consensos ciiap

Os autores repetiram o estudo em 19 pacientes submetidos a fusão espinal 
posterior instrumentada, e constataram que não houve diferença significativa entre o 
clearance pré- e intraoperatório da cefazolina, e que não houve correlação entre a perda 
sanguínea e o nível de cefazolina.148 
 
-Questão 16: As doses de antibiótico pré-operatório devem ser ajustadas ao peso do 
paciente? 
Consenso: Os antibióticos pré-operatórios têm diferentes farmacocinética em função do peso 
corporal, e assim suas doses devem ser ajustadas ao peso do paciente. 
Votação dos Delegados: A Favor: 95%, Contra: 4%, Abstenção: 1% (Forte Consenso) 
Justificativas: Devido à imprevisibilidade relativa da farmacocinética em indivíduos obesos, 
as doses devem ser preferencialmente estimadas com base em estudos específicos para 
medicamentos individuais, realizados nesta população. Apenas alguns antibióticos 
(aminoglicosídeos, vancomicina, daptomicina, e linezolida) têm sido estudados na população 
obesa. 
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 As recomendações da AAOS para o uso I.V de antibióticos profiláticos em SAPT 
primária, (recomendação 2) afirma que "tempo e dosagem da administração de antibióticos 
deve otimizar a eficácia da terapia. A dose deve ser proporcional ao peso do paciente; para 
pacientes acima de 80 kg, as doses de cefazolina devem ser duplicadas”.2 
 A dose recomendada de cefazolina é baseada no índice de massa corporal (IMC) do 
paciente, de 1,0 g para as pessoas que pesam menos de 80 kg e de 2,0 g para aqueles que 
pesam mais de 80 kg. A dose de adulto da cefuroxima é de 1,5 gramas. A dose recomendada 
de clindamicina é de 600 a 900 miligramas.61 A dose recomendada de vancomicina, baseada 
no IMC, é de10-15mg/kg, até um limite de 1 g, em pacientes com função renal normal.149 No 
entanto, existe literatura que suporta o uso de doses mais elevadas de vancomicina, 
enfatizando que doses maiores de 4g/dia têm sido associadas ao aumento do risco de 
nefrotoxicidade. Um nível mínimo é obtido antes da quarta dose programada e, em certas 
ocasiões, pode haver a necessidade de encurtar o intervalo das aplicações, para manter um 
nível terapêutico mínimo (por exemplo, de a cada 12 horas para a cada 8 horas). 
 Pelo fato de 30% do tecido adiposo ser constituído por água, uma abordagem empírica 
é a de usar a fórmula de Devine para calcular o peso corporal ideal (PI), ao qual é adicionado 
um fator de correção do peso de dosagem (FC) de 0,3 vezes a diferença entre o peso corporal 
real (PR) e PI: [PI + 0,3 x (PR-PI)] para se chegar a um peso que possa servir de base para a 
dosagem de antibióticos hidrofílicos. Não há estudos que confirmem esta abordagem para as 
drogas β-lactâmicas. Estudos clínicos sugerem um FC de 0,4 para aminoglicosídeos e 0,45 
para as quinolonas.150 
 Para os aminoglicosídeos, alguns sugerem usar o peso real (PR)151,153 utilizando um 
fator de correção de dosagem, enquanto outros sugerem a dosagem com base no peso 
corporal magro (PM) com um acompanhamento adequado na primeira dose152. As orientações 
atuais para a administração da vancomicina são baseadas nas doses de ataque de 
vancomicina em relação ao peso corporal total do paciente (PT), e a manutenção das doses, 
em relação à depuração da creatinina (CCr) do paciente.153, 154 No entanto, a decisão sobre 
realizar cálculos do CCr a partir do PR, PI ou outra medida, ainda está por ser determinada. 
Como regra geral, os pacientes obesos e obesos mórbidos necessitam doses mais elevadas 
de cefalosporina para alcançar resultados semelhantes, no entanto, há poucas 
recomendações de dosagens absolutas. Pelo menos um estudo demonstrou que uma dose de 
2 g de cefazolina deve proporcionar os níveis suficientes por pelo menos 4 horas, mesmo na 
super-obesidade mórbida (IMC ≥ 50kg/m2).155 
