fisiot_neonatal_mod03

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Curso de 
Fisioterapia Neonatal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MÓDULO III 
 
 
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para 
este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do 
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados a seus respectivos autores descritos 
na Bibliografia Consultada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DO NEONATO 
 
Qualquer procedimento deverá ser antecedido de rigorosa avaliação onde serão 
observados: 
 
- História clínica do paciente 
- Condições clínicas atuais 
- Padrão respiratório 
- Mobilidade da caixa torácica 
- Cianose e palidez 
- Condições de pele 
- Sensibilidade tátil e dolorosa 
- Alterações ósseas 
- Padrões posturais 
- Tônus basal 
- Ausculta pulmonar 
- Sinais vitais 
- Sinais de fadiga muscular 
- Medicações 
- Exames radiológicos e laboratoriais 
- Manutenção da temperatura. 
 
CARACTERÍSTICAS NEONATAIS QUE DEVEM SER OBSERVADAS 
 
- O padrão respiratório do neonato é de predomínio abdominal, resultante da 
horizontalização das costelas e da fragilidade dos músculos intercostais. 
- Maior complacência da parede torácica devido ao predomínio de cartilagens. 
- Diminuição do reflexo de tosse devido à imaturidade do SNC, dificultando a 
eliminação de secreções. 
- Facilidade de oclusão do lúmem de brônquios e bronquíolos devido às 
características fisiológicas dos diminutos calibres. 
 
 
 
 
 
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- Predisposição a hipoventilação devido o diminuído número de alvéolos bem como 
pequeno diâmetro dos existentes, reduzindo a área de troca. 
- Alta susceptibilidade à fadiga diafragmática decorrente de pequeno número de 
fibras musculares do tipo I, tendo os neonatos apenas 25% destas fibras enquanto no 
adulto elas são 55%. 
- Cor de tono, atividades espontâneas, posturas e fácies. 
- Gemidos, caráter do choro, vômitos e regurgitações. 
- Convulsões. 
- Eliminação de mecônio e micção. 
- Distensão abdominal e salivação. 
- Sopros cardíacos. 
 
AVALIAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA 
 
Sinais de Angústia Respiratória: 
 
Estes sinais podem não ser evidentes em neonatos intubados e em respiração 
espontânea. 
a- As retrações podem ser supra-esternais, subesternais, intercostais ou ainda 
intercostais. Estas retrações ocorrem devido à grande complacência da parede torácica 
dos neonatos, que é puxada para dentro pelas alas pressões negativas geradas nos 
esforços respiratórios maiores que o normal. A retração intensa limita a expansão ântero-
posterior do tórax e limita a ventilação eficaz; retrações levem podem ser consideradas 
normais. 
b- A dilatação nasal é uma resposta reflexa dos músculos dilatores naris. Acredita-
se que muito provavelmente esta expansão seja uma resposta primitiva que resulta na 
diminuição da resistência das vias aéreas altas. 
c- O gemido expiratório é um esforço para aumentar a capacidade residual 
funcional e melhorar a distribuição da ventilação por meio do retardo da expiração 
aumentando também as relações ventilação-perfusão. O som é produzido pela expiração 
contra o fechamento parcial da glote ou aproximação reflexa das cordas vocais. 
 
 
 
 
 
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d- Os músculos intercostais podem apresentar abaulamento quando a obstrução à 
expiração criando altas pressões pleurais. 
e- Estertores inspiratórios ocorrem com a obstrução ou colabamento das vias 
aéreas, superiores. A intensidade dos estertores pode mudar com a mudança de decúbito 
ou mesmo com a manipulação do neonato. 
f- Pode ocorrer uma oscilação da cabeça em neonatos que tentam usar os 
músculos respiratórios acessórios para auxiliar na ventilação. Como os músculos 
extensores do pescoço dos neonatos não são fortes o suficiente para estabilizar a 
cabeça, provocando a oscilação. 
 
Tórax: 
 
Alguns neonatos apresentam tórax em barril indicando hiperinsuflação ou retenção 
de ar nos pulmões, e tórax em funil, uma depressão do esterno que pode ser secundária 
a longos períodos de retrações esternais. 
 
Cor da Pele: 
 
a- A cianose é um sinal clínico bastante inseguro por depender da quantidade 
relativa de hemoglobina no sangue e da adequação da circulação periférica. A presença 
de cianose é muito significativa clinicamente; em geral ela se apresenta nas membranas 
mucosas ou ao redor dos lábios e boca, é mostra-se significativo sinal de hipoxemia. 
b- Quadriculamento, palidez ou moteado da pele é comumente observado em 
neonatos angustiados e pode estar associado com hipoxemia, sepse, hemorragia 
intraventricular e outros problemas. A palidez em um neonato também é considerada um 
sinal de angústia respiratória e de anemia. 
c- Pletora, ou vermelhidão que pode ser observada no neonato com policitemia. 
 
Tosse: 
Menos comum no neonato do que o espirro, provavelmente devido a uma via 
neural melhor desenvolvida. Nos neonatos os reflexos de espirro e vômito parecem ser os 
 
 
 
 
 
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melhores mecanismos protetores das vias do que a tosse o é. O fisioterapeuta deverá 
determinar se a tosse pode ser estimulada ou se o neonato tosse ou espirra 
espontaneamente. 
 
