Aula 1 - SAE.ppt

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Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE
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Diagnósticos de Enfermagem N.A.N.D.A.
North American Nursing Diagnosis Association
Evolução Histórica
1973 – 1ª Conferência de Diagnóstico de Enfermagem
1982 – Criado a NANDA - Taxonomia I – Nove Padrões de Resposta da Pessoa Humana (trocar, comunicar, relacionar, valorizar, escolher, mover, perceber, conhecer, sentir)
2000 – 14º Conferência da NANDA – Taxonomia II
	Consiste na ordenação dos diagnósticos de acordo com a relação prática. (classificação)
1970 – Wanda de Aguiar Horta
Diagnóstico médico e de enfermagem
 V.Henderson (1955) e F.Abdellah (1960) propuseram a organização do currículo de enfermagem de acordo com problemas de enfermagem ou as necessidades dos pacientes. Desta maneira surgiu a diferenciação entre diagnóstico médico e de enfermagem.
DEFINIÇÃO ...
“O Diagnóstico de enfermagem é um julgamento clínico sobre as respostas dos indivíduo, família, comunidade aos problemas de saúde/processos vitais reais ou potenciais. O diagnóstico de enfermagem proporciona a base para a seleção das intervenções de enfermagem, visando o alcance de resultados pelos quais a enfermeira é responsável. (N.A.N.D.A., 1990)”
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Porque Utilizar os Diagnósticos de Enfermagem? Para que servem?
Necessidade de uma classificação ou taxonomia; 
Necessidade de descrever e desenvolver um fundamento científico confiável;
Criar um corpo de conhecimento próprio;
Formulação de uma linguagem única;
Orientação de serviço para os outros;
Maior autodeterminação e autonomia.
Resolução COFEN 358/2009
	Dispões sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem – S.A.E. nas instituições de saúde brasileiras.
Artg 2º - A Implementação da SAE deve ocorrer em toda a Instituição de Saúde, pública e privada.
Artg 3º - A SAE deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente/cliente/usuário devendo ser composta por 5 etapas:
Histórico de Enfermagem, Diagnósticos de Enfermagem, Planejamento de Enfermagem, Implementação e Avaliação de Enfermagem
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Eixos que devem ser levados em conta no processo diagnóstico
Eixo 1
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O Conceito Diagnóstico
Eixo 2
Tempo (de agudo a crônico; curta duração; longa duração)
Eixo 3
Unidade de Cuidado (indivíduo, família, comunidade; grupo alvo
Eixo 4
Idade (de feto a idoso)
Eixo 5
Potencialidade (real; risco para; oportunidade ou potencial para crescimento/aumento
Eixo 6
Descritor (limite ou especificação do significado do conceito diagnóstico)
Eixo 7
Topologia (partes/regiões do corpo)
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Domínios em que são distribuídos os diagnósticos de enfermagem (NANDA)
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Atividade/Repouso
Autopercepção
Conforto
Crescimento/Desenvolvimento
Eliminação
Enfrentamento/Tolerância ao estresse
Nutrição
Percepção/cognição
Princípios de Vida
Promoção de saúde
Relacionamento de papéis
Segurança/proteção
Sexualidade
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Componentes Estruturais dos Diagnósticos de Enfermagem
Baseados na NANDA
Título
Estabelece um nome para o diagnóstico. É um termo ou frase concisa que representa um padrão de sugestões (Diz o que é)
As categorias diagnósticas ou títulos diagnósticos são descritores concisos de um agrupamento de sinais e sintomas
Inclui a reação da pessoa avaliada durante a primeira etapa do processo de enfermagem e determina os resultados esperados quanto a prevenção, minimização ou alívio do problema de saúde do cliente
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Exemplo
Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada, evidenciada por ferida na região trocantérica direita
Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a lesões cerebrais evidenciada por PIC de 25mmhg.
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Componentes Estruturais dos Diagnósticos de Enfermagem
Baseados na NANDA
Fatores Relacionados
São fatores que aparecem para mostrar algum tipo de relacionamento padronizados com o diagnóstico de enfermagem. Podem ser descritos como relacionados a, associados a.
Podem ser de natureza – fisiológicas, psicológicas, socioculturais, ambiental ou espiritual
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Exemplo
Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada, evidenciada por ferida com área de solapamento na região trocantérica direita
Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a lesões cerebrais evidenciada por PIC de 25mmhg, PPC de 55 mmhg. 
