fisiot_neonatal_mod01

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Programa de Educação 
Continuada a Distância 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Curso de 
Fisioterapia Neonatal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aluno: 
 
 
 
EAD - Educação a Distância 
 Parceria entre Portal Educação e Sites Associados 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Curso de 
Fisioterapia Neonatal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MÓDULO I 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para 
este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do 
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores 
descritos na Bibliografia Consultada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 INTRODUÇÃO 
 
A fisioterapia está a cada dia mais integrada nos serviços de cuidados intensivos 
neonatal. Direcionada não só a manutenção das vias aéreas com manobras específicas, 
como também participando integralmente das atividades interdisciplinares, visando um 
melhor desenvolvimento global do neonato, buscando integrá-lo ao meio, estimulando a 
auto-organização sensório motora, e estimulando seu DNPM. 
Por isso a necessidade de estarmos entendendo um pouco mais das 
peculiaridades do recém-nascido, da fisiopatologia das doenças que acometem o período 
neonatal e do atendimento fisioterapêutico propriamente dito. Este conjunto de 
conhecimentos é necessário para que se dê uma assistência fisioterapêutica adequada a 
estes pacientes especiais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PERÍODO NEONATAL 
 
É o intervalo de tempo compreendido do nascimento até o 28º dia de vida 
referindo-se então desde o nascimento até o momento em que a criança atinge a idade 
de 27 dias, 23 horas e 59 minutos. 
 
CLASSIFICAÇÃO DO NEONATO 
 
A avaliação da idade gestacional (IG) no exame do neonato é muito importante 
para sabe qual sua classificação e os principais problemas que poderiam acomete-la. 
Existem parâmetros a serem avaliados para a classificação dividida em três 
categorias básicas: peso, IG e crescimento intra-uterino, sendo assim determinados: 
 ▪ Pré-termo (PT) - são as crianças nascidas vivas antes de 38ª semana, ou seja, 
265 dias, ou ainda são denominados prematuros nascidos com menos de 37 semanas; 
▪ Termo (T) - são as crianças nascidas vivas entre 37-42 semanas; 
 ▪ Pós-termo (Po) - são aquelas nascidas vivas com 42 semanas ou mais de IG. 
 Segundos os critérios adotados pela OMS (Organização Mundial da Saúde), os 
nascimentos que ocorrem entre a 37 semanas e 42 semanas inteiras (259 a 293 dias), 
após o último período menstrual são considerado a termo. 
Os nascimentos que ocorrem antes de 37 semanas ou menores de 259 dias, após 
o último período menstrual, ainda sobre os critérios da OMS são considerados pré-termo. 
 Os nascimentos ocorridos após 42 semanas inteiras ou mais (249 dias ou mais), 
após o último período menstrual serão pós-termo segundo os critérios da OMS. 
Dentro das características da IG o neonato poderá ser classificado ainda, quanto 
ao peso e tamanho do nascimento da seguinte forma: 
- AIG - adequado para idade gestacional; 
- GIG - grande para a idade gestacional; 
- PIG - pequeno para idade gestacional. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CONCEITOS DE PREMATURIDADE 
 
De acordo com a OMS (1961), é considerado prematuro, ou pré-termo, o neonato 
com menos de 37 semanas de gestação, em 1967, segundo Leone, uma nova 
classificação foi feita através do peso e a IG, colocando este limite em 38 semanas, 
considerando, portanto, prematuros os nascidos com 37 6/7 semanas, no entanto 
permanecem mais utilizados os parâmetros descritos pela OMS. 
As características antropométricas do neonato prematuro variam sempre de acordo 
com a IG e quanto ao padrão de crescimento. 
A IG e o peso de nascimento, da mesma forma que constituem os principais 
fatores determinantes da incidência de complicações neonatais, também se ligam à 
ocorrência de deficiências na evolução pós-natal destes neonatos. 
 
PREMATURIDADE LIMÍTROFE 
 
A prematuridade limítrofe é a que compreende o grupo de neonatos nascidos entre 
a 35ª e a 36ª semanas de gestação, sendo que estes geralmente pesaram entre 2.200 e 
2.800g, medindo entre 45 e 46 cm de comprimento e aproximadamente 32,5 cm de 
perímetro cefálico. 
Os principais problemas que essas crianças apresentam, são: 
- Controle irregular da temperatura corpórea; 
- Deficiência na deglutição; 
- Hiperbilirrubinemia e, menos freqüentemente, 
- Síndrome do desconforto respiratório idiopático 
- Infecções neonatais. 
 A distinção do neonato pré- termo limítrofe torna-se importante à vista do exposto 
e já o próprio exame clínico o permite. 
 A instabilidade térmica, alterações na mecânica alimentar, uma insuficiência 
respiratória representada por retrações intercostais, taquipnéia e cianose e uma icterícia 
importante podem representar uma imaturidade funcional no neonato PT ou então graves 
sinais de doença no neonato de termo. 
 
