AULA 03 Controle da ansiedade em odontologia

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Vitor Marinho da Costa 
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Quarta-feira 08/08/2018 
 
1. ESCALA DE ANSIEDADE: 
• Escala de Corah. 
 
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• O uso de medicamentos para controle de ansiedade não é de uso obrigatório para 
a realização de procedimentos odontológicos, no entanto são de extrema eficácia 
para a melhoria do atendimento, deixando o paciente mais cooperativo. 
 
• A escala de Corah é a principal forma de graduar a ansiedade de um paciente, 
através de perguntas e respostas. 
 
2. ANSIOLÍTICOS: 
• Psicofármacos que aliviam seletivamente a ansiedade e os estados de tensão, 
sem induzir depressão do SNC. 
• Etanol, hidratado de cloral, opioides e barbitúricos. 
• Ação não seletiva. 
 
• Os medicamentos para tratamento de ansiedade são chamados de ansiolíticos e são 
classificados como Psicofármacos, visto que interagem com o SNC. Atuando de 
forma seletiva, aliviando sintomas de ansiedade e tensão. Embora esses 
medicamentos sejam classificados como depressores do SNC, eles não causam uma 
depressão acentuada, atuando aliviando os estados de ansiedade ao invés de 
deprimir de forma muito significativa o SNC. 
 
• Dentro dos ansiolíticos existem medicamentos que são mais seletivos para o alivio 
dos sintomas da ansiedade (que são os usados em odontologia) e existem ainda 
aqueles que não desempenham uma função tão seletiva, que seriam substancias que 
deprimem o SNC de forma mais acentuada (Etanol, hidratado de cloral, opioides e 
barbitúricos). 
 
• O principal grupo de antiansiolíticos usados na odontologia são os 
BENZODIAZEPÍNICOS (Agem de maneira seletiva para os sintomas de ansiedade 
promovendo alivio de tensão). 
 
• Por que Etanol, hidratado de cloral, opioides e barbitúricos não são uma boa escolha 
para a odontologia? 
Pois eles não apresentam ações seletivas para os sintomas da ansiedade. 
 
3. USO EM ODONTOLOGIA: 
• Sensação de formigamento. 
• Palidez. 
• Aumento da frequência respiratória. 
• Quais são as causas? 
• Movimentos bruscos. 
• Experiências negativas. 
• Relatos 
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• O paciente ansioso apresenta aumento de frequência cardíaca (passa a reclamar de 
palpitação), aumento da frequência respiratória (o aumento da frequência 
respiratória pode causar perda de consciência, num quadro de emergência 
chamado de síndrome da hipoventilação), suor excessivo, pupila dilata, palidez, 
tremor nas extremidades, sensação de formigamento/dormência (principalmente 
ao redor da boca antes do paciente ser anestesiado). 
 
• Quais são as principais causam de ansiedade em um ambiente odontológico? 
Visualização do profissional paramentado, experiencias negativas, visualização de 
sangue, expectativa de dor. 
 
• Ansiedade nada mais é do que neurônio HIPEREXCITADO. No dicionário ansiedade 
significa medo do desconhecido, logo, as chances de ansiedade em procedimentos 
desconhecidos são maiores. É interessante sempre a TRANQUILIZAÇÃO VERBAL. 
 
4. USO EM ODONTOLOGIA: 
• SEDAÇÃO MÍNIMA – Discreta depressão do nível de consciência produzida por 
métodos farmacológicos, que não afeta a habilidade do paciente de respirar de 
forma automática e independente e de responder de maneira apropriada à 
estimulação física e ao comando verbal. 
 
• Os níveis de sedação são divididos em: Sedação mínima (uso em odontologia), 
moderada (ansiolítico por via intravenosa como na endoscopia) e profunda 
(anestesia geral). 
 
• A sedação mínima nada mais é quando usamos de um método farmacológico para 
criar uma discreta depressão do SNC, onde de forma alguma o paciente perde a 
capacidade de respirar ou de responder a estímulos físicos e verbais. 
 
