Abordagem ao paciente politraumatizado

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ABORDAGEM AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO​	
Acadêmicos: • Érica Oliveira Cunha Silveira​
                      • Pedro Moreno do Nascimento Antunes ​
Avaliação Inicial​
O tratamento da vítima de trauma grave requer avaliação rápida das lesões e instituição de medidas terapêuticas de suporte de vida. Esse processo inclui:​​
 Preparação​
 Triagem​
 Avaliação primária (ABCDE)​
 Reanimação​
 Medidas auxiliares à avaliação primária e à reanimação​
 Considerar a necessidade de transferência do doente​
 Avaliação secundária (da cabeça aos pés) e história​
 Medidas auxiliares à avaliação secundária​
 Reavaliação e monitoração contínuas após a reanimaçao​
 Tratamento definitivo​
A avaliação primária deve ser repetida com frequência para identificar qualquer alteração do estado clínico do doente que indique a necessidade de intervenção adicional.​
Preparação
A preparação ocorre em dois cenários clínicos diferentes:​
FASE PRÉ-HOSPITALAR​
Ênfase à manutenção da via aérea, ao controle da hemorragia externa e do choque, à imobilização do doente e ao transporte imediato ao hospital apropriado mais próximo.​
Documentação (hora do trauma, história, mecanismo de lesão)​
FASE HOSPITALAR​
Planejamento antecipado​
Área de reanimação disponível​
Equipamentos apropriados, monitorização​
Soluções cristaloides aquecidas​
Laboratório e radiologia disponível.
Triagem
Classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário.​
O tratamento prestado deve ser baseado nas prioridades ABC (Via aérea e proteção da coluna cervical, Ventilação, Circulação com controle da hemorragia)​
Habitualmente existem dois tipos de situações de triagem:​
Múltiplas vítimas​
Vítimas em massa.
Triagem
MÚLTIPLAS VÍTIMAS​
O número de doentes e a gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital. ​
Nessa situação, os doentes com risco de vida iminente e os doentes com traumatismos multissistêmicos serão atendidos primeiro.
VÍTIMAS EM MASSA​
O número de doentes e a gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento da instituição e da equipe.​
Nessa situação, os doentes com maiores possibilidades de sobrevida, cujo atendimento implique menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal, serão atendidos primeiro
Avaliação Primária
A - Via aérea com proteção da coluna cervical​
B - Ventilação e respiração​
C - Circulação com controle da hemorragia​
D - Disfunção, estado neurológico​
E - Exposição/controle do ambiente: despir completamente o doente, mas prevenindo a hipotermia​
A – MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL
Assegurar a sua permeabilidade
Identificar sinais de obstrução da via, como:
Aspiração e inspeção para a presença de corpos estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas
As manobras devem ser feitas com proteção da coluna cervical. A cabeça e o pescoço não devem ser hiperestendidos, hiperfletidos ou rodados 
Considere uma lesão da coluna cervical em todo doente com traumatismos multissistêmicos!
Realizar manobras para permeabilizar a via aérea:
Manobra de elevação do mento(chin lift )
Manobra de tração da mandíbula (jaw thrust)
A – MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL
Se o doente consegue comunicar-se verbalmente, é pouco provável que a obstrução da via aérea represente um risco imediato
Doentes com TCE grave e rebaixamento do nível de consciência ou portadores de um escore na ECG < ou = 8, exigem o estabelecimento de uma via aérea definitiva
Caso se faça necessária a retirada temporária do colar, um dos membros da equipe de trauma deve encarregar-se de imobilizar manualmente a cabeça e o pescoço, mantendo-os alinhados
B - Ventilação e respiração
Manter via aérea pérvia – Ofertar oxigênio
Exame físico: O pescoço e o tórax do doente devem ser expostos
Avaliar distensão de veias jugulares, a posição da traqueia e a movimentação da parede torácica
A ausculta deve ser realizada para se confirmar o fluxo de ar nos pulmões
A inspeção visual e a palpação poderão detectar lesões da parede do tórax capazes de comprometer a ventilação
A percussão do tórax também pode identificar anormalidades
B - Ventilação e respiração
As lesões que podem prejudicar gravemente a ventilação num curto prazo:
Pneumotórax hipertensivo
Enfisema subcutâneo, hipertimpanismo, abolição do MV, desvio contralateral da traqueia, redução da expansibilidade, hipotensão e turgência jugular
Tórax instável (retalho costal móvel) com contusão pulmonar
Respiração paradoxal
Hemotórax maciço
Expansibilidade torácica diminuída, MV diminuído ou ausente, macicez à percussão
Pneumotórax aberto
MV diminuído, percussão timpânica, diminuição da expansibilidade torácica, sopro que resulta do fluxo de ar através da lesão durante a inspiração
C - Circulação com controle da hemorragia
Os principais fatores circulatórios a considerar são volume sanguíneo, débito cardíaco e hemorragia
A hemorragia é a principal causa de mortes pós-traumáticas evitáveis
Uma vez descartado o pneumotórax hipertensivo como causa de choque, a hipotensão em doentes traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até prova em contrário.
