SAE modelo I

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Entrevista: Data:___/___/____ Nome:________________,Leito:________,Idade_______,Sexo____________,Religião________________________. 
Grau de instrução_________________, Motivo de internação__________________________________________________________________________ 
Diagnóstico médico _____________________,Data da internação__/__/__. Observações:____________________________________________________ 
( ) Tabagismo, quantidade/dia___, há __________, parou há _______. ( ) Etilismo dose/dia___, há __________, parou há ________ 
Sono/repouso (horas/dia) ____________________________________ Eliminação urinária______________________________________________ 
Alimentação/hidratação___________________________________________________________________________________________________________ 
Eliminação intestinal_________________________________ Atividade física/ Recreação _____________________________________________________ 
( )Se comunica sem problemas ou Alteração ( ) visual ( ) auditiva ( ) fala. Tipo ____________________________________________________________ 
Antecedentes familiares __________________________________________________________________________________________________________ 
Cirurgias anteriores _____________________________________________________________________________________________________________ 
Resultado esperado: Indicadores da NOC Medicamentos em uso (nome/frequência/dose ) 
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Exame físico: Pele e Anexos: Coloração da pele: ( ) cianose, ( ) icterícia, ( ) hiperemia, ( ) palidez, ( ) hidratação, ( ) hematoma, ( )incisão cirúrgica 
Local_________________________________________________________________________________________________________________________ 
( ) Lesões, tipo:_____________________-tamanho:______-local________________________________________________________________________ 
Couro cabeludo ( ) seborreia ( ) pediculose 
Olhos ( ) secreção ( ) hiperemia ( ) discorado ( )icterícia 
Nariz ( ) epistaxe ( ) obstrução nasal ( ) lesão mucosa ( ) coriza 
Boca ( )ressec. Labial ( ) fissura labial ( ) halitose ( ) língua saburrosa 
( ) dentição __________________________________Ouvido ( ) cerume 
Glânglios ( )palpáveis ( )dolorosos Local __________________________ 
Torax: Forma _______________-Simetria__________________________ 
Expansibilidade ______________________________________________ 
( ) Edema ( ) Anasarca( ) Localizado ____________________________ 
Respiração _____________-Murmurios vesiculares __________________ 
Ruídos adventícios ___________________________________________ 
Tosse ( ) frequente ( ) produtiva ( ) seca ( ) esporádica 
Secreção Pulmonar: Quantidade ________________________________ 
Coloração __________________ Consistência _____________________ 
 
Focos ______________________________________________________ 
Abdome: ( ) plano ( ) globoso ( ) flácido ( ) distentido ( )abaulamento local 
_______________________________________________________ 
RHA ________________ Ascite ____________ Circunferência _____cm 
( ) presença de massa, local ___________________________________ 
Eliminações ( ) vômitos ( ) diarreia ( ) constipação 
Diurese: coloração _____________Quantidade___________( )bexigoma 
 
( ) Drenagem de secreção, local _________________________________ 
Quantidade ______ Coloração ___________ ( ) Lesão, local __________ 
Tipo ______________________________Prurido ___________________ 
Dor: 1-sem dor; 5-dor suportável, 10- dor insuportável – Local __________ 
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( ) Ostomia, tipo ___________________Característica da pele ostomia 
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Tempo ___________ drenagem _________________________________ 
( ) cateter O² ( ) cateter central ( ) SNE ( ) SNG ( ) Irrigação vesical 
( ) Dreno ___________________________________________________ 
Peso: ____ Altura _____ IMC _____ 
Sinais Vitais 24 horas 
Data PA P T FR GLICOSE Sat O² Hora 
 
 
Precisa de pulseira? ___ 
Fugulin: ___ 
Agendamentos? ____ 
 
Prescrições específicas/Orientações 
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Diagnósticos de enfermagem 
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PLANO DE CUIDADOS 
Diagnósticos (NANDA). Intervenção Resultado Avaliado (NOC) Data 
[ ] Integridade da pele prejudicada. 
Caracterizada por: 
 
 
Fatores relacionados: 
 
 
 Integridade pele e mucosas. 
[] Hidratação: 1 2 3 4 5 NA 
[]Sensação: 1 2 3 4 5 NA 
[]Temperatura da pele. 
1 2 3 4 5 NA 
[] Transpiração: 1 2 3 4 5 NA 
[] Textura: 1 2 3 4 5 NA 
Manter indicadores em 
__, aumentar para ____ 
[ ] Integridade tissular prejudicada. 
Caracterizada por: 
 