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Componentes Estruturais dos Diagnósticos de Enfermagem
Baseados na NANDA
Características Definidoras
Sugestões/interferências observáveis que se agrupam como manifestações de um diagnóstico de enfermagem real ou de bem-estar. São os sinais e sintomas, ou melhor, são as manifestações clínicas, as evidências que levaram o profissional a concluir que o problema existe. Podem ser descritas como “evidenciadas por” ou “caracterizadas por”.
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Exemplo
Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada, evidenciada por ferida na região trocantérica direita
Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a lesões cerebrais evidenciada por PIC de 25mmhg
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Componentes Estruturais dos Diagnósticos de Enfermagem
Baseados na NANDA
Fatores de Risco
Fatores ambientais e elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos ou químicos que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo, de uma família ou de uma comunidade a um evento insalubre
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Exemplo
Risco de infecção relacionado a procedimentos invasivos (sonda vesical de demora, tubo endotraqueal, acesso venoso central em subclávia direita).
Risco de integridade da pele prejudicada relacionada a imobilização física, idade avançada e proeminência ósseas.
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Componentes Estruturais dos Diagnósticos de Enfermagem
Os Diagnósticos de enfermagem apresentam uma estrutura definida e determinada de acordo com a tipologia. Componentes encontrados na construção de um diagnósticos de enfermagem da NANDA:
Título - Reação Humana
Fatores Relacionados ( ou de risco)
Características Definidoras
 A Reação Humana (O problema)
 Identifica a maneira pela qual o cliente reage a um estado de saúde ou doença, ou seja, reação da pessoa identificada pela enfermeira durante a fase de histórico.
São organizadas de acordo com os padrões de reação humana, e pode ser associada a um descritor, que auxilia a compreensão.
Dor Aguda - Indica que o cliente sente dor.
Risco de constipação - Identifica a possibilidade de o cliente ficar constipado.
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Componentes do Rótulo do Diagnóstico
Os Fatores Relacionados (a etiologia)
Fatores que podem causar ou contribuir com risco para o problema (reação humana = etiologia).
As causas podem ser de ordem fisiológica, psicológica, socioculturais, ambientais e espirituais
São identificados na segunda parte do diagnóstico;
Os sugerem intervenções específicas de enfermagem que evitarão, corrigirão ou aliviarão a reação. (NIC)
Intervenções de Enfermagem (NIC)  dependentes dos fatores relacionados.
As Características Definidoras (sinais e sintomas)
O agrupamento de sinais e sintomas que estão associados ao problema
Tipos de Diagnósticos de Enfermagem
Diagnósticos de Enf. Reais
Diagnósticos de Enf. de Risco
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Planejamento dos Resultados Esperados
Terceira etapa do Processo de Enfermagem
Seguintes Passos
Estabelecimento de Prioridades para os problemas diagnósticos
A Fixação de resultados com o cliente
Possibilidade de corrigir, minimizar ou evitar problemas
O registro escrito de diagnósticos de enfermagem, dos resultados esperados e das prescrições de enfermagem de modo organizado
Promover a comunicação entre profissionais
Direcionar o cuidado e a documentação
Criar um registro que pode ser usado mais tarde em avaliações, em pesquisas e em situações legais
Fornecer a documentação das necessidades de atendimento de saúde com a finalidade de reembolso do seguro
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Implementação da Assistência de Enfermagem
Quarta Etapa do Processo de Enfermagem
Ações prescritase necessárias à obtenção dos resultados esperados (NOC – Nursing Outcomes Classification– Classificação dos resultados de Enfermagem) , definidos durante o estágio do planejamento
A prescrição de enfermagem baseia-se no fator relacionado e nas características definidoras identificadas no enunciado do diagnóstico de enfermagem
As prescrições devem incluir a data em que foram redigidas, a ação a ser realizada (verbo no infinitivo) e quem deve realizá-las e conter a frase descritiva (o que, como, quando, onde, com que frequência, por quanto tempo) e a assinatura do profissional
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Prescrições devem ser completas e objetivas
O que fazer
Como fazer
Quando fazer
Onde fazer
Por quanto tempo fazer ou quanto fazer 
Com que frequência
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N.O.C. – Classificação de Resultados de Enfermagem 
Os resultados atendem a três propósitos:
São elementos de medida do plano de cuidados;
Podem direcionar as intervenções;
São fatores motivadores (prazo).
