Avaliação diagnóstica da função hepática

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Avaliação da função hepática
FIGADOFIGADO
ARMAZENAMENTOARMAZENAMENTO
SINTESESINTESE
E E 
EXCREÇÃOEXCREÇÃO
CIRCULATÓRIACIRCULATÓRIA
PROTEÇÃOPROTEÇÃO
COAGULAÇÃO COAGULAÇÃO 
SANGUINEASANGUINEA
METABOLISMOMETABOLISMO
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Fígado
• Funções
▫ Receber, processar e armazenar nutrientes 
provenientes da digestão 
▫ Sintetizar proteínas plasmáticas
 Albumina
 α e β globulinas
 Fatores de coagulação
▫ Principal órgão de metabolização e desintoxicação
• Síntese de ácidos graxos
• Hormônios esteroides (colesterol)
• Biotransformar fármacos
• Metabolismo da amônia e bilirrubina
• Metabolismo de carboidratos e controle da
glicemia.
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Testes de função hepática
• Detecção de possíveis anormalidades hepáticas
• Diagnóstico de doenças
• Avaliação do prognóstico e da gravidade da
doença hepática
• Monitoramento do tratamento
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Manifestações clínicas de disfunção 
hepática
• Icterícia
• Liberação de enzimas ativas
Bilirrubina
• Molécula tetrapirrólica linear
• 2 formas estruturais
▫ Trans – insolúvel em água
▫ Cis – solúvel em água
• Sensível à luz (tubos devem ser protegidos da luz)
▫ Trans luz CIS
• Produzida através do catabolismo do grupamento HEME da
hemoglobina
▫ 85% no baço (SRE)
▫ 15% - hemoproteínas
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CITOSOLCITOSOL
CATABOLISMO DO GRUPAMENTO HEME
• 1- 2 milhões de hemácias dão destruídas por 
hora
▫ 6 gr de hemoglobina 
▫ 300 mg de bilirrubina
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FERRITINA
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Classes de bilirrubina
• BILIRRUBINA DIRETA ou CONJUGADA
▫ Solúvel em água- Hidrossolúvel
 Conjugada com ácido glicurônico
 Excretada pela bile/rins
• BILIRRUBINA INDIRETA ou NÃO CONJUGADA
▫ Insolúvel em água – lipossolúvel
▫ Circula ligada a albumina
• Outras classes
Bilirrubina fracionada por HPLC
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ferritina
Metabolismo da bilirrubina
• Células hepáticas
• Conjugação da bilirrubina no reticulo
endoplasmático liso
• Secreção da bilirrubina na bile
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Excreção da bilirrubina e 
urobilinogênio
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Hiperbilirrubinemia
• Hiperbilirrubinemia ocorre quando a taxa de
produção é maior do que a de excreção.
• A icterícia é o aparecimento do pigmento
amarelo nos tecidos, resultante da
hiperbilirrubinemia.
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Efeitos tóxicos da hiperbilirrubinemia
• Inibe enzimas mitocondriais
• Inibe síntese de DNA
• Induz ruptura do DNA
• Inibe síntese proteica e a fosforilação
• Altera equilíbrio iônico
• Afinidade por fosfolipídios das membranas
• Kernicterus
Hiperbilirrubinemia não conjugada -
indireta (lipossolúvel)
• Icterícia hemolítica
▫ Reações hemolíticas
▫ Câncer
▫ Drogas
• Interferência com o transporte transmembrana
▫ Medicamentos : rifampicina
• Síndrome de Gilbert
▫ Icterícia intermitente na ausência de hemólise ou hepatopatia e pode ser precipitada por
desidratação, jejum prolongado, stress, associado a doença de ordem não hepática ou
exercício vigoroso.