Padrão Respiratório: 
 
No neonato normal a FR chega a 40 respirações por minuto; a taquipnéia é 
portanto considerada um sinal de angústia respiratória. 
A apnéia também é considerada um sinal de angústia respiratória, sepse, 
hemorragia intraventricular e outros estresses no neonato prematuro. 
Comumente a apnéia pode ser diferenciada da respiração periódica pela duração 
do período não-respiratório. 
Pausas superiores há 20 segundos são consideradas por diversos autores como 
apnéia verdadeira. Em geral a apnéia esta associada a bradicardia. 
A oferta de O2 pode ser útil na diminuição dos episódios apnéicos. Outras técnicas 
usadas incluem a estimulação cutânea (uso de "luvas mágicas"), CPAP, ou administração 
de teofilina. 
No neonato é normal a presença da irregularidade respiratória sendo necessário 
desta ser feita contagem da FR por um longo período para compensar as irregularidades 
sendo indicado 60 segundo. 
Os prematuros normalmente apresentam um padrão respiratório chamado de 
"respiração periódica", caracterizada por respirações de freqüência irregular e 
profundidade interrompida por pausas apnéicas de 5 a 10 segundos não associadas com 
cianose ou bradicardia. 
 
Ausculta: 
 
É um componente essencial da avaliação torácica do neonato. 
A ausculta do neonato principalmente do prematuro é dificultada devido as suas 
estruturas,
tornando a avaliação até certo ponto superficial, principalmente quando o 
neonato esta sendo ventilado mecanicamente. 
 
 
 
 
 
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No neonato em VM, antes da realização da ausculta preconiza-se que sejam 
avaliadas as condições dos tubos do ventilador que podem ter água precipitada a partir do 
vapor úmido liberado dos gases inspirados. A presença de bolhas de água nos tubos 
mascara os sons respiratórios e podem imitar sons adventícios. 
Um neonato em VMI pode estar recebendo apenas duas inspirações por minuto do 
ventilador. 
Quando o neonato esta respirando espontaneamente pode ser muito difícil ouvir os 
sons respiratórios; entretanto, a VM sempre aumenta os sons respiratórios. 
Sempre que possível à ausculta deverá ser realizada com a cabeça do neonato 
posicionada na linha média, uma vez que a rotação lateral pode diminuir a ausculta dos 
sons respiratórios no lado oposto. 
Deve-se realizar a ausculta cardíaca para avaliar possíveis alterações pulmonares 
secundárias a cardiopatias. 
 
 Outros Sistemas: 
 
Os valores dos gases sangüíneos arteriais (GSA) são indicadores extremamente 
importantes da adequação da ventilação e oxigenação; no neonato pré-termo e a termo 
variam muito de acordo com a idade, tamanho e condições patológicas. 
O fisioterapeuta deve estar sempre atento aos parâmetros do oxímetro de pulso 
monitorando a saturação de O2. 
É imprescindível ao fisioterapeuta saber interpretar a saturação de O2 no contexto 
do estado respiratório e metabólico do neonato já que mudanças na curva de dissociação 
da hemoglobina podem resultar em interpretações impróprias do "estado" do oxigênio do 
neonato, sendo que, se a curva estiver desviada para a esquerda, a saturação de O2 
parecerá alta, mesmo a níveis relativamente baixos de PaO2, mas o neonato pode estar 
bastante hipóxico devido ao aumento da afinidade da hemoglobina com o oxigênio. 
A avaliação abdominal também é de grande importância, já que é característica do 
RN um abdômen globoso e flácido, o que pode interferir no seu padrão respiratório. 
 
 
 
 
 
 
 
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AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 
 
 O fisioterapeuta deve estar atento ao comportamento do recém-nascido e suas 
alterações. Avaliar tônus, estado de sono e vigília, postura, movimentação espontânea, 
emissão de sons, reflexos arcaicos do RN, palpar fontanelas e avaliar crescimento do 
perímetro cefálico. 
 
Reflexos Arcaicos do Recém-nascido 
 
São atividades próprias do RN de termo, sadio, caricaturas de movimentos 
voluntários. A persistência de alguns depois de determinada idade indica patologias. 
 - VORACIDADE (PIPER): Estímulos nos lábios e cantos da boca, e o RN fazem 
rotação da cabeça e desvio da boca procurando o estímulo. Observa-se até o 2º- mês de 
vida; 
- SUCÇÃO: Observa-se até o 8º- mês de vida; 
 - PREENÇÃO REFLEXA DOS ARTELHOS: Pressiona-se a base dos artelhos, 
observa-se a flexão destes. Obtido até o 12º- mês de vida; 
 - CUTÂNEO PLANTAR: Estimulam-se as bordas externas do pé, obtendo-se a 
extensão do primeiro pododáctilo e/ou a abertura em leque dos demais. Obtido até o 9º- 
mês de vida; 
 - EXTENSÃO CRUZADA: Estimula-se a planta do pé do membro em extensão 
mantido pelo examinador, observa-se flexão e abdução seguida de extensão e adução do 
membro oposto. Obtido no 1º- mês de vida; 
 - PREENSÃO PALMAR: Obtido até o 6º-mês de vida; 
 - MANOBRA DO ARRASTO: RN em decúbito dorsal, traciona-se os braços que 
estão fletidos, a cabeça que inicialmente esta inclinada para trás desloca-se para a 
posição mediana e após cai para frente. É reflexo até o 3º- mês de vida; 
 - REFLEXO DE MORO: Observa-se até o 6º- mês de vida; 
 - REFLEXO TONICO CERVICAL ASSIMÉTRICO (MAGNUS DE KLEIJN): O reflexo 
do esgrimista é observado até o final do 3º- mês de vida; 
 
 
 
 
 
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 - APOIO PLANTAR: Segurando-se o RN pelas axilas toca-se com a planta dos pés 
com leve pressão a mesa de exame obtendo-se alinhamento do corpo, observado até o 
3º- mês de vida; 
 - MARCHA REFLEXA: Bem estruturada no 1º- mês, sendo observada até o 4º- 
mês de vida; 
- ROTAÇÃO DA CABEÇA EM PRONO: O RN eleva a cabeça rapidamente e faz 
rotação lateral, observada no 1º- mês de vida; 
 - REFLEXO DE GALANT: O RN suspenso no ar é estimulado nos flancos obtendo-
se encurvamento do tronco; 
 - REFLEXOS DE LANDAU I e II: Sua ocorrência é pequena no período neonatal, 
observando-se após os três meses de idade. No Landau I ao suspender o RN no ar 
observamos extensão da cabeça, da pelve e das pernas, é obtido até o 12º- mês de vida. 
No Landau II ao fletirmos à cabeça do RN observamos abaixamento da pelve e flexão dos 
membros inferiores, este reflexo é observado além do 12º- mês de vida. 
 