Princípios dos Resultados Centralizados no Cliente
Enuncia os benefícios que você espera encontrar no cliente.
Resultados a curto prazo (Ex. conseguirá andar até o banheiro sem auxílio, amanhã)
Resultados a longo prazo. (Ex. conseguirá andar de forma independente até o final do corredor, três vezes por dia em 10 dias após cirurgia).
O sujeito do enunciado deve ser o cliente ou responsável. (demonstra conhecer a técnica de adm. de medicamentos SC por volta de 5/10 dias. 
Os resultados esperados costumam ser elaborados para os problemas.
A determinação dos resultados esperados exigem que você simplesmente inverta o problema.
(problema) Integridade da pele prejudicada.
(resultado) pele intacta, sem sinais de irritação fatores de risco controlados.
V.	Certifique-se de que os resultados esperados e os indicadores sejam mensuráveis.
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Verbos recomendados Para a Construção de resultados:
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Implementação da Assistência de Enfermagem
Para ter uma diretriz sobre o que deve ser prescrito a fim de que os resultados esperados sejam alcançados, o enfermeiro pode consultar a Nursing Intervention Classification – NIC, uma taxonomia de intervenções de enfermagem – 1987 – Iowa
Quando um enfermeiro formula um diagnóstico de enfermagem, ele tem o dever de resolvê-lo ou minimizá-lo
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Padronização dos Cuidados de Enfermagem Propiciam:
A expansão do conhecimento de enfermagem sobre as ligações entre diagnóstico, tratamentos e resultados
O desenvolvimento de sistemas de informação de enfermagem e de assistência à saúde
O ensino da tomada de decisões a estudantes de enfermagem
A determinação dos custos dos serviços oferecidos pelos enfermeiros
Planejamento dos recursos
A linguagem para comunicar
A articulação com os sistemas de classificação de outros provedores de cuidado de saúde
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N.I.C. – Classificação de Intervenções de Enfermagem
São ações feitas pela enfermeira com o fins de:
Monitorizar o Estado de Saúde;
Reduzir os riscos;
Resolver, prevenir ou controlar um problema.
Facilitar a independência ou auxiliar nas atividades da vida diária (banho, e assim por diante);
Promover uma otimização do sentimento de bem estar físico, psicológico e espiritual.
Intervenções são classificadas em duas categorias:
Intervenções de Cuidados Diretos: interações diretas com o cliente;
Intervenções de Cuidados Indiretos: realizadas longe do cliente, mas em nome do cliente ou de um grupo de clientes. (transferências, encaminhamentos, pareceres).
Determinação de Intervenções Específicas
Exige sua resposta a quatro indagações:
O que pode ser feito para evitar ou minimizar os riscos ou causas deste problema?
O que pode ser feito para minimizar o problema?
Como posso adaptar as intervenções voltadas aos resultados esperados para esta pessoa?
Qual a nossa probabilidade de obter respostas versus respostas adversas ‘as intervenções, e o que podemos fazer para reduzir os riscos e aumentar a possibilidade de respostas benéficas.
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Volume de líquidos Deficiente
 Relacionado ‘a ingestão oral insatisfatória
1- O que pode ser feito para prevenir ou minimizar as causas deste problema?
2- Se nada puder ser feito quanto à(s) causa (s), o que pode ser feito quanto ao problema?
3- Como posso adaptar as intervenções ao(s) resultado(s) esperado para este cliente.
Monitorizar a ingestão, oferecer líquidos preferidos, garantir a ingestão de um mínimo de 2.000 ml /dia (exatamente quais líquidos, em que horários e quantidades que atinjam 2.000 ml a serem especificados nas ordens de enfermagem.)
