PRINCÍPIOS DE EXODONTIA COMPLICADA

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PRINCÍPIOS DE EXODONTIA COMPLICADA
 A técnica cirúrgica, ou aberta, de extração é o método usado para expor raízes que foram fraturadas durante o método fechado de rotina ou dentes que não podem ser extraídos por esse método devido a uma variedade de razões.
INDICAÇÕES PARA EXTRAÇÃO CIRÚRGICA:
 O cirurgião deve sempre estar consciente que mesmo que a grande maioria das decisões seja favorável uma extração fechada, a extração aberta pode oferecer menos riscos.
Sempre que o cirurgião perceber que exista a possível necessidade de força excessiva na extração de um dente o termo excessivo significa que a força provavelmente resultará numa fratura óssea, numa fratura de raiz, ou em ambas;
Ossos muito densos, com a cortical vestibular muito espessa;
Pacientes que tem coroas muito pequenas devido a um bruxismo grave, é provável que este dente esteja cercado por osso denso e espesso com forte inserção do ligamento periodontal o cirurgião deve ter extrema cautela se for utilizar a técnica fechada;
Dentes com hipercementose;
Raízes amplamente divergentes ou as que tem grave dilaceração;
Raízes relacionadas com o seio maxilar;
Dentes com cáries e restaurações extensas;
Raízes que não são alcançadas por fórceps e nem por extratores;
Dentes que resistam a tentativa de exodontia via alveolar, quando é aplicada força moderada ou excessiva;
Dentes inclusos;
Dentes geminados;
Algumas fraturas. 
PRINCÍPIOS DE PLANEJAMENTO, EXECUÇÃO E MANUSEIO DO RETALHO:
Parâmetros do planejamento de retalhos de tecidos moles:
 Quando o retalho é demarcado, sua base deve ser mais ampla que a margem livre para manter um suprimento sanguíneo adequado todas as áreas do retalho devem ter uma via de vascularização ininterrupta afim de evitar necrose. A vascularização vem da base!!
 O retalho deve ter um tamanho adequado. O afastamento suficiente dos tecidos moles é necessário para fornecer a visualização adequada da área. Também deve haver acesso adequado para a inserção de todos os instrumentos necessários à realização da cirurgia. Além disso, o retalho deve ser mantido afastado do campo operatório por um afastador que deve ser apoiado em osso sadio. Uma incisão reta e longa, com afastamento adequado do retalho, cicatriza mais rapidamente que uma pequena, com dilaceração dos tecidos, a qual cicatriza lentamente por segunda intenção. 
 Para que um retalho em envelope tenha o tamanho adequado, seu comprimento deverá estender-se desde dois dentes anteriores até um posterior à área de cirurgia. Se for feita uma incisão relaxante, esta deverá estender-se desde um dente anterior até um posterior à área de cirurgia. O retalho deve incluir a mucosa, submucosa e o periósteo. Como o objetivo da cirurgia é remover ou regularizar o osso, todo o tecido sobrejacente deve ser afastado dele. O periósteo é o principal tecido responsável pela cicatrização óssea, e sua reposição no local original acelera o processo de cicatrização.
 A incisão que demarca o retalho deve ser feita sobre osso sadio que estará presente após a conclusão do procedimento cirúrgico pelo menos de 6 a 8 mm de distância dessa perda de tecido ósseo. Se a linha de incisão não for sustentada por tecido sadio, ela tende a entrar no defeito ósseo, resultando em deiscência de tecido e demora na cicatrização.
 O retalho deve ser planejado de modo a evitar injúria às estruturas vitais da área da cirurgia cuidado com os nervos lingual e mentoniano. As incisões relaxantes ou de alívio só devem ser usadas quando necessárias, e não como rotina. As incisões em envelope em geral fornecem a visualização adequada para extração dentária na maioria das áreas. Quando as incisões verticais de alívio são necessárias, apenas uma única incisão deve ser feita, geralmente na extremidade anterior do retalho em envelope. A incisão relaxante vertical não é uma incisão vertical reta, e sim oblíqua, para que a base do retalho seja mais ampla que a margem gengival livre. As incisões devem ser feitas de modo a evitar as proeminências ósseas isso aumentaria a probabilidade de tensão na linha de sutura, resultando em deiscência da ferida.
