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PRINCÍPIOS DE EXODONTIA COMPLICADA

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PRINCÍPIOS DE EXODONTIA COMPLICADA
 A técnica cirúrgica, ou aberta, de extração é o método usado para expor raízes que foram fraturadas durante o método fechado de rotina ou dentes que não podem ser extraídos por esse método devido a uma variedade de razões.
INDICAÇÕES PARA EXTRAÇÃO CIRÚRGICA:
 O cirurgião deve sempre estar consciente que mesmo que a grande maioria das decisões seja favorável uma extração fechada, a extração aberta pode oferecer menos riscos.
Sempre que o cirurgião perceber que exista a possível necessidade de força excessiva na extração de um dente o termo excessivo significa que a força provavelmente resultará numa fratura óssea, numa fratura de raiz, ou em ambas;
Ossos muito densos, com a cortical vestibular muito espessa;
Pacientes que tem coroas muito pequenas devido a um bruxismo grave, é provável que este dente esteja cercado por osso denso e espesso com forte inserção do ligamento periodontal o cirurgião deve ter extrema cautela se for utilizar a técnica fechada;
Dentes com hipercementose;
Raízes amplamente divergentes ou as que tem grave dilaceração;
Raízes relacionadas com o seio maxilar;
Dentes com cáries e restaurações extensas;
Raízes que não são alcançadas por fórceps e nem por extratores;
Dentes que resistam a tentativa de exodontia via alveolar, quando é aplicada força moderada ou excessiva;
Dentes inclusos;
Dentes geminados;
Algumas fraturas. 
PRINCÍPIOS DE PLANEJAMENTO, EXECUÇÃO E MANUSEIO DO RETALHO:
Parâmetros do planejamento de retalhos de tecidos moles:
 Quando o retalho é demarcado, sua base deve ser mais ampla que a margem livre para manter um suprimento sanguíneo adequado todas as áreas do retalho devem ter uma via de vascularização ininterrupta afim de evitar necrose. A vascularização vem da base!!
 O retalho deve ter um tamanho adequado. O afastamento suficiente dos tecidos moles é necessário para fornecer a visualização adequada da área. Também deve haver acesso adequado para a inserção de todos os instrumentos necessários à realização da cirurgia. Além disso, o retalho deve ser mantido afastado do campo operatório por um afastador que deve ser apoiado em osso sadio. Uma incisão reta e longa, com afastamento adequado do retalho, cicatriza mais rapidamente que uma pequena, com dilaceração dos tecidos, a qual cicatriza lentamente por segunda intenção. 
 Para que um retalho em envelope tenha o tamanho adequado, seu comprimento deverá estender-se desde dois dentes anteriores até um posterior à área de cirurgia. Se for feita uma incisão relaxante, esta deverá estender-se desde um dente anterior até um posterior à área de cirurgia. O retalho deve incluir a mucosa, submucosa e o periósteo. Como o objetivo da cirurgia é remover ou regularizar o osso, todo o tecido sobrejacente deve ser afastado dele. O periósteo é o principal tecido responsável pela cicatrização óssea, e sua reposição no local original acelera o processo de cicatrização.
 A incisão que demarca o retalho deve ser feita sobre osso sadio que estará presente após a conclusão do procedimento cirúrgico pelo menos de 6 a 8 mm de distância dessa perda de tecido ósseo. Se a linha de incisão não for sustentada por tecido sadio, ela tende a entrar no defeito ósseo, resultando em deiscência de tecido e demora na cicatrização.
 O retalho deve ser planejado de modo a evitar injúria às estruturas vitais da área da cirurgia cuidado com os nervos lingual e mentoniano. As incisões relaxantes ou de alívio só devem ser usadas quando necessárias, e não como rotina. As incisões em envelope em geral fornecem a visualização adequada para extração dentária na maioria das áreas. Quando as incisões verticais de alívio são necessárias, apenas uma única incisão deve ser feita, geralmente na extremidade anterior do retalho em envelope. A incisão relaxante vertical não é uma incisão vertical reta, e sim oblíqua, para que a base do retalho seja mais ampla que a margem gengival livre. As incisões devem ser feitas de modo a evitar as proeminências ósseas isso aumentaria a probabilidade de tensão na linha de sutura, resultando em deiscência da ferida.
