Tutorial 2 - Módulo 1

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Tutorial 2 - Módulo I - Parto normal e diabetes (13/02/15)
Objetivo 1- Estudar as complicações e cuidados para gestante diabética (diabetes gestacional, inclusive)
Fonte: PortalDiabetes.com
Toda grávida diabética deverá controlar diariamente sua glicemia para diminuir o risco do bebê sofrer mal formações durante a gestação (principalmente as primeiras 8 semanas) e não vir a desenvolver diabetes tipo 2 no futuro.
Durante a gravidez a mulher diabética deve ser vista pelo médico a cada 15 dias, realizar a prova da insulina 4 vezes ao dia, fazer o exame da curva glicêmica a cada mês e o exame do fundo do olho a cada 3 meses, além das ultrassonografias normais da gravidez. Ao seguir a risca o tratamento da diabetes, a mulher terá uma gravidez normal, sem complicações e as chances do bebê desenvolver a diabetes tipo 2 na vida adulta será muito menor.
Na hora de decidir se o parto será normal ou cesárea, o ideal é ouvir a opinião do obstetra. Ele poderá indicar a cesárea para evitar o sofrimento do bebê, mas se a gravidez tiver corrido bem e a mulher quiser, poderá realizar um parto normal. Atentar sempre para o risco de morte súbita nos fetos de mães diabéticas perto dos 9 meses. A partir dos 8 meses de gestação, as consultas semanais ao pré-natal são ideais.
Os bebês filhos de mulheres diabéticas, logo ao nascer poderão ir para a UTI Neonatal por pelo menos de 6 a 12 horas, pois pode desenvolver um quadro de hipoglicemia e precisa ser vigiado pelos médicos.
Para prevenir qualquer problema relacionado à diabetes é recomendado que os cuidados sejam tomados mesmo antes de engravidar. O ideal é que a mulher diabética tenha um controle rigoroso sobre a sua glicemia cerca de 6 meses antes de começar a engravidar. Assim o médico pode também investigar se existe alguma complicação da diabetes como a retinopatia e alterações renais, que devem ser tratadas antes da gravidez.
Dois aspectos devem ser considerados: o primeiro refere-se ao estado metabólico da mãe, que é o controle da glicemia; o segundo é a análise do estado orgânico da mãe, isto é, a avaliação das consequências que o diabetes já possa ter causado. Além da avaliação da retina (olhos), do coração, dos rins para se detectar possíveis complicações do diabetes que podem piorar durante a gravidez, devemos também verificar as infecções urinárias que são comuns na mulher com diabetes e que atrapalham muito a gravidez. Nas mulheres com diabetes tipo 2 que tomam medicação via oral, temos de substituir os comprimidos por insulina, porque alguns comprimidos podem causar malformação do feto. Também é importante o acompanhamento por uma equipe multiprofissional, pois trata-se de uma mulher que precisa de uma série de informações e de cuidados especiais.
Quando a taxa média de glicose da mãe está acima de 170, cerca de 24% dos fetos morrem. Quando a glicemia está entre 100 e 170, a média cai para 14% e quando é mantida abaixo de 100 os óbitos intra-uterinos caem para 4%, ficando próximo aos 3% da população sem diabetes. Priscila White, uma das grandes pesquisadoras do diabetes, classificou-o de acordo com o tempo em que a pessoa é portadora, pois esse fator pode determinar o grau de órgãos afetados. Assim, outra recomendação importante é que, quando a mulher já sabe que tem diabetes, ela deve engravidar o mais cedo possível, por ser menor o risco de ter os órgãos atingidos.
Quando a gestante apresenta o diabetes gestacional, é possível dosar os anticorpos contra o pâncreas, contra a insulina e contra uma substância chamada GAD. Se esses anticorpos estiverem presentes, é possível que a gravidez tenha precipitado o surgimento do diabetes tipo 1. Se ela tiver parentes próximos com diabetes, glicemia muito alta na gravidez, for obesa e estiver numa faixa etária mais avançada, provavelmente ela irá ter diabetes do tipo 2 após o parto ou terá grande probabilidade de desenvolvê-lo no futuro.