 As incisões não devem ser feitas na papila e nem na região de zênite, pois lesam desnecessariamente a papila e aumentam os riscos de problemas periodontais localizados, As incisões devem ser feitas na região parapapilar.
Tipos de retalhos mucoperiósteos:
Novak-Peter e Newmanm modificado possuem 2 relaxantes. Dois ângulos estão na região posterior da incisão e dois, nas duas extremidades do componente envelope da incisão. Embora esse retalho forneça acesso substancial nas áreas que tem dimensão ântero-posterior limitada, ele raramente é indicado;
Envelope: é a incisão mais comum. Não possui relaxante. No paciente que possui dentes, faz-se a incisão no sulco gengival até a crista óssea através do periósteo, e rebate-se apicalmente um retalho mucoperiósteo de espessura total. Geralmente oferece acesso suficiente;
Newmann: esse é um retalho de 3 ângulos, pois possui apenas 1 relaxante. Essa incisão fornece um acesso maior com uma incisão em envelope mais curta. Quando é necessário um acesso maior na direção apical, especialmente na região posterior da boca, essa incisão é frequentemente necessária. O componente vertical é mais difícil de ser fechado e pode causar uma demora moderada da cicatrização, mas, se tomarmos cuidado na hora da sutura, o período de cicatrização não é significativamente aumentado. 
Incisão semilunar: evita trauma na papila e à margem gengival, mas oferece acesso limitado, pois a raiz do dente não fica completamente visível. Tal incisão é mais útil para cirurgia periapical de extensão limitada. 
Técnica para realização de um retalho mucoperiósteo:
 Após a anestesia o primeiro passo é incisar os tecidos moles a fim de permitir o descolamento do retalho. A lamina faz leve ângulo com o dente, e a incisão é feita de trás para frente (distal para mesial) no sulco gengival, puxando-se a parte cortante da lamina em contato com o osso durante toda a incisão. Caso se realize mais de um retalho, devem-se mudar as lâminas entre as incisões, pois a lamina vai perdendo o corte. 
 O descolamento do retalho começa pela papila. A extremidade cortante do descolador é introduzida sob a papila na área da incisão e girada lateralmente para afastar a papila do osso subjacente. Se houver dificuldade para descolar o tecido num determinado ponto, é porque a incisão provavelmente está incompleta, e aquela área deve ser novamente incisada. Uma vez que toda a margem livre do retalho tenha sido descolada com a extremidade cortante do elevador, a extremidade maior é usada para destacar o retalho mucoperiósteo até a extensão desejada. Quando se usa um retalho triangular, somente a papila anterior é afastada com a extremidade cortante do destaca-periósteo. Depois, utiliza-se a extremidade mais larga para empurrar o retalho no sentido posterior e apical. Deslocamento rápido e sem trauma. O destaca-periósteo é usado para rebater um retalho muco-periósteo. O instrumento é colocado perpendicularmente ao osso e é mantido no local, sendo firmemente empurrado contra o osso, e não empurrado apicalmente contra o tecido mole. 
Princípios de sutura: 
 Uma vez completado o procedimento e cuidadosamente irrigada e debridada a ferida, o retalho deve voltar à sua posição original pela sutura. Esta possui várias funções: - servir para coaptar as margens da ferida, ou seja, manter o retalho na posição e aproximar as duas bordas da ferida. S e a margem da ferida é nítida e sofreu trauma mínimo provável cicatrização por primeira intenção. Se existir dilaceração e traumas excessivos cicatrização por segunda intenção.