5. USO EM ODONTOLOGIA – INDICAÇÕES: 
• Ansiedade aguda. 
• Intervenções mais invasivas. 
• Doença cardiovascular controlada. 
• Asma brônquica controlada. 
• História de episódios convulsivos controlados. 
• Após traumatismos dentários acidentais. 
 
 
 
 
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• O protocolo de controle de ansiedade é indicado para pacientes com quadro de 
ansiedade, para procedimentos onde a manipulação de tecidos e maior (tempo de 
duração maior – os pacientes sendo calo, visto que esses procedimentos podem 
causae níveis de estresse no paciente). 
 
• Pacientes com doença cardiovascular controlada – Todas as vezes que somos 
submetidos a procedimentos que causam estresse, medo ou dor, acontece uma 
liberação de adrenalina e noradrenalina pela medula da glândula suprarrenal e 
pacientes com doenças cardiovasculares nem sempre estão bem preparados para 
essas condições, podendo inclusive causar um aumento de PA. O mesmo acontece 
com pacientes diabéticos e pacientes com asma brônquica controlada. 
 
• Convulsão – A convulsão é uma Hiperexcitação neuronal e também se beneficiam 
do uso de ansiolíticos antes dos procedimentos. Porém merece atenção o fato de 
pacientes que possuem quadro recorrente de convulsão já tomarem medicamos 
anticonvulsivantes (já são depressores do SNC), a anestesia local já é uma 
depressão do SNC. Temos que ter um pouco de atenção na hora de indicar 
benzodiazepínicos para pacientes que já usam depressores do SNC, para evitar 
uma depressão maior do SNC. 
 
• Após traumatismos dentários – Situações traumáticas já possuem um quadro de 
ansiedade e estresse, logo o uso de ansiolíticos é super-indicado para o melhor 
atendimento. 
 
• PROCEDIMENTO ELETIVO – É aquele que eu escolho o melhor momento para 
realizar. 
 
6. USO EM ODONTOLOGIA: 
• Controle de ansiedade: 
• Forma não farmacológica – Verbalização. 
• Farmacológica – Via oral (BDZ) e Via inalatória (óxido nitroso + 02). 
 
• Em odontologia usamos de duas formas para controlar a ansiedade. Através da 
tranquilização verbal e do controle farmacológico, que inclui os 
benzodiazepínicos (uso oral) e do óxido nitroso combinado com oxigênio (via 
inalatória). 
 
 
 
 
 
 
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BENZODIAZEPÍNICOS 
 
7. MECANISMO DE AÇÃO: 
 
• Para entendermos como os benzodiazepínicos agem no nosso corpo, devemos 
antes, entender um neurotransmissor próprio do nosso corpo, o GABA (ácido gama 
amino butílico). O GABA é o principal neurotransmissor inibitório do SNC, 
funcionando como o nosso ansiolítico endógeno, inibindo o excesso de excitação 
que está acontecendo nos neurônios. O GABA é sintetizado a partir de um precursor 
chamado GLUTAMATO, que sofre a ação da enzima glutamato descarboxilase, 
formando GABA que fica armazenado nas vesículas. 
• O GABA exerce o seu efeito final se ligando ao seu receptor, que pode ter duas 
conformações (GABAa e GABAb – não possui ligação com os benzodiazepínicos). 
 
8. MECANISMO DE AÇÃO – 
RECEPTOR GABA: 
• GABAa: 
• Associados ao canal de cloro. 
• Moduladores por um conjunto de 
receptores vizinhos. 
• Estrutura pentamérica. 
• Diferentes subunidades. 
• Charney, 2010. 
 
• O neurotransmissor GABA exerce seu efeito final ligando-se ao seu receptor, que 
possui duas conformações (GABAa e GABAb, esse último não apresenta relação 
com os benzodiazepínicos. Apresentando uma estrutura pentamérica, isto é, 
formada por 5 subunidades dispostas de forma concêntrica com um poro no meio 
(o próprio canal), o receptor GABAa é associado ao canal iônico do íon Cloro e a 
ligação de GABA nesse receptor promove a abertura do canal de Cloro. 
 