Avaliação rápida e precisa do estado hemodinâmico. Avaliando em poucos segundos:
Nível de consciência
Cor da pele
Pulso
C - Circulação com controle da hemorragia
Identificar se a fonte de hemorragia é externa ou interna
A hemorragia externa significativa deve ser tratada por compressão manual direta sobre o ferimento
Os torniquetes são efetivos na exsanguinação nas lesões de extremidades, mas podem causar lesão isquêmica e devem ser utilizados apenas a compressão direta não for efetiva.
As principais áreas de hemorragia interna são tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos.
Diagnóstico de hemorragia: exame físico, exames de imagem ou USG direcionada para o trauma (FAST)
O tratamento pode incluir descompressão do tórax, compressão da pelve, uso de imobilizadores e intervenção cirúrgica.
D – Disfunção neurológica
ECG é um método rápido e simples para determinar o nível de consciência e que permite prever a evolução do doente
E - Exposição e controle do ambiente
Após avaliação inicialm o doente deve ser coberto com cobertores aquecidos ou algum dispositivo de aquecimento externo para prevenir a ocorrência de hipotermia na sala de trauma.
Os fluidos intravenosos devem ser aquecidos antes de administrados e o ambiente deve ser mantido aquecido.
Reanimação
A reanimação e o tratamento das lesões com risco para a vida logo que identificadas são essenciais para maximizar a sobrevivência do doente
A reanimação também segue a sequência ABC e ocorre simultaneamente com a avaliação
VIA AÉREA - Se houver qualquer dúvida sobre a capacidade do doente manter a permeabilidade de sua via aérea, deve-se estabelecer uma via aérea definitiva
VENTILAÇÃO, RESPIRAÇÃO E OXIGENAÇÃO – O pneumotórax compromete dramaticamente a ventilação – realizar a descompressão torácica imediata, ofertar oxigênio suplementar, monitorar com oxímetro
Reanimação
CIRCULAÇÃO E CONTROLE DA HEMORRAGIA – dois acessos venosos calibrosos e reposição volêmica
Reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle definitivo da hemorragia
Deve ser iniciada a administração endovenosa de fluidos com soluções crisataloides. 
Uma infusão em bolus de 1 a 2 litros de solução isotônica pode ser necessária para alcançar uma resposta apropriada nos adultos. 
Todas as soluções endovenosas devem ser aquecidas
Se o doente não responder à terapia inicial com cristaloides, pode ser necessária a transfusão sanguínea.
Medidas auxiliares à avaliação primária e à reanimação
MONITORAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA
Arritmias podem indicar trauma cardíaco contuso (FA)
AESP – podem indicar tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda
Bradicardia – hipóxia/hipoperfusão
SONDAS URINÁRIAS E GÁSTRICAS
Débito urinário – indicador sensível de volemia, refletindo perfusãorenal
A monitoração do débito urinário é realizada de forma mais adequada pela inserção de uma sonda vesical
A cateterização transuretral da bexiga é contraindicada nos casos em que se suspeita de lesão uretral. Deve-se suspeitar de lesão uretral quando há:
Sangue no meato uretral
Equimose perineal
Deslocamento cranial da próstata ou ela não é palpável ao toque retal
Medidas auxiliares à avaliação primária e à reanimação
OUTRAS MONITORAÇÕES:
Frequência Respiratória e Gasometria Arterial
Oximetria de Pulso
Pressão Arterial
RADIOGRAFIAS E PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
RX (AP e perfil) – tórax, pelve
LPD – lavagem peritoneal diagnóstica
FAST
Avaliação secundária
 A avaliação secundária só deve ser iniciada depois de completar a avaliação primária (ABCDE) e quando as medidas indicadas para a reanimação tiverem sido adotadas e o doente demonstrar tendência para normalização de suas funções vitais.