 O nascimento de bebês grandes é muito comum na mulher com diabetes que não tem muitas complicações, mas cuja glicemia é alta. Sabemos que depois do fator genético determinante, a insulina é o maior fator de crescimento do feto. Se não houver um bom controle da taxa de açúcar da mãe, ela passará mais glicose para o feto e como ele não tem diabetes o seu pâncreas produzirá mais insulina causando um maior crescimento. Por outro lado, se a gestante apresenta problemas circulatórios, cardíacos, na retina ou nos rins, o seu sangue não passará adequadamente para a placenta e os nutrientes não chegam bem ao bebê, isso afetará o seu desenvolvimento e ele permanecerá pequeno.
Quando a gestante com diabetes passa por várias situações de hiperglicemia (excesso de açúcar no sangue), principalmente no final da gravidez, o pâncreas do bebê produz mais insulina para metabolizar essa quantidade maior de glicose que está recebendo no útero materno. Ao nascer, essa criança fica com hiperinsulinemia (excesso de insulina no sangue) pois deixa de receber glicose da mãe e tem excesso de insulina circulante, consequentemente entra em hipoglicemia (pouco açúcar no sangue) necessitando de cuidados médicos imediatos. A criança não nasce com diabetes mesmo se a mãe for portadora da disfunção.
Objetivo 2 - Estudar a anatomia do períneo e o processo de episiotomia
Fonte: Moore e Gray's; Episiotomia, revendo conceitos - Febrasgo
O períneo é dividido em trígono anal e trígono urogenital por uma linha transversa que une as extremidades anteriores dos túberes isquiáticos. O trígono urogenital se encontra “fechado” por uma l6amina de fáscia, a membrana do períneo, ao contrário do trígono anal, que é “aberto”. A membrana e os ramos isquipúbicos fornecem uma base para os corpos eréteis dos órgãos genitais externos.
O ponto médio da linha que une os túberes isquiáticos é o corpo do períneo (centro do períneo), uma massa irregular que contém fibras colágenas e elásticas e músculos esqueléticos e lisos. O corpo do períneo é o encontro de fibras musculares de vários músculos.
Fáscias e Espaços do Trígono Urogenital
O tecido subcutâneo do períneo é formado por um panículo adiposo superficial e um estrato membranáceo (fáscia de Colles). Nas mulheres o panículo adiposo forma a substância dos lábios maiores e do monte do púbis e é contínuo anterior e superiormente com o panículo adiposo do abdome (fáscia de Camper). Nos homens, é muito reduzido no trígono urogenital, sendo completamente substituído no pênis e escroto por músculo liso (dartos). É contínuo entre o pênis ou escroto e as coxas com o panículo adiposo do tecido subcutâneo do abdome. Em ambos os sexos, o panículo adiposo do tecido subcutâneo do períneo é contínuo posteriormente com o corpo adiposo da fossa isquioanal na região anal. O estrato membranáceo da tela subcutânea do períneo não se estende até o trígono anal, estando fixado posteriormente à margem posterior da membrana do períneo e ao corpo do períneo. Lateralmente, está fixado à fáscia lata. Anteriormente, no homem, é contínuo com a túnica dartos do pênis e escroto. Porém, lateralmente e anteriormente ao escroto, o estrato membranáceo se torna contínuo com o estrato membranáceo da tela subcutânea do abdome. Na mulher, o estrato passa superiormente ao panículo adiposo, formando os lábios maiores, e torna-se contínuo com o estrado membranáceo da tela subcutânea do abdome. A fáscia de revestimento do períneo reveste intimamente os músculos isquicavernoso, bulboesponjoso e transverso do períneo. Está fundida ao ligamento suspensor do pênis ou clitóris e com a fáscia profunda de revestimento do abdome.
Espaço superficial do períneo
É um espaço virtual entre o estrato membranáceo da tela subcutânea e a membrana do períneo, limitado lateralmente pelos ramos isquipúbicos.
Em homens, contém: raiz do pênis e músculos associados; porção proximal (bulbar) da parte esponjosa da uretra; músculos transversos superficiais do períneo; ramos perineais dos vasos pudendo internos e nervos pudendo.
Em mulheres, contém: clitóris e músculos associados; bulbos do vestíbulo e músculo adjacente; glândulasvestibulares maiores; músculos transversos superficiais do períneo; vasos e nervos relacionados.
Espaço profundo do períneo
O espaço profundo do períneo é limitado inferiormente pela membrana do períneo, superiormente pela fáscia inferior do diafragma da pelve e lateralmente pela porção inferior da fáscia obturatória. Inclui os recessos anteriores cheios de gordura da fossa isquioanal. O limite superior na região do hiato urogenital é indistinto.