• Uma importante característica do receptor GABAa é o fato dele ser modulado por 
um conjunto de receptores vizinhos, ou sejaque esse receptor não é exclusivo do 
neurotransmissor GABA, logo, existem outras substancias que podem se ligar a esse 
receptor e modificar o funcionamento desse receptor, seja para mais ou para 
menos, que é o que acontece com os benzodiazepínicos (se ligam ao receptor 
GABA). Não exclusivamente os benzodiazepínicos, mas outros medicamentos 
usados no controle de ansiedade se ligam ao receptor GABA, como os barbitúricos 
e etanol 
 
 
 
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9. MECANISMO DE AÇÃO: 
• Hiperpolarização – efeito inibitório. 
 
• FUNCIONAMENTO DO GABA – Um determinado estímulo causa a liberação do 
neurotransmissor GABA na fenda sináptica. Esse neurotransmissor busca pelo seu 
receptor para realizar a sua ligação. A ligação do GABA ao seu receptor causa 
uma abertura dos canais de CLORO, promovendo uma entrada desse íon na célula 
nervosa. A entrada de cloro causa uma HIPERPOLARIZAÇÃO da membrana 
dificultando a passagem do impulso nervoso. 
 
• FUNCIONAMENTO DO BENZODIAZEPÍNICO – O benzodiazepínico se liga ao 
receptor GABAa e promove uma mudança conformacional no receptor, criando um 
aumento de afinidade do receptor pelo neurotransmissor GABA. Logo, fica mais 
fácil para o GABA se ligar ao seu receptor, fica mais fácil para o canal de cloro se 
abrir, acontece uma entrada maior de cloro, fica muito mais negativo, 
potencializando assim o efeito inibitório do neurotransmissor GABA. Todas as vezes 
que um fármaco modifica um receptor chamamos de ALOSTERISMO OU 
MODULAÇÃO ALOSTÉRICA, que poderá ser positiva (deixando o receptor mais 
sensível ao ligante) ou negativa (deixando o receptor menos sensível ao seu ligante 
natural). 
 
• Por que o benzodiazepínico é seguro? 
Pois diretamente ele não tem efeito nenhum, ele causa um aumento da ação dos 
nossos neurotransmissores, porém esse neurotransmissão possui uma reserva. Uma 
vez que utilizamos uma dose maciça de BZD e esgotamos as reservas o BZD perde 
o efeito, porém é possível conseguir níveis tóxicos com esse medicamento. 
 
• OBSERVAÇÃO – SEGURANÇA DO MEDICAMENTO: A magnitude do efeito do 
benzodiazepínico é limitada pela nossa reserva e quem decide o quanto de reserva 
existe é o nosso próprio organismo, isso torna um fármaco muito seguro. 
 
• OBSERVAÇÃO: Não adianta tomar uma caixa de benzodiazepínico e querer se 
matar, pois o efeito do medicamento depende da reserva de gaba e uma vez 
esgotada, o medicamento perde o efeito. Esses medicamentos possuem dose tóxica 
muito longe da dose terapêutica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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10. EFEITOS FARMACOLÓGICOS: 
• Ansiolítico. 
• Sedativo e hipnótico. 
• Miorrelaxante. 
• Anticonvulsivante. 
• Amnésico. 
• Cardiovascular. 
• Respiratório. 
 
