Recém nascido de alto risco

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Recém-nascido de alto risco 
Hiperbilirrubinemia 
- Refere-se a uma quantidade excessiva de bilirrubina acumulada no sangue, 
caracterizando-se por icterícia (cor amarelada na pele, esclera e unhas); 
- Pode ser estabelecida pela elevação da bilirrubina direta ou indireta (forma não 
conjugada – mais comum). 
- A discussão a seguir se limita à bilirrubina indireta: 
 
Fisiopatologia 
- Bilirrubina é um dos produtos da degradação da hemoglobina que resulta na 
destruição dos glóbulos vermelhos (GVs); quando os GVs são destruídos, seus 
produtos da degradação são lançados à circulação, onde a hemoglobina se divide 
em duas frações: heme e globina; 
- A porção globina (proteína) é usada pelo corpo, e a porção heme é convertida em 
bilirrubina não conjugda, substância não solúvel ligada à albumina; 
- No fígado, a Br é separada da molécula da albumina e é conjugada ao ácido 
glicurônico, gerando uma substância altamente solúvel, a bilirrubina conjugada, 
que é excretada na bile; 
- A maior parte da Br reduzida é excretada nas fezes; uma pequena parte é 
eliminada na urina. 
- Normalmente, o corpo é capaz de manter um balanço entre a destruição de GVs 
e o uso e excreção de seus produtos intermediários; 
- Quando limitações decorrentes do próprio desenvolvimento ou de um processo 
patológico interferem nesse balanço, a bilirrubina se acumula nos tecidos, 
resultando em icterícia. 
 
*Causas: prematuridade; associada ao leite materno; produção excessiva de Br 
(doença hemolítica, defeitos bioquímicos..); algumas comorbidades 
(hipotireoidismo, galactosemia); prejuízo da capacidade do fígado de secretar Br.. 
*Hiperbilirrubinemia é tóxica para o SNC, ela se calcifica e impede o 
desenvolvimento do SNC; 
- Até 12-13 mg/dL a conduta é banho de sol e controle. 
 
** Os RNs produzem mais bilirrubina que os adultos pela maior concentração de 
eritrócitos circulantes e menor tempo de vida do GVs (70-90 dias); e sua capacidade 
hepática em conjugar bilirrubina é reduzida devido a uma produção limitada de 
glicuronil; também possuem uma menor concentração de albumina sérica. 
 
**Circulação êntero-hepática: no intestino do RN, a enzima β-glicuronidase é capaz 
de converter a Br conjugada na sua forma não conjugada, que é posteriormente 
reabsorvida pela mucosa intestinal e transportada ao fígado. 
- Acredita-se ser o responsável pelo mecanismo primário da icterícia fisiológica. 
 
TIPOS DE ICTERÍCIA 
 
Fisiológica: (após 24h), causada por função hepática imatura, associada à 
sobrecarga de bilirrubina secundária à hemólise dos Gvs. Reflete a adaptação ao 
metabolismo da bilirrubina, atinge seu pico por volta do 3º dia de vida e menos de 
uma semana. 
- Tratamento: aumentar a frequência das amamentações; av o padrão de 
evacuação. 
 
Icterícia prolongada no hipotireoidismo: a diminuição do metabolismo demora 
mais pra eliminar a bilirrubina, os bebês que possuem hipotireodisimo tem a BR 
prolongada. 
 
Relacionada a amamentação: (48 a 72h pós-nascimento), ingesta reduzida de leite, 
relacionada a um menor consumo de calorias pelo RN antes da decida do leite 
materno que leva a remoção da Br corporal reduzidos; circulação êntero-hepática. 
- A ingesta reduzida de fluidos resulta em desidratação, também responsável pela 
maior concentração de bilirrubina no sangue. 
 
Relacionada ao leite materno: (após 7 dias de vida), níveis elevados de enzima β-
glucuronidase no leite materno (aumento do ciclo êntero-hepático); evacuações 
menos frequentes. 
 
Patológica: (até 24h ao nascer), risco maior em prematuros, parto traumático, 
policitemia e anemia hemolítica (incompatibilidade ABO e Rh). 
 
Icterícia / Doença Hemolítica 
- Causa por incompatibilidade ABO e Rh, levando à hemólise de grande quantidade 
de GVs; 
- O fígado é incapaz de excretar o excesso de bilirrubina oriunda da hemólise; 
 - Inicia-se nas primeiras 24h, pode nascer ictérico; 
-Tratamento: fototerapia, exosanguinotransfusão, outros. 
*Fisiopatologia 
 
 
HIPERBILIRRUBINEMIA 
*Complicações: kernicterus, anemia, hipóxia; as alterações neurológicas são 
diretamente proporcionais à concentração de bilirrubina. 
 