• Sindrome de Kernicterus
▫ Lesão neurológica
• Icterícia fisiológica
▫ Baixa atividade da UDPGT (Uridino difosfato glicoronil transferase)
▫ Processamento da bilirrubina fetal é feito no fígado materno
▫ Acomete prematuros
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Hiperbilirrubinemia conjugada - direta 
(hidrossolúvel)
• Comprometimento 
▫ Captação
▫ Armazenamento
▫ Excreção
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Causas
• Colestase hepática
▫ Bloqueio da árvore biliar
▫ Aumento das concentrações plasmáticas :
 bilirrubina conjugada, 
 colesterol,
 γ glutamil transferase (γ-GT),
 fosfatase alcalina (ALP)
 Elevação das transaminases (AST, ALT)
▫ Tempo de protrombina aumentado
▫ hipoalbuminemia
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• Obstrução extra hepática
▫ Coledocolitíase
▫ Doenças do pâncreas
▫ Cálculos biliares
• Hepatocelular
▫ Hepatite viral
▫ Cirrose alcoólica
▫ Hepatite medicamentosa ou tóxica
▫ Deficiência da alfa-tripsina
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Determinação de bilirrubina
• Amostras
▫ Jejum
▫ Soro mantido no escuro
• Interferências
▫ Resultados elevados
 cetazolamida, ácido ascórbico, anticoncepcionais orais, antimaláricos, aspirina,
bitartarato de adrenalina, clindamicina, cloridrato de cloroquina, cloridrato de
clorpromazina, colinérgicos, corantes radiográficos, dextrano, diuréticos
tiazídicos, etanol, fenilbutazona, fenotiazinas, ferro, , flurazepam, fosfato de
cloroquina, fosfato de primaquina, imipramina, isoniazida, metanol,
metildopa, niacina, novobiocina sódica, penicilina, protamina, rifampina,
sulfato de estreptomicina, sulfato de morfina, sulfonamidas, quinidinas,
tetraciclinas, teofilina.
▫ Resultados reduzidos
 barbitúricos, cafeína, citrato, cloro, corticoesteróides, dicofano, etano,
fenobarbital, penicilina, salicilatos, sulfonamidas, tioridazina, tetaciclinas,
vitamina A e uréia.
• PRINCÍPIO DA REAÇÃO:
▫ detectada pela primeira vez em 1883 por Erlich, em reação com o
ácido sulfanílico diazotado, em amostras de urina.
▫ Van den Bergh e Snapper demonstraram a presença de bilirrubina
no soro sanguíneo pelo emprego do diazo-reagente de Erlich e
álcool (metanol) como acelerador
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• A reação determina a fração que produz cor (Reação de
Van den Bergh)
▫ em solução aquosa (bilirrubina direta)
 A reação direta ocorre com a bilirrubina conjugada (mono e diglicuronídio da
bilirrubina) solúvel em água.
▫ a fração que desenvolve cor com o álcool é chamada bilirrubina indireta.
 a reação indireta se processa com a bilirrubina não conjugada, insolúvel em
água, mas que se dissolve em álcool para acoplar o reagente diazo.
▫ A bilirrubina total compreende a soma das frações conjugada e não-
conjugada.
Urobilinogênio na urina e nas fezes
• Qualquer processo patológico que aumenta as
concentrações do urobilinogênio no sistema digestório
resulta em alterações da quantidade deste composto
excretado na urina:
▫ Aumento nas concentrações do urobilinogênio na urina e nas fezes
são encontradas nas condições onde ocorre elevada formação e
excreção de bilirrubina.
▫ Concentrações reduzidas são encontradas nas doenças hepáticas,
obstruções intrahepáticas ou extrahepáticas.
▫ Como os valores de referência
 urobilinogênio urinário é de 0-4 mg/d, é óbvio que teores diminuídos são
impossíveis de serem detectados.
 O exame visual da amostra fecal com urobilinogênio reduzido revela cor cinza ou
argila.
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Leia os artigos e responda as seguintes 
perguntas:
• 1. A transição epidemiológica é um evento perceptível na atualidade.
Como esse processo de transição afeta as doenças hepáticas?
• 2.Explique os motivos que levam a considerar as doenças cutâneas
como indícios iniciais das hepatopatias.
• 3. Quais são as dermatoses mais comumente encontradas nos casos
de doenças hepáticas?
• 4. Analise e indique as vantagens e desvantagens da dosagem
transcutânea da bilirrubina.
• 5. Após ler os artigos faça um breve comentário sobre eles (mínimo
de 20 linhas).