Em ambos os sexos, contém: parte da uretra; a parte inferior do músculo esfíncter externo da uretra, circundando a uretra; extensões anteriores dos corpos adiposos isquioanais.
Em homens, contém: parte intermediária da uretra; músculos transversos profundos do períneo; glândulas bulbouretrais; estruturas neurovasculares dorsais do pênis.
Em mulheres, contém: parte proximal da uretra; uma massa de músculo liso, associada ao corpo do períneo; neurovascularização dorsal do clitóris.
Características do Trígono Anal
As Fossas isquioanais de cada lado do canal anal são grandes espaços cuneiformes, revestidos por fáscia, situados entre a pele da região anal e o diafragma da pelve. São preenchidas por gordura e tecido conjuntivo frouxo. As duas fossas comunicam-se pelo espaço pós-anal profundo sobre o corpo anococcígeo.
Cada fossa anal é limitada: lateralmente pelo ísquio e parte inferior do músculo obturador interno, coberto pela fáscia obturatória; medialmente pelo músculo esfíncter externo do ânus, com uma parede superior inclinada formada pelo músculo levantador do ânus; posteriormente pelo ligamento sacrotuberal e músculo glúteo máximo; anteriormente pelos corpos do púbis, abaixo da origem do músculo puborretal. Essas partes das fossas são conhecidas como recessos anteriores das fossas isquioanais.
Cada fossa é ocupada por um corpo adiposo da fossa isquioanal.
O canal do pudendo (canal de Alcock) é uma passagem praticamente horizontal na fáscia obturatória que cobre a face medial do músculo obturador interno e reveste a parede lateral da fossa isquioanal. Quando a artéria pudenda interna e o nervo pudendo entram no canal, dão origem à artéria retal inferior e aos nervos anais (retais) inferiores, que seguem medialmente para suprir o músculo esfíncter externo do ânus e a pele perianal. O nervo e a artéria bifurcam-se, dando origem ao nervo e à artéria perineais. O nervo perineal possui dois ramos: os ramos perineais superficiais dão origem aos nervos escrotais ou labiais posteriores, e os ramos perineais profundos (musculares) suprem os músculos dos espaços profundos e superficial do períneo, a pele do vestíbulo e a mucosa da parte inferior da vagina. O nervo dorsal do pênis ou clitóris é o nervo sensitivo primário que serve o órgão masculino ou feminino, principalmente a sensível glande na extremidade distal.
EPISIOTOMIA:
Episiotomia é um procedimento cirúrgico usado em obstetrícia para aumentar a abertura vaginal com uma incisão no períneo ao final do segundo estágio do parto vaginal. É realizado com tesoura ou bisturi e necessita de sutura. Embora a episiotomia tenha se tornado o procedimento cirúrgico mais comum do mundo, foi introduzida sem muita evidência científica sobre sua efetividade. Por isso, mundialmente, há uma intenção de torná-la um procedimento restrito e não mais rotineiro
Segundo a OMS (1996), a episiotomia é uma operação ampliadora para acelerar o desprendimento diante de sofrimento fetal, progressão insuficiente do parto e iminência de laceração de 3º grau (incluindo mulheres que tiveram laceração de 3º grau em parto anterior).11 Já Guariento e Delascio referem que essa cirurgia ampliadora está indicada também para se evitar a compressão prolongada da cabeça, particularmente em prematuros, o que favorece o trauma craniano. 
Rezende ainda considera esse procedimento indispensável nas primiparturientes e nas multíparas que já foram episiotomizadas.13 Um levantamento realizado em 2003 em hospitais de onze países (Argentina, Brasil, Bolívia, Chile, República Democrá- tica do Congo, Equador, Índia, Tibet, Uruguai, Venezuela e Zâmbia), revelou que a taxa de episiotomia foi superior a 90% entre as nulíparas.14 Outro estudo realizado em Hospital Universitário em São Paulo, em 2000, mostrou que os principais critérios para indicação da episiotomia foram, respectivamente: rigidez perineal (28,7%), primiparidade (23,7%), feto macrossômico (11,9%) e prematuridade (10,2%). Alguns outros critérios que chamaram a atenção foram: o períneo íntegro (6,8%) e, entre os menos frequentes, a iminência de rotura (3,4%).15 Outros autores ainda citam que alguns médicos não acreditam na elasticidade do períneo, preferindo realizar a incisão. Isso sem contar aqueles que não conseguem abandonar a prática que lhes foi ensinada durante a formação universitária, a que estão acostumados.16 Uma das principais indicações para a realização da episiotomia é a iminência de laceração de 3o e 4o graus (lesões que afetam esfíncter externo do ânus e mucosa retal respectivamente) - estado de rigidez perineal que causa lacerações se não for realizada a episiotomia. 
