ANAMNESE - RESUMO BATES

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ANAMNESE E EXAME FÍSICO
- A avaliação do paciente implica a integração dos elementos essenciais do cuidado clínico: escuta empática; capacidade de entrevistar pacientes de qualquer idade, humor e procedência; técnicas de exame para os diferentes sistemas orgânicos e, por fim, processo de raciocínio clínico.
1) AVALIAÇÃO DO PACIENTE
	AVALIAÇÃO ABRANGENTE
	AVALIAÇÃO FOCALIZADA
	Adequada para pacientes novos
	Adequado para pacientes já conhecidos 
	Fornece conhecimentos fundamentais e personalizados 
	Aborda queixas ou sintomas localizados 
	Fortalece a relação médico-paciente
	Aplica métodos de exames relevantes à avaliação das queixas ou problemas da maneira mais exata e cuidadosa possível
	Ajuda a identificar ou descartar causas físicas relacionadas à queixa principal
	
	Linha de base para as próximas consultas
	
	Cria plataforma para medidas de promoção em saúde e orientação do paciente
	
2) DADOS SUBJETIVOS X DADOS OBJETIVOS
	DADOS SUBJETIVOS
	DADOS OBJETIVOS
	O que o paciente conta a você
	O que você detecta durante o exame
	A anamnese, desde à QP até a revisão de sistemas 
	Todos os achados do exame físico
	Exemplo: a Sra. G é uma cabeleireira de 54 anos, que relata uma pressão no tórax esquerdo “como se sentisse o peso de um elefante sentado em cima” dela, com irradiação para o pescoço e o braço esquerdo
	Exemplo: a Sra. G é uma mulher branca, de meia-idade, sobrepeso, agradável e cooperativa. Altura 1,60 m, peso 67,5 kg, IMC 26, PA 160/80, FC 96 e ritmo cardíaco regular, frequência respiratória de 24 e temperatura de 36,3°C
3) ANAMNESE ABRANGENTE DO ADULTO
Informações iniciais
- Data e horário da anamnese: principalmente em situações de urgência, emergência ou internação hospitalar.
- Dados de identificação:Incluem idade, sexo, estado civil e profissão. A fonte da anamnese ou do encaminhamento pode ser o paciente, um familiar ou amigo, um policial, um consultor ou o prontuário do paciente. A explicitação da origem do encaminhamento ajuda a avaliar o tipo de informação fornecida e eventuais vieses.
- Confiabilidade: Registre essa informação, caso seja relevante. Por exemplo: “O paciente é vago ao descrever os sintomas, e os detalhes são confusos”. Essa avaliação reflete a qualidade das informações fornecidas pelo paciente e costuma ser feita ao final da entrevista.
Queixa principal 
- Um ou mais sintomas ou preocupações que motivaram o paciente a buscar atendimento.
- Expande as queixas principais; descreve como surgiu cada sintoma.
- Inclui ideias e sentimentos do paciente sobre a doença.
História da doença atual
- Esta seção da anamnese é um relato completo, claro e cronológico dos problemas que motivaram o paciente a buscar atendimento. A narrativa deve incluir dados sobre o aparecimento do problema, a situação em que este surgiu, além de manifestações e eventuais tratamentos.
- Cada sintoma principal deve ser caracterizado: Localização, características, quantidade ou intensidade, cronologia, inclusive início, duração e frequência, situação em que ocorre, fatores que agravam ou aliviam o sintoma, manifestações associadas. 
- Outras informações costumam ser relevantes, como os fatores de risco para doença coronariana em pacientes com dor torácica ou medicamentos utilizados pelos pacientes com síncope.
- Os pacientes que apresentam, com frequência, mais de uma queixa ou sintoma. Cada um deles merece o seu próprio parágrafo, bem como uma descrição completa.
- Os medicamentos utilizados devem ser registrados, inclusive o nome da substância, a dose, a via de administração e a frequência de uso. Faça também uma lista de remédios caseiros, medicamentos de venda livre, vitaminas, suplementos minerais ou fitoterápicos, contraceptivos orais e remédios emprestados por outros membros da família ou amigos.
- As alergias, inclusive reações específicas a cada medicamento, como erupção cutânea ou náuseas, precisam ser registradas, bem como alergias alimentares, a insetos ou fatores ambientais.
- Registre uso de tabaco, inclusive o tipo de produto usado. Os cigarros são, em geral, documentados como maços/ano. O uso de álcool e drogas ilícitas sempre deve ser investigado.
