Patologia da gland. tireoide

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Módulo: Patologia
Professora: Ana Karla
Assunto: Patologia da glândula tireoide
PATOLOGIA DA GLÂNDULA TIREOIDE
Glândula tireoide:
Situa-se na base do pescoço, imediatamente por baixo da laringe, revestindo a parte anterior da traqueia.
Constituída por dois lobos laterais, um direito e esquerdo, cada um com cerca de 4 a 6 cm de comprimento, 1,5 cm de largura e 2 a 3 cm de espessura, situados em ambos os lados da traqueia e unidos por uma estreita porção de tecido, denominada istmo.
Em algumas pessoas, a glândula apresenta igualmente um pequeno prolongamento na parte superior, denominado lobo piramidal.
Histologia:
 
A glândula tireóide é organizada funcionalmente por folículos.
Glândula extremamente vascularizada
Note que as dimensões e formas destes folículos variam.
Formados por uma única camada de células (epitélio cúbico simples) dispostas ao redor da massa homogênea no centro do folículo (coloide = material proteinado).
As células foliculares produzem os hormônios tireoidianos (T3 E T4)
A altura varia de pavimentosa, a cuboide muito baixo, a cilíndrico alto: depende da atividade em que a célula se encontra
Quanto mais ativa, mais citoplasma, por isso um aspecto um pouco mais alto; O inverso também é verdadeiro. Mas sempre respeitando a regra de ter uma camada única de célula delimitando a pequena esfera preenchida por coloide
As células C ou parafoliculares: 
Não estão compondo os folículos, se encontram justapostas a essas unidades 
Não participam da síntese dos hormônios tireoidianos
Produzem a calcitonina, hormônio que participa do metabolismo do cálcio
Os paratormônios, que são produzidos pelas paratireoides, antagonizam a calcitonina
Células de Hürthle ou oxifilicas
São células foliculares que sofrem ao longo da sua existência uma metaplasia
Metaplasia: uma célula se transforma em outra
As células foliculares vão se tornando maiores, o seu citoplasma fica mais abundante as custas de muitos grânulos eosinófilicos, por isso é chamada de metaplasia oxifilicas
Não significa uma patologia da glândula tireoide
Encontradas nos nódulos da tireoide, na tireoidite de Hashimoto e na atrofia glandular do idoso. 
Não se sabe o porquê da metaplasia
Dados Epidemiológicos:
Câncer da glândula tireoide representa a neoplasia mais comum da Cabeça e Pescoço. 
3:1 (F:M). – Mulheres preferencialmente mais acometidas
EUA: 3% de todos os cânceres em mulheres.
 Brasil: 1,3% de todos os pacientes do INCA (1994 a 1998). 
 Carcinomas bem diferenciados são mais frequentes. 
Quanto mais diferente ela for da sua célula original, a neoplasia é pouco diferenciada; quanto mais parecida, mais semelhante, mais características comuns ela tiver com a célula que deu origem é uma neoplasia bem diferenciada. 
Normalmente falando, as neoplasias bem diferenciadas têm um prognostico melhor do que as mal diferenciadas ou pouco diferenciadas
Carcinoma = origem em células epiteliais
Células epiteliais podem ser:
Revestimento: carcinomas de céls. Escamosas
Secretora ou glandular: adenocarcinoma
 Fatores de risco: irradiação do pescoço e história familiar
Avaliação clínica
História clínica:
Você deve se posicionar na região posterior ao paciente, posicionar suas mãos na região posterior, palpar os dois lobos quando conseguir e pedir para que o paciente fique em decúbito no intuito de verificar se o paciente tem ou não mobilidade. 
O que procurar?
Possíveis nódulos 
Nódulos fixos ou não
Avaliar as cadeias linfáticas da região cervical
Toda neoplasia maligna tem um comportamento de crescimento e disseminação
Via hematolinfoide: 
Por contiguidade 
Por que sempre é necessário avaliar se existe adenopatia cervical?
Para saber se já existe comprometimento desses linfonodos por uma possível neoplasia tireoidiana
Anamnese:
Antecedentes familiares;
Síndromes neuroendócrinas
Pacientes apresentam várias neoplasias endócrinas acontecendo ao mesmo tempo
Irradiação cervical.
Exame físico:
Características do nódulo;
Adenopatias cervicais.
Exames complementares – USG
 Método de maior eficiência/ eficácia para analisar os nódulos tireoidianos
 Consegue quantificar um maior ou menor risco daquele nódulo tireoidiano ser maligno
 T Rask: 
A partir de alterações de imagens pesquisar alterações de imagens que a lesão venha a ter e essas alterações podem ou não está associada a um maior ou menor risco de malignade. 
Não é aceito por todos 
Indicam maior risco de malignidade: Quanto mais características tiver, maior a chance de ser maligno
Hipoecogenicidade: tem maior chance de apresentar malignidade que os hiperecogenicos 
Microcalcificações;
Distróficas: acontecem em tecidos pré-lesionados
Metastáticas: acontecem quando tem níveis de hipercalcemia 
Não existe relação que necessariamente apresenta malignidade
Margens irregulares;
Fluxo sanguíneo intranodular aumentado;
Adenomegalia regional.
PAAF
Punção Aspirativa de Agulha Fina
Anamnese – Exame Clínico – Exame complementar radiológico – risco de malignidade presente – indicação de biopsiar a lesão
É preciso biopsiar este nódulo para a partir das alterações celulares indicar ou não a cirurgia 
Método acurado e acessível para distinguir nódulos benignos de malignos;
Fácil, seguro e de baixo custo;
Pode ser feita sem a ajuda da USG
Classificação de Bethesda
Quanto maior a classe, maior a indicação da cirurgia
IV: Precisa avaliar a histologia da capsula para saber se há infiltração ou não. Sempre é indicada a cirurgia, podendo ponderar a amplitude da cirurgia
É necessário ter um número mínimo de células para diagnosticar
6 grupos de células foliculares, cada um com o mínimo de 10 células, ou seja, menos que 60 células foliculares não é considerado uma amostra do diagnostico 
Menos que 60 células não é possível dar um diagnóstico com segurança, ou seja, se repete a punção 
O que pode contribuir/ fatores para ter uma amostra insatisfatória?
Nódulos pequenas
PAAF sem USG guiando
Nódulos com uma localização muito posterior na glândula 
Indivíduos com pescoço muito curto
Indivíduos com a região cervical muito rico em gordura
 O tempo de avaliação clínica é individual, depende de cada paciente
	Neoplasias derivadas de células foliculares
	Benignos
	         Adenoma folicular (incluindo o de células de Hürthle)
	