 A sutura também auxilia na hemostasia. Se o tecido subjacente estiver sangrando, a mucosa ou pele não deve ser suturada, porque o sangramento pode persistir e resultar em hematoma. Ela so ajuda na hemostasia somente como um tamponamento. Os tecidos de revestimento nunca devem ser suturados de forma muito apertada na tentativade obter hemostasia em um alvéolo que está sangrando.
 A sutura ajuda a manter um retalho de tecido mole sobre o osso. Esta é uma função extremamente importante o osso necrosa quando não é coberto por tecidos moles, e necessita de mais tempo para cicatrizar. 
 A sutura pode ajudar na manutenção de um coágulo sanguíneo no alvéolo. 
Quando o retalho em envelope é reposicionado no lugar correto, ele é mantido com suturas feitas somente na papila. 
 A quantidade mínima de tecido entre o fio de sutura e as bordas do retalho deve ser de 3 mm. O fio de sutura é passado da parte móvel do retalho para o tecido lingual inserido e é amarrado com um nó feito com o instrumento. O cirurgião deve lembrar que o objetivo do nó é de reaproximar os tecidos, e portanto, o fio de sutura não deve ser apertado exageradamente. Não deve haver isquemia nas margens da ferida, se ocorrer, a sutura deve ser removida, e uma nova sutura deve ser feita. O nó não deve ser colocado sobre a linha de incisão, porque causa pressão adicional na incisão, por isso, ele deve ser posicionado ao lado da incisão. 
 Se o retalho foi o triangular, o final vertical da incisão deve ser fechado separadamente. O primeiro ponto deve ser feito no vértice relaxante. 
PRINCÍPIOS E TÉCNICAS PARA EXTRAÇÃO CIRÚRGICA: 
 A técnica de extração aberta empregada com prudência pode ser mais conservadora e causar menos problemas operatórios que uma extração fechada. 
 Anestesia incisão descolamento ostectomia/odontossecção remoção do dente. 
Técnica para extração aberta de dentes unirradiculares: 
 Dentes unirradiculares são aqueles que resistiram a prévias tentativas de extração pelo método fechado ou que sofreram fratura na linha cervical e existem, portanto, apenas como uma raiz. A técnica é essencialmente a mesma para ambos. 
 
1 passo: providenciar acesso e visualização adequados através de um retalho mucoperiósteo suficientemente amplo. No retalho em envelope: dois dentes anteriores e um dente posterior ao dente a ser removido é a distância necessária. Se necessitar de uma incisão de alívio: localizada no mínimo, em um dente anterior ao sítio da extração. 
 
 2 passo: com o retalho adequado e destacado, o cirurgião deve examinar a necessidade de remoção óssea. Existem opções para essa etapa: 
- Primeiro, o dentista deve tentar recolocar o fórceps sob visão direta alcançando maior vantagem mecânica e removendo o dente sem remover o osso;
- Segundo, colocar a ponta ativa do fórceps sob a cortical bucal para obter maior vantagem mecânica e agarrar a raiz do dente o dentista luxa o dente o bastante para remove-lo sem qualquer remoção adicional de osso. Uma pequena quantidade de osso bucal é removida junto com o dente;
- Terceira opção é usar a alavanca reta como um calçador de sapatos, forçando-a no espaço do ligamento periodontal do dente. Usar o dedo indicador para guiar a força. Um pequeno movimento de rotação deve ser feito para ajudar a expandir o ligamento periodontal, permitindo que uma alavanca reta pequena penetre no espaço e atue como uma cunha, deslocando a raiz no sentido oclusal;
- A quarta opção é prosseguir com remoção óssea sobre a área do dente. O cirurgião que decide remover algum osso bucal do dente pode usar tanto broca quanto o cinzel utilizamos mais as brocas. Ao se remover osso da superfície bucal do dente ou da raiz dentária para facilitar a remoção desta última, a largura mesiodistal da remoção óssea deve ter aproximadamente a mesma dimensão mesiodistal da própria raiz a ser removida. Isso permite um caminho desimpedido para se remover a raiz na direção bucal. Essa quantidade de remoção óssea reduz bastante a força necessária para luxar o dente e torna a remoção relativamente fácil. Depois, tanto uma alavanca pequena reta ou um fórceps pode ser usado para extrair o dente.
