ANESTESIOLOGIA - parte 2

Prévia do material em texto

Resumo Anestesiologia – 2º prova
Armamentário para administração
Seringa
Apoio/anel do polegar;
Apoio dos dedos;
Êmbolo;
Adaptador de agulha;
Corpo da seringa;
Agulha
Bisel;
Haste;
Calota;
Adaptador da seringa;
Extremidade que penetra no tubete;
Calibre:
Diâmetro da luz da agulha;
Quanto menor o número, maior o diâmetro;
Agulhas de calibre maior possuem menor deflexão e maior precisão;
Quanto maior o ângulo do bisel, maior será a deflexão da agulha;
Mais utilizados – 23,25,27,30;
O principal fator que influencia a capacidade de aspiração é o calibre.
Comprimento:
Curta: 20mm
Longa: 32mm
Recomendações:
Devem ser estéreis e descaráveis;
Não devem ser introduzidas nos tecidos ate a calota;
Nunca devem ser usadas em mais de um paciente;
Devem ser trocadas após varias penetrações nos tecidos (3 ou 4) no mesmo paciente;
A direção da agulha não deve ser mudada enquanto ela ainda estiver no tecido;
Devem ser cobertas com um protetor quando não estiver em uso;
Devem ser reencapadas pela técnica de “pesagem”.
Tubete
Tampa de alumínio;
Cilindro de vidro/plástico;
Diafragma;
Êmbolo;
Volume: 1,8mL
Componentes:
Sal anestésico: lidocaína, prilocaína, mepivacaína, articaína, bupivacaína;
Antioxidante: bissulfito de sódio;
Vasoconstritor: epinefrina, norepinefrina, corbadrina, fenilefrina, felipressina;
Veiculo: agua destilada e soro fisiológico;
Agente bacteriostático: metilparabeno;
Recomendações: 
Nunca devem ser usados em mais de um paciente;
Devem ser armazenados à temperatura ambiente;
Não devem ser imersos em nenhum tipo de solução;
Não devem ser utilizados fora do prazo de validade;
Devem ser examinados cuidadosamente antes do uso. 
Anestésico tópico
Sistema de injeção computadorizada de anestésicos locais
 
Técnicas básicas de injeção
Divisão da anestesia local:
Usar uma agulha afiada esterilizada;
Verificar o fluxo da solução de anestésico local;
Posicionar o paciente;
Preparar os tecidos:
Secar os tecidos;
Aplicar anti-séptico tópico (opcional);
Aplicar anestésico tópico;
Estabelecer um apoio firme para as mãos;
Tencionar o tecido;
Introduzir a agulha na mucosa;
Observar e comunicar-se com o paciente;
Avançar lentamente a agulha em direção alvo;
Aspirar;
Infiltrar lentamente a solução de anestésico local;
Retirar a seringa lentamente;
Avaliação física e psicológica do paciente
Anamnese: “consiste na historia clinica do paciente, ou seja, é conjunto de informações obtidas pelo profissional de saúde por meio de entrevista previamente esquematizada.”
Ambiente tranquilo;
Boa relação profissional-paciente;
Apresentação;
Posição do profissional;
Linguagem acessível;
Definição do perfil do paciente; 
Elementos:
Identificação - nome, idade, cor, estado civil, naturalidade, profissão, religião.
Queixa principal - motivo da consulta, duração do problema, eletivo ou urgência.
Historia pregressa da moléstia atual – ampliação da queixa principal, ordem cronológica, sintomas, elaboração da hipótese diagnostica. 
Antecedentes pessoais – antecedentes fisiológicos e patológicos, medicações em uso, alergias.
Antecedentes familiares – doenças adquiridas e hereditárias.
Hábitos de vida – alimentação, atividades físicas regulares, hábitos, bebidas alcoólicas e drogas ilícitas.
Historia sócio-economica – lugar de habitação, condições socioeconômicas, condições culturais, vida conjugal e questionamento familiar, crenças religiosas.
