2012_11_12 - Sindrome da Aspiracao de Meconio - transparencia

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Síndrome da Aspiração de Mecônio
 Definição
A Síndrome da Aspiração de Mecônio (SAM) é uma importante causa de mortalidade no período neonatal e caracteriza-se por graus variados de insuficiência respiratória: 
 - desde quadros leves até irreversíveis, que levam à morte.
 Mecônio
 - São as primeiras fezes do recém nascido.
 - aparece no intestino fetal entre a 10º e a 16º semanas de gestação.
 - é um líquido viscoso e esverdeado composto por secreções gastrointestinais, restos celulares, muco, sangue, suco gástrico e pancreático.
 
No início, as fezes são meconiais (verde bem escuro, quase preto e grudentas, parecendo graxa), tornando-se depois esverdeadas com muco e posteriormente amareladas e pastosas.
 Epidemiologia
- Apesar do mecônio aparecer precocemente no intestino fetal, a presença de mecônio no líquido amniótico raramente ocorre antes das 38 semanas de gestação.
- O mecônio está presente no líquido amniótico em cerca de 10 a 15% dos partos, sendo que cerca de 5% dos recém-nascidos com líquido amniótico meconial desenvolverão SAM.
- Cerca de 1/3 dos bebês com aspiração de mecônio requerem algum tipo de respiração assistida.
 
 Fatores de Risco
 
 A presença do mecônio no líquido amniótico é mais comum quanto maior a idade gestacional e em recém-nascidos pequenos para a idade gestacional. 
Nas gestações com mais de 42 semanas, ocorre em aproximadamente 30% dos partos.
 Os antecedentes maternos mais freqüentemente observados são: 
 - hipertensão arterial, 
 - doença cardiovascular ou pulmonar crônica, 
 - hipotensão aguda, 
 - descolamento prematuro de placenta, 
 - placenta prévia, 
 - partos laboriosos, 
 - presença de circulares, prolapsos e nós de cordão 
 - apresentação pélvica.
 Causas
 A aspiração de mecônio ocorre tipicamente quando o feto sofre estresse durante o trabalho de parto.
Durante o trabalho de parto estressante, o bebê pode sofrer hipóxia. Isto pode causar um crescente movimento do intestino (peristalse) e o relaxamento do esfíncter anal, resultando na passagem do mecônio para o líquido amniótico que circunda o bebê que vai nascer. O líquido amniótico e o mecônio se misturam, formando um líquido com manchas esverdeadas de várias espessuras (viscosidades). Se o bebê respira enquanto ainda está no útero ou quando o bebê respira pela primeira vez, a mistura de mecônio/líquido amniótico pode ser inalada para os pulmões. O mecônio inalado pode causar um bloqueio parcial ou completo das vias respiratórias, causando dificuldade para respirar e troca de gases insatisfatória nos pulmões. Além disso, o mecônio é irritante e causa inflamação nas vias respiratórias e um tipo de pneumonia.
- Para alguns autores a eliminação do mecônio pelo feto ainda na cavidade uterina ocorre devido a um aumento na peristalse intestinal secundário à hipoxemia e sofrimento fetal. 
- Para outros, a compressão abdominal durante o trabalho de parto e o reflexo vagal secundário à compressão do pólo cefálico explicariam a presença do mecônio no líquido amniótico, sem necessariamente representar sofrimento fetal.
- A presença de mecônio no líquido amniótico resulta em lesão pulmonar através de 3 mecanismos:
 Obstrução.
 Inibição do Surfactante.
 Pneumonite Química.
 Mecanismos da lesão pulmonar
 - Obstrução:
Com os primeiros movimentos respiratórios o mecônio migra das vias centrais para as vias aéreas periféricas causando obstrução e, em conseqüência, múltiplas áreas de atelectasia.
A seguir, ocorre pneumonite química e, possivelmente, infecção bacteriana secundária.
Este processo pode levar à:
graus variados de edema intersticial, 
vasoconstricção arterial, 
redução da complacência pulmonar, 
hipertensão pulmonar persistente e
insuficiência respiratória grave.
Quando a obstrução das pequenas vias aéreas é parcial, cria-se um mecanismo valvular em que o ar entra, mas não sai dos alvéolos, causando hiperinsuflação pulmonar e aumentando o risco de pneumotórax.
- Inibição do surfactante
 se dá por 2 mecanismos: 
Efeito direto do mecônio, através da ação dos ácidos graxos em sua composição;
 
Ação de proteínas extravasadas nos alvéolos em conseqüência da hiperinsuflação pulmonar, causada pela obstrução das vias aéreas, associada à lesão alveolar pela ventilação mecânica.
 