 
 Caso ainda esteja difícil de extrair o dente, pode-se fazer um ponto de apoio na raiz com uma broca na porção mais apical da área de remoção óssea. Esse orifício deve ter cerca de 3mm de diâmetro e profundidade suficiente para permitir a inserção de um instrumento uma alavanca mais forte, que pode ser usada como elevador ou para retirar o dente do alvéolo.
3 passo: examinar margens ósseas: se verificar bordas cortantes, devem ser alisadas com uma lima óssea.
4 passo: após a extração, todo o campo cirúrgico deve ser irrigado com soro. Atenção especial para à porção inferior do retalho localização comum para depósito de detritos. Se os detritos não forem removidos cuidadosamente por curetagem ou irrigação, pode haver demora de cicatrização ou até mesmo abscesso. 
Técnica aberta para remoção cirúrgica de dentes multirradiculares:
-Necessidade de acesso;
- Conhecer a anatomia radicular;
- Ostectomia;
- Odontossecção.
 A mesma técnica cirúrgica empregada para dentes unirradiculares costuma ser usada. A principal diferença é que o dente poder ser dividido com uma broca, transformando-se em vários dentes unirradiculares. Se a coroa do dente estiver intacta, ela é seccionada de modo a facilitar a remoção das raízes. Porém, se não existir coroa, mas apenas raiz residual, o objetivo é separas as raízes, facilitando sua remoção com o uso das alavancas.
 Se um molar inferior é de difícil extração, pode-se secciona-lo e transformá-lo em dente unirradicular. Uma incisão em envelope é refletida, e pequena quantidade de osso da crista alveolar é removida para expor a bifurcação. A broca é usada para seccionar o dente em duas metades: vestibular e palatino (no caso de molares INFERIORES). O fórceps indicado é usado para remover separadamente as duas porções de coroa-raiz do dente. 
 A técnica cirúrgica se inicia com a confecção de um retalho: ou em envelope, ou triangular, de acordo com as necessidades do caso. A avaliação da necessidade de seccionar raízes e remover osso é feita nesse estágio. Ocasionalmente, o fórceps, a alavanca ou ambos são posicionados com visão direta para se obter vantagem mecânica e remover o dente sem remover o osso, porém, na maioria das situações, uma pequena quantidade de crista óssea é removida, e o dente será dividido. O seccionamento costuma ser feito com peça reta e brocas retas. 
 Após a secção do dente, utiliza-se a alavanca reta pequena para luxar e mobilizar as raízes seccionadas. Se a coroa do dente for seccionada, usam-se fórceps a fim de remover porções individuais do dente seccionado. Se não houver coroa, as alavancas retas e triangulares são empregadas para elevar a raiz do alvéolo. Algumas vezes, uma raiz remanescente pode ser difícil de ser removida, podendo ser necessária a remoção do osso adicional. Nesse caso, prepara-se um ponto de apoio com broca e usa-se uma alavanca, para elevar a raiz residual.
 Após a remoção do dente e de fragmentos, palpar o osso para ver se há margens cortantes, se houver, usar lima para osso. A ferida é completamente irrigada e removem-se fragmentos de dente, osso, cálculo e outros resíduos. O retalho é novamente reposicionado e suturado da maneira usual. 