 
 
 
 
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PREMATURIDADE MODERADA 
 
 A prematuridade moderada (PM), pode ser definida quando o neonato é nascido 
entre 31 e 34 semanas de gestação sendo que a maior parte destes nascem com mais de 
2.000g de peso, sendo observado que, nos centros mais adiantados, estes prematuros 
apresentam baixa mortalidade. 
 O peso de nascimento destes neonatos pode oscilar entre 1.600g e 2.300g, sendo 
a principal causa de óbitos neste grupo a insuficiência respiratória, em especial a DMH, e 
as infecções neonatais adquiridas. 
 Os sofrimentos e situações clínicas características da prematuridade moderada 
habituais neste grupo são em geral partilhados com os dos pré-termo extremos, sendo as 
descritas a seguir. 
 
PREMATURIDADE EXTREMA 
 
 Segundo Leone, os recém-nascidos pré-termo extremo (PTE), são definidos como 
aqueles cuja idade gestacional é menor ou igual a 30 semanas, apresentam, em 
decorrência desta maior imaturidade, intercorrências mais freqüentes e mais graves, 
favorecendo o desenvolvimento de deficiência a curto e/ou em longo prazo. Estes 
neonatos costumam pesar menos do que 1.500g medir menos do que 38 cm de estatura 
e menos do que 29 cm de perímetro cefálico, ao nascimento. (Leone, 1994 & Calil, 1996) 
 Os problemas mais freqüentes que este grupo costuma apresentar são: 
1- Anoxia perinatal. 
2- Dificuldade na manutenção da temperatura corpórea. 
3- Insuficiência
respiratória - DMH, DBP 
4- Crises de apnéia. 
5- Hiperbilirrubinemia 
6- Infecções adquiridas. 
7- Hipo e hiperglicemia. 
8- Hipocalcemia precoce. 
9- Enterocolite necrotizante. 
 
 
 
 
 
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10- Hemorragia intracraniana. 
11- Persistência de canal arterial (PCA). 
12- Retinopatia da prematuridade - fibroplasia retrolental. 
13- "Raquitismo da prematuridade". 
14- Anemia. 
15- Malformações congênitas. 
16- Iatrogenias - infusão de líquidos e eletrólitos. 
17- Efeitos adversos de drogas. 
 
PEQUENO PARA A IDADE GESTACIONAL 
 
ETIOLOGIA: 
Potencial fetal reduzido: 
- Nanismos 
- Aberrações cromossômicas 
- Anencefalia 
- Anomalias congênitas 
- Infecções 
- Gemelaridade 
 
Adequação de suprimento reduzida: 
- Fatores Ambientais: 
- Altitude elevada 
- Exposição a agentes teratogênicos 
 - Irradiações 
 
 - Fatores Maternos: 
 -Desnutrição 
 - Baixa idade 
 - Pequena estatura 
 - Multiparidade 
 
 
 
 
 
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 - Pequeno ganho ponderal durante a gestação 
 - Más condições sócio-econômicas 
 - Infertilidade 
 - História de perdas fetais 
 - Doenças crônicas maternas: cardiopatias, nefropatias, pneumopatias, 
diabetes, hipertensão arterial, hemoglobinopatias 
 - Fumo 
 
- Fatores placentários 
 - Infartos 
 - Deslocamentos 
 - Hemangiomas 
 - Trombose venosa 
 
 O BEBÊ PIG 
 
Foram definidos dois tipos de retardo do crescimento intra-uterino ou de bebês 
pequenos para idade gestacional (PIG): 
- O tipo PIG proporcional ou simétrico, com desnutrição crônica, em que são 
afetados tanto o peso quanto o comprimento, desde o primeiro trimestre da gravidez. 
Essas crianças nascem pequenas, mas com proporções idênticas aos parâmetros da 
normalidade, como miniaturas perfeitas. 
- É o tipo PIG desproporcional ou assimétrico, que recebe influências no terceiro 
trimestre, quando o peso aumentaria mais que o comprimento. O feto então utiliza suas 
reservas de gordura, o que leva a perda de peso com manutenção do comprimento e PC 
dentro da normalidade. 
 