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 Outros estudos confirmam que a vancomicina deve ser administrada de acordo com o 
PR, com ajustes de dose com base em concentrações séricas156, enquanto que a 
administração de aminoglicosídeos requer o cálculo do peso corporal ajustado, através de um 
fator de correção. 157 
 Forse et. al. realizaram um ECR em pacientes obesos mórbidos submetidos à 
gastroplastia, e descobriram que os níveis sanguineos e tissulares de cefazolina foram 
significativamente menores para todos os pacientes com obesidade mórbida que receberam 
1g de cefazolina, comparados com os níveis sanguíneos e tissulares da droga encontrada em 
pacientes com peso normal, que receberam uma dose semelhante de antibiótico. Além disso, 
os pacientes com obesidade mórbida que receberam apenas 1g de cefazolina tinham níveis 
de antibióticos abaixo da CIM de 2mcg/mL para cocos Gram+ e 4mcg/mL para bastonetes 
Gram-. As concentrações séricas e teciduais foram adequadas somente quando 2g de 
cefazolina foram administrados. Além disso, em relação a 1 g, a administração de 2g de 
cefazolina reduziu a taxa de infecção da ferida de 16,5% para 5,6%, nesses pacientes com 
obesidade mórbida.18 
 Van Kralingen et al. estudaram a influência do peso corporal e idade sobre os 
parâmetros farmacocinéticos e concentrações de cefazolina não ligada, avaliadas ao longo do 
tempo, em pacientes obesos. Vinte pacientes obesos mórbidos (OM) (IMC 38-79 kg/m2) foram 
estudados após a administração de 2 g de cefazolina durante a indução anestésica. Amostras 
de sangue foram coletadas até 4 horas após a administração, para determinar as 
concentrações plasmáticas de cefazolina total e não ligada. O clearance de cefazolina foi de 
4,2 ± 1,0 L/h (média ± desvio padrão) e mostrou uma correlação negativa com a idade (p = 
0,003), mas não com o peso corporal (p> 0,05). Em todos os pacientes, as concentrações de 
cefazolina não ligada manteve-se acima de 1 mg/L (CIM 90) para MSSA, até 4 horas após a 
administração.158 
 Ho et al. tentaram determinar um regime de dosagem ideal para a cefazolina como 
antibiótico profilático, em cirurgias de pacientes com obesidade mórbida(OM). Vinte e cinco 
pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos receberam uma dose única de 
cefazolina: 10 com OM (IMC 40-50 kg/m2) receberam 2g via intravenosa embolo (IVE), 5 com 
OM receberam 2g via infusão de 30 minutos (OM2INF), 5 com super-obesidade mórbida 
(SOM2INF, IMC > 50 kg/m2) receberam 2g via infusão, e 5 com SOM receberam 3g via 
infusão (SOM3INF). A duração da proteção, determinada usando um alvo farmacodinâmico 
para fT > CIM de 70%, foi de 5,1 horas para OM2- IVE, 4,8 horas para OM2INF, 5,8 horas 
para SOM2INF, e 6,8 horas para SOM3INF. Os autores concluíram que uma dose única de 2 
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g de cefazolina parece fornecer exposição antibiótica suficiente para procedimentos cirúrgicos 
gerais mais comuns, com menos de 5 horas de duração, independentemente do IMC.155 
A Tabela abaixo lista as dosagens recomendadas (mg) de alguns antimicrobianos, de acordo 
com o peso corporal (Kg): 
Antimicrobiano 
Peso Corporal Real 
(PR; kg) 
Dose 
Recomendada 
(mg) 
Intervalo em horas 
até a Dose Adicional 
Perioperatória 
Indicação 
Cefazolina 
< 60 1000 4 
Profilaxia Perioperatória 
Primária 
60-120 2000 4 
> 120 3000 4 
 
Cefuroxima Ajuste desnecessário 1500 4 
Profilaxia Perioperatória 
Primária 
 
Vancomicina 
Dose recomendada de 
acordo com o Peso 
corporal 
15 mg/kg 
(Dose Máxima: 
2000 mg) 
6-12 
Profilaxia Perioperatória 
para hospedeiros de 
MRSA e/ou pacientes 
com alergia aos -
lactâmicos 
 
Clindamicina Ajuste desnecessário 900 3 
Profilaxia Perioperatória 
para pacientes com 
alergia aos -lactâmicos 
 
Teicoplanina Ajuste desnecessário 400 Não