Medidas da Cabeça 
 
 Finalizando o exame neurológico é importante obter as medidas da cabeça, 
avaliando as DISTÂNCIAS ANTERO-POSTERIOR (DAP), BIAURICULAR (DBA) e o 
PERÍMETRO CEFÁLICO. Avaliando-se através de gráficos, bem como estabelecer o 
ÍNDICE CEFÁLICO obtido através da divisão do DBA pelo DPA, que é constante durante 
todo 1º- ano de vida. 
 
Exame Neurológico do Recém-Nascido Prematuro 
 
Vários estudos demonstram que não podemos simplesmente transferir o exame do 
RN de termo para o prematuro, além das características da imaturidade neurológica, da 
dificuldade de se estabelecer o nível de vigília, temos que considerar os cuidados 
terapêuticos intensivos a que muitos estão submetidos. Porém através de alguns reflexos 
presentes independentes da idade mesmo que de forma incompleta e inconstante 
podemos avaliá-los juntamente com aspectos somáticos e mesmo sem ter valor 
 
 
 
 
 
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prognóstico confirmado estabelecermos o grau de maturidade neurológica e possíveis 
neuropatologias presentes. 
Entre eles podemos destacar: PREENSÃO PALMAR E DOS ARTELHOS, MORO, 
GALANT, VORACIDADE, RETIRADA A ESTIMULAÇÃO DOLOROSA, PISCAMENTO, 
CUTÂNEO-PLANTAR, MIOTÁTICOS, TONUS PASSIVO E ATIVO. 
 
FISIOTERAPIA EM NEONATOLOGIA 
 
Indicação 
 
Inicialmente todos os neonatos têm indicação para o atendimento fisioterapêutico, 
no entanto, para que o neonato receba o atendimento deverá ter indicação médica, com 
dados específicos da suas reais condições e necessidades. 
 
Objetivos Gerais 
 
- Prevenir ou atenuar alterações causadas por patologias respiratórias e pela 
hospitalização; 
- Manutenção ou ainda normalização e estabilização dos padrões motores, bem 
como de tônus e trofismo muscular; 
- Estimular e acompanhar o DNPM. 
 
Objetivos Específicos 
 
- Posicionar adequadamente; 
- Melhorar ventilação, perfusão e difusão pulmonar; 
- Melhorar a expansibilidade torácica; 
- Evitar o acúmulo de secreções; 
- Normalizar o tônus muscular; 
- Promover alongamentos musculares; 
- Manter e/ou aumentar as ADM´s; 
- Prevenir ou inibir padrões e/ou desvios patológicos; 
 
 
 
 
 
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- Prevenir deformidades articulares; 
- Estimular o desenvolvimento motor normal. 
 
Protocolo Fisioterapêutico na UTI Neonatal e Unidade Intermediária 
 
- O tratamento deve ser traçado a partir de uma avaliação minuciosa, incluindo 
história do neonato e da mãe, condições clínicas atuais, consulta em prontuário em 
relação à história do paciente e do parto, sinais vitais, medicamentos, dados radiológicos; 
deve ser realizado controle contínuo dos mesmos. 
- O atendimento fisioterapêutico ao neonato será realizado sempre nos intervalos 
da alimentação, respeitando-se as rotinas médicas, de enfermagem e da fonoaudiologia, 
sempre priorizando os benefícios e necessidades do neonato. 
- O tratamento fisioterapêutico a ser realizado, deve ser selecionado pelo próprio 
fisioterapeuta. 
- Durante o atendimento devem ser utilizadas as técnicas de assepsia sendo 
observadas as "precauções universais" de anti-sepsia comuns a toda equipe, devendo, 
ser sanadas as eventuais falhas técnicas e humanos a respeito, para evitar riscos de 
contaminação. 
- Se ocorrerem alterações no quadro clínico do neonato durante o atendimento, 
deve ser comunicado imediatamente à equipe, para se adotar as providências 
necessárias. 
- Como membro de uma equipe interdisciplinar, o fisioterapeuta deve estar aberto 
a discussões com os demais profissionais atuantes na UCI Neonatal, com o objetivo de 
beneficiar o paciente; bem como aos pais do neonato, sempre que necessário ou 
solicitado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA 
 
A fisioterapia respiratória tem por objetivo manter vias aéreas pérvias, prevenir as 
complicações pulmonares e melhorar a função respiratória nas patologias que acometem 
o período neonatal. A função do fisioterapeuta é reabilitar; no caso da ventilação 
mecânica, tratar a musculatura respiratória e adequar o melhor sincronismo da bomba 
respiratória com a ventilação mecânica, além de evitar possíveis complicações. 
O atendimento deve ser individualizado, realizado após avaliação do neonato 
(observação do aspecto geral, análise do padrão respiratório e sinas vitais, avaliação da 
expansão torácica, ausculta pulmonar, condições da pele, postura e tono muscular, 
parâmetros da ventilação artificial, exames complementares, contra-indicações). 
As técnicas fisioterápicas podem auxiliar na remoção de secreções 
traqueobrôquicas, na reexpansão e desinsuflação pulmonar. Dentre as mais utilizadas 
estão: drenagem postural, vibrocompressão, bag squeezing, aumento do fluxo expiratório, 
aspiração traqueal, manobra de compressão e descompressão torácica, bloqueio 
torácico. Além destas técnicas ainda é utilizada a pressão positiva contínua nas vias 
aéreas (CPAP nasal) associada a manobras para reexpansão em neonatos em 
respiração espontânea, estimulação proprioceptiva dos músculos respiratórios e 
posicionamento adequado e em decúbitos selecionados conforme a necessidade do RN. 
É importante que se avalie os sinais vitais, sinais de fadiga, e que se respeite os 
horários de dieta e medicações e as rotinas de outros profissionais da unidade. 
O tratamento deve seguir na UCIN no intuito de melhorar a mecânica ventilatória, 
promover toalete brônquica e estimular o DNPM. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Técnicas de Fisioterapia Respiratória 
 
