Cuidados com o Recém-Nascido com Icterícia

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CAPÍTULO 8 : CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO 
COM ICTERÍCIA 
 
 
Em todo o mundo, a icterícia é um problema importante que requer 
cuidados na maioria das unidades neonatais. 
 
É observada durante a primeira semana de vida em 
aproximadamente 60% dos RN a termo e em 80% dos pré-termo. Em 
alguns países, a incidência é relativamente alta, como no Japão, parte 
da Índia e na costa do Mediterrâneo. Estas diferenças são em parte 
devido a fatores genéticos e também a diferenças no manuseio e 
suprimento de micronutrientes para os RN. 
 
Aqui tentaremos delinear um método prático e simples de avaliar e 
tratar a icterícia. O primeiro passo é classificar como "fisiológica" ou 
"patológica". 
 
I - ICTERÍCIA FISIOLÓGICA 
 
Em circunstâncias normais, o nível de bilirrubina indireta no cordão 
umbilical é 1,3 mg/dl e aumenta menos de 5 mg/dl/24h. 
 
 
A ICTERÍCIA FISIOLÓGICA: 
• clinicamente tem início tardio após 24 horas de vida ou seja torna-se 
visível em torno do 2º ou 3º dia 
• no RN a termo o pico máximo é entre o 3º e 4º dia (valor de BI em 
torno de 12 mg/dl) e vai diminuindo entre o 5º e 7º de vida, sem 
tratamento. 
• no RN pré- termo o pico máximo é entre o 4º e 6º dia de vida (valores 
de BI em torno de 15 mg/dL ) podendo se prolongar até o período que 
vai do 10º ao 15º dia. 
 
 
Seguindo este padrão a icterícia é considerada fisiológica e resulta da 
destruição das hemácias fetais associada a limitações transitórias do 
RN em metabolizar, transportar e excretar a bilirrubina. 
 
 
II - ICTERÍCIA PATOLÓGICA 
 
Considera-se patológica se o tempo de aparecimento, duração e nível 
de concentração da bilirrubina sérica (aumento > 5 mg / dl / 24 horas) 
varia significativamente com relação ao padrão considerado 
fisiológico. 
 
As causas mais freqüentes de icterícia patológica são: 
 
A. Incompatibilidade sanguínea materno-fetal 
• Incompatibilidade ABO: o tipo mais frequente é quando a mãe é 
do grupo sanguíneo "O" e o bebê do grupo "A" ou 
eventualmente "B". 
• Incompatibildade Rh: mãe Rh negativo e criança Rh positivo. 
Este tipo de incompatibilidade pode ser prevenido usando-se 
imunoglobulinas IgG anti-D (Rhogan ou Matergan) em todas 
as mães Rh negativo, desde que não tenham sido 
sensibilizadas anteriormente. Deve ser aplicado nas primeiras 
72 horas após o parto se o filho for Rh positivo, ou em caso de 
aborto quando se desconhece o grupo sanguíneo do feto. 
 
B. Infecção 
 
C. Outras causas (entre as deficiência enzimáticas é muito 
freqüente, em nosso meio, a deficiência em G-6-PD; causas mais 
raras incluem o hipotiroidismo, as causas obstrutivas, etc.) 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA 
 
Se a icterícia é clinicamente importante: 
• Interrogar os antecedentes familiares (incompatibilidade sanguínea 
prévia, abortos, natimortos, hidrópsia fetal, etc.) 
• Interrogar, procurar e tratar fatores de risco (hipóxia, hipoglicemia, 
hipotermia, infecção, acidose) 
• Dosar a bilirrubina (total, direta e indireta) 
 
Para se detectar a causa da icterícia neonatal deve-se primeiro 
considerar incompatibilidade Rh ou ABO. 
Os seguintes exames de rotina devem ser feitos na mãe e no filho 
para ajudar a identificar a causa: 
 
 Na 
criança 
Grupo sanguíneo Na mãe Grupo sanguíneo 
 Fator Rh∗ Fator Rh 
 Teste de Coombs 
Direto∗∗ 
 Teste de Coombs Indireto (se 
mãe Rh negativo) 
 
* se mãe Rh negativo e RN Rh negativo solicitar Du 
∗∗ Na incompatibilidade ABO o Coombs direto pode ser negativo 
 
Outras causas de icterícia devem ser pesquisadas se não há 
etiologia evidente (infecção, outras incompatibilidades, déficits 
enzimáticos como a G-6-PD freqüente em nosso meio, etc). 
 