 
Fatores relacionados: 
 
 
 Integridade tissular: pele e 
mucosas 
[] Tecido Cicatricial. 
1 2 3 4 5 NA 
[] Empalidecimento. 
1 2 3 4 5 NA 
[] Lesões na pele 
1 2 3 4 5 NA 
Manter indicadores em 
__, aumentar para ____ 
[ ] Mobilidade física prejudicada. 
Caracterizada por: 
 
 
Fatores relacionados: 
 
 Limitação no movimento: 
independente e voluntário 
do corpo/extremidade. 
[] Equilíbrio. 
1 2 3 4 5 NA 
[] Coordenação. 
1 2 3 4 5 NA 
Manter indicadores em 
__, aumentar para ____ 
[ ] Manutenção ineficaz da saúde. 
Caracterizada por: 
 
 
Fatores relacionados: 
 
 
 Incapacidade de identificar, 
controlar e/ou buscar ajuda 
para manter a saúde. 
[] Comportamento que evita 
riscos. 1 2 3 4 5 NA 
[] Segue dieta saudável. 
1 2 3 4 5 NA 
[] Mantém sono adequado 
1 2 3 4 5 NA 
Manter indicadores em 
__, aumentar para ____ 
[ ] Risco de sentimento de 
impotência. Caracterizada por: 
 
 
Fatores relacionados: 
 
 
 Falta de controle de uma 
situação. 
[] Toma decisões de vida. 
1 2 3 4 5 NA 
[] Expressa independência. 
1 2 3 4 5 NA 
[] Participa das decisões. 
1 2 3 4 5 NA 
Manter indicadores em 
__, aumentar para ____ 
[ ] Conforto prejudicado. 
Caracterizada por: 
 
 
Fatores relacionados: 
 
 
 Falta de conforto. 
[] Bem-estar psicológico. 
1 2 3 4 5 NA 
[] Capacidade de as 
comunicar necessidades 
1 2 3 4 5 NA 
[] Apoio social: 1 2 3 4 5 NA 
Manter indicadores em 
__, aumentar para ____ 
Classificação dos resultados: 1- gravemente comprometido, 2- muito comprometido 3- moderadamente comprometido 4- suavemente comprometido 5- não 
comprometido. NA- Não se aplica. 
Evoluções de enfermagem 
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 Avaliação do risco de queda- Escala Morse 
 
Pontuação: ______________ Risco de queda ________________ 
Fator Contribuinte Intervenções 
Idade Sem intervenções específicas para este 
fator de risco. 
Histórico de Queda Avaliar nível de confiança do paciente 
para deambulação. 
Avaliar a independência e a autonomia 
para deambulação e a necessidade de 
utilização de dispositivo de marcha do 
paciente. 
Necessidades fisiológicas e higiene 
pessoal 
Supervisão periódica para avaliação do 
conforto e segurança do paciente. 
Verificar o uso de diuréticos ou laxantes 
e/ou em preparo de cólon para exames 
ou procedimento cirúrgico. 
Levantar do leito acompanhado por 
profissional da equipe de cuidado. 
Medicações Realizar revisão da prescrição 
medicamentosa. 
Solicitar avaliação do farmacêutico 
quando houver dúvidas quanto ao risco 
aumentado devido ao uso de 
medicamentos (doses, interações, 
possíveis, efeitos colaterais e quadro 
clínico do paciente). 
Avaliar a necessidade de uso de grade no 
leito/maca. 
Orientar o paciente e/ou 
família/acompanhante sobre os efeitos 
colaterais e interações medicamentosas 
Uso de Equipamentos/Dispositivos Orientar quanto ao 
dispositivo/equipamento e a sua 
necessidade de uso. 
Avaliar o nível de dependência e autonomia após a instalação de equipamentos, para 
planejamento da assistência relacionado à mobilização deste paciente. 
Alocar os equipamentos/dispositivos de maneira a facilitar a movimentação do 
paciente no leito ou a sua saída (caso possa sair sozinho do leito). 
Levantar do leito acompanhado por profissional da equipe de cuidado. 
 
Avaliar semanalmente no mínimo, de preferência diariamente.