As manobras de fisioterapia relacionadas aos cuidados respiratórios consistem em 
técnicas manuais, posturais e cinéticas dos componentes tóraco-abdominais que podem 
ser aplicadas isoladamente ou em associação de outras técnicas, em que de uma forma 
genérica, têm os seguintes objetivos: 
- mobilizar e eliminar as secreções pulmonares; 
- melhorar a ventilação pulmonar; 
- promover a reexpansão pulmonar; 
- melhorar a oxigenação e trocas gasosas; 
- diminuir o trabalho respiratório; 
- diminuir o consumo de oxigênio; 
- aumentar a mobilidade torácica; 
- aumentar a força muscular respiratória; 
- aumentar a endurance; 
- reeducar a musculatura respiratória; 
- promover a independência respiratória funcional; 
- prevenir complicações; 
- acelerar a recuperação; 
 
- VIBRAÇÃO TORÁCICA: A vibração torácica consiste em movimentos oscilatórios 
rítmicos e rápidos de pequena amplitude, exercidos sobre a parede do tórax com a 
intensidade suficiente para causar vibração em nível bronquial; uma freqüência ideal 
desejada situa-se entre 3 e 55 Hz e pode ser aplicada de forma manual ou mecânica. 
O efeito positivo desta técnica baseia-se na propriedade tixotrópica do muco, que 
se liquefaz quando submetido a constante agitação. Portanto concluiu-se que a alta 
 
 
 
 
 
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freqüência transmitida aos tecidos pulmonares pode, por meio da vibração, modificar suas 
características físicas, facilitando a mobilização das secreções pela árvore 
traqueobrônquica. Um outro efeito teórico seria o de se aproximar de 13 Hz a freqüência 
dos cílios vibráveis, para amplificar, por concordância de fase, a amplitude dos 
movimentos ciliares. 
Existem também relatos na literatura que descrevem efeitos benéficos da vibração 
no relaxamento de músculos da parede torácica e na melhora da perfusão alveolar. 
A técnica manual é realizada pelas mãos do terapeuta que devem estar 
espalmadas, acopladas e com uma certa pressão, localizadas na região torácica 
escolhida; o punho e o cotovelo de quem aplica a manobra deverão permanecer imóveis 
realizando uma contração isométrica de seus membros superiores, produzindo e 
impulsionando movimentos vibratórios. Esse movimento é aplicado, acompanhando a 
cinética da caixa torácica durante a fase expiratória do ciclo respiratório. 
Já a técnica mecânica é exercitada por aparelhos específicos que, alimentados por 
uma fonte de energia (pilha ou corrente), produzem movimentos oscilatórios constantes. 
O uso desses equipamentos exige cautela pois há necessidade de ajuste da intensidade 
da vibração, além da proteção das extremidades ósseas e da pele. 
No entanto, segundo alguns autores, embora a vibração mecânica seja utilizada 
como rotina em alguns hospitais, não é tão eficiente quanto à vibração manual, pois não 
atinge a árvore brônquica com a mesma intensidade e profundidade. Esses aparelhos não 
apresentam contornos suficientemente anatômicos para centralizar as ondas vibratórias, 
as quais se dispersam para outros segmentos corporais, como os membros superiores e 
a cabeça, chegando a causar, em certas circunstâncias, desconforto em certos pacientes. 
Existe também uma variação da vibração, que é menos usual, cujo nome não está bem 
definido, mas parece assemelhar-se a um “movimento de mola” feito pelas costelas (rib 
spring). Esse tipo de vibração consiste em repetidas compressões sobre o tórax durante a 
expiração (sacudidas rápidas sobre o tórax do paciente). A pressão exercida nessa 
manobra é mais intensa do que a empregada na vibração com o objetivo de provocar
uma 
expectoração mais rápida ou mais eficiente. 
 
 
 
 
 
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Apesar da vibração ser considerada uma técnica segura quando realizada 
corretamente, ela está contra-indicada em bebês que apresentam aumento do 
desconforto durante o procedimento, em presença de enfisema intersticial pulmonar 
extenso, pneumotórax não drenado e hemorragia pulmonar entre outros. 
- COMPRESSÃO TORÁCICA: Como o próprio nome diz, a técnica consiste na 
compressão realizada na parede torácica durante a fase expiratória do ciclo respiratório 
de forma relativamente brusca objetivando a formação de fluxo turbulento por aceleração 
do fluxo expiratório intrapulmonar, objetivando a mobilização de secreções. 
Para aplicação da técnica, as mãos do fisioterapeuta devem estar dispostas no 
sentido anatômico dos arcos costais, com os dedos colocados entre os mesmos. A força 
compressiva deve ser distribuída igualmente entre a palma da mão e os dedos. 
A dor é uma manifestação muito freqüente, evidenciada durante o emprego da 
manobra. Isso dificulta e compromete os benefícios provenientes do recurso, devendo o 
fisioterapeuta dosificar seu esforço compressivo, sua técnica, e solicitar uma analgesia 
adequada se necessário. 
Esta manobra está contra-indicada em pacientes com osteopenia da 
prematuridade, plaquetopenia entre outros. 
Os benefícios dessa manobra têm sido relatados na literatura quando ela é 
aplicada isoladamente, entretanto têm se demonstrado uma maior eficiência e eficácia na 
terapia quando esta é aplicada conjuntamente a outras manobras como a vibração. 
- DRENAGEM POSTURAL: A drenagem postural pode ser considerada um recurso 
terapêutico simples, porém amplamente empregado na fisioterapia respiratória e 
apresentando excelentes resultados, principalmente quando associado às demais 
técnicas convencionais de higiene brônquica. Ela não é necessariamente um recurso 
mecânico, nem tampouco manual, mas sim um processo da própria natureza, baseado 
em um princípio físico, que é a ação de gravidade. 
Essa manobra como recurso terapêutico já foi descrita há muitos anos, havendo 
relatos datados do início do século. Alguns autores demonstravam que as posições de 
drenagem postural propiciavam maior facilidade na mobilização de secreções das 
 