 Um método alternativo seria, realizar um retalho, remover quantidade de osso vestibular suficiente até expor a bifurcação. Após, seccionar o dente com uma broca, e transformar um molar num dente unirradicular. Ex: molar inferior. Tendo como exemplo o molar inferior, a coroa com a raiz mesial intacta é extraída com o fórceps para molar inferior 17. A raiz mesial remanescente é elevada do alvéolo com alavanca. A alavanca é colocada no alvéolo vazio e girada usando o princípio de roda e eixo.
 Lembrar que os molares superiores possuem três raízes: duas para vestibular e uma para a palatina. A odontossecção é em formato de T. Se a coroa estiver intacta, as duas raízes vestibulares são separadas do dente, e a coroa é removida junto com a raiz palatina. 
OBS: toda a força de extração nos molares superiores são para a vestibular. Lembrar também que as raízes de um molar superior podem estar próximas ao seio maxilar, por isso, a força na direção apical deve ser mínima e cuidadosamentecontrolada. 
REMOÇÃO DE PEQUENOS FRAGMENTOS DE RAIZ E ÁPICES RADICULARES:
 Caso ocorra fratura do terço apical (3 a 4 mm) da raiz durante uma extração fechada, deve-se usar um procedimento metódico para remover o fragmento de raiz do alvéolo. As primeiras tentativas devem ser feitas pela técnica fechada, mas o cirurgião deve iniciar uma técnica cirúrgica caso a técnica fechada não tenha sucesso imediato. 
Qualquer que seja a técnica escolhida: necessita de uma excelente iluminação e excelente sucção, de preferência com ponta aspiradora de pequeno diâmetro. É impossível remover um pequeno fragmento sem que o cirurgião tenha uma adequada visualização. É importante também que tenha uma seringa para irrigação limpar sangue e remover detritos. 
 A técnica fechada para recuperação de um fragmento radicular é definida como: qualquer técnica que não necessite de retalho mucoperiósteo e remoção de osso. Esta técnica é mais indicada quando o dente está suficientemente luxado antes de ocorrer a fratura da raiz. Porém, se o dente não estava com muita mobilidade antes da fratura, ou caso exista alguma hipercementose ou raízes com dilaceração, o uso da técnica fechada estaria contra-indicada.
 Uma vez ocorrida a fratura, o paciente deve ser reposicionado para que se consigam visualização, irrigação e aspiração o fragmento pode acabar sendo removido pela aspiração. Após ter terminado a irrigação e a sucção, o cirurgião deve examinar o alvéolo com cuidado para ver se a raiz foi removida. E caso essa técnica não tenha tido efeito, o passo seguinte consiste em movimentar o ápice luxado para fora do alvéolo com uma alavanca apical. Não se deve aplicar força apical e lateral, pois a força apical pode resultar em deslocamento do fragmento para dentro de outras estruturas anatômicas, e a força lateral pode resultar num encurvamento ou na fratura da extremidade desse tipo de alavanca.
 
 Em certas situações, as limas endodônticas podem remover fragmentos de raiz após visualização adequada, com a lima de tamanho apropriado, ela é parafusada dentro do canal do fragmento radicular até ficar firmemente encaixada. Segura-se o cabo da lima com um porta-agulha, usado como uma alavanca para soltar o fragmento. As limas endodônticas não são uteis para remover fragmentos que não tenham canais visíveis, fragmentos com hipercementose, interferências ósseas ou dentes com grandes curvaturas ou dilacerações que impeçam o acesso ao canal radicular. Se a lima estiver firmemente presa ao canal, essa técnica pode ter êxito mesmo com fragmentos que não tinham boa mobilidade antes de a fratura ocorrer.
 
 Outra técnica seria a utilização de uma pequena broca esférica para fazer uma cavidade na raiz do dente. O dentista para de fazer o furo, mas mantém a broca no dente deve haver fricção suficiente a fim de permitir que a raiz seja removida quando a broca for retirada do alvéolo. Essa técnica é mais útil em dentes com raízes maiores. 
