causa mais comum na prática clínica é a deficiência de mineralocorticóide, principalmente a aldosterona, ou resistência à sua ação. O hipoaldosteronismo hiporreninêmico secundário ao diabetes mellitus é particularmente frequente.
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Principais etiologias
Deficiência de aldosterona:
~Associada com deficiência de glicocorticóides: Doença de Addison, adrenalectomia bilateral, defeitos enzimáticos (deficiência de 21-hidroxilase, desficiência de desmolase), nefropatia pelo HIV
~Defciência isolada de aldosterona: deficiência na secreção de renina – hipoaldosteronismo hiporreninêmico nas nefropatias crônicas ( nefropatia diabética, LES, nefropatia pelo HIV, doença tubulointersticial), transplante renal recente, nefropatia obstrutiva, amiloidose, mieloma múltiplo
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Principais etiologias
Resistência a aldosterona: pseudo-hipoaldosteronismo tipo 1 (transmissão autossômica dominante) e tipo 2 ou síndrome de Gordon, uso de espironolactona.
Hipercalemia induzida por drogas: diuréticos poupadores de potássio, IECA, BRA, Inibidores da COX, ciclosporina, tacrolimus, antagonistasda insulina, Beta-bloqueadores.
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Fisiopatologia
A hipercalemia se deve a diminuição dos efeitos renais da aldosterona ( ação da aldosterna sobre as células principais do ducto coletor: reabsorção de Na+ e secreção de K+ );
A Aldosterona estimula a acidificação distal 
 ( a reabsorção de Na+ produz uma voltagem negativa no lúmen o que aumenta o gradiente eletroquímico para a secreção de H+ e K+);
A hiperkalemia inibe a produção de amônio, favorecendo o quadro de acidose metabólica).
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Fisiopatologia
A H+-ATPase e a membrana apical estão íntegras, o que garante um pH urinário apropriadamente ácido.
DM é a principal causa de ATR-4. Os determinantes da hiporreninemia são efeitos sobre o aparelho justagloemerular (secundários a neuropatia e à doença vascular), causando produção de renina inativa – conhecida como “big renina”, redução da produção renal de prostaglandinas – com conseqüente impacto sobre a secreção de renina, defeito na síntese de aldosterona e diminuição da função renal como um todo. Pacientes com hipoaldosteronismo hiporreninêmico e algum grau de insuficiência renal desenvolvem hipercalemia e acidose hiperclorêmica assintomáticas.
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Ducto coletor
Cél.principal
Cél.intercalada
Tipo alfa
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Apresentação clínica
ATR-IV ocorre principalmente em diabéticos ou portadores de nefrite intersticial com algum grau de insuficiência renal.
Dados laboratoriais mais relevantes: hipercalemia importante, acidose metabólica hiperclorêmica leve (com HCO3- variando de 15 – 20 mmol/L), anion-gap sérico normal, anion-gap urinário positivo, pH urinário adequadamente ácido em jejum ou sob estímulo.
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Testes diagnósticos
Anion gap plasmático (AG): (Na+ - [Cl- + HCO3+])
 Valor normal: 8-16mmol/L. Reflete os ânions não mensuráveis normalmente presentes no plasma (80% representado pela albumina). Nas ATRs está inalterado em virtude da hipercloremia.
Anion gap urinário (UAG): (Na+U+ K+U + Cl-U)
 Valor normal: NEGATIVO. Representa um índice indireto da excreção do NH4+ (cátion não-mensurável) na vigência de acidose, especialmente nas hiperclorêmicas. A excreção do NH4+ é acompanhada da excreção de Cl-, de modo que quanto maior a excreção do NH4+, mais negativo é o UAG.
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Testes diagnósticos
Gap Osmolal urinário: (OSM medida – OSM calculada), onde a OSM calculada é: 
 [2Na+U + 2K+U + uréiaU/6 + glicU/18]7 – [NH4+]). 
 O valor do Gap osmolal urinário dividido por 2 serve também como estimativa da excreção de amônio e é menos influenciado pela presença ânions na urina quando comparado ao UAG. Nas ATR encontra-se baixo.
TTKG (gradiente transtubular de potássio): 
 [(K+U/K+P)/(Uosm/Posm)]. Valor varia com a dieta geralmente de 4 -14%. Quando há hipercalemia e o TTKG < 6 significa que o ducto coletor não está respondendo adequadamente à aldosterona ou que sua quantidade é deficiente. É o que ocorre na ATR-4.
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ATR tipo IV: Diagnóstico
Hipercalemia
acidose metabólica hiperclorêmica
pH urinário < 5.5
Avaliação da excreção de K+: TTKG ou fração de excreção de K+ baixos.
Excreção urinária de NH4+: anion-gap urinário positivo e/ou gap osmolal baixo.
Atividade de renina plasmática (varia com a etiologia)
Aldosterona sérica baixa (varia com a etiologia)
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Tratamento
Evitar ou suspender drogas que retenham K+: IECA, BRA, AINEs, diuréticos poupadores de K+, β-bloqueadores, trimetoprim, pentamidina.
Corrigir fatores contribuintes: hiperglicemia, depleção de volume, insuficiência renal aguda oligúrica.
Reposição de mineralocorticóides (se hipoaldosteronismo verdadeiro) – Fludrocortisona 0,1 – 0,3mg/dia, lembrando que podem aprsentar como efeitos colaterais hipertensão, hipocalemia e hipervolemia. 
Para o pseudohipoaldosteronismo, suplemento de sódio e resinas de troca.
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