• Ansiolítico – Efeito mais conhecido dos benzodiazepínicos, sendo o mais desejado 
dentro da odontologia. 
• Alguns benzodiazepínicos podem apresentar efeito SEDATIVO E HIPNÓTICO. 
Dentre os BZD que são usados me odontologia, o MIDAZOLAM (Dormonid) é o 
que mais pode causar efeito hipnótico. BZD que possuem esse efeito são usados 
para a melhoria do sono, mantendo o sono por mais tempo e fazendo com que os 
pacientes durmam com maior facilidade (esse não é o uso odontológico, mas o da 
área médica). 
• Ansiolíticos também provocam efeito RELAXANTE MUSCULAR. Existem indícios de 
que BZD podem reduzir o reflexo de vômito, o que pode ser muito conveniente em 
pacientes que apresentam dificuldade em serem moldados. 
• Alguns BDZ também podem apresentar efeito anticonvulsivantes. Existe uma 
mudança na molécula química desses fármacos que pode tornar um BZD mais 
anticonvulsivante que outros. Por exemplo, o CLONAZEPAM (rivotril), é um 
medicamento que apresenta efeito anticonvulsivante graças a mudanças na 
estrutura química da sua molécula. É importante comentar que dentre os BZD o 
CLONAZEPAM não aparece na lista dos que possuem uso odontológico, visto que 
ele é muito melhor anticonvulsivante que ansiolítico. 
• TODO BZD apresenta efeito AMNÉSICO, ou seja, é comum que o paciente esqueça 
sobre o os fatos do procedimento, logo é importantíssimo que o paciente possua 
recomendações PÓS cirúrgicas por ESCRITO. 
• Com relação aos efeitos sistêmicos, quando em doses terapêuticas os BZD quase 
não apresentam efeito cardiovascular, mas em sobredosagem podem deprimir esse 
sistema. Em relação ao sistema respiratório, os BZD não apresentam interferência 
com esse sistema em pacientes saudável, no entanto eles podem levemente reduzir a 
frequência respiratória (ATENÇÃO para pacientes que possuem quadro de 
insuficiência respiratória). 
 
 
 
 
 
 
 
 
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11. EFEITOS ADVERSOS: 
• Dose única. 
• Baixa incidência. 
 
• Sonolência. 
• Reação paradoxal. 
• Amnésia anterógrada. 
• Discreta diminuição PA. 
• Leve redução da frequência respiratória. 
 
• Os BZD são usados em odontologia em dose única pré-operatória, ou seja, o mais 
comum é que seja administrada uma dose 30 minutos antes, 1 hora antes (o tempo 
vária de acordo com a escolha do BZD). O fato dos BZD serem usados em uma 
única dose torna os efeitos adversos pouco preocupantes. Em alguns casos usamos 
duas doses de BZD, sendo uma dose na noite anterior, para que pacientes muito 
ansiosos consigam dormir e a outra dose administrada antes do procedimento. No 
entanto, mesmo em dose única os BZD podem causas efeitos adversos importantes. 
 
• SONOLÊNCIA – Não é raro que o paciente durma na cadeira odontológica, o que 
pode ser ruim ou bom dependendo da circunstância. 
 
• REAÇÃO PARADOXAL – É aquela que acontece quando o efeito desejado não 
acontece e o resultado é um efeito totalmente ao contrário, como desejar que o 
paciente fique mais calmo e ele ficar mais agitado. Essa reação não é possível de 
ser prevista, embora que em idosos e crianças o índice de chances de reação 
paradoxal é maior. Ter uma reação paradoxal com um BZD não significa que isso 
ocorrerá com todos os demais BZD (tentativa e erro). 
 
• AMNÉSIA ANTERÓGRADA – É o esquecimento dos fatos durante o efeito do 
medicamento. 
 
• ATENÇÃO: O paciente não consegue comprar apenas um comprimido de BZD na 
farmácia. Logo, ele terá que comprar uma caixa, o que pode acarretar em uso 
crônico. É interessante que o CD tenha o BZD em seu consultório e administre antes 
da consulta ou procedimento. 
 
12. EFEITOS ADVERSOS: 
• Tolerância: 
• Mais lento para agentes de ação prolongada. 
• Gravidade – dose do fármaco e sua meia vida. 
• Mecanismos desconhecidos. 
 
• Dependência: 
• Suspensão abrupta: ansiedade, irritabilidade, insônia e fadiga. 
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• Minimização – Redução lenta e compostos de ação prolongada. 
 
• O uso crônico de BZD aumenta a incidência de efeitos adversos. Passamos a nos 
preocupar com os efeitos adversos TOLERANCIA e DEPENDÊNCIA. Nos dias atuais, 
a maioria os transtornos de ansiedade são tratados com antidepressivos e não com 
BZD justamente pela preocupação no desenvolvimento de tolerância e dependência. 
 
• TOLERANCIA é quando o paciente passa a precisar de doses cada vez maiores 
para que obtenha o efeito que tinha antes com uma dose maior. A tolerância 
funciona como uma adaptação do receptor do medicamento, assim a dose menor 
passa a não mais fazer efeito. 
 