CARACTERÍSTICAS GERAIS DO NEONATO 
 
Nos primeiros 15 dias de vida o neonato apresenta peculiaridades que o faz ser 
perfeitamente individualizado. 
 
 
 
 
 
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Descrição das características padrões do neonato nascido a termo, isto é, neonato 
com período gestacional de 38 semanas. 
- Estatura média: sexo masculino 50 cm sexo feminino 49 cm; 
- Peso médio - varia entre 3.180 a 3.640 kg; 
- Perímetro cefálico: 33 a 37 cm; 
- Perímetro torácico: 33 cm; 
- Batimentos cardíacos: em torno de 120 batimentos por minuto, podendo variar de 
70 a 160; 
- Respiração: os movimentos respiratórios são visíveis em nível de parede 
abdominal, numa freqüência em torno de 40 a 60 incursões por minuto; 
- Pele: a pele do neonato é caracterizada por extraordinária finura e é por isso 
extremamente sensível aos traumas. Ao nascer, apresenta o vermix caseoso, trata-se de 
uma camada gordurosa esbranquiçada que cobre toda a pele, acumulando-se nas dobras 
das articulações. De acordo com as atividades do neonato, dentro de horas, a pele 
assume uma coloração que vai do róseo ao vermelho vivo, denominado de eritema 
fisiológico. A cor pálida intensa pode sugerir estado de choque, anemia, anóxia, distúrbio 
respiratório, etc. Após o eritema fisiológico, instala-se a descamação fisiológica. No ombro 
e às vezes nos braços, a pele fica coberta com um véu fino, chamado lanugo, que 
desaparece em poucas semanas; 
- Cabelo: os cabelos dos neonatos a termo são geralmente sedosos e finos; 
- Pregas plantares: o neonato a termo apresenta uma série de pregas plantares; 
- Órgãos genitais: o neonato masculino quase sempre apresenta fimose acentuada, 
o escroto é muitas vezes volumoso. No sexo feminino, chama atenção o aumento de 
volume dos grandes lábios, a secreção vaginal geralmente é de cor branca e de 
consistência cremosa; 
- Glândulas mamárias: após o nascimento ocorre um aumento por dois ou três 
dias, permanecendo o nódulo palpável por dois ou três meses; 
- Temperatura: o neonato esfria-se e aquece-se facilmente devido à imaturidade do 
sistema termorregulador. Ao nascer, sua temperatura é igual a da mãe. Depois cai de 1 a 
30ºC, voltando em torno de 6 horas mais ou menos para 37oC. Em seguida varia de 34,7° 
a 36,7o C; 
 
 
 
 
 
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- Choro: é vigoroso e de timbre variável; 
- Postura: subordina-se à atividade intra-uterina e ao tônus muscular; 
- Atividade espontânea: os neonatos de termo tem maior atividade, os movimentos 
dos membros inferiores são mais irregulares e dos superiores tendem a ser simétricos. 
 
CARACTERÍSTICAS DO NEONATO PREMATURO 
 
 Ao longo dos últimos 30 anos vêm se acumulando dados sobre as características 
comportamentais e fisiopatológicas sobre os prematuros. 
 Seguindo o mesmo referencial dos dados acima segue-se a classificação do 
prematuro: 
- Pele: Quanto menor é a IG, mais fina e lisa será a pele do prematuro, assumindo 
um aspecto gelatinoso nos fetos extremamente imaturos. 
- Orelha: No pré-termo extremo a orelha tende a ser chata e disforme; o 
encurvamento da borda do pavilhão auricular é inversamente proporcional à IG. 
- Região plantar: A ausência de linhas indica prematuridade extrema. Quanto maior 
a prematuridade, menos marcas serão encontradas nas planta dos pés. 
- Glândula mamária: a glândula mamária em geral não pode ser palpada no PT, o 
que pode ser confundido na avaliação do RN-PIG que pode apresentar diminuição 
acentuada ou até mesmo ausência do tecido mamário. 
- Aréola mamária: a ausência de aréola e uma característica do PT, podendo em 
alguns casos ser visualizado apenas o mamilo, ou a presença da aréola lisa sem a linha 
pontilhada. 
 
 DIFERENÇAS ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS DOS NEONATOS 
 
 As diferenças anatômicas e fisiológicas próprias do neonato são muitas. A 
vulnerabilidade destes neonatos ficam muitas vezes aumentada principalmente no que se 
refere às questões cardiorrespiratórias, sendo a angústia respiratória, à obstrução das 
vias aéreas e à insuficiência respiratória, patologias freqüentemente encontras neste 
período. 
 