	Malignos
	Diferenciados
	Carcinoma folicular (incluindo o de células de Hürthle)        
	
	
	
	Carcinoma papilífero ( e suas variantes)        
	
	
	Pouco diferenciados
	         Carcinoma insular
	
	
	Indiferenciados
	         Carcinoma anaplásico
	Neoplasias derivadas das células parafoliculares (C)
	         Carcinoma medular (Carcinomas mistos)
	Outras neoplasias
	         Linfomas
	
	         Sarcomas
Neoplasias foliculares benignas
7.1. Adenoma Folicular
Derivada do epitélio folicular; 
Macroscopicamente: Nódulo único, bem delimitado, encapsulado;
Precisa-se de uma capsula fibrosa envolvendo a neoplasia
 Compressão do parênquima glandular;
 Padrões histológicos: normofolicular, microfolicular, macrofolicular, trabecular, etc.; esse padrão organizacional não tem impacto no comportamento da lesão, mas sim a invasão da capsula e dos vasos, são os únicos critérios histológicos que definem e separam o carcinoma do adenoma; inclusive nem o tamanho da lesão influência na sua malignidade ou benignidade
 Não há infiltração
 Células cúbicas: núcleo redondo e cromatina densa, mas bem distribuída.
 Não há pleomorfismo, hipercromatismo ou figuras de mitose
Tumor benigno encapsulado, com diferenciação folicular.
- Há um tecido fibroso separando a neoplasia do parênquima
- É um adenoma
- Neoplasia do lado esquerdo!! Definida pela densidade de células foliculares muito maior que o parênquima normal
- Não há infiltração
Obs: Outro tipo de invasão
*Invasão de vasos sanguíneos: Ou seja, mesmo não encontrado nenhuma área da capsula infiltrada pela neoplasia, se eu encontro células tumorais dentro de vasos, eu sei que essaneoplasia vai se disseminar.
Neoplasias Malignas:
8.1 Carcinoma folicular:
Neoplasia maligna bem diferenciada – formação de folículos
 10% a 20% das neoplasias da tireoide. 
 Pico de incidência: 50 a 60 anos. 
 Metástases para linfonodos são raras. 
 Disseminação por via sanguínea: ossos, pulmão e fígado são os mais acometidos
Pode acontecer por via linfática, mas é raro.
 Invasão capsular E/OU vascular.
Presença de células malignas dentro do vaso
2 tipos de apresentação: 
Minimamente invasivo;
Fracamente invasor.
Obs.: O que dará certeza que a parede do vaso foi invadida e não que as células foram colocadas a luz dos vasos? Se o vaso teve a sua parede infiltrada pela neoplasia, a delimitação desse aglomerado de células neoplásicas vai ser a parede superficial da parede do vaso. Vai encontrar revestindo todo o bloco de neoplasias por células endoteliais; mesmo ficando com dúvida poderá ser feito uma imuno-histoquímica. 
- Invasão capsular
Presença de malignidade dentro dos vasos
	