• A DEPENDENCIA é o quadro quando o paciente passa a ser dependendo do 
medicamento. Quando em ausência do fármaco ele passa a desenvolver quadros de 
abstinência. A dependência pode ser física ou pscicológica (vício).• Todos os medicamentos que terminam em AM pertencem ao quadro dos BZD. 
 
• OBSERVAÇÃO: Quanto maior a duração do efeito, menor a chance de se 
desenvolver tolerância, pois o paciente passa a tomar menos doses por dia. 
 
• OBSERVAÇÃO: Pacientes que tomam BZD de forma crônica não devem 
interromper a terapêutica de forma abrupta, ou caso contrário sintomas de 
abstinência se instalam no paciente: Irritabilidade, fadiga, insônia e etc. 
 
 
13. EFEITOS ADVERSOS – GESTANTES: 
• Capacidade de atravessar a barreira placentária. 
• 1º trimestre – malformação fetais. 
• 3º trimestre – abstinência do recém-nascido. 
• Evitados durante toda a gravidez. 
 
• Para pacientes gestantes a principal forma de controle de ansiedade é a 
tranquilização verbal, visto que o uso de BZD em odontologia não é um quadro de 
VIDA ou MORTE para a gestante. Assim, eles devem ser evitados durante toda a 
gestação. Esse medicamento atravessa a barreira placentária e causa danos ao 
feto. Quando usado no 1º trimestre ele está muito associado a formação de fenda 
labial e palatina, já no 3º trimestre é comum que o bebe nasça com sinais de 
abstinência. 
 
14. BENZODIAZEPÍNICOS – SEGURANÇA CLÍNICA: 
• Segurança clínica – Potencialização dos efeitos do GABA. 
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• Diazepam: 
• Dose tóxica – 250 a 400mg. 
• Doses terapêuticas (adultas) – 5 a 10 mg. 
 
• Os BZD são considerados seguros pois potencializam o efeito de um 
neurotransmissor próprio do nosso organismo. 
 
• O exemplo do Diazepam demonstra que a dose tóxica dos BZD é muito alta 
quando comparada com a dose terapêutica. 
 
15. BENZODIAZEPÍNICOS: 
• Sedação por via oral – Benzodiazepínicos. 
Nome genérico Início de ação 
(min) 
Meia vida 
plasmática (h) 
Duração do efeito 
(h) 
Diazepam 60 20 - 50 12 – 24 
Lorazepam 120 12 – 20 2 – 3 
Alprazolam 60 12 – 15 1 – 2 
Midazolam 30 1 – 3 1 - 2 
 
• A tabela acima mostra os quatro BZD (todos com nomes genéricos) mais usados em 
odontologia, não sendo os únicos disponíveis. Esses quatro sãos os mais usados pois 
apresentam maiores efeitos ansiolíticos. Perceba que nessa tabela o CLONAZEPAM 
não está presente, pois ele presenta um efeito maior como anticonvulsivante. 
 
• DIAZEPAM (Valium) é o BZD de maior duração, sendo indicado para 
procedimentos com duração mais prolongada ou para pacientes que precisam 
manter o repouso após algum procedimento, mas que você sabe que não ficará em 
repouso. 
 
• LORAZEPAM (Lorax) tem um tempo de latência de 2 aa 3 horas, sendo indicado 
para idosos, visto que é o que menos causa reação paradoxal dentre todos os BDZ. 
Não podendo ser usados em crianças. Recomenda-se para crianças o uso de apena 
dois BZD, que são: DIAZEPAM e MIDAZOLAM 
 
• ALPRAZOLAM (Frontal) e MIDAZOLAM (Dormonid). 
 
• ATENÇÃO: Quem toma BZD não pode ir sozinho para a consulta. 
 
16. BENZODIAZEPÍNICOS: 
• Midazolam – fármaco de escolha: 
• Jovens e adultos. 
• Rápido início de ação. 
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• Menor duração do efeito 
 
• Alprazolam – alternativa: 
• Menor incidência de efeito paradoxais e amnésia anterógrada. 
 