Classificação do estado físico:
ASA I: paciente com saúde normal. (Saudável)
ASA II: paciente com doença sistêmica leve ou fator de risco de saúde insignificante. (Fumante, gestante, obesidade, asmático bem controlado, diabetes controlada, doença pulmonar leve...)
ASA III: paciente com doença sistêmica grave, mas não incapacitante. (Diabetes não controlada, obesidade mórbida, hepatite ativa, doença cardíaca, abuso de álcool...)
ASA IV: paciente com doença sistêmica grave que é uma ameaça constante à vida. (Insuficiência respiratória aguda, sepse...)
ASA V: paciente moribundo que não se espera que sobrevida sem a cirurgia. (Doença cardíaca grave, disfunção de múltiplos órgãos, câncer terminal...)
ASA VI: paciente com morte cerebral declarada cujo órgãos estão sendo removidos com proposito de doação. (Morte)
Sinais vitais:
Pulso (frequência cardíaca)
É uma onda de distensão de uma artéria;
Palpação do pulso radial ou carotídeo por 1 min;
Avaliação da frequência, ritmo e amplitude;
Frequência normal em adulto em repouso: 60 a 100 batimentos por minuto;
Mais que 100 – Taquicardia;
Menos de 60 – Bradicardia;
Bebes: 100 a 170 BPM;
Crianças de 2-10 anos: 70 a 120 BPM;
Frequência respiratória
Deve-se avaliar: ritimo, frequência e amplitude.
Adulto = 14 a 18 Fr/min; 8-12 anos = 18-20 Fr/min; 2-8 anos = 20-25 Fr/min; 1-2 anos = 25-30 Fr/min; Bebês = 30-40 Fr/min.
Traquipnéia: aumento da frequência respiratória no esforço físico, emoções, febre, doenças pulmonares e cardíacas;
Bradipnéia: redução da frequência respiratória no sono, atletas hipertensão intracraniana, intoxicação exógenas;
Apneia: parada respiratória;
Eupneia: frequência, amplitude e ritmo normal;
Dispneia: dificuldade respiratória;
Temperatura
Normal: axilar - 35,5 a 37°C bucal - 36 a 37,4°C retal - 36 a 37,5°C
Febre: leve - 37 a 37,5°C moderada - 37,5 a 38,5°C elevada - acima de 38,5°C
Pressão arterial
É a força exercida pelo sangue contra as paredes arteriais, determinada pela quantidade de sangue bombeado pelo coração (pressão arterial sistólica) e pela resistência ao fluxo sanguíneo (pressão arterial diastólica).
PA normal: < 120x80mmHg
Pré-hipertensão: Sistólica - 120-139mmHg Diastólica - 80-89mmHg;
Hipertensão: > 140x90mmHg
Recomendações:
Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo; 
Não praticar exercícios físicos 60 a 90 minutos antes; 
Manter pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado; 
Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito;
Posicionar o braço na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido;
Solicitar para que não fale durante a medida. 
Idade: as funções de absorção, metabolismo e excreção podem estar diminuídas em pessoas idosas, aumentando a meia-vida da droga, elevando os níveis sanguíneos circulantes e aumentando o risco de superdosagem.
Massa corpórea: quanto maior a massa magra de um paciente, maior será a dose de uma droga que pode ser tolerada antes que haja reações de superdosagem.
Problemas cardiovasculares:
Protocolo de redução de ansiedade;
Utilizar prilocaína 3% com felipressina 0,03UI nos procedimentos que não necessitam hemostasia.
Dose máxima de adrenalina: 0,04mg
1:50.000 – 1 tubete;
1:100.000 – 2 tubetes;
1:200.000 – 4 tubetes;
Pacientes saudáveis 
Dose máxima de adrenalina de 0,2mg ou 200ug por consulta.
Pacientes comprometidos
Dose máxima recomendada de 0,04mg ou 40ug por consulta.
Problemas cardiovasculares:
Angina pectoris: leva a uma discrepância entre a demanda de oxigênio do miocárdio e a capacidade das artérias coronárias de suprir sangue oxigenado. O uso prudente de vasopressores em anestésicos locais não é contraindicado na angina estável.