É um exame do doente traumatizado da cabeça aos pés, isto é, uma história clínica e um exame físico completos
Deve ser realizado:
Exame neurológio completo, avaliação neurológica, estudos laboratoriais, 
História (AMPLA)
Avaliação secundária
Trauma é dividido em dois grandes grupos:
Trauma fechado
Colisão automobilística e quedas 
Avaliar uso de cinto, danos do automóvel, ejeção de passageiro
Frequentemente os padrões de lesão podem ser previstos de acordo com o mecanismo do trauma
Trauma penetrante
Ferimentos por arma de fogo, arma branca e empalhamentos
Os fatores determinantes do tipo e da extensão da lesão e do tratamento dependerão da região do corpo que foi lesada, dos órgãos próximos ao trajeto do objeto penetrante e da velocidade do projétil
Avaliação secundária
LESÕES TÉRMICAS:
As queimaduras representam outro tipo significativo de trauma. Podem ser:
Isolados
Acompanhados de trauma fechado ou penetrante
As lesões por inalação ou a intoxicação por monóxido de carbono frequentemente complicam as lesões das queimaduras
A hipotermia aguda ou crônica sem proteção adequada contra a perda de calor produz lesões localizadas ou generalizadas provocadas pelo frio
Avaliação secundária
AMBIENTES DE RISCO:
história de exposição a elementos químicos, tóxicos e radiação é importante por duas razões:
Primeiro, esses agentes podem produzir uma grande variedade de disfunções pulmonares, cardíacas ou de outros órgãos internos.
Segundo, esses mesmos agentes também representam um perigo ao pessoal médico hospitalar
Avaliação secundária – EXAME FÍSICO
CABEÇA
Identificação de todas as lesões neurológicas relacionadas e significativas
Inspeção do couro cabeludo – lacerações, contusão, fratura
Reavaliar os olhos – acuidade visual, tamanho das pupilas, hemorragia conjuntival, lesões penetrantes, deslocamento do cristalino
ESTRUTURAS MAXILOFACIAIS
Palpação de todas as estruturas ósseas, a avaliação da oclusão dentária, o exame intraoral e a avaliação de partes moles.
COLUNA CERVICAL E PESCOÇO
Doentes com trauma craniano e maxilofacial devem ser considerados portadores de lesão instável de coluna cervical. 
Seu pescoço deve ser imobilizado até que sua coluna cervical tenha sido estudada por completo e tenham sido excluídas possíveis lesões
Avaliação secundária – EXAME FÍSICO
TÓRAX
Inspeção, palpação e ausculta de todo o tórax
O murmúrio vesicular é auscultado na parte anterossuperior do tórax para a identificação de pneumotórax e na face posterior das bases para a detecção de hemotórax
Bulhas abafadas e pressão de pulso diminuída podem indicar um tamponamento cardíaco
Tamponamento cardíaco e o pneumotórax hipertensivo podem ser sugeridos pela presença de distensão das veias do pescoço, embora a hipovolemia associada possa diminuir ou mesmo abolir este sinal
A diminuição do murmúrio vesicular, o timpanismo à percussão e o choque podem ser os únicos sinais de um pneumotórax hipertensivo e da necessidade de descompressão torácica imediata.
Lesões torácicas significativas podem manifestar-se por dor, dispneia e hipóxia
Realizar RX
Avaliação secundária – EXAME FÍSICO
ABDOME
Hipotensão inexplicada, lesões neurológicas, alteração do sensório decorrente do uso de álcool e/ou drogas e com achados abdominais duvidosos devem ser considerados candidatos a LPD, FAST ou, caso estejam hemodinamicamente normais, a uma TC do abdome
Contusão abdominal deve ser observado de perto e com frequentes reavaliações do abdome. 