*Manifestações: icterícia, hepatomegalia, sinais de anemia, nível sérico de Br 
aumenta rapidamente (>5mg/dia), hidropsia fetal (anasarca, icterícia, 
hepatoesplenomegalia. Natimorto são frequentes). 
 
*Diagnóstico: 
- Pré-parto: amniocentese e análise do líquido amniótico; teste de coombs indireto. 
- Pós-parto: coombs direto; coloração de pele, mucosas e esclerótica (obs: na luz 
natural); medir bilirrubina no sangue; 
- Br direta:0,1-0,2 mg/dL 
- Br indireta: 0,2-0,3 mg/dL 
 
*Tratamento: 
- Fototerapia: convencional; lâmpada branca, azul e bilispot. 
- Exosanguinotransfusão; 
- Gamaglobulina (inibe a hemólise); 
- Fenobarbital (aumento da conjugação). 
 
Obs: proteger os olhos do bebê. 
 
*Conduta: 
- Prevenção: partograma da mãe, globulina humana anti Rh (mãe); 
- Fototerapia: exposição da pele do RN à luz florescente, luz promove a excreção da 
bilirrubina através da fotoisomerização, alterando a estrutura da bilirrubina a uma 
forma solúvel (lumirrubina) e, assim, facilitando sua excreção. 
- Amamentação precoce e frequente; 
- Exosanguineotransfusão: substitui 85% da volemia, é indicada para coombs direto 
+ HB abaixo de 12 mg/dL e bilirrubina acima de 20 mg/dl em RN com até 24h de 
vuda. 
- Transfusão intrauterina e interrupção da gravidez. 
 
*Intervenções: 
- Orientar família; 
Incompatibilidade Rh (isoimunização): *Embora a circulação materna e fetal seja 
separada, os GVs fetais (com antígenos estranhos à mãe) algumas vezes ganham 
acesso à circulação materna através de pequenas lesões dos vasos da placenta. O 
sistema imune materno responde a essas células estranhas produzindo anticorpos 
anti-Rh. 
- Esse processo de isoimunização não possui efeito durante a primeira gestação 
com um feto Rh+; durante uma gestação subsequente com feto Rh+, esses 
anticorpos podem entrar na circulação fetal, onde atacam e destroem eritrócitos 
fetais; 
- Como a condição se inicia no útero, o feto tenta compensar a hemólise 
progressiva e a anemia acelerando a velocidade da eritropoese, como resultado, 
surgem GV imaturos (eritoblastos); 
- Na forma mais grave de eritroblastose fetal, a hemólise progressiva leva a hipóxia 
fetal, falência cardíaca, edema generalizado e efusões dos espaços pericárdicos. 
Incompatibilidade ABO: a presença ou ausência de antígenos determina se a 
aglutinação ocorrerá; os anticorpos no plasma de um grupo sanguíneo (exceto o 
grupo AB, que não possui anticorpos) levarão a uma aglutinação quando misturados 
a antígenos de um grupo sanguíneo diferente; 
- A incompatibilidade de grupo sanguíneo mais comum no RN é entre o grupo 
sanguíneo materno O e o recém-nascido com grupo sanguíneo A ou B; 
- Os anticorpos anti-A ou anti-B já presentes na circulação materna atravessam a 
placenta e atacam os GVs fetais, levando à hemólise (sendo menos intensa que a 
isoimunização). 
- Estimular amamentação precoce (manter contato visual); 
- Proteger olhos do RN em fototerapia; 
- Controlar temperatura e mantê-lo aquecido; 
- Balanço hídrico (obs eliminações); 
- Respeitar distância entre fototerapia e RN (40-60cm); 
- Higiene ocular 6/6h; 
- Observar sinais como turgor da pele, umidade das mucosas, presença de saliva (a 
diminuição destes indica desidratação): 
-Zona de Kramer; 
- Obs sinais de encefalopatia bilirrubinica (irritabilidade, letargia, sucção débil, etc) 
- Mudança de decúbito; 
- Peso diário; 
- Determinar bilirrubina transcutânea; 
- Desligar fototerapia durantea coleta de sangue; 
- Manter ambiente agradável; 
- Evitar correntes de ar. Pode-se utilizar filmes transparentes para envolver berço e 
aparelho; 
- Revisão periódica do aparelho. 
*Cuidados com fototerapia: despir RN e reposiciona-lo frequentemente para expor 
toda sua superfície corpórea a luz; avaliar os níveis séricos de Br (a cada 6-12h); 
cobrir seus olhos. 
 
