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RESUMO DE VIROLOGIA Felip� Carvalh� I. PROPRIEDADES GERAIS DOS VÍRUS Os vírus são estruturas subcelulares, com um ciclo de replicação exclusivamente intracelular, sem nenhum metabolismo ativo fora da célula hospedeira. Basicamente, uma partícula viral completa, ou vírion, é composta por uma molécula de ácido nucleico circundado por uma capa de proteína, podendo conter lipídios e açúcares. A função básica do vírion é carrear o genoma viral para dentro da célula, a fim de ser replicado e amplificado. São definidos como um arranjo molecular composto por proteínas e ácido nucléico e, eventualmente, apresentam envelope lipídico, cuja função deste aparato é levar a informação genética a salvo para a próxima célula. Algumas características: ● Com exceção dos vírus gigantes de DNA (NCLDV - nucleocytoplasmic large DNA viruses ), os vírus são pequenos (menores que bactérias), não podem ser vistos em microscopia óptica e passam por filtros. ● Não podem ser cultivados em meio artificial, pois requerem metabolismo celular ativos para amplificação de seu material genético. ● Apresentam somente um tipo de ácido nucleico (DNA ou RNA). O restante de sua composição é proteína ou glicoproteína ou, se o vírus apresentar envelope, glicolipoproteína. ● A replicação acontece em escala logarítimica de base 10 e não acontece fora das células animais (eucarioto ou procarioto). Estruturas virais e suas característica s Capsídeo: capa de proteína que envolve diretamente o ácido nucleico (DNA ou RNA) A ocorrência de subunidades proteicas similares obriga a um arranjo simétrico entre elas, que são unidas por meio de ligações não covalentes. Tais ligações têm a função de facilitar a liberação do ácido nucleico dentro da célula , mas mantém as proteínas unidas para a manutenção da rigidez e estabilidade caxumba, sarampo e varicela (MMRV) para ser administrada por via subcutânea do vírus fora da célula. Envelope: bicamada lipídica proveniente de membranas celulares do hospedeiro (plasmática, nuclear, de organelas, etc), obtida através de um processo chamado de “brotamento”, que envolve certas partículas virais (vírus envelopados), em que se encontram inseridas as glicoproteínas conhecidas pelo nome de espículas virais. Nem todas as espécies são envelopadas e se um vírus envelopado perde o envelope, este deixa de ser ativo. Qualquer mecanismo que lise as células do hospedeiro é capaz de lisar o envelope, por 1 exemplo: utilização de detergente que se desfaz a bicamada lipídica. O brotamento é um processo em que ocorre o direcionamento das espículas virais para uma membrana celular (local do brotamento) e, posteriormente, ocorre a interação entre proteínas virais intracitoplasmáticas com essas proteínas virais inseridas na membrana celular. Ácido Nucleico Viral A maioria dos genomas virais é composta de uma única cópia de cada gene (haploide), com exceção do genoma dos retrovírus, que apresentam duas cópias de cada gene (diploide). Os genomas virais podem ser de fita dupla , fita simples , circular ou linear ; além disso, podem apresentar genoma único (apenas uma fita) ou segmentado, em que a informação genética é dividida em diferentes segmentos do ácido nucleico. Os genomas do tipo DNA podem ser: → Fita dupla linear: herpesvírus → Fita simples linear: parvovírus Exceção: os hepadnavírus (hepatite B), que apresentam um DNA de fita dupla (DNAfd), com um segmento parcial de fita simples. Os genomas do tipo RNA de fita simples (RNAfs) podem ser: → polaridade positiva (RNAfs+): já entra na célula como um RNAm que é imediatamente traduzido pela maquinaria celular → polaridade negativa (RNAfs–): entra na célula e não pode ser diretamente traduzido, precisa fazer a transcrição para o RNAm 2 Quanto maior o genoma, maior a quantidade de proteínas codificadas por ele. Proteínas codificadas pelo genoma e traduzidas somente durante a replicação viral são chamadas de proteínas não estruturais , ao passo que aquelas que compõem a estrutura da partícula são denominadas proteínas estruturais . Vírus de RNA → transcrição ocorre no citoplasma. Exceção: Influenza Vírus de DNA → transcrição ocorre no núcleo. Exceção: vírus da varíola Core ou cerne : é formado pelo ácido nucleico viral mais as proteínas virais envolvidas na replicação viral. Matriz proteica : estrutura de proteínas localizada entre o envelope e o capsídeo, que tem como principais