 
 
 
 
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diversas áreas pulmonares, propiciando maior expectoração e portanto maior eficiência 
na terapia. 
Apesar de existirem muitas considerações sobre a drenagem postural, nota-se a 
carência de afirmações pautadas em fundamentos científicos entre os quais o tempo em 
que o paciente deverá ser mantido numa determinada posição, que ainda não está 
definido. Recomenda-se, no mínimo, que seja de 10 minutos, outros autores, aconselham 
que não sejam ultrapassado o tempo de 30 a 40 minutos por posição, mas com limitação 
de 60 minutos no total; outros ainda limitam o período em 15 a 16 minutos. 
No que diz respeito ao número de sessões, as controvérsias também se fazem 
presentes. Enquanto se estabelece que o número ideal de vezes deve ficar em torno de 
quatro ao dia, há recomendações de se ater ao número máximo de vezes, havendo 
também a liberação de até quantas vezes o paciente pode tolerar e o bom senso do 
profissional deve prevalecer para a determinação destas duas últimas variáveis. Devem 
ser observadas e avaliadas as manifestações clínicas e os resultados obtidos com o 
decorrer do tempo. 
As posições de drenagem postural e o grau de inclinação variam de acordo com a 
posição da área pulmonar a ser drenada e tomam como base o ângulo ou o somatório 
das angulações formadas entre os segmentos brônquicos e a traquéia, devendo sempre 
ser levado em consideração as condições clínicas do paciente. 
Em crianças, pela gravidade as posições assistidas podem ser usadas da mesma 
maneira, tomando-se algumas precauções principalmente quando se trata da inclinação 
de cabeça para baixo (trendlemburg) que deve ser evitadas em crianças com pressão 
craniana elevada e em lactentes pré-termo que estão com risco de hemorragia peri - 
intraventricular. Essa posição também deve ser evitada em lactentes e crianças com 
distensão abdominal, pois nesses lugares o diafragma está em desvantagem mecânica, e 
em crianças com história pregressa de refluxo gastroesofágico, pois algumas evidências 
sugerem que essa posição possa agravar o refluxo e possibilitar a aspiração. 
- BAG-SQUEEZING: O bag squeezing é um recurso fisioterapêutico que pode ser 
utilizado para pacientes que cursam com quadro de hipersecreção pulmonar e tampões 
 
 
 
 
 
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mucosos, e que estejam necessitando da utilização de ventilação artificial, por meio de 
um aparelho de ventilação mecânica invasiva. 
Essa manobra consiste na utilização de uma bolsa de hiperinsuflação pulmonar 
(ambu) e das técnicas de vibração e compressão torácica. Dois fisioterapeutas poderão 
atuar conjuntamente: o primeiro administrará um volume gasoso com a bolsa, maior que o 
volume corrente utilizado pelo suposto paciente, se possível, chegando próximo ao limite 
da capacidade pulmonar total, e o segundo sincronizará a manobra de vibrocompressão 
após a hiperinsuflação. Promoverá portanto a aceleração do fluxo expiratório, gerando 
com isso fluxo turbulento e estimulando o mecanismo de tosse, o que facilitará o 
deslocamento das secreções impactadas na periferia pulmonar, trazendo-as mais próximo 
das vias aéreas superiores onde serão mais facilmente eliminadas. Na presença de 
secreções espessas, recomenda-se a instilação prévia de soro fisiológico em quantidades 
adequadas antes da insuflação do pulmão. 
Para adequada realização dessa manobra, seria ideal o acoplamento de um 
manômetro na entrada da via aérea do paciente, com o objetivo de estabelecer limites 
apropriados de pressão durante a insuflação manual. 
Essa manobra está contra-indicada nos casos de instabilidade hemodinâmica, 
hipertensão intracraniana, hemorragia peri-intraventricular grave, osteopenia da 
prematuridade, distúrbios hemorrágicos e graus acentuados de refluxo gastroesofágico. 
Algumas precauções devem ser tomadas pois a falta de uma ventilação colateral 
totalmente desenvolvida significa que o ar pode não estar difundindo do alvéolo inflado ao 
colapsado, pois o ar sob pressão positiva assume o caminho de menor resistência. A 
hiperinsuflação manual pode, portanto, superdistender áreas já infladas, mas deixam 
outras áreas colapsadas. Isso aumenta o risco de pneumotórax; e um cuidado particular 
deve ser tomado no caso de haver condições que causem hiperinsuflação, como por 
exemplo, a asma e bronquite. 
- MANOBRA ZEEP: Esta técnica é realizada somente em pacientes que estejam 
necessitando de ventilação artificial por meio de ventilação mecânica invasiva. Essa 
manobra pode ser utilizada durante a terapia convencional, associada às demais 
manobras ou quando estas não puderem ser realizadas por haver alterações patológicas 
 
 
 
 
 