• Crianças – Midazolam ou Diazepam. 
• Idosos – Lorazepam. 
 
• Não existe um BZD que seja especifico para cada caso, sendo o MIDAZOLAM 
(Dormid) o medicamento de primeira escolha, uma vez que seu inicio de ação é 
rápido e a duração do efeito é menor, podendo ser administrado para crianças. 
 
• Atualmente o ALPRAZOLAM (Frontal) é uma alternativa para o uso de 
MIDAZOLAM(Dormid), pois o índice de amnésia anterógrada e de reação 
paradoxal são menores com o uso de ALPRAZOLAM, quando comparado com o 
MIDAZOLAM. 
 
17. BENZODIAZEPÍNICOS – DOSAGENS: 
• Sedação por via oral – Benzodiazepínicos. 
Nome genérico Doses para 
adultos 
Doses para idosos *Doses para 
crianças 
Diazepam 
(Valium) 
5 a 10 mg 5 mg 0,2 a 0,5 mg/kg 
Lorazepam 
(Lorax) 
1 a 2 mg 1 mg Não recomendado 
Alprazolam 
(Frontal) 
0,5 a 0,75 mg 0,25 a 0,5 mg Não recomendado 
Midazolam 
(Dormid) 
7,5 a 15 mg 7,5 mg 0,25 a 0,5 mg/kg 
 
• Normalmente, para cada BZD existe uma dosagem maior e outra menor e devemos 
optar por uma delas. Em idoso optamos pela dose menor. Em pacientes que serão 
sedados pela primeira vez na vida, é recomendado que a dose menor seja 
escolhida. 
 
• PROVA: Saber o tempo que o efeito se inicia (quanto tempo antes precisa ser 
administrado) e a dose. 
• *Casos clínicos com crianças não serão cobrados na prova, pois serão vistos em 
odotopediatria. 
 
18. ORIENTAÇÕES AO PACIENTE: 
• Acompanhante na consulta. 
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• Não ingerir álcool (Nem 24 horas antes e nem 24 horas depois do uso do 
medicamento). 
• Não dirigir. 
• Não operar máquinas perigosas. 
 
• Todas as vezes que os BZD são prescritos, é necessário que a prescrição venha 
acompanhada de algumas orientações (de preferência por escrito). 
 
• O BZD pode interagir com o álcool, sendo que ambos são depressores do SNC, 
causando um aumento no efeito depressor do SNC. 
 
 
19. CONTRAINDICAÇÃO X USO COM PRECAUÇÃO: 
USO COM PRECAUÇÃO CONTRAINDICAÇÃO 
 
• Outros fármacos depressores do 
SNC. 
• Insuficiência respiratória de grau 
leve. 
• Doença hepática ou renal. 
• Insuficiência cardíaca congestiva. 
• Gravidez (2º trimestre). 
• Lactação. 
 
 
• Insuficiência respiratória grave. 
• Glaucoma ângulo estreito. 
• Miastenia grave. 
• Gravidez (1º trimestre e ao final). 
• Crianças com comprometimento 
físico ou mental severo. 
• Hipersensibilidade. 
• Apneia do sono. 
• Elitistas (uso crônico de álcool). 
 
 
• USO COM PRECAUÇÃO X CONTRAINDICAÇÃO – Uso com precaução é como se 
fosse uma contraindicação relativa, ou seja, não significa que o medicamento é 
100% proibido, mas que ele deve ser usado quando os benefícios superarem os 
riscos. Contraindicação é tudo que é PROIBIDO. 
• São contraindicações: 
• Pacientes que já fazem uso de depressores do SNC devido a sobrecarga do efeito 
da depressão. 
• Um dos efeitos dos BZD é uma leve redução a frequência respiratória, o que pode 
ser um problema para pacientes que apresentam insuficiência respiratória. Caso a 
insuficiência seja LEVE o uso deve ser com precaução e caso seja GRAVE, essa 
insuficiência entra em contraindicações. 
• São contraindicações: 
• Em casos de glaucoma de ângulo estreito devido ao risco de aumento de pressão 
intraocular com o uso de BZD. 
• Miastenia Grave, uma vez que os BZD provocam efeito miorelaxante.