Classificação de Kramer (progressão céfalo-caudal) 
- Zona I: coloração cutânea amarelada restrita a cabeça, face e pescoço (Br 4-
8mg/dL); 
- Zona II: coloração cutânea amarelada até porção proximal de membros superiores 
e inferiores, até a cicatriz umbilical; 
- Zona III: coloração cutânea amarelada até joelhos e cotovelos, envolve toda a 
extensão do tronco (acima de 15mg/dL]); 
- Zona IV: coloração cutânea amarelada até tornozelos e punhos; 
- Zona V: coloração cutânea amarelada até planta dos pés e palma das mãos. 
 
 
 
Hipoglicemia 
Quadro Clínico 
- Agitação ou apatia, hipotonia; 
- Palidez; 
- Instabilidade térmica; 
- Recusa alimentar, choro fraco ou gritado; 
- Respiração irregular, apnéia, cianose; 
- Tremores e convulsões; 
- ICC – Insuficiência cardíaca congestiva (por alteração do metabolismo do glicogênio 
miocárdico). 
 
Fatores predisponentes 
- Interrupção abrupta de glicose; 
- Insuficiência de armazenamento; 
- Consumo elevado de glicose pelo cérebro (principalmente no pré-termo); 
- Hiperinsulinismo (hiperplasia de células de Langherans, RN de mães diabéticas); 
- Baixo metabolismo lipídico (desnutridos); 
- Hipotermia e hipóxia perinatal. 
 
RN de alto risco para hipoglicemia 
- RN com peso inferior a 1.500g; 
- Gêmeo menor; 
- RN de mães diabéticas; 
- RN hipotérmico; 
- Com lesão de SNC; 
- GIG; 
- Desconforto respiratório. 
 
Intervenções de Enfermagem 
- Evitar jejum; iniciar a amamentação precoce; 
- Aquecer o RN, manter vias aéreas livres; 
- Hidratar RN EV com glicose COM (com níveis menores de 25mg/dL); 
- Pancreatectomia (??) 
- Retirar gradativamente a glicose EV; 
- Manter boa orientação obstétrica, controlar gestante diabética; 
- Glicemia na 1ª hora de vida para RNs predispostos: PIG, GIG, RN de mãe diabética, 
pré-termo, c/ distúrbio respiratório, c/ doença hemolítica, c/ hipóxia, RN infectado 
e policitêmico. 
 
Prematuridade 
- Síndrome complexa, com múltiplos fatores etiológicos; 
- O futuro do RN prematuro está associado com o estado de imaturidade 
fisiológica e anatômica dos órgãos e sistemas no momento do nascimento. 
 
Classificação 
- Pré-termo (RNPT): todos os bebês nascidos vivos antes de 37 semana e 0 dias; 
- Pré-termo tardio: 34 semanas e 0 dias a 36 semanas e 6 dias; 
- Pré-termo moderado: 32 semanas e 0 dias e 33 semanas e 6 dias; 
- Muito pré-termo: 28 semanas e 0 dias a 31 semanas e 6 dias; 
- Pré-termo extremo: menor que 28 semanas e 0 dias; 
- Termo precoce: 37 a 38 semanas. 
 
Características do pré-maturo: 
- Características físicas e comportamentais (conforme Capurro); 
- Reflexo de tosse e sucção ausentes ou fracos; 
- Termorregulação ineficaz; 
- Maior suscetibilidade a infecção; 
- Capacidade limitada de excreção de solutos na urina; 
- Centro regulador da respiração imaturo: apnéia; 
- Crânio macio (deformidades); 
- Intolerância à atividade (manipulação mínima). 
 
Controle térmico 
- O feto tem taxa metabólica basal elevada e produz duas vezes mais calor que o 
adulto; 
- A termogênese química é o principal mecanismo de produção de calor no RN; 
- Perda de calor ao nascer: 0,3°C / minuto; 
- ATENÇÃO ESPECIAL: iniciar o aquecimento (calor radiante / incubadora) com 
temperatura 1 a 2°C acima da temperatura do RN, acrescentando 1°C até atingir a 
temperatura ideal; 
 
Faixa de ambiente termoneutro nas primeiras semanas de vida, conforme peso 
de nascimento, idade gestacional e pós-natal 
 Peso ao nascer e idade gestacional 
<1500g 
<34 sem 
1500 - 2499g 
34-36 sem 
>ou= 2500g 
>ou= 37 sem 
1º dia de vida 33,5 a > ou = 35° 32 a 34° 31 a 24° 
2º dia de vida 33 a 35° 31,5 a 33,5° 30,5 a 33,5° 
3º dia de vida 33 a 34° 31,2 a 33,4° 30,1 a 33,2° 
4º dia de vida 33 a 34° 31 a 33,2° 29,8 a 32,8° 
5-14 dias 33 a 34° 31 a 34° 29 a 32,5° 
 
Método Canguru 
- O sucesso do tratamento de um RN internado em UTI neonatal não é determinado 
apenas pela sua sobrevivência e alta hospitalar, mas também pela construção de 
vínculos que irão garantir a continuidade do aleitamento materno (AM) dos 
cuidados após a alta. 
 