 
 
 
 
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 Existem ainda, as diferenças estruturais e funcionais dos prematuros, que também 
aumentam a susceptibilidade para complicações cardiopulmonares e complicações 
clínicas. Algumas diferenças são protetoras, e funcionais em um neonato saudável 
normal, mas podem contribuir para o aumento de complicações em neonatos pré-termo 
patológicos. 
 
DIFERENÇAS ANATÔMICAS 
 
 As diferenças que afetam a função cardiopulmonar
em neonatos incluem as 
seguintes: 
 
LARINGE ALTA: Permitindo que o neonato respire e degluta simultaneamente até 
aproximadamente 3 a 4 meses de idade. A posição alta da laringe e a resistência 
relativamente baixa da passagem aérea nasal contribuem para a possibilidade do neonato 
respirar exclusivamente pelo nariz. 
No neonato a laringe está localizada entre a terceira e quarta vértebra cervical, 
enquanto no adulto situa-se entre a quarta e a quinta; isto implica que durante a 
laringoscopia as cordas vocais têm uma posição anterior e superficial em relação às 
outras estruturas. 
 
TECIDO LINFÁTICO: As vias aéreas podem se encontrar obstruídas devido ao 
espessamento do tecido linfático. 
 
SUPERFÍCIE ALVEOLAR: No neonato a termo esta área representa 
aproximadamente um vinte avos da área da superfície alveolar do adulto. O 
desenvolvimento e a multiplicação alveolar é contínua até aproximadamente 8 anos de 
idade, sendo que é muito mais rápida no primeiro ano de vida. O neonato usa esta 
capacidade de recrutar novos alvéolos como condição protetora. Em contraste com esse 
crescimento alveolar pós-natal, a formação das vias aéreas condutoras está completa por 
volta da l6ª semana de gestação. Durante a infância o diâmetro das vias aéreas e o 
suporte estrutural são reduzidos, e, portanto as chances de obstrução e colapso das vias 
 
 
 
 
 
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aéreas aumentam, principalmente no período neonatal. 
 
ESTRUTURAS ANATOMOFISIOLÓGICAS PULMONARES: No neonato são 
encontradas, em pequenos números os canais para ventilação colateral, denominados 
poros de Kohn e canais de Lambert. Segundo Crane, embora pouco se saiba sobre essas 
estruturas, a observação que os lobos médio e superior direitos (LMD e LSD) apresentam 
menos canais colaterais pode estar associado com a maior incidência de atelectasia de 
LMD e LSD em neonatos. 
 
CAIXA TORÁCICA: No neonato a caixa torácica apresenta uma configuração 
circular no plano horizontal. Esta configuração diminui a eficiência da ventilação e 
aumenta a distorção no formato da parede torácica devido ao ângulo de inserção do 
diafragma que é horizontal que, quando combinado à caixa torácica também horizontal e 
mais cartilaginosa altera as respostas musculares. 
 
CAVIDADE ORAL: No neonato a cavidade oral é proporcionalmente menor do que 
a língua; podendo resultar em uma obstrução significativa. 
 
EPIGLOTE: O neonato tem a epiglote mais dura e estreita, com uma angulação 
fora do eixo da traquéia, tornando difícil à fixação da epiglote com a lâmina do 
laringoscópio; além deste fato, as cordas vocais são mais cartilaginosas e facilmente 
lesadas. 
 
ANÉL CRICÓIDE: No neonato o anel cricóide é a porção mais estreita das vias 
aéreas, ao invés das cordas vocais; portanto a sonda endotraqueal, que passa facilmente 
pelas cordas vocais, pode não prosseguir distalmente pela obstrução em nível de anel 
cricóide. 
 
TRAQUÉIA: A traquéia do neonato é curta, mede em torno de 4 a 5 cm, devido à 
curta distância da traquéia é comum a extubação acidental ou ainda a intubação seletiva 
à direita. 
 
 
 
 
 
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DIFERENÇAS FISIOLÓGICAS 
 
As principais diferenças que afetam a função cardiopulmonar incluem as seguintes: 
 
DIMINUIÇÃO DA COMPLACÊNCIA PULMONAR: Os neonatos normais a termo 
apresentam aumentos na complacência pulmonar na primeira semana de vida. A 
diminuição da complacência significa que o neonato esta necessitando de maiores 
pressões de insuflação para manter o volume pulmonar e os neonatos precisam trabalhar 
mais para ventilar seus pulmões. Este problema aumenta com a deficiência de surfactante 
e os alvéolos são mantidos a volumes baixos, diminuindo a capacidade residual funcional, 
(CRF), o que é comum ocorrer em diversas patologias neonatais. 
 