funções sustentar o envelope viral e servir de ancoragem para as proteínas virais de superfície. Vírion: entidade viral completa e infecciosa . Capsômeros : são protuberâncias visualizáveis em vírus não envelopados. Suas proteínas formam o capsídeo. Espículas virais : são estruturas que se ligam ao hospedeiro para causar infecção. Estão presentes nos vírus envelopados e não envelopados, onde nos primeiros estão presentes no envelope e nos segundo no capsídeo. Matriz e unidades proteicas: Facilitam a transferência do DNA/RNA para o hospedeiro, protegendo o genoma de nucleases, permitindo a fixação a célula hospedeira suscetível e apresenta características antigênicas. Estratégias comuns entre os vírus 1 - Todos os vírus empacotam o seu genoma dentro de uma partícula utilizada para transmissão a um hospedeiro. 2 - O genoma viral contém a informação para iniciar e completar um ciclo de infecção dentro de uma célula suscetível e permissível 3 - Todos os genomas virais são capazes de infectar uma população de hospedeiro, visando a sobrevivência viral. 3 4 - Todos os genomas virais são parasitas moleculares obrigatórios que somente se tornam funcionais após se replicarem em uma célula. 5 - Todos os vírus devem transcrever o mRNA que será traduzido pelos ribossomos do hospedeiro Conceitos: • Suscetibilidade: capacidade da célula ser infectada , baseia-se no fato da célula apresentar ou não receptores para as espículas virais. • Permissividade: É a capacidade de uma célula replicar ou não determinado vírus ( ocorrência da multiplicação viral) . Replicar o genoma não implica, necessariamente na produção de partículas virais infecciosas. Células não suscetíveis podem replicar o genoma, desde que o mesmo seja inserido, talvez por bacteriófago ou por mudança no envelope. A susceptibilidade de uma célula limita-se à presença de receptores e não pode ser confundida com permissividade. Algumas células podem não ser naturalmente susceptíveis ao vírus por falta de receptores, mas podem produzir a progênie viral, caso o genoma viral seja introduzido artificialmente. O contrário também é verdadeiro, pois as células podem conter receptores que podem ser reconhecidos pelas proteínas virais, mas não replicam o genoma viral. • Proteínas não estruturais: asseguram a replicação do genoma, promovem a regulação gênica. São as primeiras proteínas a serem traduzidas. • Proteínas estruturais: são responsáveis pelo empacotamento do genoma viral. São as proteínas tardias. Biossíntese Viral: A produção de vírions a partir de uma única partícula apenas pode ocorrer se essapartícula viral encontrar uma célula que possa fazer o processo de replicação. Se a maquinaria da célula consegue não somente replicar o genoma viral, mas também ter como produto a montagem de partículas virais infecciosas, dizemos que essa célula é permissiva à replicação deste vírus. Vale salientar que o fato de uma célula replicar o genoma viral não significa que partículas virais infecciosas vão ser produzidas. O processo de infecção pode ser abortado a qualquer momento no ciclo de replicação, basta faltar algum componente celular necessário para tal. Em geral, após a liberação do genoma viral na célula (RNA ou DNA), as primeiras proteínas produzidas são aquelas que asseguram a replicação do genoma ( não estruturais ); as proteínas que integram a nova partícula viral sintetizada são produzidas em uma fase mais tardia e são chamadas proteínas estruturais . Etapas da biossíntese viral: • Adsorção : ocorre a ligação específica de uma ou mais proteínas virais com proteínas/carboidratos da superfície celular. As espículas virais se ligam a glicoproteínas das células hospedeiras que funcionam como receptores virais, essa ligação está baseada no tropismo viral e na suscetibilidade das células hospedeiras . A existência de receptores na superfície celular, que são reconhecidos pelas proteínas virais, torna essa célula suscetível à infecção. As estruturas virais são alvo para a ação de anticorpos , como por exemplo as espículas virais que são reconhecidas por anticorpos neutralizantes e as reações de adsorção podem ser alvo da ação de fármacos antivirais . Mutações no 4 hospedeiro podem causar maior ou menor suscetibilidade, como mutações nos receptores de HIV que causam resistência. Nos vírus não envelopados os receptores se ligam diretamente ao capsídeo. A ligação à célula hospedeira geralmente é irreversível , com