doenas desmielinizantes centrais

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DOENÇAS DESMIELINIZANTES 
CENTRAIS 
Thiago Felizardo 
Doenças desmielinizantes do SNC 
• Distúrbios imunologicamente mediados 
• Destruição preferencial da mielina do SNC 
• SNP é poupado 
• Esclerose múltipla – doença mais comum 
– Segunda maior causa de incapacidade neurológica 
(1ª: traumatismo) 
Doenças desmielinizantes 
• Esclerose Múltipla 
• Variantes Clínicas 
– Doença de Devic 
– Doença de Marburg 
• Encefalomielite disseminada aguda 
 
Esclerose Múltipla 
Esclerose Múltipla 
• Doença desmielinizante autoimune 
• Episódios distintos de instalação de déficits 
neurológicos 
– Lesões de substância branca 
– Separadas no tempo e no espaço 
• Crônica 
 
 
Esclerose Múltipla 
 
 
 
 
 
 
 
• EVOLUÇÃO 
– Recidivas-remissões 
– Progressiva 
Inflamação 
Perda neuronal Desmielinização 
Gliose 
Cicatrização 
Esclerose Múltipla 
• EPIDEMIOLOGIA 
– Idade de início: 20-40 anos, mas pode surgir em 
qualquer extensão da vida 
–  3:1  
– ↑Latitude →↑risco de EM (sol, vitamina D) 
– Prevalência tem aumentado 
 
Patogenia 
• Resposta imune contra os componentes da bainha 
de mielina 
• Fatores genéticos e ambientais 
– Incidênciax15 quando parentes de 1º grau 
– Incidênciax150 quando gêmeo monozigótico afetado 
– Alteração no complexo de histocompatibilidade maior 
– Polimorfismos em genes dos receptores de citocinas 
– Infecção viral (EBV) ? 
• Início da reação autoimune ? 
Patogenia 
• Células T CD4+, Th1 e Th17 
• Reagem contra antígenos da própria mielina 
– Proteína básica da mielina (MBP) 
• Secretam citocinas 
• Th1 → INFγ → ativam macrófagos → TNFα, NO 
• Th17 → recrutamento de leucócitos → produtos 
lesivos → desmielinização 
Patogenia 
 
Patogenia 
• Barreira Hematencefálica é afetada 
– Parede do vaso é preservada 
• Proliferação dos astrócitos (gliose) 
 
 
 
• Remielinização parcial dos axônios desnudos 
remanescentes pelos oligodendrócitos 
sobreviventes ou diferenciados de células 
precursoras 
– Placas-fantasmas 
• Aparecimento de folículos linfocíticos ectópcos 
– Regiões perivasculares e perimeníngeas 
• Neurodegeneração 
– Perda axônica cumulativa 
– Incapacidade neurológica progressiva e 
irreversível 
– Lesão axonal é mediada por células inflamatórias 
residentes e invasoras 
 
• Doença da substância branca 
• Placas escleróticas 
• Tamanho variável 
• Adjacência dos ventrículos 
laterais 
• Nervo óptico, quiasma, tronco 
encefálico 
 
• Microscópicamente 
• Placas ativas são 
geralmente perivenulares 
 
Fisiologia 
• Pode ocorrer bloqueio de 
condução 
– Quando impulso nervoso é 
incapaz de atravessar o segmento 
desmielinizado 
– Membrana axonal em repouso 
hiperpolarizada devido à 
exposição dos canais de potássio 
dependentes de voltagem 
normalmente ocultos sob a 
bainha de mielina 
• Bloqueio variável da condução 
– Pode advir da temperatura 
corporal elevada ou de alterações 
metabólicas 
– Explica flutuações clínicas em 
associação à febre ou ao exercício 
 
 
Manifestações clínicas 
• Início abrupto ou insidioso 
• Sintomas triviais até graves 
• RNM por outros motivos → EM assintomática 
• Sintomas variados 
– Dependem da localidade das lesões e de sua 
gravidade 
 
Manifestações Clínicas 
• Fraqueza dos membros 
– ↓força, velocidade, destreza, fadiga, distúrbio da marcha 
– Fraqueza induzida por exercício – típico da EM 
– Padrão de 1º neurônio motor 
› Sinais piramidais 
› Espasticidade 
› Hiper-reflexia 
› Sinal de Babinski 
• Espasticidade → espasmos musculares 
– +30% dos pcts 
– Pernas 
– Dolorosos 
– Interferem na capacidade de deambular 
– Espontâneos 
– Induzidos por movimento 
 