- Invasão vascular
8.2. Carcinoma Papilifero
Carcinoma mais comum (80%) da tireoide.
Bem diferenciado
 Pico de incidência: 30 a 50 anos. (+jovens)
 Predominância em mulheres (2 a 3:1). 
 Associação com exposição à radiação é mais frequente que a folicular
 Em geral, comportamento indolente e bom prognostico.
 Metástases para linfonodos regionais.
Critérios morfológicos da macroscópica: massas sólidas, pouco circunscritas (< 10% são encapsulados)
Microcarcinoma papilifero: <1cm. (melhor prognostico)
 Padrões de crescimento: papilar, folicular e misto.
O diagnóstico estuda somente as células, pois não precisa avaliar capsula (já que a maioria não apresenta), nem encontrar invasão de vaso para dizer que é um carcinoma; precisa estudar os núcleos das células
 Características nucleares:
Núcleos claros (Orphan Annie), 
Existe uma tendência da cromatina se concentrar na borda interna da membrana nuclear. Ou seja, observa-se um núcleo com área central clara, vazia, e uma membrana nuclear realçada.
Fendas cromatínicas
Cromatina forma uma fenda
Pseudo-inclusões citoplasmáticas
Pode ter a impressão que o citoplasma está se projetando para o interior do núcleo
Observa-se uma bola de citoplasma dentro do núcleo 
Dois Padrões de organização das células foliculares
Padrão folicular: ou seja, formando folículos 
Os núcleos dessas células têm todas as características de um carcinoma papilífero 
Carcinoma papilífero com padrão folicular
Padrão papilar: 
Papilas: projeção, lembrando dos dedos, esse centro da projeção é tecido conjuntivo e vaso; há um epitélio revestindo a estrutura
 Nucléolos evidentes e excêntricos.
Presença de corpos psamomatosos
São corpúsculos calcificados, freqüentemente com estrutura lamelada concêntrica, encontrados geralmente nos eixos conjuntivos das papilas. Têm importância para o diagnóstico de carcinoma papilífero porque são muito mais raros em outros tipos de carcinoma da tiróide como o folicular, medular e anaplásico
 Fatores de mau prognóstico: Maior chance de ser mais agressivo
 Idade (pior em < 20 ou ˃ 45 anos);
Tamanho do tumor: ˃ 3 cm; 
 Presença de extensão extra-tireoidiana; 
 Envolvimento de linfonodos bilaterais cervicais e/ou mediastinais;
 Sexo masculino, etc...
 Variantes do Carcinoma Papilífero:
 Microcarcinoma Papilífero
Variante Folicular 
Variante mais comum após a clássica. 
 Crescimento micro, macrofolicular ou misto.
 Características nucleares definem o diagnóstico.
 Comportamento biológico semelhante aos papilíferos habituais. 
 Seu prognóstico é melhor que o do carcinoma folicular verdadeiro
 Variante de Células Altas
 10 % dos Carcinomas Papilíferos.
 >30% de células colunares. 
 Comportamento mais agressivo que o clássico.
Células colunares: altura 2x a largura, citoplasma amplo e eosinofílico, núcleos volumoso com frequentes pseudo-inclusões e fendas.
Pior prognóstico: tumores maiores, com extensão extra-tireoidiana, invasão vascular, recorrência, MTX à distância e 25% são fatais
Variante de Células Colunares 
 Comportamento agressivo: extensão extra-tireoidiana e MTX regionais. 
 Papilas revestidas por células colunares altas, núcleos hipercromáticos e citoplasma escasso.
Variante Esclerosante Difusa o Mais comum em crianças e adolescentes.
 Comprometimento difuso da glândula. o Frequentes: psamomas, fibrose e invasão linfática.
Carcinoma Insular (Carcinoma Pouco Diferenciado) 
Comportamento biológico intermediário. 
Pico de incidência: > 50 anos.
 Tumores grandes, sólidos, esbranquiçados com necrose.
 Células pequenas disposta em ninhos.
 Núcleos centrais e citoplasmas escasso.
 Atividade mitótica alta. 
Em termos prognósticos, situa-se entre os carcinomas bem diferenciados (Folicular e Papilífero) e os indiferenciados.
 Carcinoma Anaplásico 
 5% das neoplasias malignas da tireoide. 
 Um dos tumores mais agressivos da espécie humana. 
 Pico de incidência: 60 a 65 anos.
 Mais frequente em mulheres (3 - 4:1).
 Massa cervical de rápido crescimento e compressão de estruturas adjacentes.
 Padrões microscópicos: epitelial, fusiforme, células gigantes.
 Marcada anaplasia. 
 Alto índice mitótico (mitoses atípicas).
 Hemorragia e necrose.
 
 Carcinoma Medular
 Origem nas Células “C”. – produzem calcitonina
 Não formam folículos 
 10% dos tumores da tireoide.
 70% a 80% são esporádicos.
Maior incidência: 40 a 50 anos.
20% a 30%: o Síndrome NEM (tipo IIa, tipo IIB): multifocais e bilaterais, ocorrem em pacientes jovens (infância).
 Tumores familiares (lesões de adultos). 
Herança autossômica dominante, relacionada à mutação no gene RET.
Tumores circunscritos, raramente encapsulados, pouco infiltrativos
Esbranquiçados e firmes. 
Hemorragia e necrose (tumores maiores).
Células poligonais ou fusiformes, dispostas em ninhos delimitados por traves conjuntivo-vasculares. 
 Substância amiloide (15 – 20%) – vermelho congo.
Depositada entre folículos
Estudo imuno-histoquímico: positividade para calcitonina e marcadores neuroendócrinos (cromocranina e sinaptofisina)..
À microscopia, são hipercelulares.