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Proteínas hepáticas 
Proteínas hepáticas
• O fígado sintetiza quase todas as proteínas 
plasmáticas mais importantes
▫ a albumina, 
▫ fatores de coagulação e fibrinolíticos
▫ fibrinogênio
▫ Diversos fatores de crescimento
▫ globulinas
▫ Lipoproteínas
▫ Aminoácidos não essenciais
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Proteínas hepáticas
• Responsáveis pela produção de proteínas plasmáticas
▫ Doença crônica
 Diminui a produção
 Albumina
 Proteínas da coagulação
▫ Doenças inflamatórias ou lesões
 Aumento das Proteínas de fase aguda
• Através dessas proteínas podemosavaliar a gravidade da
lesão
• ELETROFORESE
▫ Consiste na migração e separação de partículas em
uma matriz (suporte), submetidas a uma diferença
de potencial elétrico
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Albumina
• Velocidade da síntese no fígado depende da 
ingestão proteica
• sujeita a regulação por retroalimentação pelo 
teor de albumina circulante. 
• Tem meia vida de 15-19 dias
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• Funções da albumina
▫ Contribui com 75-80% do efeito osmótico um dos
fatores que regulam a distribuição apropriada de água
entre os compartimentos intra- e extracelulares.
 água do leito vascular para os tecidos (edema).
▫ Transporte e armazenamento de vários compostos muito dos
quais pouco solúveis em água.
 liga e solubiliza vários compostos não-polares como a bilirrubina não-
conjugada transportando-a até o fígado;
 ácidos graxos de cadeia longa.
 Regula a concentração plasmática de diversas substâncias, tais como cálcio,
alguns hormônios (tiroxina, triiodotironina, cortisol, aldosterona) e triptofano,
 Várias drogas, por exemplo, salicilatos, fenilbutazona, clofibrato, dicumarol,
penicilina G e warfarin, também se ligam fortemente à albumina.
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Alterações na concentração de albumina
• Hiperalbuminemia
▫ Aumento raro da concentração de proteína circulante
 carcinomatose metastática, 
 febre reumática, 
 lúpus eritematoso sistêmico, 
 neoplasias
 osteomielite
• Hipoalbuminemia
▫ Redução da síntese
 Enfermidade hepática severa, como hepatite crônica
e cirrose, resulta na incapacidade dos hepatócitos
em sintetizar albumina.
 Desnutrição ou diminuição da ingestão proteica.
 Síndromes de má absorção, redução da absorção de
aminoácidos.
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• Há três tipos de desnutrição protéico-calórica:
▫ Marasmo
 peso abaixo de 60% do esperado para sua altura e idade.
 Perda de tecido muscular, gordura e às vezes até papilas gustativas.
 O cabelo fica escasso, quebradiço e pode vir a perder a coloração. Enquanto
isso, a criança fica triste e quieta.
▫ Kwashiorkor
 é menos aparente e o peso entre 60% e 80% do esperado, às vezes bem
perto do normal.
 alimentação lipoproteica em particular.
 A criança com esse tipo de desnutrição apresenta lesões características na
pele, cabelo descolorido e edemas (acúmulo de líquido).
 fígado costuma ser gorduroso e aumentado.
▫ combinação de ambos, o kwashiorkor marasmático.
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• Aumento do catabolismo proteico
▫ Lesões (cirurgia ou trauma)
▫ Infecção
▫ Malignidade
• Perda de proteínas
▫ Urina
▫ Fezes
▫ Pele – queimaduras
• Alteração na distribuição
▫ ascite
 Deslocamento de albumina para compartimento 
peritoneal.
• Microalbuminemia
▫ aumentos na excreção de albumina sem evidências ou
enfermidade renal.
 Diabetes que desenvolveram doença renal
 Não é específica
Consequências da hipoalbuminemia
• Alteração da distribuição dos líquidos corpóreos
▫ A albumina é responsável pela pressão plasmática e
sua redução pode levar ao edema.
• Alteração da função transportadora
▫ Como é elemento importante no transporte de
substancias e constituintes metabólicos, esses
elementos podem ter sua concentração reduzida.
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Determinação de albumina
• Amostra.
▫ Soro
 Evitar estase venosa pois a hemoconcentração
aumenta as proteínas plasmáticas
• Interferências
 Resultados falsamente elevados:
 agentes citotóxicos, anticoncepcionais orais e
bromossulfaleína
 Resultados falsamente reduzidos:
 paracetamol, aspirina, estrogênios, anticoncepcionais
orais, ampicilina, asparaginase e fluorouracil.