Infarto do miocárdio: procedimento seletivos devem ser adiados por 6 meses, pois um reinfarto é mais provável de ocorrer durante este período. Verificar se fazem uso de anticoagulantes.
Acidente vascular cerebral: procedimentos eletivos devem ser adiados por 6 meses.
Disritimias: a presença de marcapasso não requer antibiótico profilático. Verificar se fazem uso de anticoagulantes. Em pacientes com marcapasso, anestésicos com vasopressores podem ser administrados com segurança. A administração de anestésicos com adrenalina é relativamente contraindicada.
Insuficiência cardíaca congestiva: ocorre quando o miocárdio doente é incapaz de corresponder ao debito cardíaco requisitado pelo corpo. Pacientes ASA III e IV provavelmente demonstrarão algum grau de perfusãohepática reduzida, levando a um aumento da meia-vida dos anestésicos locais do tipo amida.
Coagulopatias: na presença de coagulopatias ou outros distúrbios hemorrágicos, técnicas de injeção com uma maior incidência de aspiração positiva devem ser evitadas em fator das técnicas supraperiosteais, do ligamento periodontal, intra-osseas ou outras com menor tendência a causar sangramento. 
Problemas relacionados ao sangue:
Anemia: a presença de metemoglobienemia congênita ou idiopática representa uma contraindicação relativa à administração de procaína. Outras formas de anemia, ferropriva e falciforme, não influencia a administração de anestésicos locais com ou sem vasopressores.
Colinesterase plasmática atípica: anestésicos locais do tipo éster são hidrolisados no sangue pela enzima colinesterase plasmática, que é sintetizada no fígado. Representa contraindicação relativa aos anestésico do tipo éster.
Problemas respiratórios: 
Asma: solicitar ao paciente que leve o broncodilatador na consulta.
Doença pulmonar obstrutiva crônica: evitar drogas que deprimam o sistema respiratório. 
Alterações renais:
Pacientes com insuficiência real poderiam teoricamente acumular altas concentrações de anestésicos locais no sangue, aumentando o risco de superdosagem. Em situações clinicas reais, as doses usuais de anestésicos não representam um aumento do risco para estes pacientes. 
AIDS
Aumenta o risco de disfunção hepática. Em pacientes ASA IV, a meia-vida dos anestésicos do tipo amida pode ser prolongada significativamente aumentando assim o risco de superdosagem.
Epilepsia ou convulsões:
Reações de superdosagem sereva de anestésicos locais manifestam-se clinicamente por convulsões tonico-clonicas generalizadas.
A administração de anestésicos locais são uma contraindicação em pacientes com tendência a convulsões.
Gravidez:
É seguro utilizar anestésicos locais com ou sem vasoconstritores. 
Não utilizar felipressina, adiar o tratamento eletivo para 2º ou 3º trimestre de gestação.
Preparo do paciente:
Explicar o que vai acontecer e o que será sentido durante e após a anestesia;
Falar durante o procedimento;
Formigamento: sensação transitória;
Evitar palavras: dor, agulha, injeção, cirurgia;
Reforçar comportamento positivo e censurar negativo;
Condicionamento psicológico (DOR)
Traumas em tratamentos pregressos
Resposta complexa na criança
Nem sempre são capazes de descrever claramente suas sensações e experiências pessoais
Medo/ansiedade – potencializa a dor
Manifestações comportamentais – choro, queixas, gritos, gemidos
Manifestações motoras
Aspecto psicológico:
Pacientes apreensivos, que reage excessivamente ao estimulo são mais propensos a necessitar de maior dose de anestésico local;
O limiar de condução do anestésico local é menor em pacientes temorosos e apreensivos;
Técnicas Anestésicas Maxilares 
Anestesia Terminal – analgesia dos ramos terminais maiores de um nervo.
Anestesia Regional – bloqueio dos ramos dos nervos.
Anestesia Troncular – bloqueio dos ramos do nervo trigêmeo.