Manifestações clínicas 
• Neurite óptica 
– ↓ acuidade visual 
– Falta de nitidez 
– ↓ percepção das cores 
– Raramente há perda total da percepção da luz 
– MONOCULARES, mas podem ser bilaterais 
– Dor periorbital 
– FO normal ou com papilite, com posterior atrofia óptica (palidez) 
• Diplopia 
– Oftalmoplegia internuclear (lesão do m. intrínseco do olho) 
› Bilateral → sugestivo de EM 
– Paralisia do VI NC 
 
Manifestações clínicas 
• Sintomas sensoriais 
– Variáveis 
– Parestesias (formigamento, agulhadas, etc.) 
– Hipoestesia (dormência, perda da parte do corpo, etc.) 
– Sensações desagradáveis (partes corporais inchadas, 
molhadas, nuas) 
– Dor → qualquer área, muda ao longo do tempo 
• Ataxia 
– Tremor cerebelar 
– Disartria (voz) 
Manifestações clínicas 
• Disfunção vesical 
– +90% pcts 
– Incontinência 
– Hiperreflexia do detrusor 
› Polaciúria, urgência, esvaziamento incontrolável 
– Dissinergia do detrusor-esfincter 
› Dificuldade de iniciar/interromper jato urinário, hesitação, 
retenção urinária, incontinência por transbordamento, 
infecção recorrente. 
• Constipação 
– >30% pcts 
Manifestações clínicas 
• Disfunção cognitiva 
– Perda da memória 
– Desatenção 
– Dificuldade nas funções de execução, solução de 
problemas, processamento lento das informações, etc. 
– Euforia < 20% pcts 
• Depressão 
– 50% dos pcts 
– Reativa, endógena ou parte da própria doença 
Manifestações clínicas 
• Fadiga 
– 90% dos pcts 
– Razão mais comum de incapacidade 
– Exacerbada por ↑temperaturas, depressão, esforços 
excepcionais, pertubações do sono 
• Disfunção sexual 
– ↓ libido 
– ↓ sensibilidade genital 
– Impotência em homens 
– ↓ lubrificação vaginal ou espasmos em mulheres 
Manifestações clínicas 
• Fraqueza facial 
– Assemelha-se paralisia de Bell idiopática 
 
 
 
 
 
 
 
• Vertigem 
– Lesão do tronco encefálico 
– Simulando labirintite aguda 
 
Sintomas auxiliares 
• Sensibilidade ao calor 
• Sintoma de Lhermitte 
– Sensação de choque elétrico suscitada por flexão ou outro 
movimento do pescoço, a qual se irradia para o dorso até as 
pernas 
• Sintomas paroxísticos 
– Sintoma de Lhermitte, contrações tônicas de um membro, 
face ou tronco, disartria e ataxia paroxísticas, pertubações 
sensoriais paroxísticas 
– Breve duração (10s a 2min) e alta frequência, sem alteração 
da consciência, de evolução autolimitada 
– Podem ser precipitados por hiperventilação ou movimento 
Sintomas auxiliares 
• Neuralgia do trigêmio 
• Espasmo hemifacial 
• Neuralgia do glossofaríngeo 
• Mioquimia facial 
– Contrações tremulantes rápidas e persistentes da 
musculatura facial 
Evolução da doença 
4 tipos clínicos 
• EM remitente-recorrente 
• EM progressiva secundária 
• EM progressiva primária 
• EM progressiva/recidivante 
Evolução da doença 
• EM remitente-recorrente 
– 85% dos casos de EM 
– Ataques distintos, que evoluem durante dias a 
semanas 
– Com frequência há recuperação total 
– Quando deambulação é acometida, 50% não 
melhoram 
 
Evolução da doença 
• EM progressiva secundária 
– Sempre começa com a EMRR 
– Em algum momento, a evolução muda 
– Pct apresenta deterioração constante da função, 
sem episódios agudos 
– Produz maior grau de deficiência neurológica fixa 
do que a EMRR 
Evolução da doença 
• EM progressiva primária 
– 15% dos pcts 
– Declínio funcional constante desde o início da 
doença 
– Incapacidade aparece mais rápido 
Evolução da doença 
• EM progressiva/recidivante 
– 5% dos casos 
– Se superpõe à EMPP e EMPS 
– Deterioração constante desde o início da doença 
– Episódios eventuais superpostos á sua evolução 
progressiva 
Diagnóstico 
• Critérios de diagnóstico 
– 2 ou mais episódios sintomáticos documentados(+24h, separados por 1 mês ou mais) 
– 2 ou mais sinais que reflitam a patologia em tratos 
da substância branca do SNC anatomicamente 
separados 
› Pelo menos um sinal presente ao exame neurológico 
 