Método
• Métodos de fixação de corantes.
▫ A albumina tem a capacidade de fixar seletivamente vários
anions orgânicos, entre os quais, moléculas de corantes
complexos
 o verde de bromocresol (BCG), azul de bromofenol (BPB)
ou púrpura de bromocresol (BCP).
▫ A quantidade de albumina ligada ao corante é proporcional ao
teor de albumina na amostra.
▫ O método do BCG é o recomendado por apresentar boa
especificidade e não sofrer interferências da bilirrubina,
salicilatos, hemoglobina ou lipemia quando em níveis moderados.
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• ELETROFORESE
▫ Consiste na migração e separação de partículas em
uma matriz (suporte), submetidas a uma diferença
de potencial elétrico
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Αlfa1-antitripsina
• Função
▫ Inibir a ação das proteases
 Tripsina
 Quimiotripsina
 Elastase
 Trombina
• Encontrada principalmente
▫ Sangue
▫ pulmões
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Alterações da alfa1-antitripsina
• Tem derivação genética
 Enfisema pulmonar
 Desordens hepáticas
 Cirrose infantil
 Icterícia neonatal
 Cirrose em adultos
 Hepatoma
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Alfa 1 glicoproteína ácida
• É composta por 45% de carboidratos, com hexose,
hexosamina e ácido siálico em iguais proporções.
• Sua função primária
▫ Proteína de fase aguda (reumatologia)
▫ ligar e afetar a farmacocinética de algumas drogas.
• Método –imunoprecipitação e imunoturbidimetria.
• Os valores de referência para a AAG são: 30-120 mg/dL.
• Hemólise, icterícia e lipemia (baixa ou moderada) não
interferem na performance do ensaio
Alterações
• O aumento pode ser observado na
▫ artrite reumatoide,
▫ lúpus eritematoso sistêmico,
▫ neoplasma maligno,
▫ queimaduras e
▫ infarto do miocárdio.
• A redução
▫ má nutrição,
▫ enfermidade hepática severa,
▫ síndrome nefrótica,
▫ anticoncepcionais orais
▫ gastroenterites perdedoras de proteínas
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HAPTOGLOBINA (HAP)
• Glicoproteína sintetizada nos hepatócitos e, em pequenas quantidades, nas
células do sistema retículo endotelial
• Função
▫ transporte da hemoglobina livre no plasma para o sistema retículo endotelial onde é
degradada.
 A hemoglobina não ligada à haptoglobina é filtrada pelos glomérulos e precipita nos túbulos causando
enfermidade renal severa o que não acontece com o complexo haptoglobina-hemoblobina (mol. Gde)
▫ O complexo é degradado no fígado ou sistema retículo endotelial, o que explica o teor
reduzido de haptoglobina após episódios hemolíticos.
▫ Determinações isoladas desta fração são de pouca utilidade; determinações seriadas,
entretanto, são empregadas para monitorar estados hemolíticos.
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Alterações
• Valores aumentados.
▫ Queimaduras, infecções agudas, terapia com corticóide, androgênios, doenças do
colágeno, neoplasias e síndrome nefrótica – onde grande quantidade de proteínas
de baixa massa molecular são perdidas.
• Valores reduzidos.
▫ Hemólise intravascular, doenças severas do fígado, estrogênios, anemia
megaloblástica, hematomas, gravidez, mononucleose infecciosa, reações de
transfusão e malária. Nestes dois últimos casos, são frequentes as solicitações de
haptoglobina acompanhada de lactato desidrogenase e hemoglobina
• Valores de referência: recém nascidos 5-48 mg/dL; adultos: 34-215 mg/dL.
ALFA2-MACROGLOBULINA (AMG)
• É inibidora das proteases de modo diferente que o descrito para a AAT.
• Inibe a atividade da tripsina, quimiotripsina, trombina, elastase, calicreína
e plasmina.
• Valores diminuídos
▫ em pacientes com artrite reumatoide, mieloma múltiplo e submetidos aterapia
com estreptoquinase.