Anestesia Terminal Infiltrativa Supraperiostal
Indicada para anestesia de qualquer dente maxilar;
Ponto de punção: fórnice do vestíbulo adjacente ao dente;
Região anestesiada: mucosa vestibular e dente em questão;
Inserção da agulha paralela ao longo eixo do dente, bisel voltado para o osso, depositar a solução anestésica próximo ao ápice do elemento, próximo ao periósteo, porem sem toca-lo;
½ a ¾ do tubete por dente;
 
Anestesia Terminal Infiltrativa Subperiosteal
O anestésico é depositado sob o periósteo, junto ao tecido ósseo.
Anestesia Terminal Infiltrativa Intraóssea 
Penetra-se inicialmente no tecido ósseo com uma broca, introduz a agulha e deposita o anestésico no osso medular entre as corticais ósseas.
Anestesia Terminal Infiltrativa Intraligamentar
É injetado pequenas quantidades de anestésico com baixa pressão no espaço do ligamento periodontal, entre o dente e o osso.
Anestesia Terminal Infiltrativa Intraseptal
Este tipo de anestesia é realizado no septo de dois dentes contíguos.
Anestesia: alvéolo, membrana peridental e câmara pulpar.
Anestesia Terminal Infiltrativa Intrapulpar 
Deposição do anestésico diretamente na câmara pulpar, com fortes dores ao paciente.
Bloqueio Regional do Nervo Alveolar Superior Anterior (Infraorbitário)
Ponto de punção: fórnice do vestíbulo na altura do 1º pré molar maxilar;
Nervos anestésicos: Nervo Infraorbitário (pálpebra inferior, lateral do nariz e lábio superior), Alveolar superior anterior e médio;
Dentes anestesiados: Incisivo Central, Incisivo Lateral, Canino, 1º Pré-molar e 2º Pré-molar maxilares do lado abordado;
Inserção da agulha paralela ao longo eixo dos dentes, cerca de 16mm, bisel voltado para o forame infraorbitário, com agulha longa.
Risco de anestesia dos nervos motores do olho;
De ¾ a 1 tubete;
Bloqueio Regional do Nervo Alveolar Superior Médio
Dentes anestesiados: 1° e 2º pré-molares superiores e raiz mesiovestibular do 1º molar superior.
Inserção da agulha na altura da pega mucovestibular acima do 2º pré-molar superior.
Bloqueio Regional do Nervo Alveolar Superior Posterior
Também chamada de anestesia Pós-túber (Bloqueio da tuberosidade) ou Bloqueio Zigomático;
Ponto de punção: fórnice do vestíbulo entre 1º e 2º molar;
Pontos de referencia: tuberosidade e processo zigomático da maxila;
Nervo anestesiado: Alveolar superior posterior;
Dentes anestesiado: 1º, 2º e 3º molares maxilares;
Frequentemente a raiz mesio vestibular do 1º Molar Superior não é anestesiada nesta técnica;
Inserção da agulha curta em 45º ao longo eixo do dente para cima, para trás e para dentro, bisel voltado para o osso, inserir cerca de ¾ da agulha. Altura da prega mucovestibular acima do 2º molar superior.
Cerca de 1 tubete.
Bloqueio Regional do Nervo Maxilar 
Bloqueio Regional do Nervo Nasopalatino
Ponto de punção: forame incisivo sob a papila incisiva;
Nervos anestesiados: nasopalatinos;
Região anestesiada: mucosa palatina da região anterior (desde da face mesial do 1 pré-molar direito ate a face mesial do 1º pre-molar esquerdo) 
Inserção da agulha paralela ao longo eixo do incisivos centrais, penetração cerca de 4mm, bisel voltado para o forame, com agulha curta. 
Depositar a solução anestésica cerca de ¼ do tubete;
Bloqueio Regional do Nervo Palatino Maior 
Ponto de punção: cerca de 1cm acima da distal do 2º molar, mesialmente ao forame palatino maior;
Nervo anestesiado: Palatino maior;
Região anestesiada: mucosa palatina da região posterior do palato duro (tecidos moles sobrejacentes posteriormente ate o 1º pré-molar e medialmente ate a linha media)
Inserção da agulha em 90º ao longo do eixo dos dentes, cerca de 1mm, bisel voltado para o forame, com agulha curta;
Cerca de ¼ do tubete;
Bloqueio Troncular do Nervo Maxilar (Tuberosidade Alta)
Abordagem da tuberosidade alta;
Introdução na altura da prega mucovestibular, acima da face distal do 2º molar superior (para dentro, para trás e para cima em um só movimento)
Área-alvo: nervo maxilar no ponto onde ele atravessa a fossa pterigopalatina;
Ponto de referencia: tuberosidade e processo zigomático da maxila;
 Essa técnica serve para remover qualquer dente da maxila.