História patológica pregressa
- As doenças comuns da infância, como sarampo, rubéola, caxumba, coqueluche, varicela (catapora), febre reumática, escarlatina e poliomielite.
- Pesquise informações relativas a doenças de adultos em cada uma das quatro áreas a seguir:
Clínica: patologias como diabetes melito, hipertensão arterial, hepatite, asma e HIV; internações, número e gênero dos parceiros sexuais; e práticas sexuais de risco.
Cirúrgica: datas, indicações e tipos de cirurgia.
Ginecológica/Obstétrica: história obstétrica, história menstrual, métodos contraceptivos e atividade sexual.
Psiquiátrica: doença e cronologia, diagnósticos, hospitalizações e tratamentos.
- Verifique aspectos selecionados de medidas de manutenção da saúde, principalmente imunizações e exames de rastreamento. Em imunizações, investigue se o paciente tomou as vacinas contra tétano, difteria, coqueluche, poliomielite, sarampo, rubéola, varicela (catapora), influenza, hepatite B, Haemophilusinfluenzae tipo B, pneumococo e herpes-zóster. Em exames de rastreamento, pergunte sobre teste com tuberculina (PPD), Papanicolau, mamografia, pesquisa de sangue oculto nas fezes, colonoscopia e níveis sanguíneos de colesterol, juntamente com resultados e a última data de realização. Se o paciente não souber informar, pode ser necessária permissão por escrito para pesquisar o prontuário dele.
História Familiar
- Esboce ou faça um diagrama da idade e do estado de saúde ou da idade e causa de óbito de cada um dos parentes imediatos, inclusive pais, avós, irmãos, filhos e netos.
- Faça uma revisão das seguintes doenças e circunstâncias e registre se existem ou não na família: hipertensão arterial, doença coronariana, níveis elevados de colesterol, AVC, diabetes melito, doença tireoidiana ou renal, artrite, tuberculose, asma ou doença pulmonar, cefaleia, convulsões, doença mental, suicídio, uso abusivo de drogas ilícitas, bem como alergias; além disso, devem-se revisar os sintomas relatados pelo paciente.
- Investigue histórias de câncer de mama, de ovário, de cólon ou de próstata. Pergunte sobre doenças de transmissão genética.
História Pessoas e Social
- A história pessoal e social capta a personalidade e os interesses do paciente, suas fontes de apoio social, sua maneira de lidar com problemas, seus pontos fortes e seus temores. Deve incluir: profissão e escolaridade; situação domiciliar e existência de vínculos afetivos; fontes de estresse, tanto recentes quanto a longo prazo; experiências importantes na vida, como serviço militar, história ocupacional, situação financeira e aposentadoria; atividades de lazer, filiação religiosa e crenças espirituais e atividades da vida diária (AVD).
- A história pessoal e social compreende hábitos e estilo de vida saudáveis ou que ofereçam riscos, como exercício e dieta, inclusive a frequência da prática de exercícios físicos; ingestão alimentar diária e usual; uso de suplementos ou restrições na dieta; e consumo de café, chá e outras bebidas cafeinadas; e medidas de segurança, inclusive uso de cinto de segurança, capacete de bicicleta, bloqueadores solares, detectores de fumaça e outros dispositivos relacionados com riscos específicos. Inclua também eventuais cuidados alternativos com a saúde.
Revisão de sistemas
- Deve ser feita ao fim da entrevista.
- Geral: peso habitual, mudanças recentes de peso, roupas mais apertadas ou folgadas do que antes. Fraqueza, fadiga ou febre.
- Pele: erupções, nódulos, feridas, prurido, ressecamento, mudanças de cor; alterações em cabelos ou unhas; mudança de tamanho ou da coloração de nevos.
- Cabeça, olhos, orelhas, nariz, boca e faringe: Cabeça: cefaleia, traumatismo cranioencefálico (TCE), tontura e sensação de “vazio na cabeça”. Olhos: visão, uso de óculos ou lente de contato, último exame, dor, olhos vermelhos, lacrimejamentoexcessivo, diplopia ou borramento visual, pontos, flocos, luzes piscantes, glaucoma e catarata. Orelhas: audição, tinido, vertigem, otalgia, infecção e secreção. Se houver redução da audição, uso ou não de prótese auditiva. Nariz e seios da face: resfriados frequentes; congestão, secreção ou prurido nasal; febre do feno (rinite alérgica); epistaxe e problemas dos seios da face. Boca e faringe: situação de dentes e gengivas; sangramento gengival; prótese dentária, se houver, e seu ajuste; último exame odontológico; feridas na língua; ressecamento na boca; dor de garganta frequente e rouquidão.