• Valores elevada
▫ durante a gravidez, terapia com estrogênios, algumas doenças hepáticas, diabetes
mellitus e sindrome nefrótica.
• A avaliação da AMG raramente tem valor clínico.
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CERULOPLASMINA (CER)
• É sintetizada no fígado
• Função
▫ transporta 90% do cobre no plasma.
▫ 10% restantes são transportados pela albumina.
▫ Seis átomos de cobre estão ligados em cada molécula de
ceruloplasmina.
▫ Está aumentada em infecções, doenças malignas e trauma.
▫ Doença de Wilson
Doençade Wilson
• Doença geneticamente determinada com comprometimento hepático
(cirrose), neurológico (lesão dos núcleos da base) e renal (tubulopatia)
devido à deposição excessiva de cobre. Os sintomas hepáticos podem já
estar presentes na primeira década de vida, enquanto as manifestações
neurológicas têm início geralmente após os 10 anos de idade.
• Acumulo de cobre afeta o fígado
▫ hepatomegalia, icterícia, hepatite, que pode culminar em cirrose ou falência
hepática culminante, quando não tratada.
• Quando cobre em excesso se começa a acumular em tecidos extra-
hepáticos, atinge o cérebro.
▫ demência, psicose, descoordenação motora e movimentes parkinsônicos distonia
(rigidez muscular) e fala "arrastada".
• Além destes sintomas mais comuns, também podem estar presentes
▫ nefrolitíase (cálculos renais), anemia hemolítica, problemas cardíacos (arritmias)
e dermatológicos.
• É ainda uma característica da doença de Wilson, uma manifestação
oftálmica: o aparecimento do anel de Kayser-Fleischer.
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Doença de Wilson
• defeito no transporte do cobre através das membranas intracelulares das
organelas, o que leva à diminuição da incorporação de cobre na
ceruloplasmina.
• O diagnóstico é fundamental já que a doença de 
Wilson é letal
• Determinações laboratoriais –
▫ nível de cobre na urina (acima de 100mg/24 horas), 
▫ a presença de cobre no sangue
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Transferrina – região β1
• É a principal proteína plasmática transportadora de
ferro.
• Os íons férricos provenientes da degradação do heme no
fígado e aqueles absorvidos a partir da dieta, são
transportados pela transferrina para os locais de
produção dos eritrócitos na medula óssea.
• Sua concentração está relacionada com a capacidade
total de ligação de ferro (TIBC).
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Importância do Fe na bioquímica 
metabólica
• O ferro é um mineral vital para a homeostase celular.
• É componente essencial para a formação do grupo heme,
que participa da formação de diversas proteínas.
• Na forma de hemoproteínas, é fundamental para o
transporte de oxigênio.
• Toda célula requer uma determinada quantidade de
ferro para sobrevivência, replicação e expressão de
processos diferenciados
• Participa da manutenção da estrutura e função
normal de praticamente todas as células dos
mamíferos.
▫ participa da transferência de elétrons,
▫ na síntese do DNA,
▫ síntese de neurotransmissores,
▫ nos processos de oxidação pelo oxigênio e peróxido de
hidrogênio (H2O2)
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[] normal de Fe
• A quantidade corporal total de ferro
▫ 50 mg/kg de peso em homens adultos normais,
▫ 35 mg/kg de peso em mulheres.
• A maior parte desse total, cerca de 70%, encontra-se nos
compostos heme (marcadamente na hemoglobina e na
mioglobina).
• Em torno de 30% ficam como ferro de depósito na forma
de ferritina e hemossiderina,
• aproximadamente 0,1% é encontrado no plasma.
• Há uma forte necessidade de mantê-lo ligado às formas
heme ou como ferro de depósito, pois, quando livre,
pode levar a efeitos altamente deletérios, como na reação
de Fenton e Haber-Weiss.
• O estudo sobre os mecanismos de lesão oxidativa tem,
progressivamente, confirmado a ação catalítica dos metais nas
reações que levam a estas lesões.