Já os riscos associados são, entre outros, a extensão da lesão, hemorragia significativa, dor no pós-parto, edema, infecções, dispareunia e, embora rara, a endometriose da episiorrafia. 
Objetivo 3 - Compreender o desenvolvimento do trabalho de parto
Na fase precoce do trabalho de parto a gestante pode sentir uma maior pressão sobre a bexiga, pode apresentar diarréia e dor severa nas costas. As contrações, embora ainda não dolorosas, se tornam mais freqüentes. Nesse período o colo do útero amolece, iniciando o seu processo de apagamento e dilatação. Geralmente ocorre o que se chama de perda do tampão mucoso, com o aparecimento de um corrimento espesso e sanguinolento. Quando as contrações uterinas começam a ficar mais intensas e regulares, pode ou não ocorrer o rompimento da bolsa de líquido amniótico, que muitas vezes escorre pelas pernas, molhando as roupas. Na maior parte dos casos essa é a hora de chegar ao hospital.
No momento da internação hospitalar, são realizados vários procedimentos de rotina, como a medida da temperatura, da pressão arterial e da freqüência cardíaca da mãe e do feto. A gestante é instruída para permanecer deitada de lado, em jejum, podendo ingerir apenas água. Uma via intravenosa, para receber líquidos, pode ser instalada. Medidas como o enema (lavagem intestinal) e a tricotomia (raspagem dos pêlos pubianos) não são mais realizadas de rotina na maioria dos hospitais.
Quando as contrações uterinas adquirem um ritmo constante e regular, inicia-se a fase ativa do trabalho de parto. Nessa fase é importante o monitoramento adequado da freqüência cardíaca fetal, atentando para sinais que indiquem sofrimento do feto. Se as contrações se tornarem muito dolorosas pode ser necessário algum tipo de medida para aliviar a dor. A mais usada é a chamada analgesia peridural, mas esta requer centros hospitalares mais equipados e a presença de um médico anestesista. O andamento do trabalho de parto é acompanhado através de um gráfico chamado de partograma. Com isso, é possível detectar precocemente alterações que venham interferir na boa evolução do trabalho de parto, antecipando situações que podem determinar a necessidade de uma intervenção cirúrgica, conhecida por cesariana.
No final dessa fase, com o colo uterino dilatado, a gestante sente uma pressão maior no períneo e a necessidade de empurrar como se fosse evacuar. É o chamado "puxo". Na maioria das vezes a gestante é levada para uma sala onde ocorrerá o parto, a sala de parto. Colocada em uma cama especial, em posição ginecológica e com a cabeceira elevada, iniciam-se as manobras que facilitarão o nascimento. Algumas vezes pode ser necessário realizar uma pequena incisão, geralmente lateral no períneo, para facilitar a saída do bebê, chamada de episiotomia.
Em seguida ao nascimento, o cordão umbilical é clampeado e cortado. O bebê é levado para receber os primeiros cuidados por um médico pediatra e após é colocado junto à sua mãe,podendo ser amamentado imediatamente.
Enquanto isso, o médico obstetra realiza as manobras de expulsão da placenta, revisão do trajeto do parto e sutura da episiotomia.
A mãe é colocada em observação nas primeiras horas após o parto, para o controle de eventuais sangramentos e a recuperação da analgesia peridural.
Objetivo 4 - Elencar as vantagens e desvantagens do parto normal e cesariano
Fonte: http://www.gineco.com.br/
 A vantagem é a que o nome já diz: o parto é normal, a criança nasce por via normal, sem ninguém interferir. No parto normal, em três dias a mulher já está “nova”. A compressão que o tórax da criança sofre ao passar pelo canal de parto ajuda a eliminar o líquido amniótico. A ligação mãe e filho é maior, porque o trabalho dela é ativo, participando do nascimento. Além disso, de acordo com o Ministério da Saúde, apenas 3% das crianças nascidas dessa forma passam pela UTI neonatal por conta de desconforto respiratório transitório. A desvantagem é que, se o trabalho for muito longo, a criança pode nascer cansada, com a escala de Apgar – que é a “nota” do nascimento – muito baixa. Já para a mãe, o ponto negativo é que ele pode levar à ruptura de períneo e piorar o quadro hemorroidário.