 O ápice radicular também pode ser removido com a alavanca reta pequena usada como calçadeira. Ela é mais indicada em fragmentos maiores. O dentista deve visualizar o topo da raiz fraturada para poder ver o espaço do ligamento periodontal. A alavanca deve ser inserida nesse espaço e não simplesmente empurrada para baixo do alvéolo. Se a técnica fechada não obtiver sucesso, substituir pela técnica aberta. Que são duas: 
 - Um retalho mucoperiósteo é feito, e realiza-se com broca a remoção do osso que cobre a raiz. Em seguida, utiliza-se uma alavanca reta pequena para luxar a raiz no sentido bucal. A alavanca usada é como cunha dentro do espaço do ligamento periodontal.
- A técnica de janela aberta é outra alternativa: essa técnica é indicada quando o osso da crista alveolar vestibular precisa ser mantido. Um retalho triangular é destacado do osso para expor a área que cobre o ápice do fragmento radicular a ser removido. Em seguida, usa-se uma broca para descobrir o ápice da raiz e permitir o acesso necessário à inserção da alavanca reta. Uma alavanca reta então é usada para deslocar o dente para fora do alvéolo. 
CRITÉRIOS PARA PERMANÊNCIA DE FRAGMENTOS RADICULARES: 
 O cirurgião deve pensar em deixar um fragmento quando os métodos fechados de remoção não tiveram êxito e um método aberto pode ser excessivamente traumático. Avaliar os riscos e benefícios. Em algumas situações, os riscos de se remover pequeno ápice fraturado podem sobrepor-se aos benefícios. 
Deve-se existir 3 condições para que um fragmento de raiz seja deixado no processo alveolar: 
- Ter no máximo de 4 a 5 mm de comprimento;
- A raiz deve estar profundamente inserida no osso e não superficial, para evitar que a reabsorção óssea posterior venha a expor a raiz, interferindo com a prótese;
- O dente envolvido deve estar livre de infecção e não deve apresentar áreas radiolúcidas ao redor do ápice radicular. Isso reduz a probabilidade de infecção decorrente do fato de se deixar a raiz no lugar;
 O dentista só deve deixar o fragmento se o risco for maior que o benefício, como nessas determinadas situações:
- Caso seja necessário remover grande quantidade de osso para remover esse fragmento, causando destruição excessiva do tecido circunvizinho;
- Se a remoção da raiz põe em risco estruturas vitais, geralmente o nervo alveolar inferior;
- Se as tentativas de remoção da raiz puderem desloca-la para dentro dos espaços teciduais ou para dentro do seio maxilar.
 Se resolver deixar o fragmento, o dentista deve informar ao seu paciente que o risco é maior que o benefício. Além disso, deve-se obter e manter nos registros do paciente uma documentação radiográfica da presença e posição do fragmento. Também deve ser feito o controle do caso.
EXTRAÇÕES MÚLTIPLAS: 
 É sempre melhor começar pela maxila, por alguns motivos como: a anestesia passa mais rapidamente na maxila do que na mandíbula. Se no momento da extração você já tenha feito a extração dos dentes da mandíbula, algum resíduo da maxila como por exemplo, amálgama, poderá cair dentro do alvéolo do dente que já foi removido. Além disso, os dentes maxilares há pouca ou nenhuma força de tração vertical na remoção de dentes maxilares são mais fáceis de serem extraídos. Os dentes molares e caninos são os mais difíceis de serem extraídos, portanto, devem ser extraídos por último. 
 Caso por exemplo, seja necessário a remoção de todo o lado esquerdo da maxila e mandíbula, a ordem seria a seguinte: 1) dentes maxilares posteriores, deixando o primeiro molar; 2) dentes maxilares anteriores, deixando o canino: 3) primeiro molar maxilar; 4) canino maxilar; 5) dentes posteriores inferiores, deixando o primeiro molar; 6) dentes anteriores inferiores, deixando o canino; 7) primeiro molar inferior; e 8) canino inferior.