Bloqueio troncular do Nervo Maxilar (Canal Palatino Maior – Técnica de Carrea)
Abordagem pelo canal palatino maior (Técnica de Carrea)
Introdução nos tecidos moles palatinos diretamente sobre o forame palatino maior;
Ponto de referencia: forame palatino maior, junção do processo alveolar maxilar, osso palatino;
Estruturas anatômicas da Fossa Infratemporal:
Mm. Pterigóideos medial e lateral
Artéria maxilar
Plexo venoso pterigóideo
Ramos do nervo mandibular
Técnicas Anestésicas Mandibulares
Considerações: 
Menor índice de sucesso (80 a 85%);
Maior densidade óssea;
Acesso mais difícil aos troncos nervosos;
Alveolar inferior:
É a técnica mais executada;
Alto índice de falha;
Sucesso da deposição do anestésico o mais próximo possível do tronco nervoso (1mm);Nervos anestesiados:
Alveolar inferior;
Mentual;
Incisivo;
Lingual;
Bucal;
Áreas anestesiadas:
Dentes mandibulares ate a linha media;
Corpo da mandíbula;
Mucosa vestibular anterior ao forame mentual;
2/3 anteriores da língua e assoalho oral;
Tecidos moles do lado lingual e periósteo;
10 a 15% de aspiração positiva;
Pontos de reparo:
Processo coronóide (margem anterior do ramo mandibular);
Plano oclusal dos molares inferiores;
Rafe pterigomandibular;
Musculo pterigoideo medial;
Face medial do ramo ascendente da mandíbula;
Espaço pterigomandibular;
Ponto de punção:
Face medial do ramo, na metade da incisura coronoide, 1cm acima do plano oclusal;
¾ da distancia entre a incisura coronoide e a rafe pterigomandibular;
Inserir a agulha longa cerca de 20 a 25mm;
Mentual/ Incisivo:
O nervo mentoniano NÃO serve para exodontia, pois ele inerva APENAS mucosa, lábio e gengiva, só serve para remoção de dentes se penetrar no forame mentoniano, pois nesse caso anestesia também o nervo incisivo.
Punção: forame mentual na face externa da mandíbula, entre os ápices das raízes dos pré-molares inferiores, agulha avançada ate atingir a altura do forame.
Região anestesiada: periodondo dos pré-molares inferiores e dos dentes inferiores de um lado da mandíbula situados anteriormente ao forame mentual.
Lingual:
O nervo bucal anestesia a gengiva vestibular, é feita mais por vestibular, usando a metade do polegar como referência de altura e vai em direção a metade do ramo da mandíbula.
O bloqueio do nervo lingual pode ser feito na anterior na região de cada dente.
Gow-Gates:
1973;
Verdadeiro bloqueio do nervo mandibular 
Nervos anestesiados: alveolar inferior, mentual, incisivo, milohióideo, auriculotemporal e bucal = 75% dos casos;
Áreas anestesiadas: polpa dos dentes inferiores ate a minha mediana, tecidos moles do lado lingual, assoalho, 2/3 anteriores da língua, corpo e parte inferior do ramo, parte posterior da bochecha e região temporal, periósteo.