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como osteoporose ou osteopenia importante, plaquetopenia, entre outros. Nessas 
situações a manobra zeep pode ser utilizada como técnica de escolha. 
Para realizá-la é necessário elevar a pressão positiva expiratória final até um 
mínimo de 10cmH2O e num instante depois levar esta pressão até zero (Zeep) juntamente 
com a vibrocompressão realizada sobre a parede torácica. Posteriormente deve-se 
retornar a pressão expiratória final aos níveis anteriores aos dos antes da realização da 
manobra. 
Com a aplicação desta técnica, observa-se um efeito de desobstrução brônquica, 
em função de um alto fluxo expiratório e um importante ganho de volume corrente quando 
se retorna a pressão positiva, ao final da expiração aos níveis normais. 
Ela está contra - indicada em pacientes hemodinamicamente instáveis e com 
hipertensão intracraniana. 
- TOSSE: O reflexo de tosse é o principal mecanismo fisiológico de eliminação de 
secreções pulmonares, pois a maioria das terapias de higiene brônquica somente ajudam 
a mover as secreções para as vias aéreas centrais. 
Trata-se pois de um fenômeno protetor e depurador das vias aéreas, sendo um 
sintoma muito freqüente da árvore brônquica ou de estruturas situadas mais à distância. 
É resultante de um reflexo a uma agressão direta ou indireta, localizada ou difusa. É 
portanto um dos principais mecanismos de defesa do sistema respiratório. 
O mecanismo da tosse consiste em uma inspiração profunda sendo chama de fase 
preparatória com duração de um a dois segundos; a segunda fase associa o fechamento 
da glote, tensionamento das cordas vocais, contração dos músculos abdominais, 
intercostais e glóticos. O diafragma eleva-se o que causa um aumento importante da 
pressão intratorácica e abdominal, durando esta fase em torno de 0,25 segundos; na 
terceira fase ocorre a abertura da glote e a expulsão do ar em alta velocidade. 
Essa expiração explosiva é acompanhada de uma queda da pressão intratorácica 
e determina a intensidade e a tonalidade da tosse. 
A tosse pode ser realizada de várias formas, pode ser um ato de imitação 
voluntária, em crianças pequenas, pois a tosse ativa e voluntária é incomum realizar-se 
 
 
 
 
 
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antes de dois anos e meio de idade. Pode ocorrer de maneira assistida, com pressão 
manual torácica e compressão abdominal, ou ainda ser associada com huffing, onde o 
paciente deverá fazer uma expiração profunda e única com a boca aberta. 
Preferencialmente o terapeuta comprime manualmente o abdome do paciente. Pode a 
tosse ser, ainda induzida, indicada para pacientes não cooperantes, com rebaixamento do 
nível de consciência, idosos, astênicos, crianças, portadores de vias aéreas artificiais ou 
com diminuição de força muscular. Há ainda outras maneiras de realização: estimulação 
da traquéia através da compressão da fúrcula esternal; induzida por ambos na inspiração 
e compressão manual expiratória (bag squeezing); suspiros ou aumento do fluxo 
inspiratório no ventilador mecânico; instilação de solução fisiológica nas vias aéreas 
artificiais; induzida por vibração ou percussão manual. 
A investigação clínica da tosse inclui várias características: freqüência, intensidade, 
tonalidade, presença ou não de expectoração, relações com decúbito, período do dia em 
que é maior sua intensidade. A tosse pode ser produtiva ou úmida, ou seja, acompanhada 
de secreção, não devendo, nesses casos, ser combatida; ou seca, quando é inútil, 
causando apenas irritação das vias respiratórias. 
- AUMENTO DO FLUXO EXPIRATÓRIO (AFE): O Aumento do Fluxo Expiratório 
(AFE) é uma técnica de fisioterapia respiratória, bastante utilizada no tratamento de 
crianças internadas nos hospitais, quanto nos atendimentos ambulatoriais e a domicílio. 
Trata-se de uma manobra de desobstrução brônquica baseada na expulsão fisiológica 
das secreções pulmonares. A higiene brônquica normal constitui uma explosão expiratória 
reflexa (tosse). 
A AFE é considerada como sendo uma energia aplicada, pelas mãos do 
fisioterapeuta sobre o tórax da criança, que assume a função da tosse quando a mesma 
encontra-se ineficaz, seja por imaturidade do bebê, particularidades anatomo-fisiológicas, 
fadiga muscular, ou ainda em determinadas situações particulares, como o caso de 
intubação orotraqueal ou traqueostomia. 
De forma geral, a AFE é definida como um movimento tóraco-abdominal 
sincrônico, provocado pelas mãos do fisioterapeuta na expiração. A manobra tem seu 
início após o platô inspiratório, não sobrepujando os limites expiratórios da criança. Seu 
 
 
 
 
 
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objetivo principal é expulsar o ar dos pulmões a uma velocidade semelhante a da tosse, 
sendo capaz de favorecer a progressão da expulsão das secreções (em função da 
mecânica dos fluidos), otimizar as trocas gasosas pelo aumento do volume corrente e 
promover a mobilização da mecânica torácica. 
Porém em recém-nascidos pré-termo deve ser utilizada a técnica da ponte, onde o 
terapeuta faz o apoio torácico com uma das mãos e com o indicador e polegar da outra 
mão faz o apoio nas últimas costelas do bebê. A técnica é modificada, para que o apoio 
abdominal dado nos recém-nascidos maiores e nas crianças, não aumente a pressão 
intracraniana e o fluxo sanguíneo para a região da cabeça, evitando assim possíveis 
hemorragias. Nesta técnica a pressão exercida no tórax pode se dissipar em parte para o 
abdomen que ficará livre. Em casos de abdomens distendidos, optar pelo AFE unilateral 
para que a pressão se dissipe também para o hemitórax contralateral. 
 
 
 
 
 
 
 AFE 
 
 
 
 
 
 
 AFE –Técnica de Ponte 
 
 
 
AFE Unilateral 
 
 
 
 
 
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- Percussão torácica: contra-indicada em neonatologia em RNPT, pneumotórax 
não-drenado, hemorragia pulmonar e peri-intraventricular, hipertensão pulmonar. Há 
autores que contra-indicam por não ter eficácia, já que a vibração obtida pela percussão 
se dá quando esta é feita sobre um anteparo rígido, o que não é o caso do tórax do 
recém-nascido. 
 