Exames de diagnóstico 
• RNM 
 
Diagnóstico diferencial 
• Nenhum sinal clínico ou exame isolado é 
diagnóstico de EM 
• Diagnóstico é facilmente estabelecido em: 
– adulto jovem com sintomas recidivantes e 
remitentes envolvendo áreas diferentes da 
substância branca do SNC 
 
Prognóstico 
• Em estudos, 15 anos após o início da doença, apenas 20% 
dos pcts não tinham nenhuma limitação funcional e 33-50% 
evoluíram para a EMPS 
• Prognóstico mais favorável 
– NO 
– Sintomas sensoriais no início 
– <2 recidivas no primeiro ano da doença 
– Comprometimento mínimo após 5 anos 
• Mais propensos a apresentar incapacidades 
– Ataxia do tronco 
– Tremor de ação 
– Sintomas piramidais 
– Evolução progressiva 
Tratamento 
• Tratamento dos episódios agudos 
– Glicocorticoides 
• Uso de agentes modificadores da doença 
– INFβ1a, IFNβ1b, acetato de glatirâmer, etc. 
• Terapia sintomática 
 
Variantes clínicas 
Neuromielite óptica 
• A NMO é uma doença que foi descrita dentre as doenças desmielinizantes 
do SNC, como variante da EM, acometendo somente a medula espinal e o 
nervo óptico. A presença de lesões na medula espinal com extensão maior 
que 3 corpos vertebrais, assim como uma ampla extensão transversal 
associada a NO, com IRM do encéfalo normal, são elementos fundamentais 
para o diagnóstico da NMO (doença de Devic). 
 
• Também conhecida como Síndrome de Devic 
• Distúrbio inflamatório agressivo 
• Ataques de NO aguda e mielite 
• NO 
– Bilaterais (raros na EM) 
– Unilaterais 
• Mielite 
– Grave e transversa (rara na EM) 
– Longitudinalmente extensa (3 ou + segmentos vertebrais contínuos) 
Neuromielite óptica 
• Doença do tronco encefálico 
– náusea e vertigem 
• Grandes lesões dos hemisférios 
– Encéfalopatia ou convulsões 
 
• Síndrome de causas diversas 
• Até 40% dos pcts apresentam doença autoimune sistêmica 
– LES, Sd. de Sjögren, vasculite associada ao pANCA, Miastenia 
Gravis, Tireoidite de Hashimoto ou DMTC. 
• Início pode estar associado com infecçõesa agudas 
– Vírus varicela-zoster, EBV, HIV. 
• Frequentemente idiopática 
Neuromielite óptica 
• Incapacitante com o passar do tempo 
– Insuficiência respiratória 
– Cegueira 
– Paralisia permanente de um ou + membros 
 
• Autoanticorpo contra a proteína aquaporina-4 
do canal de água dos astrócitos é encontrado 
no soro de 60-70% dos pcts. 
EM aguda 
• Doença de Marburg 
• Processo desmielinizante fulminante 
• Morte em 1 a 2 anos 
• Sem remissão 
• Lesão solitária, cavitária 
• Dx estabelecido por biópsia 
• Processo mediado por anticorpos 
Encefalomielite disseminada 
aguda 
EMDA 
• Desmielinização monofásica difusa 
• Reação autoimune aguda 
• Pode seguir uma infecção viral (exantemas virais da infância, ex.: sarampo, 
varicela) 
• Raramente segue uma imunização viral (5%) 
• Sintomas após 1 a 2 semanas do contato 
– Febre 
– Cefaléia 
– Meningismo 
– Letargia 
– Crises epiléticas 
– Coma 
• Curso clínico rápido 
• Forma explosiva: Leucoencefalite hemorrágica aguda 
• Mortalidade de 20% 
Referências 
• Harrison – Medicina Interna, 18ªed. 
• Robbins & Cotran - Patologia Bases Patologicas da Doencas, 8ª Ed. 
• Clínica Médica – USP, Vol. VI 
• Up to date 
 
Obrigado