Agulha longa (25G);
Pontos de referencia:
Borda inferior do tragus;
Ângulo da boca;
Cúspide mesio lingual do 2º molar superior;
Distal do 2º molar superior;
Paciente: extensão do pescoço e boca bem aberta;
Técnica: 
Apoio do coronóide para estender o tecido mole;
Seringa posicionada no ângulo da boca do lado oposto em direção à incisura intertragus;
Posicionamento da agulha abaixo da cúspide meisio-lingual do 2º molar superior e desloca para distal do dente mantendo a altura da cúspide;
Introduzir a agulha 15 a 25mm e tocar o osso (colo do côndilo);
Afastar 1mm;
Depositar o anestésico;
1 a 1,5 tubete;
Boca aberta por 1 min – difusão;
Aguardar período de latência de 5 min; 
Varirani-Akinosi:
Bloqueio mandibular com a boca fechada;
Indicação: limitação da abertura bucal;
1960 Vazirani e 1977 Akinosi;
Nervos anestesiados: alveolar inferior, incisivo, mentual e lingual e milo-hióideo;
Seringa paralela ao plano oclusal;
Bisel voltado para linha media, sem rotacionar;
Introdução aprox 25mm;
Área alvo: tecidos moles da borda medial do ramo, atingindo os nervos em seu trajeto para o forame mandibular;
Técnica: 
Introdução: tecidos moles sobre a borda medial do ramo;
Adjacente à tuberosidade;
Altura da junção muco-gengival 3° molar;
Afastamento da mucosa sobe a coronoide; 
Acidentes e Complicações
Superdosagem
Condutas principais na prevenção:
Aspirar antes de injetar;
Injeções lentas;
Manter o contato verbal com o paciente, em busca de qualquer sinal ou sintoma precoce de intoxicação ou injeção intravascular inadvertida; 
Medidas a serem tomadas:
Interromper a administração da droga;
Oxigênio a 100% por mascara;
Coloque o paciente em Trendelenburg;
Monitorização de oxigenação, ritmo e frequência cardíaca e pressão arterial;
Em quadros mais graves, podem ocorrer parada respiratória, arritmias cardíacas, assistolia ou fibrilação ventricular, adotar manobras em suporte básico e avançado de vida protocolados pela American Heart Association.
Fratura de agulha:
Ocorre no ponto de junção entre agulha e o intermediário;
Ocorre em qualquer tipo de técnica anestésica maior frequência na anestesia por bloqueio regional dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal;
Primeira providencia é impedir que o paciente feche a boca;
Caso a agulha fraturada esteja visível, retirar com uma pinça hemostática;
Caso a agulha desapareça realizar remoção cirúrgica, localizando-a radiograficamente;
Hematoma:
Pode ocorre pelo trauma em um vaso sanguíneo causado pela passagem da agulha no interior dos tecidos.
Áreas mais comuns: Tuberosidade maxilar e Região pterigomandibular;
Fazer compressão no local do sangramento por pelo menos 2 min;
Compressas geladas imediatamente;
Compressas mornas a partir do 2º dia. Aceleram o processo de disseminação do hematoma;
Equimose desaparece espontaneamente e uma ou duas semanas;
Paralisia:
Ocorre quando há o bloqueio de terminação nervosa motoras;
Maior incidência: 
Anestesia por bloqueio dos nervos: alveolar inferior, lingual e bucal
Quando a agulha alcança a parótida, bloqueando o nervo facial;
Músculos da expressão facial paralisam;
Impede o paciente de piscar, sorrir ou movimentar a boca;
Parestesia:
Sintomas de anestesia depois de cessado efeito da solução anestésica;
Desensibilização da área;
Trauma dos nervos sensitivos da região;
Edema na região;
Devido alta diferenciação do tecido nervoso, difícil regeneração;
Trismo:
Ocorre quando solução anestésica é injetada em um musculo, anestesiando as fibras motoras;
Passageiro;
Coincide com o termino do efeito anestésico;
Necrose de extremidades:
Raro - mas não infrequente;
Pessoas acidentadas com dilaceração da língua necessário anestesia sem vasoconstritor;
Uso de anestésicos com vaso pode levar a necrose e perda parcial da língua;
Necrose do palato: área pouco vascularizada, vasoconstritor usado em maior quantidade;
Trauma de mordida: 
Bloqueio regional;
Orientar quanto a alimentação, hábitos parafuncionais, etc.
Cuidado ao utilizar anestésicos de longa duração;