 
TRATAMENTO 
 
A meta do tratamento da hiperbilirrubinemia é impedir que os níveis 
séricos de bilirrubina não conjugada atinjam valores que possam levar 
à encefalopatia bilirrubínica. 
 
A. Intervenções visando a reduzir o nível de bilirrubina sérica 
B. Intervenções visando a identificar outras causas patológicas. 
 
Intervenções para reduzir o nível de bilirrubina: 
1. Medidas gerais 
2. Fototerapia 
3. Exsanguíneotransfusão ou transfusão de substituição 
 
1. Medidas gerais 
• amamentação precoce e a livre demanda 
• fototerapia que pode e deve ser feita no alojamento conjunto, se as 
condições clínicas da criança permitirem. 
• evitar fatores agravantes como hipoglicemia, hipóxia, fatores que 
levam a acidose, incluindo a hipotermia. 
• tratar a infecção 
 
2. Fototerapia 
Quando usar? 
 
No RN com peso ≥ 2500 gramas 
• BI > 10 mg/dl nas primeiras 24 horas 
• BI > 12 mg/dl entre 24-72 horas 
• BI > 15 ou 17 mg/dl > 72 horas 
 
 
 
 
Nos quadros de icterícia que surge nas primeiras 24 horas de vida, 
onde se suspeita de incompatibilidade Rh, é mais prudente iniciar 
fototerapia o mais precocemente possível, mesmo com icterícia leve e 
níveis mais baixos de bilirrubina, enquanto se observa a evolução do 
quadro. Na incompatibilidade ABO, a conduta é mais flexível. 
 
Níveis mais baixos de bilirrubina indireta podem ser usados nos pré-
termo. 
 
 PESO 1500 - 2000 g 2000-2500 g 
 1ª 24 horas 6 mg/dl 8 mg/dl 
 entre 24-72 horas 8 mg/dl 10 mg/dl 
 > 72 horas 10 mg/dl 12 mg/dl 
 
 
Quanto tempo? 
• Pelo menos 24 horas. 
 
Quando controlar a bilirrubina? 
• A cada 24 horas. Se houver icterícia hemolítica grave com 12 horas. 
 
Quando suspender? 
• Quando a bilirubina indireta estiver mais baixa que o nível de risco 
indicativo de fototerapia de acordo com o tempo de vida. 
 
A fototerapia tem sido exaustivamente investigada e usada durante os 
últimos 20 anos. Sua eficácia já foi estabelecida e se for usada 
corretamente não causa efeitos colaterais. É, portanto, um método 
reconhecido como apropriado. 
 
O mecanismo da fototerapia para diminuir a icterícia é através da luz 
que converte a bilirrubina ao nível da pele em isômeros, que podem 
ser excretados pelo fígado ou rim. A eficiência depende da 
intensidade da luz. 
 
Recomenda-se a fototerapia com 6-8 lâmpadas fluorescentes a uma 
distância de 40 cm da criança. Estas lâmpadas deverão ser trocadas 
a cada 2.000 horas de uso. Para evitar acidente pela possibilidade 
das lâmpadas se quebrarem, o aparelho de fototerapia deve ter um 
plástico tipo Plexiglas, que deve ser mantido limpo. 
 
Todas as crianças devem ter os olhos cobertos com uma venda de 
pano preto. Durante o tratamento, todo o corpo deve ser exposto à luz 
e o decúbito deve ser mudado a intervalos regulares. 
 
3. Exsanguineotransfusão ou transfusão de substituição 
 
A gestante com suspeita de incompatibilidade Rh deve ser 
transferida para um centro terciário. 
 
Diante da necessidade de exsanguineotransfusão, o RN deve ser 
tranferido para um hospital de nível terciário. Considerar as 
indicações em crianças com mais de 24 horas e peso ≥ 2500 
gramas: 
• quando o aumento da BI é ≥ 0,5 mg/dl por hora na doença 
hemolítica pelo fator Rh. 
• considerar se BI entre 20 - 24,9 mg/dl 
• Níveis mais baixos de bilirrubina indireta podem ser considerados 
nos pré-termos ou em recém-nascidos com fatores de risco 
importantes.