 
FISIOTERAPIA MOTORA E ESTIMULAÇÂO ESSENCIAL 
 
- É essencial a mudança constante de decúbito, respeitando os horários de sono; 
- Fisioterapia respiratória e aspiração; 
- Cinesioterapia passiva, com o uso do tapping, o placing e outras técnicas 
objetivando a normalização do tônus e ganho de peso (ELIAKIM et al, 2002); 
- Mobilização e alongamentos ou cinesioterapia motora passiva dos músculo-
tendíneos nos seguimentos acometidos visando a prevenção de deformidades por 
retrações teciduais das partes moles; melhora das ADM´s, estimulo das funções 
musculares, correção de deformidades não fixadas; as mobilizações devem ser realizadas 
de proximal para distal e céfalo-caudal sem interferir no desenvolvimento motor fisiológico 
normal; 
- Manobras de inibição reflexa de reações ou movimentos anormais ao padrão do 
neonato; 
- Facilitação neuromotora de padrões normais ao neonato; 
- Estimulação sensório motora (ESM) utilizando reflexos fisiológicos do neonato 
aos estímulos apropriados;
- Para os neonatos de alto-risco, nascidos com índice APGAR < a 7, é desejável 
que seja realizado estimulação do desenvolvimento neuro-psico-motor (DNPM) com a 
finalidade de prevenir ou minimizar um eventual retardo do DNPM; 
 
 
 
 
 
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- Posição prono / supino: Estudos comprovam a eficiência da posição prono para 
a melhora da saturação de O2 no neonato independente do peso de nascimento, 
melhorando a eficácia do diafragma, promovida por um melhor apoio abdominal; 
- Orientação e estímulo ao aleitamento e realização do programa de atenção 
humanizada ao recém-nascido de baixo peso-método mãe-canguru, junto à equipe 
interdisciplinar; 
- Orientação para alta hospitalar: posicionamento anti-refluxo, estimulação 
essencial, fase 3 do método mãe-canguru, fisioterapia ambulatorial para estimulação do 
DNPM (follow-up). 
 
ROTINA ASSISTENCIAL AO NEONATO SUBMETIDO À VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
Nestes casos alguns cuidados são essenciais e específicos para cada patologia e 
condição clínica do neonato, no entanto as observações citadas abaixo devem ser 
seguidas indiferente da patologia, sendo útil para todo tipo de equipamento de VM: 
- Adaptação do neonato à prótese ventilatória; 
- Uso de tubo orotraqueal ou nasotraqueal; 
- Fixação e posicionamento do tubo; 
- Observar condições do circuito de ar; 
- Verificar a data da última troca do circuito do ventilador e filtro de ar; 
- Verificar se existe presença de água no circuito; 
- Observar se a temperatura e o nível de água do termoumidificador estão 
corretos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS 
 
A aspiração das vias aéreas tornou-se de tal maneira rotineira em UTI, que existe 
uma tendência a esquecer suas complicações e riscos. Mesmo quando realizada 
apropriadamente, a aspiração é um procedimento que envolve cuidados e obediências e 
certos rigores técnicos. Sua indicação baseia-se na evidência de sinais diretos ou 
indiretos de acúmulo de secreção nas vias aéreas ou tubo endotraqueal. 
Com base nesses sinais é que se vai determinar a freqüência das aspirações. A 
aspiração remove não só a secreção como também os gases na árvore traqueobrônquica 
e alveolar, dependendo da maneira como é realizada. A quantidade de oxigênio 
disponível à circulação arterial pode ser severamente reduzida se a aspiração se 
prolongar por mais de 10 segundos. Baseado nisto devemos aumentar em 20% de 
oxigênio antes de cada aspiração. Aspirações prolongadas e repetidas na ausência de 
secreção traqueal determinam freqüentemente a ocorrência de traqueíte. Isto ocorre 
principalmente quando a aspiração é desnecessária. Durante a aspiração, a pressão 
negativa gerada pode fazer com que a mucosa seja sugada através dos orifícios do 
catéter e com a movimentação do catéter, esses pequenos fragmentos de mucosa são 
deslocados da parede traqueal. A oclusão da via aérea pela presença de calibre 
exagerado da sonda de aspiração é causa de hipoxemia e microatelectasias, alteração do 
fluxo sangüíneo cerebral, levando a hemorragia intraventricular. Existe o risco de infecção 
por contaminação ou bacteremia decorrente da falta de cuidado com assepsia durante a 
realização da técnica. 
Esta técnica é um procedimento realizado com rigor asséptico, sendo necessário 
duas pessoas para realizar aspiração no tubo endotraqueal. Durante a aspiração, deve-se 
monitorizar continuamente a freqüência cardíaca e a saturação de O2, quando for 
possível. Os efeitos deletéricos da aspiração podem ser minimizados aumentando-se a 
fração inspiratória de oxigênio (FiO2) em 20% de seu valor inicial, previamente a 
realização da técnica. Para neonatos, recomenda-se o uso de pressões negativas entre 7 
cm H2O a 12 cm H2O. O bebê deve estar posicionado em decúbito dorsal com o pescoço 
na posição neutra. Para aspirar o brônquio fonte direito, deve-se virar a cabeça para o 
 
 
 
 
 
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lado esquerdo e vice-versa. Introduzir a sonda com o vácuo fechado, não ultrapassando a 
medida previamente marcada na sonda. A duração desta manobra deve ser mínima, não 
ultrapassando 10 segundos. Depois disso retirar a sonda com movimentos rotatórios 
suaves. Em caso de secreção muito espessas, instilar soro fisiológico para fluidificá-la. 
Aspirar cavidade nasal e boca a seguir. 
A aspiração da cânula traqueal pode ser realizada por um sistema aberto ou 
fechado de aspiração: 
 
- Sistema de Aspiração Aberta: Consiste num procedimento estéril em que uma 
sonda de calibre adequado, de acordo com a via aérea do paciente, é conectada a uma 
fonte de vácuo, devendo ser introduzida na via aérea, de maneira delicada, para evitar 
possíveis traumas traqueais e de vias aéreas superiores. O tempo de aspiração deve ser 
o mais curto possível, evitando longos períodos de desconexão com o ventilador se o 
paciente o estiver utilizando. Algumas complicações como a hipoxemia, a taquicardia e a 
hipertensão arterial podem se fazer presentes durante o procedimento, principalmente 
tratando-se de crianças, por isso alguns autores recomendam fazer uma pré - 
oxigenação antes da realização da aspiração. Deve-se contudo cuidado para não levar a 
criança a quadros de hiperóxia, devido ao risco iminente da retinopatia da prematuridade, 
e uma adequada monitoração dos sinais vitais durante o procedimento. 
 
