Causas de amenorreia

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FISIOPATOLOGIA DA SOP
A SOP é um distúrbio endócrino comum em mulheres na idade reprodutiva (Protocolo 4-6,8% das mulheres). 
Não existem certezas quanto à origem da SOP, mas existem evidências da origem genética da síndrome, sendo improvável que esta, resulte de defeitos de um único gene, a sua origem é possivelmente poligênica. 
Existe acumulo de casos na família e prevalência aumentada entre mulheres afetadas e suas irmãs e mães. 
Herança autossômica dominante
Pode ter expressão em homens e mulheres. Os homens apresentam níveis altos circulantes de sulfato de desidroepiandrosterona, calvície precoce e resistência à insulina. 
Em mulheres a SOP se manifesta através de irregularidades menstruais, hirsutismo, acne, alopecia, obesidade e infertilidade. É comum tbm haver elevação de andrógenos.
A ultrassonografia pode ou não mostrar ovários policísticos com quantidade maior ou igual a 12 folículos, tendo estes de 2-9mm, ou um aumento de volume ovariano maior que 10cm³.
O diagnóstico se baseia nos critérios de Rotterdam, as mulheres afetadas devem apresentar pelo menos dois dos seguintes critérios:
Oligovulação e/ou anovulação
Hiperandrogenismo (clínico ou bioquímico) 
Ovários policísticos identificados na US. 
- Logo, o ultrassom não é essencial para o diagnóstico, pois uma boa porcentagem de mulheres portadoras de SOP não apresentam o quadro morfológico ovariano, mas apresentam os outros dois critérios. 
- A anovulação e mulheres com SOP é caracterizado por secreção inadequada de gonadotrofinas. Alterações na pulsatilidade do GnRH resultam na produção preferencial de LH em detrimento do FSH. Os ovários respondem com aumento da atividade das células da teca convertendo ainda mais colesterol em andrógenos, aumentando os níveis circulantes (principalmente testosterona e androstenediona). 
O excesso de androgénios acabam sendo convertidos em estrogênio nas células da granulosa ou nos tecidos periféricos e sensibilizam a hipófise ao GnRH, mantendo a secreção alterada de LH e o ciclo vicioso de produção de andrógenos elevada.
- Estrogênios se mantem constante sem as oscilações do ciclo normal e não sofre oposição da progesterona. Essa constante promove o feedback negativo na hipófise diminuindo a liberação de FSH. Dessa forma não ocorre a maturação completa dos folículos e há alterações do ciclo menstrual. 
Além dessas manifestações cerca de 75% das mulheres com SOP sofrem de distúrbios metabólicos relacionados à resistência à insulina com hiperinsulinemia compensatória. Isto é observado sobretudo em mulheres obesas, mas também pode ocorrer em mulheres magras.
O excesso de insulina circulante tbm estimula a secreção anormal dos hormônios luteinizantes (LH), assim como estimula as células da teca-ovariana, com secreção do fator de crescimento similar à insulina I (IGF-1). Isto, resulta na liberação de altos níveis de testosterona, ao mesmo tempo em que há uma supressão da produção da globulina carreadora de hormônios sexuais (SHBG), levando a uma maior disponibilidade das frações livres dos androgênios, que impedem o crescimento dos folículos ovarianos até a ovulação.
- O hiperinsulinismo ainda é fator de risco para o aparecimento do DM, HAS, dislipidemias e risco cardiovascular.
O uso de metformina no tratamento resultou na melhoria da sensibilidade dos tecidos à ação da insulina. E ainda mostro benefício no que diz respeito à perda de peso. A metformina mostrou também melhora na taxa de ovulação e na taxa de gravidez.
Atua no SOP não só pela sensibilização à insulina, mas também pela interferência na produção de androgênio.
Acantose: Marcador cutâneo de RI. A RI leva a hiperinsulinemia que provavelmente estimula o crescimento de queratinócitos e fibroblastos, produzindo mudanças características na pele.
Placas acinzentadas localizadas nas áreas de flexão como parte posterior do pescoço, axilas, região inguinal, etc. 
Anovulação
O mecanismo não é esclarecido: Pode resultar da hipersecreção do LH, ou da resistência insulínica já que paciente com SOP que faz tratamento com metformina tem retorno do ciclo. 
A disfunção menstrual em mulheres com SOp varia de amenorreia e oligomenorreia até com episódios de menometrorragia (fluxo excessivo). 
- São resultados da anovulação: A ausência de ovulação impede a produção de progesterona e evidentemente a queda súbita da progesterona que causa a menstruação.
Pode ocorrer sangramento intenso e imprevisível, devido a exposição crônica do endométrio a estrogênio ocorrendo estimulação do crescimento, ocorre instabilidade no endométrio espessado resultando no sangramento.
A anovulação crónica é a principal responsável pela infertilidade associada a SOP.
Obesidade
As mulheres com SOP têm maior tendência para apresentar obesidade do tipo central (centrípeta), o que se associa à resistência periférica à insulina e constitui um risco acrescido de complicações reprodutivas e metabólicas. 
Também a prevalência de dislipidemia se encontra aumentada entre as mulheres com SOP, comparativamente à população em geral, o que se deve provavelmente à resistência aumentada à insulina. Os níveis séricos de triglicerídeos, colesterol-LDL e colesterol total são os mais afetados.
A RI e o hiperinsulinismo compensatório a RI favorecem a deposição adiposa, diminui a lipólise, facilitando o ganho de peso. 
A suplementação de vitamina D aumentou a sensibilidade à insulina e diminuiu os níveis de andrógeno em mulheres deficientes em vitamina D com SOP, mas não teve nenhum efeito nas mulheres não-PCOS deficientes em vitamina D. 