Com o passar do tempo, os achados abdominais podem mudar. 
O acompanhamento precoce por um cirurgião é essencial.
Avaliação secundária – EXAME FÍSICO
PERÍNEO, RETO E VAGINA
O períneo deve ser examinado à procura de contusões, hematomas, lacerações e sangramento uretral
O toque retal pode ser realizado antes da introdução da sonda urinária.
 Avaliar a presença de sangue na luz intestinal, a existência de próstata alta e flutuante, a presença de fraturas pélvicas, a integridade da parede do reto e a tonicidade do esfíncter.
Nas doentes do sexo feminino, o exame vaginal deve ser realizado em doentes com risco de lesão vaginal.
Um teste de gravidez deve ser realizado em todas as mulheres em idade fértil.
Avaliação secundária – EXAME FÍSICO
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
Os membros devem ser inspecionados para verificar a presença de contusões e deformidades. 
A palpação dos ossos, pesquisando dor ou movimentos anormais, ajuda na identificação de fraturas ocultas
Fraturas pélvicas podem ser suspeitadas pela identificação de equimoses sobre as asas do ilíaco, púbis, grandes lábios ou escroto.
SISTEMA NEUROLÓGICO
Um exame neurológico abrangente não inclui apenas a avaliação sensorial e motora das extremidades, mas também a reavaliação do nível de consciência e do tamanho e da resposta da pupila do doente
Reavaliar o estado utilizando a ECG
Nos doentes com TCE é necessário um parecer precoce do neurocirurgião
Avaliar possíveis hematomas epidurais ou subdurais ou de fraturas cranianas com afundamento.
Realizar TC de crânio
Medidas auxiliares à avaliação secundária
Durante a avaliação secundária, podem ser realizados testes diagnósticos especializados para identificar lesões específicas. 
Eles incluem 
Radiografias adicionais da coluna e das extremidades; 
TC de crânio, tórax, abdome e coluna;
Urografia excretora
Arteriografia;
Ultrassonografia transesofágica;
Broncoscopia; 
Esofagoscopia e outros procedimentos diagnósticos
Reavaliação
O doente traumatizado deve ser reavaliado constantemente para assegurar que novos achados não sejam negligenciados e para descobrir deterioração nos achados registrados previamente
Monitoração contínua dos sinais vitais e do débito urinário é essencial. Para um doente adulto é desejável a manutenção de um débito urinário de 0,5 mL/kg/h
O alívio da dor é uma parte importante no manuseio do traumatizado
Tratamento definitivo
A transferência deve ser considerada toda vez que as necessidades de tratamento do doente excederem a capacidade da instituição que o recebeu.
Paciente evolui estável: “alta”
 Paciente instável: cirurgia
 Lesões que excedem a capacidade da instituição : transferência
QUESTÕES
Paciente, 34 anos, após acidente automobilístico apresenta subitamente insuficiência respiratória aguda. O exame físico na sala de emergência revela hipotensão arterial, enfisema subcutâneo e ausência de murmúrio vesicular no hemitórax direito. Neste caso, a primeira conduta deve ser a realização de:
Radiografia de tórax
Intubação orotraqueal
Toracocentese no nível do 2º espaço intercostal seguido de drenagem em selo d’agua
Toracocentese no nível do 5º espaço intercostal seguido de drenagem em selo d’agua
Tomografia computadorizada de tórax
QUESTÕES
Paciente, 34 anos, após acidente automobilístico apresenta subitamente insuficiência respiratória aguda. O exame físico na sala de emergência revela hipotensão arterial, enfisema subcutâneo e ausência de murmúrio vesicular no hemitórax direito. Neste caso, a primeira conduta deve ser a realização de:
Radiografia de tóraxIntubação orotraqueal
Toracocentese no nível do 2º espaço intercostal seguido de drenagem em selo d’agua
Toracocentese no nível do 5º espaço intercostal seguido de drenagem em selo d’agua
Tomografia computadorizada de tórax
Referências 
Advanced Trauma Life Support, ATLS, 9ª edição.