- Pescoço: linfadenopatia, bócio, nódulos, dor ou rigidez da nuca.
- Mamas: nódulos, dor ou desconforto; secreção mamilar e práticas de autoexame.
- Respiratório: tosse, escarro (cor, volume), hemoptise, dispneia, sibilos, pleurisia e última radiografia de tórax. Você pode também incluir aqui dados sobre asma, bronquite, enfisema, pneumonia e tuberculose.
- Cardiovascular: “problema cardíaco”, hipertensão arterial, febre reumática, sopros cardíacos; dor ou desconforto torácico; palpitações, dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema; resultados dos últimos eletrocardiogramas ou outros testes cardiovasculares.
- Gastrintestinal: dificuldade de deglutição, pirose, apetite e náuseas. Ritmo intestinal, cor e volume das fezes, mudança de hábitos intestinais, dor à defecação, sangramento retal ou fezes cor de piche, hemorroidas, constipação intestinal e diarreia. Dor abdominal, intolerância alimentar, eructação ou flatulência excessiva. Icterícia, problemas de fígado ou vesícula e hepatite.
- Vascular periférico: claudicação intermitente; cãibras nas pernas; veias varicosas; coágulos prévios nas veias; edema em panturrilhas, pernas ou pés; alterações de cor nas pontas dos dedos das mãos ou dos pés durante tempo frio e edema com rubor ou dor.
- Urinário: polaciúria, poliúria, nictúria, urgência, queimação ou dor durante a micção, hematúria, infecções urinárias, dor lombar ou renal, cálculos renais, cálculo ureteral, dor suprapúbica, incontinência; nos homens, redução do calibre ou da força do jato urinário, hesitação ou eliminação involuntária de pequeno volume de urina.
- Genital: Homens: hérnias, secreções ou feridas no pênis, dor ou massas testiculares, dor ou edema de bolsa escrotal, história pregressa de doenças sexualmente transmissíveis e seus tratamentos. Hábitos, interesse, função e satisfação sexuais; métodos de controle de natalidade; uso de preservativo e problemas. Preocupações quanto à infecção pelo HIV . Mulheres: idade da menarca; regularidade, frequência e duração da menstruação; volume de sangramento, sangramento entre a menstruação e após o ato sexual; última menstruação; dismenorreia e tensão pré-menstrual. Idade da menopausa, sintomas de menopausa e sangramento pós-menopausa; no caso de pacientes nascidas antes de 1971, exposição a dietilestilbestrol (DES) por uso materno durante a gravidez (ligado a carcinoma de colo de útero); secreção vaginal, prurido, feridas, nódulos, doenças sexualmente transmissíveis e tratamentos; quantidade de gestações, quantidade e tipos de parto, número de abortos (espontâneo e induzido), complicações da gravidez e métodos anticoncepcionais; preferências, interesses, função, satisfação e problemas sexuais, inclusive dispareunia; preocupações quanto à infecção pelo HIV .
- Musculoesquelético: dor muscular ou articular, rigidez, artrite, gota, dor nas costas. Caso haja esses sintomas, descreva a localização das articulações ou dos músculos acometidos, a existência de edema, a eritema, a dor espontânea ou à compressão, a rigidez, a fraqueza ou a limitação de movimentos ou das atividades; veja a cronologia dos sintomas (p. ex., manhã ou noite), a duração e histórias de trauma. Cervicalgia ou lombalgia. Dor articular com características sistêmicas, como febre, calafrios, erupção, anorexia, perda de peso ou fraqueza.
- Neurológico: alterações de humor, atenção ou fala; mudanças na orientação, memória, autopercepção ou julgamento; cefaleia, tontura e vertigem, desmaio, perda temporária da consciência (blackout), fraqueza, paralisia, dormência ou perda de sensibilidade, formigamento, tremores ou outros movimentos involuntários e crises convulsivas.
- Hematológico: anemia, facilidade para apresentar equimoses ou sangramento, transfusões prévias e reações transfusionais.
- Endócrino: “problemas de tireoide”, intolerância ao frio e calor, sudorese excessiva, fome ou sede excessivas, poliúria e alteração no tamanho de luva ou sapato.
Jamilly Cristine de Souza Ferreira
Acadêmica da Faculdade AGES de Medicina - 2018.2