Destacam-se como pilares do método: 
- Acolhimento ao bebê e à sua família; 
- Respeito às individualidades; 
- Promoção de vínculo; 
- Envolvimento da mãe nos cuidados do bebê; 
- Estímulo e suporte para o AM. 
 
Retinopatia da prematuridade (ROP) 
- Enfermidade vasoproliferativa secundária à vascularização inadequada da retina 
imatura dos RN prematuros; 
- Uma das principais causas de cegueira e baixa visão infantil nos países 
desenvolvidos e em desenvolvimento; 
*Fisiopatologia 
- O nascimento prematuro interrompe o crescimento vascular normal, com adicional 
obliteração de alguns vasos; 
- A medida do RN se desenvolve, a demanda metabólica da retina aumenta, 
instalando-se a hipóxia retiniana em decorrência da não vascularização; 
- Hipóxia estimula a produção do fator de crescimento vasculho-endotelial, que 
estimula a formação de neovasos; 
- Ao sair do ambiente uterino para outro relativamente hiperóxico, ocorre 
diminuição da produção deste fator de crescimento, cessando o crescimento normal 
dos vasos. 
 
Outros problemas neonatais associados à prematuridade 
- Doença da membrana hialina; Hipoplasia pulmonar; Hemorragia pulmonar; 
Apnéia. 
 
Problemas neonatal associados à prematuridade 
- Anemia; Hiperbilirrubinemia – indireta; Hemorragia; Deficiência de vitamina K; 
Sopro cardíaco; Hipoglicemia; Hipotermia; Função gastrointestinal deficiente – 
motilidade fraca. 
 
Alimentação 
- Individual; 
- De modo a evitar fadiga e aspiração por regurgitação ou pelo processo de 
alimentação; 
- Modos: oral (por sucção); sonsa nasogástrica ou nasoenteral; parenteral (quando 
a alimentação oral ou por gavagem é contraindicada); 
- Contraindicação de alimentação V.O: dificuldade respiratória; hipóxia; insuficiência 
respiratória; secreções excessivas; vômito; sépsis; depressão do SNC; sinais de 
doenças graves; 
- <34 semanas, não possuem reflexo de sucção adequado e não há coordenação da 
deglutição. 
 
Evolução do RNPT 
- Fatores que influenciam o padrão de crescimento: idade gestacional, intensidade 
e duração das intercorrências, estado nutricional ao nascimento, oferta nutricional, 
etc; 
- Alcançam parâmetros de crescimento normal em 1-3 anos. 
 
 
Prognóstico 
- Chance de sobrevida de 95% (peso 1501 – 2500g); 
- Quanto menor a IG e o peso ao nascimento, maior o déficit intelectual e 
neurológico. 
 
Assistência ao RN prematuro 
- Equipe preparada na sala de parto; 
- Recepção adequada: ver assistência ao pré-termo ao nascer; 
- Prioridade: assistência ventilatória, monitoração cardiorrespiratória e acesso 
venoso; 
- Berço aquecido / incubadora; 
- Oxímetro de pulso e análise de gasometria, hemograma, hemocultura; 
- Controle de glicemia; 
- Balanço hídrico: peso, ingesta, eliminação (perda insensível maior devido maior 
superfície corporal); 
- Controle rigoroso da oferta hídrica; 
- Monitoração dos níveis de bilirrubina; 
- Nutrição enteral ou parenteral; 
- Teste do olhinho / orelhinha; 
- Encaminhamento para exame de fundo de olho e audiometria. 
 
Diagnóstico de Enfermagem 
- Troca gasosa ineficaz; 
- Termorregulação ineficaz; 
- Risco para infecção;- Nutrição alterada: menos que as necessidades corporais; 
- Déficit ou excesso de volume de líquido; 
- Integridade da pele prejudicada; 
- Dor aguda; 
- Conforto alterado; 
- Crescimento e desenvolvimento alterados; 
- Processos familiares alterados; 
- Luto antecipado; 
- Desgaste do papel do cuidador. 
 
Alta hospitalar 
- Nutrição por sucção; 
- Ganho de peso constante 10-30g/ 24h; 
- Permanecer estável em berço aberto; 
- Uso de medicações apenas V.O; 
- Não pode ter havido apnéia ou bradicardia recente; 
- Avaliação oftalmológica e auditiva; 
- Ht/Hb para pesquisa de anemia; 
- Ambiente domiciliar adequado; 
- Peso: 1800-2100g.