exceção dos ortomixovírus e de alguns paramixovírus, que podem ser separados da superfície da célula por meio da ação de uma enzima viral (neuraminidase). Podem existir receptores específicos, onde os vírus se ligam a determinados receptores e infectam determinado tipo celular (ex: rinovírus, poliovírus e FMDV). Há também os receptores alternativos, onde os vírus não apresentam tropismo, atingindo vários tipos celulares, isso confere maior espectro de ação, sendo vantagem evolutiva ( ex: Herpesvírus, togavírus (rubéola)). • Penetração : evento que depende de energia e envolve a etapa de transferência do vírus para dentro da célula. Durante a adsorção, mudanças conformacionais nas proteínas virais e receptores celulares possibilitam a entrada do genoma viral ou do nucleocapsídeo na célula. Possuem alguns mecanismos: A) Fusão com a membrana plasmática : também chamada de fusão direta, é onde ocorre a aproximação entre o envelope viral e a membrana plasmática da célula hospedeira, havendo fusão e entrada do núcleocapsídeo. Geralmente são os vírus envelopados que realizam. B) Fusão após endocitose mediada por clatrina C) Fusão após endocitose mediada por caveolina D) Penetração após após endocitose mediada por lipídios: mecanismo ainda um pouco desconhecido. B- C : Em geral, para os vírus envelopados, a partícula viral envelopada tem seu envelope fundido com a membrana do endossomo com posterior liberação do núcleo capsídeo. Esse processo se dá através da acidificação da vesícula endocítica que facilita essa fusão ( dependente de pH). Para os vírus não envelopados, existem mecanismos de lise da vesícula endocítica para a liberação do genoma viral, 5 podendo ou não depender de pH ácido. Há ainda também, injeção do material genético, formação de um poro na membrana e translocação do genoma viral através desse poro, e passagem direta do vírus através da membrana plasmática, como meios de penetração na célula do hospedeiro. Os vírus envelopados são altamente sensíveis a agentes físicos (variações de temperatura, pH, umidade), químicos (detergentes, alcóol, éter) e a luz U.V . Já os vírus não envelopados são resistentes a agentes físicos, químicos mas também são sensíveis a luz U.V. • Desnudamento : é a separação do genoma das estruturas do vírion, havendo a exposição do genoma para transcrição/tradução, através da desorganização do capsídeo, com perda da infectividade inicial. Para os vírus não envelopados, no endossoma há a alteração das proteínas do capsídeo promovendo o desnudamento. O desnudamento ocorre em função de mudanças físicas e químicas, como alteração de pH e da conformação estrutural das proteínas do capsídeo. • Replicação : a replicação da maioria dos vírus de DNA ocorre no núcleo utilizando DNA e RNA polimerases e enzimas da célula hospedeira (exceção: poxvirus, onde sua replicação ocorre no citoplasma, utilizando uma RNA polimerase viral). Do mesmo modo, a replicação de vírus de RNA costuma ocorrer no citoplasma (exceção: ortomixovírus, onde sua replicação ocorre no núcleo), pois é nesse ambiente que uma molécula de RNA pode ser traduzida. As enzimas que são necessárias à replicação viral, mas que não estão presentes na célula hospedeira devem ser codificadas ou estarem empacotadas na partícula viral (como por exemplo, os retrovírus trazem na partícula viral a enzima transcriptase reversa, já pronta para dar início ao processo infeccioso). Caso isso não aconteça, não existe na célula uma enzima capaz de transformar RNA em DNA ou enzimas que repliquem o RNA ( RNA polimerase-RNA dependente) . CLASSIFICAÇÃO DE BALTIMORE: É um sistema de classificação viral baseada na síntese viral de RNA mensageiro. O sistema agrupa os vírus em sete classes dependendo do seu genoma (DNA, RNA, cadeia dupla, cadeia simples) e de sua replicação de DNA. 6 Classificações ● I: Vírus DNAfd : DNA fita dupla (Herpesvírus) ● II: Vírus DNAfs : DNA fita simples (Parvovírus) ● III: Vírus RNAfd : RNA fita dupla (Reovírus) ● IV: Vírus RNAfs+ : RNA fita simples com polaridade positiva (Picornavírus) ● V: Vírus RNAfs- :RNA fita simples com polaridade negativo (Ortomixovírus) ● VI: Vírus RNAfs RT : RNA fita simples com intermediário DNA (Retrovírus) ● VII: Vírus DNAfd RT : DNA de fita dupla com intermediário RNA ( Hepadnavírus) → Os vírus de classe I (DNAfd), o DNA é transportado para o núcleo e imediatamente transcrito em RNAm por enzimas celulares. A partir da transcrição, são