PADRÃO RESPIRATÓRIO: O padrão respiratório do neonato normalmente é 
irregular, este fato está diretamente relacionado à imaturidade do recém-nascido. 
 
FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA: Os neonatos compensam as dificuldades 
respiratórias aumentando a velocidade em vez da profundidade da ventilação. 
 
SONO: O neonato dorme até 20 horas por dia podendo passar 80% desse tempo 
em sono de movimento rápido dos olhos (REM), enquanto no adulto apenas 20% do 
tempo de sono é na fase de sono REM. Durante o sono REM ocorre grande aumento do 
trabalho respiratório secundário à diminuição do tônus muscular postural correspondente 
também à musculatura intercostal, o que faz com que a caixa torácica superior se retraía 
enquanto o diafragma se contrai. O trabalho respiratório aumenta ainda mais devido à 
redução de 30% na CRF durante o sono REM. 
 
DIAFRAGMA: O diafragma do neonato apresenta uma porcentagem reduzida de 
fibras musculares do tipo I, vermelhas, correspondendo a aproximadamente 25% 
comparado com 50% no adulto, sendo estas fibras de contração lenta, resistentes à 
fadiga e com alta teor de oxidação. No prematuro as fibras de tipo I pode ser de apenas 
 
 
 
 
 
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10% das fibras musculares do diafragma. Em conseqüência disto fica aumentada a 
suscetibilidade à fadiga da musculatura respiratória. 
 
RECÉM NASCIDOS DE ALTO RISCO 
 
Vinte cinco a vinte e nove por cento dos bebês que requerem assistência neonatal 
intensiva são estimados como sendo de alto risco para comprometimento neurológico ou 
retardo do desenvolvimento. 
 
Indicadores de risco para o desenvolvimento para encaminhamento à terapia 
neonatal: 
 
 Risco biológico: 
 
1- Peso abaixo de 1.500g 
2-Idade gestacional menor ou igual a 32 semanas 
3- Pequeno para a idade gestacional 
4- Asfixia perinatal. 
5- Problemas neurológicos : hemorragia intracraniana; convulsão neonatal; 
meningite. 
6- Doença pulmonar crônica: ventilação prolongada; broncodisplasia pulmonar. 
7- Hipoglicemia sintomática 
8- Hiperbilirrubinemia 
9- Infecções congênitas (toxoplasmose, rubéola, vírus da herpes tipo II, sífilis; 
citomegalovirus) 
 
Risco estabelecido: 
1- Hidrocefalia 
2- Microcefalia 
3- Anormalidades cromossômicas 
4- Anormalidades músculo - esquelética 
 
 
 
 
 
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5- Nascimento múltiplo acima de dois 
6- Lesões do plexo braquial 
7- Miopatias congênitas 
8- Erros inatos do metabolismo 
9- Infecção por HIV 
 
Risco ambiental – social: 
 
1- Abuso materno de drogas ou álcool 
2- Anormalidades no estado comportamental (irritabilidade excessiva, instabilidade 
do estado comportamental). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 
 
 
FLETCHER M A. Avaliação física e classificação. IN: AVERY G B, FLETCHER M A, 
MCDONALD M G. Neonatologia- Fisiopatologia e tratamento do Recém-Nascido, 4ª 
Edição, MEDSI, Rio de Janeiro, pg 269, 1999. 
 
JACOMO, A.I.D., JOAQUIM, M.C.M. e LISBOA, A.M.J. Assistência ao RN - Normas e 
Rotinas., 3. ed., São Paulo: Atheneu, 1999, 288p. 
 
MEDSI, C.J.P. e STARK, A.R. Manual de Neonatologia., 4. ed., Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2000, 810p. 
 
MURAHOVSCHI, J. Peculiaridades do exame do recém-nascido. In: MURAHOVSCHI, J., 
PEDIATRIA Diagnóstico + Tratamento – 5a ed. São Paulo (SP): Sarvier. 
 
RAMOS, J.L.A.; CORRADINI, H.B. Exame físico do recém-nascido. In: MARCONDES, E. 
Pediatria Básica - 4ª ed. São Paulo (SP): Sarvier; 1990. 
 
SEGRE, C.A.M. Avaliação e Exame do RN. In: Segre, C. O RN - 3ª ed. São Paulo (SP): 
Sarvier, 1995.