- Pneumonite química
Componentes do mecônio (enzimas, sais biliares e gordura) irritam as vias aéreas e o parênquima pulmonar causando pneumonia difusa.
Estes efeitos causados pelo mecônio produzem:
desequilíbrio na relação ventilação/perfusão. 
hipertensão pulmonar primária ou 
hipertensão pulmonar secundária resultante de hipoxemia intra-útero
 espessamento de vasos pulmonares. 
 
 apesar de estéril o mecônio predispõe a infecções.
Quadro Clínico
Pode variar entre disfunção respiratória leve até insuficiência grave com óbito apesar do tratamento adequado.
Ausculta Pulmonar
podem ser ouvidos estertores difusos e diminuição de murmúrio vesicular devido a pneumotórax ou atelectasia.
 Sinais e Sintomas
Cianose.
Taquipnéia.
Gemência.
Batimentos de asas de nariz.
Tempo expiratório prolongado.
Hipoxemia.
Aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax (tórax em barril) – pela obstrução de vias aéreas.
 Raio-X
infiltrados grosseiros.
áreas de consolidação.
hiperinsuflação.
podendo haver derrame pleural.
 
 Complicações
Pneumotórax.
Hipertensão pulmonar.
Hipotensão arterial.
Coagulação intravascular disseminada.
Acidose metabólica.
Anemia.
Insuficiência cardíaca.
Crises convulsivas.
Hipoglicemia e Hipocalcemia.
 Tratamento 
- Seguidamente pode colocar-se um tubo na traquéia do recém-nascido para que seja possível aspirar o resto.
Monitorização do RN – havendo história de líquido amniótico meconial e desconforto respiratório, o RN deve ser rigorosamente observado e os seguintes procedimentos devem ser seguidos:
 - controle térmico.
 - correção da anemia.
 - manutenção da pressão arterial.
 - manutenção da glicemia.
 - manutenção do equilíbrio hidro-eletrolítico.
Antibióticos:
 - seu uso é controvertido, mas recomendado devido ao potencial que o mecônio apresenta para colonização por germes, especialmente gram-negativos.
Fisioterapia respiratória: 
 - sua indicação deve ser individualizada, de acordo com o grau de oxigenação apresentado pelo RN e o risco de pneumotórax.
 - é indicada somente para os pacientes estáveis.
Suporte ventilatório: 
 - necessário para manter:
 saturação entre 92-95%, 
 PaO2 entre 50 e 70 mmHg, 
 PaCO2 entre 40 e 60 mmHg
 pH > 7,2 
 
Surfactante:
 - Os ácidos graxos presentes no mecônio inibem a ação do surfactante, por isso, estudos utilizando surfactante exógeno têm mostrado bons resultados; a ação seria pela reversão da disfunção do surfactante pulmonar e um possível efeito detergente sobre o mecônio. 
 - Em quadros graves de insuficiência respiratória, esta terapia reduziu o índice de mortalidade.
 Surfactante exógeno promove:
melhora da oxigenação em poucos minutos da oxigenação.
aumento da capacidade residual funcional em virtude do recrutamento de alvéolos atelectasiados.
melhora rápida da complacência com diminuição da pressão de abertura do pulmão e maior estabilidade na expiração.
Utilização de lavado broncoalveolar com surfactante 
 - visa a remoção de mecônio, neutrófilos, exsudato protéico e mediadores inflamatórios presentes nas vias aéreas. 
 - outros efeitos seriam uma ação detergente sobre o mecônio, reduzindo a sua aderência às vias aéreas e a permanência de uma parte do surfactante nos alvéolos, reduzindo a tensão superficial e melhorando as trocas gasosas.
Prognóstico
A mortalidade varia de 10 a 60%, sendo que o fator relacionado ao pior prognóstico é a hipertensão pulmonar persistente.