- Sistema de Aspiração Fechada: Este sistema poderá somente ser utilizado por 
pacientes que estejam necessitando de via aérea artificial, seja ela cânula de acesso 
nasotraqueal, orotraqueal ou na traqueostomia. Consiste num dispositivo cuja sonda de 
aspiração é completamente protegida por um saco plástico que permanece adaptado ao 
ventilador. O objetivo desse sistema é aspirar a secreção traqueal do paciente crítico, pois 
permite a limpeza do muco brônquico sem desconectar o enfermo do respirador; dessa 
forma não há despressurização da via aérea. A técnica dispensa o uso de ambu, e a 
instilação de solução fisiológica é possível através do dispositivo lateral, o qual também 
permite a limpeza do sistema ao término da aspiração. 
 
 
 
 
 
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Acredita-se que a não desconexão do paciente do ventilador preserve o 
recrutamento alveolar, proporcionado pela pressão positiva e também favoreça o controle 
de infecção, apesar destes fatores serem muito questionados. 
A grande vantagem descrita nos estudos envolve o menor risco de hipoxemia 
durante o procedimento, a manutenção da pressão expiratória positiva final, o custo geral 
e a diminuição da ansiedade do paciente. 
As desvantagens relatadas freqüentemente são condensações de água no 
sistema, dificuldade de uso e diminuição na efetividade da aspiração. 
As aspirações dos recém-nascidos em ventilação espontânea devem seguir os 
mesmos princípios de assepsia. 
 
POSICIONAMENTO TERAPÊUTICO 
 
Alternar os decúbitos com certa freqüência (de 2 a 4 horas) e posicionar 
corretamente
o bebê, pode ser procedimentos benéficos tanto para o aparelho 
respiratório, prevenindo a estase de secreções, funcionando com um estímulo para a 
parede torácica e facilitando a reexpansão pulmonar em áreas atelectasiadas, quanto 
para o desenvolvimento neurosensorial e psicomotor do bebê, além de propiciar um maior 
conforto e evitar escaras de decúbito. 
 Para auxiliar a manutenção do posicionamento, podem-se utilizar anteparos feitos 
com panos. O colchão d’água pode ser um artifício útil para RN submetidos à ventilação 
mecânica por longos períodos. Por meio dele, qualquer movimento realizado pelo bebê é 
propagado pela água para todas as partes do corpo, propiciando estímulo vestibular e 
proprioceptivo, contribuindo para diminuir a incidência de apnéias. 
 
Posicionamento em Prono 
 Posicionar o bebê em prono significa oferecer melhor estabilidade à caixa torácica 
e conseqüentemente, maior acoplamento torácico abdominal, facilitando aos músculos 
 
 
 
 
 
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respiratórios a expansão do tórax altamente complacente dos RN pré-termos. Nesta 
postura, a musculatura recebe maior estímulo tátil e proprioceptivo, tornando-o mais 
efetivo. Quanto ao desenvolvimento neuropsicomotor, o posicionamento em prono facilita 
uma postura mais flexora pela ação da gravidade, e o RN permanece mais tempo em 
estado de sono quieto, desorganiza-se menos e chora com menor freqüência. O decúbito 
ventral minimiza os efeitos do reflexo gastroesofágico e reduz os riscos de aspiração. 
 No entanto, a posição da cabeça pode alterar a resistência ao fluxo aéreo por 
deformação das vias aéreas superiores e do tubo endotraqueal além de limitar a excursão 
abdominal por tempo prolongado podendo aumentar o trabalho respiratório. 
 
Posicionamento em Supino 
 O RN fica mais desorganizado, sendo este posicionamento mais freqüente, no 
momento da aspiração, ou quando alguma patologia não permite que se coloque o RN 
em prono, como, nos primeiros momento da colocação do catéter umbilical ou cirurgia 
recente. 
 
Posicionamento em Decúbito Lateral 
 É uma postura vantajosa sob o aspecto do desenvolvimento neuropsicomotor, pois 
facilita a flexão ativa ao nível do tronco e quadril, a melhor orientação entre mão e a linha 
média e entre a mão e a boca, que favorecem desenvolvimento da auto-organização e 
simetria. Além disso, o decúbito lateral direito auxilia no esvaziamento gástrico pós-
gavagem. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Posicionamento nas diversas patologias respiratórias do período neonatal 
 
- Atelectasias: deixar a área afetada não-dependente (para cima) para ajudar na 
reexpansão. Ex: atelectasia a D=decúbito lateral E; 
- Pneumotórax ou enfisema intersticial: deixar hemitórax comprometido dependente 
(para baixo) para melhorar expnsibilidade do lado sadio e evitar maior extravasamento 
de ar do lado comprometido. Ex: Pneumotórax a D= decúbito lateral D; 
- Apnéias: decúbito ventral estimula musculatura diafagmática, melhora mecânica de 
caixa torácica; 
- Derrame Pleural: Lado drenado deve estar não-dependente para melhorar 
expansibilidade do tórax e ajudar na drenagem. 
 
 
 
 
------ FIM DO MÓDULO III ------ 
 
 
 
 
 
 
 
 
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