 As incisões não devem ser feitas na papila e nem na região de zênite, pois lesam desnecessariamente a papila e aumentam os riscos de problemas periodontais localizados, As incisões devem ser feitas na região parapapilar.
Tipos de retalhos mucoperiósteos:
Novak-Peter e Newmanm modificado possuem 2 relaxantes. Dois ângulos estão na região posterior da incisão e dois, nas duas extremidades do componente envelope da incisão. Embora esse retalho forneça acesso substancial nas áreas que tem dimensão ântero-posterior limitada, ele raramente é indicado;
Envelope: é a incisão mais comum. Não possui relaxante. No paciente que possui dentes, faz-se a incisão no sulco gengival até a crista óssea através do periósteo, e rebate-se apicalmente um retalho mucoperiósteo de espessura total. Geralmente oferece acesso suficiente;
Newmann: esse é um retalho de 3 ângulos, pois possui apenas 1 relaxante. Essa incisão fornece um acesso maior com uma incisão em envelope mais curta. Quando é necessário um acesso maior na direção apical, especialmente na região posterior da boca, essa incisão é frequentemente necessária. O componente vertical é mais difícil de ser fechado e pode causar uma demora moderada da cicatrização, mas, se tomarmos cuidado na hora da sutura, o período de cicatrização não é significativamente aumentado. 
Incisão semilunar: evita trauma na papila e à margem gengival, mas oferece acesso limitado, pois a raiz do dente não fica completamente visível. Tal incisão é mais útil para cirurgia periapical de extensão limitada. 
Técnica para realização de um retalho mucoperiósteo:
 Após a anestesia o primeiro passo é incisar os tecidos moles a fim de permitir o descolamento do retalho. A lamina faz leve ângulo com o dente, e a incisão é feita de trás para frente (distal para mesial) no sulco gengival, puxando-se a parte cortante da lamina em contato com o osso durante toda a incisão. Caso se realize mais de um retalho, devem-se mudar as lâminas entre as incisões, pois a lamina vai perdendo o corte. 
 O descolamento do retalho começa pela papila. A extremidade cortante do descolador é introduzida sob a papila na área da incisão e girada lateralmente para afastar a papila do osso subjacente. Se houver dificuldade para descolar o tecido num determinado ponto, é porque a incisão provavelmente está incompleta, e aquela área deve ser novamente incisada. Uma vez que toda a margem livre do retalho tenha sido descolada com a extremidade cortante do elevador, a extremidade maior é usada para destacar o retalho mucoperiósteo até a extensão desejada. Quando se usa um retalho triangular, somente a papila anterior é afastada com a extremidade cortante do destaca-periósteo. Depois, utiliza-se a extremidade mais larga para empurrar o retalho no sentido posterior e apical. Deslocamento rápido e sem trauma. O destaca-periósteo é usado para rebater um retalho muco-periósteo. O instrumento é colocado perpendicularmente ao osso e é mantido no local, sendo firmemente empurrado contra o osso, e não empurrado apicalmente contra o tecido mole. 
Princípios de sutura: 
 Uma vez completado o procedimento e cuidadosamente irrigada e debridada a ferida, o retalho deve voltar à sua posição original pela sutura. Esta possui várias funções: - servir para coaptar as margens da ferida, ou seja, manter o retalho na posição e aproximar as duas bordas da ferida. S e a margem da ferida é nítida e sofreu trauma mínimo provável cicatrização por primeira intenção. Se existir dilaceração e traumas excessivos cicatrização por segunda intenção.
 A sutura também auxilia na hemostasia. Se o tecido subjacente estiver sangrando, a mucosa ou pele não deve ser suturada, porque o sangramento pode persistir e resultar em hematoma. Ela so ajuda na hemostasia somente como um tamponamento. Os tecidos de revestimento nunca devem ser suturados de forma muito apertada na tentativa