Alterações no o estilo de vida (intervenção dietética e aumento da atividade física) é uma boa estratégia de tratamento para mulheres obesas e SOP: Pequenas perdas de peso mostraram melhoria na RPI, bem como em parâmetros reprodutivos como função menstrual e fertilidade.
Hiperandrogenismo
Se manifesta na forma de hirsutismo, acne e/ou alopecia androgênica. 
Hirsutismo: Presença de pelos terminais escuros e ásperos distribuídos com padrão masculino.
Apenas pelos de áreas sensíveis a andrógenos são alterados dessa forma (Lábio superior, queixo, costeletas, tórax). 
Testosterona é convertida em DHT que converte os pelos finos curtos e não pigmentados em pelos ásperos. 
--- Os antiandrogênios são importantes para tratamento do hirsutismo e atuam competindo com o androgênio endógeno se ligando a seus receptores ou inibindo enzimas que participam do seu metabolismo. Devem ser usados juntos com contraceptivos orais que regularizam a menstruação e evitam a gravidez
Acne: Persistente ou de início tardio.
Em mulheres com excesso androgênico, a estimulação excessiva dos receptores androgênicos na unidade pilossebácea resulta em aumento da produção de sebo, que, finalmente, causa inflamação e formação de cravos. 
Alopecia: Não é comum em mulheres com SOP. 
A perda de cabelos evolui lentamente e se caracteriza por afinamento difuso na coroa, com preservação do contorno frontal do couro cabeludo.
CAUSAS DE AMENORREIA SECUNDÁRIA
Nem sempre a amenorreia é oriunda de causas patológicas. Durante a gravidez, a lactação e a menopausa a amenorreia (ausência de menstruação) é considerada fisiológica, entretanto a falta de menstruação espontânea e regular em qualquer outra fase da vida, após a idade esperada da menarca, é considerado uma amenorreia de causa patológica. 
Por isso a primeira coisa a se fazer é descartar gravidez.
A amenorreia secundária é mais comum que a amenorreia primária e, para as secundárias, causas ovarianas, a doença pituitária, causas uterinas e a disfunção hipotalâmica são as causas mais comuns.
A síndrome de Asherman (sinéquias uterinas) é a única causa uterina de amenorreia secundária e deve ser excluída e buscada na história clínica. Ocorre quando um trauma no revestimento do endométrio desencadeia o processo normal de cicatrização, fundindo as áreas danificadas. A paciente deve ser questionada quanto à ocorrência prévia de hemorragia pós-parto, infecção endometrial, manipulação uterina, como curetagem, histeroscopiacirúrgica, dilatação.
Em muitos casos, as paredes anterior e posterior grudam-se entre si. Em outros, as aderências se formam em uma pequena parte do útero.
Síndrome de Sheehan: definida como um hipopituitarismo parcial ou total causado pela necrose da hipófise no contexto de uma hemorragia massiva pós-parto com hipotensão e, nos casos mais graves, choque hipovolêmico associados
Sabe-se que durante a gestação ocorre aumento progressivo da glândula hipofisária. O aumento da pituitária pode comprimir a artéria hipofisária superior, acarretando algum grau de isquemia. Ocorre o infarto da glândula hipofisária, principalmente do lobo anterior em virtude do baixo fluxo sanguíneo
A insuficiência ovariana precoce (IOP), ou hipogonadismo hipergonadotrófico, é a perda de oócitos e das células de apoio circunvizinhas antes da idade de 40 anos, sendo seu diagnóstico determinado por duas dosagens séricas de FSH acima de 40 mUI/mL, obtidas com intervalo mínimo de um mês. Suas causas mais frequentes dividem-se em(1):
Disgenesias gonadais: a causa mais comum de IOP, caracteriza-se por número normal de células germinativas na vida fetal, ocorrendo atresia acelerada dos oócitos e fazendo o ovário ser substituído por uma estria fibrosa, a gônada em fita.
Anormalidades adquiridas: infecções (como a caxumba); distúrbios autoimunes; iatrogênicas- quimioterapia ou remoção cirúrgica total dos ovários em razão de cistos recorrentes, endometriose ou doença inflamatória pélvica grave-; e toxinas ambientais (como tabagismo e metais pesados).
em relação ao tratamento da IOP em geral, há três medidas principais: reposição hormonal -estrogênica, para evitar a incidência de osteoporose e outras complicações (como secura vaginal), e progestogênica, para proteger o útero contra hiperplasia endometrial ou câncer-; administração de GnRH em casos de mulheres submetidas à quimioterapia, por exemplo, funciona, porém, ainda há controvérsias; e tratamento da infertilidade, seja com criopreservação de ovócitos ou fertilização in vitro com ovócitos de doadoras.
Hiperprolactinemia
A prolactina é responsável pelo desenvolvimento das mamas e por estimular a produção de leite. Um aumento na sua quantidade sanguínea indicando hiperprolactinemia gera amenorreia e infertilidade em mulheres.
Entre as causas patológicas estão tumores hipofisários, hipotireoidismo, sop.
Causa aumento da dopamina, estimulando os receptores dopaminérgicos nos neurônios que secretam GnRH alterando a frequência de pulsos de liberação, o que interrompe a foliculogênese.
A conduta para esse caso começa na anamnese, e requer sinais de galactorreia (secreção inexplicável de leite), infertilidade e ciclos anovulatórios. É necessário que se peça um exame de prolactina sérica, e, também, exames de imagem (TC ou RM) para detectar se a hiperprolactinemia é causada por prolactinoma. O seu tratamento é feito por medicamentos agonistas da dopamina, que atua por feedback negativo diminuindo as secreções de prolactina.