• O papel dos metais na formação in vitro das ERO (espécies reativas
de oxigenio) é confirmado pelas reações de Fenton e de HaberWeiss
▫ a.Reação de Fenton:
Fe2+ + H202 Fe3+ + OH - + OH·
▫ b.Reação de Haber- Weiss: catalise por Fe
O 2 - + H 2 O 2 O 2 + OH - + OH·
• Embora o cobre possa também catalisar a reação de Haber-Weiss, o
ferro é o metal pesado mais abundante no organismo e está
biologicamente mais capacitado para catalisar as reações de
oxidação de biomoléculas.
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• RADICAIS LIVRES: CONCEITOS E
MECANISMO DE LESÃO
• Lesões teciduais associadas a sangramentos
▫ liberam hemoglobina (Hb) e ferro, favorecendo reações
oxirredutoras, como nos tumores e na artrite reumatóide, quando
o ferro é liberado da Hb após microssangramentos
• Eventos relacionados a espécies reativas de O2*
▫ Envelhecimento
▫ Mutações
▫ Câncer
▫ Aterosclerose
▫ Lesão por toxicidade de O2 em pulmão e retina
▫ Lesão pós-isquemia e reperfusão de cérebro, coração, pele, intestino, pâncreas,
fígado, músculo, rins e pulmões
▫ Lesão pós-concussão cerebral e pós-hipertensão intracraniana
▫ Síndrome demencial
▫ Disfunção renal pós-transplante
▫ Artrite reumatóide
▫ Hemocromatose transfusiomal
▫ Doenças auto-imunes
▫ Toxicidade decorrente da exposição a xenobiótico
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Importância clínica
• A avaliação da TRF é útil no diagnóstico diferencial da anemia
ferropriva e no acompanhamento do seu tratamento.
• Na deficiência de ferro ou anemia hipocrômica, o teor de TRF está
elevado em virtude do aumento da síntese, entretanto, a proteína
está menos saturada com o ferro pois os níveis de ferro plasmático
estão baixos.
• Por outro lado, se a anemia é causada por impedimento da
incorporação do ferro nos eritrócitos, a concentração de TRF está
normal ou baixa, mas saturada de ferro.
• Na sobrecarga de ferro, a TRF está normal enquanto a saturação
(normalmente 30-38%) excede 55% e pode chegar até a 90%
• Níveis elevados são encontrados em anemias
ferropriva e hemorragias agudas.
• Níveis reduzidos são encontrados em neoplasias,
hemocromatose, casos de sobrecarga de ferro e a
transferrinemia congênita
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Fatores complemento – C4
• A fração C4 participa da via clássica de ativação
do complemento e atua na resposta imunológica
(via clássica e da lecitina).
• Sua deficiência tem caráter autossômico
recessivo e resulta em redução da resposta à
infecções.
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Fibrinogênio - Região β2
• O fibrinogênio é uma glicoproteína sintetizada pelo
fígado.
▫ Atua como substrato para a ação da enzima trombina.
• É composta por três diferentes pares de cadeias
polipeptídicas ligadas por pontes dissulfeto, que sob
a ação da trombina formam fibrinopeptídios A e B.
• A deficiência de fibrinogênio pode resultar
▫ falta de produção da molécula normal (afibrinogenia
ou hipofibrogenia)
▫ produção de uma proteína estruturalmente anormal
(disfibrinogenia).
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• Valores aumentados.
▫ Doenças inflamatórias agudas e crônicas,
▫ síndrome nefrótica,
▫ doenças hepáticas/cirrose,
▫ gravidez,
▫ estrogênio terapia
▫ coagulação intravascular compensada.
• Valores reduzidos.
▫ Coagulação intravascular aguda ou descompensada,
▫ doença hepática avançada,
▫ terapia com L -asparaginase,
▫ terapia com agentes fibrinolíticos (estreptoquinase, uroquinase e
ativadores de plasminogênio tissular),
▫ disfibrinogenemia congênita – onde os indivíduos afetados podem ser
assintomáticos ou apresentar episódios esporádicos de sangramento
Importância clínica
• Investigação de um distúrbio hemorrágico,
• Esclarecer alterações do tempo de pro trombina
ou do tempo de tromboplastina parcial.
• Em geral, o médico também pede outros exames
simultaneamente
▫ tempo de protrombina,
▫ tempo de tromboplastina parcial
▫ dosagens de outros fatores da coagulação.
▫ o fibrinogênio pode ser usado para monitorar
doença hepática.
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Que que