A cesárea é uma cirurgia e, como tal, tem indicações para ser realizada. A vantagem é que, por isso mesmo, é um procedimento rápido e com hora marcada. Na intercorrência de parto normal, é a melhor indicação. Na cesárea, em 15 dias se tem uma recuperação boa. Em 30 a 40 dias, os tecidos estarão cicatrizados e a mulher está liberada para fazer as atividades cotidianas. Mas a cicatrização completa ocorre apenas em seis meses. As contrapartidas são os riscos inerentes a uma cirurgia: abertura da cicatriz, infecção e hemorragia. Além disso, a chance de gravidez ectópica – aquela em que o embrião é fixado na tuba uterina – no futuro é maior.
Objetivo 5 - Pesquisar as características vitais de bebês nascidos a termo
Fonte: artigo Enfermagem atuando no exame físico do RN
O índice de APGAR é usado para avaliar o recém-nascido. Avalia cinco sinais clínicos gerais da criança, cada sinal avaliadorecebe uma pontuação que gradua de zero a dois e que, somadas, darão o Índice de APGAR. A avaliação é feita no primeiro e quinto minutos. O APGAR não deverá ser usado para decidir a necessidade de reanimação em uma criança asfixiada, visto que a reanimação deverá ser iniciada antes do primeiro minuto de vida neste caso. Um escore de APGAR inferior a 7 no quinto minuto indica depressão do SNC e inferior a 4 depressão grave (Vila).
Os RNT são crianças nascidas no período que compreende da 37° à 41° semana e 6 dias de gestação. 
Utilizam-se métodos para a classificação dos RN, podem-se citar o Dubowitiz, Capurro e Ballard. Todos incluem análise de sinais físicos e neurológicos (Segre e Armellini, 1985). Devem ser aplicados nas primeiras 24 a 48 horas de nascimento da criança. No Brasil, o método mais utilizado é o do Colorado, que relaciona peso e idade gestacional (IG), atribuindo uma classificação em Adequado para a Idade Gestacional (AIG), Pequeno para a Idade Gestacional (PIG) ou Grande para a Idade Gestacional (GIG).
A classificação do estado nutricional do RN é importante para identificar aqueles com risco para hipoglicemia e policitemia nos GIGs . Nos PIGs ocorre hipoglicemias, anomalias congênitas e infecções congênitas (toxoplasmose, rubéola , sífilis ).
De acordo com Whaley e Wong (1985), o período de transição do RN dura aproximadamente 24 horas, e é o período em que a criança assume as funções da placenta. Nesse estágio ocorre a transformação da circulação fetal em circulação neonatal (inclui o fechamento do forame oval, ducto arterioso e ducto venoso). Não pode-se desconsiderar que, ao nascer, é realizada a secção e clampeamento do cordão umbilical. Também ocorre a eliminação do fluido pulmonar (processo auxiliado pelo parto normal), e início da ação do surfactante, que foi produzido por volta da 24° semana de gestação. Considere-se aqui, também, a aspiração na sala de parto.
O RNT é um ser homeotérmico imperfeito. Na vida intrauterina, a temperatura corporal era regulada pela temperatura materna. Ao nascer, o RN pode perder calor por quatro mecanismos: evaporação, condução, radiação e convecção (Gaíva e Gomes, 2003). Ocorrem também alterações em todos os outros sistemas do RN (Silva, 2010).
SINAIS VITAIS DO RN
Temperatura: 36 a 36.5ºc
Frequência respiratória: 30 a 40 rpm
Frequência cardíaca: 80 a 170 (normal 140) bpm
Pressão arterial: 75 /50 mmHg
Objetivo 5 - Identificar o padrão do líquido amniótico para o parto
Geralmente, o líquido amniótico é transparente, não tem um cheiro forte e pode ter uns raios brancos ou de sangue. Se o líquido amniótico estiver alterado, com outra cor e cheiro forte a grávida pode estar com uma infecção e deve ir imediatamente para o hospital.
Com o parto se aproximando, uma parte da camada que recobre a pele do bebê pode começar se desprendendo ficando o líquido amniótico com grumos, o que significa que o bebê está bem desenvolvido e crescido.
Presença de mecônio = fezes do bebe; indica estresse ou sofrimento fetal.