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Avaliação
Quinta etapa do Processo de Enfermagem
Estrutura
Está relacionada com a adequação dos recursos físicos e materiais, bem como os modelos de organização
Processo
A avaliação de processo centraliza o foco nas atividades do enfermeiro, que são observadas e julgadas
Resultado
A evolução baseada em mudanças comportamentais é denominada avaliação de resultados
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Representação esquemática do Processo de Enfermagem
Investigação
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Avaliação
	Coletar, pela Anamnese e exame físico, todos os dados objetivos e subjetivos sobre o estado de saúde do cliente
Diagnóstico
	Analisar os dados obtidos, identificar os possíveis
diagnósticos e listá-los por prioridade
Planejamento
Desenvolver
um plano de ação
estabelecendo os resultados esperados
Implementação
	Prescrever cuidados de enfermagem que poderão levar ao alcance dos resultados esperados
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Intensificando o Conhecimento
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Sistematização da Assistência de Enfermagem 
(SAE)
Com Florence Nightingale a enfermagem iniciou sua caminhada para a adoção de uma prática baseada em conhecimentos científicos, abandonando gradativamente a postura de atividade caritativa, intuitiva e empírica. Com esse intuito, diversos conceitos, teorias e modelos específicos à enfermagem foram e estão sendo desenvolvidos, com a finalidade de prestar uma assistência, ou seja, planejar as ações, determinar e gerenciar o cuidado, registrar tudo o que foi planejado e executado e, finalmente, avaliar estas condições, permitindo assim gerar conhecimentos a partir da prática, realizando assim o processo de enfermagem. 
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Na década de 70, Wanda de Aguiar Horta (Horta, 1979), desenvolveu um modelo conceitual, no qual a própria vivência na enfermagem, levou-a procurar desenvolver um modelo que pudesse explicar a natureza da enfermagem, definir seu campo de ação específico e sua metodologia. Essa mesma autora define o processo de enfermagem, como sendo a dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando à assistência ao ser humano.
No processo de enfermagem a assistência é planejada para alcançar as necessidades específicas do paciente, sendo então redigida de forma a que todas as pessoas envolvidas no tratado possam ter acesso ao plano de assistência. O processo de enfermagem é sistemático pelo fato de envolver a utilização de uma abordagem organizada para alcançar seu propósito.
Portanto, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma atividade privativa do enfermeiro, que através de um método e estratégia de trabalho científico realiza a identificação das situações de saúde/doença, subsidiando a prescrição e implementação das ações de Assistência de Enfermagem, que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação em saúde do indivíduo, família e comunidade.
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lei 7.498, de 25 de junho de 1986, referente ao exercício da enfermagem, dispõe o artigo 11, como atividades exclusivas do enfermeiro a consulta de enfermagem; prescrição da assistência de enfermagem; cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida; cuidados de enfermagem de maior complexidade e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas.
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A Implementação da SAE,composta por: 
Histórico de Enfermagem;
Exame Físico;(separa os problema e divide conforme a teoria de Maslow)
Diagnóstico de enfermagem;
Prescriçãoda Assistência de Enfermagem;
Evolução da Assistência de Enfermagem;
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HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
* Para Horta (1979), o histórico de enfermagem também é denominado por levantamento, avaliação e investigação que, constitui a primeira fase do processo de enfermagem, pode ser descrito como um roteiro sistematizado para coleta e análise de dados significativos do ser humano, tornando possível a identificação de seus problemas.
* O Histórico de Enfermagem consiste de "um roteiro sistematizado para o levantamento de dados que sejam significativos para a enfermagem sobre o paciente, família ou comunidade, a fim de tornar possível a identificação dos seus problemas de modo que, ao analisa-lo adequadamente, possa chegar ao diagnóstico de enfermagem" 
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EXAME FÍSICO
 O enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas para validar as informações obtidas no histórico. A inspeção consiste na observação detalhada com vista desarmada, da superfície externa do corpo bem como das cavidades que são acessíveis por sua comunicação com o exterior, como, por exemplo, a boca, as narinas e o conduto auditivo. A palpação é a utilização do sentido do tato das mãos do examinador, com o objetivo de determinar as características da região explorada. A percussão consiste em golpear a superfície explorada do corpo para produzir sons que permitam avaliar as estruturas pelo tipo de som produzido. A ausculta é o procedimento pelo qual se detectam os sons produzidos dentro do organismo, com ou sem instrumentos próprios. 
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Possibilita a melhoria da qualidade da assistência de enfermagem;
Uniformização da linguagem entre enfermeiros e a contribuição para o desenvolvimento do conhecimento;
Direcionamento da assistência de enfermagem;
Possibilita uma visão ampliada da assistência;
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A Prescrição de enfermagem deve:
Ser precedida de data;
Utilizar verbos de ação; no infinitivo;
Ser concisa e redigida em linguagem comum aos elementos da equipe;
Conter determinação de horários, que serão checados logo após a execução dos cuidados;
Ser elaborada diariamente para um período de 24 horas, mesmo que os cuidados a serem prescritos sejam iguais aos do dia anterior;
Ser reavaliada e modificada de acordo com as condições do paciente;
Especificar os cuidados em ordem cronológica de execução, conforme as prioridades estabelecidas;
Conter os cuidados de rotina, estabelecidos pela instituição, apenas quando os mesmos irão influir no cronograma de prestação dos cuidados;
Incluir a verificação dos sinais vitais pelo menos uma vez ao dia, mesmo que paciente não apresente anormalidades nesses parâmetros;
Conter as ações específicas da enfermaria;
Especificar os cuidados inerentes a determinados exames e medicações, na vigência de problemas identificados;
Excluir as ações que o paciente possa fazer sozinho;
Excluir cuidados inerentes a procedimentos técnicos padronizados.
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PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
A prescrição de Enfermagem é o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a Assistência de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde.
Paim (1988), relata que a prescrição de enfermagem significa medidas de solução para os problemas do paciente, indicados e registrados previamente pelo enfermeiro, com finalidade de atender as necessidades humanas desse mesmo paciente sob sua responsabilidade.
Para Horta (1979), a prescrição de enfermagem é a implementação do plano assistencial pelo roteiro diário (ou aprazado) que coordena a ação da equipe de enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades humanas básicas e específicas do ser humano.
 
Ex: Diagnóstico:
Constipação relacionada à deficiencia de liquidos e fibras.
 Prescrição de 01/08/2010:
 1- Aumentar a ingesta hídrica;
 2- Oferecer alimentos ricos em fibra;
 3- Estimular a deambulação.
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Prescrição de Enfermagem
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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Para Horta (1979), a evolução de enfermagem é o relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistência profissional, ou seja, uma avaliação global do plano de cuidados. 
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Histórico- J.C.S, 40 anos, sexo masculino, casado, residente em Londrina - Pr. Encontra-se no 1º dia de internação, aguardando cirurgia de hemorroidectomia. Na entrevista informa estar ansioso pois e a primeira vez que vai se submeter a uma cirurgia. Relata não ter dificuldade para se alimentar embora não ingere frutas nem verduras por não gostar, ingesta hídrica de aproximadamente de 500ml/dia. Hábitos vesicais com freqüência de 3 a 4 vezes ao dia , amarelo claro, hábitos intestinais 1 vez a cada 4 dias fezes endurecidas sentindo dor a evacuação. Refere não praticar nenhuma atividade física.
 Ao exame físico- apresenta-se comunicativo, preocupado, corado, turgor normal. Cabelos limpos, couro cabeludo integro, boa acuidade auditiva e visual. FR = 20 mov/min, amplitude normal, sem utilização da musculatura acessória e a ausculta pulmonar murmúrios vesiculares presentes,sem ruídos adventícios, abdomen globoso, peristalse presente, som timpânico. Pulso radial = 80 bat/min, cheio e rítmico. Temperatura axilar = 36ºC, PA = 110/70 mmHg. Altura = 1,67 e Peso = 67Kg.
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Dados Relevantes
TRANSOPERATÓRIO
punção venosa
anestesia de bloqueio
posicionamento cirúrgico (ginecológica)
degermação
bisturi elétrico
incisão cirúrgica
Diagnóstico e intervenções de enfermagem
Ansiedade.......
Risco para infecção .....
Risco para lesão perioperatória de posicionamento.....
Risco para lesão...
Risco para integridade da pele prejudicada...
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A Evolução de enfermagem 
deve conter: 
data, hora;
tempo de internação;
motivo da internação;
diagnóstico;
discriminação seqüencial do estado geral, considerando: neurológico, respiratório, circulatório, digestivo, nutricional, locomotor e genito-urinário;
procedimentos invasivos, considerando: entubações orotraqueais, traqueostomias, sondagens nasogástricas e enterais, cateterizações venosas, vesicais e drenos;
cuidados prestados aos clientes, considerando: higienizações, aspirações, curativos, troca de drenos, cateteres e sondas, mudança de decúbito, apoio psicológico e outros;
descrição das eliminações considerando: secreções traqueais, orais e de lesões, débitos gástricos de drenos, de ostomias, fezes e diurese, quanto ao tipo, quantidade, consistência, odor e coloração e,
assinatura e Coren.