traduzidas, primeiramente, proteínas funcionais ou não estruturais de toda a síntese de proteínas e do genoma do vírus, assim como proteínas que conferem vantagens para a produção de RNAm viral. Em uma etapa mais tardia da biossíntese, são sintetizadas proteínas estruturais , para então começar a montagem da partícula viral. → Os vírus de classe II (DNAfs), fazem uma fita complementar ao DNA genômico antes do início da replicação, uma vez que a DNA polimerase apenas reconhece DNAfd . As proteínas não estruturais são enzimas que vão atuar na replicação e interface com o sistema imune e as proteínas estruturais que irão formar o capsídeo viral. →Os vírus de classe III (RNAfd), para que a replicação tenha início, é necessária a síntese de RNAm. Esses vírus trazem a enzima RNA polimerase-RNA dependente como parte do vírion que é codificada pelo genoma viral. Ex: Rotavírus 7 → Os vírus de classe IV (RNAfs+), servem como RNAm. Assim que é liberado no citoplasma da célula-alvo, é reconhecido pela maquinaria de tradução da célula, ocorrendo tradução de proteínas. Dependente da enzima RNA polimerase-RNA para a replicação do seu genoma, seu RNA serve de molde para uma fita negativa complementar , que será transcrita novamente em RNA genômico por meio da polimerase viral. A maioria possui um genoma “infeccioso”. Ex: Febre amarela, dengue e rubéola e etc. → Os vírus de classe V (RNAfs-), não podem ser traduzidos diretamente. Assim, s eu genoma sozinho não é considerado infeccioso. Como no caso dos vírus de RNA de fita dupla, é necessário que o genoma esteja associado a uma transcriptase viral (RNA polimerase-RNA dependente), que irá primeiramente sintetizar uma fita complementar positiva (RNAm), para somente então ser traduzido. Ex: Influenzavírus, vírus da raiva, parainfluenza, sarampo e etc. → Os vírus de classe VI ( RNAfs RT) contém um genoma diplóide e, durante o ciclo de replicação, sintetizam um DNA intermediário (transcrição reversa). Tal transcrição é feita pela enzima transcriptase reversa, que tem atividade de DNA polimerase-RNA dependente, que irá transcrever o RNA viral em DNA para ser integrado no genoma da célula. Uma vez inserido no genoma celular, o genoma viral recebe o nome de provírus, e a transcrição dos RNAm virais é feita por enzima RNA polimerase-DNA dependente celular. Únicos pertencentes a essa classe são os retrovírus. Replicação ocorre no núcleo e no citoplas,a 8 → Os vírus de classe VII (DNAfd RT) possuem genoma de DNAfd, com o envolvimento de um intermediário RNA no ciclo replicativo. Esses vírus apresentam também uma transcriptase reversa codificada em seu genoma, mas a sua produção de RNAm é bastante similar à dos vírus DNAfd da Classe I. Transporte citoplasmático : acontece quando os vírus endocitados são encaminhados através de vesículas até o local, ou quando os injetados diretamente são associados a proteínas transportadoras até o local de replicação. Transporte nuclear: os vírus pequenos penetram no núcleo sem alteração do capsídeo, já os maiores necessitam que o capsídeo interaja com as proteínas do poro nuclear a fim de liberar apenas o genoma. Os genomas menores requerem uma maior utilização da maquinaria celular, uma vez que o genoma não codifica todas as proteínas necessárias. Exemplos são as famílias Polyomaviridae, Papylomaviridae e Parvoviridae. Já os genomas maiores apresentam as próprias polimerases ou possuem fatores de transcrição e outras enzimas que recrutam as polimerases, diferentemente dos genomas menores que esperam a célula hospedeira entrar em divisão celular para poderem replicar. Exemplos são as famílias Adenoviridae e Herpesviridae. Vírus DNA: ● Utilizam a maquinaria de processamento da célula hospedeira ● Proteínas iniciais (não estruturais) - proteínas necessárias para a duplicação do genoma e regulam todo o ciclo. ● Proteínas tardias (proteínas estruturais) - montagem da partícula Vírus RNA: ● RNA viral é reconhecido como RNAm e imediatamente traduzido ● RNA é polissistrônico ● Replicação ocorre no citoplasma utilizando a maquinaria celular ● Após a tradução, são feitas poliproteínas que apresentam tradução rápida, promovendo o acúmulo no citoplasma, as quais sofrem direcionamento através das mudanças pós-traducionais. Posteriormente essas poliproteínas são clivadas em proteínas estruturais e não estruturais. ● Morfogênese Na morfogênese, fazem parte a automontagem, a maturação e a liberação do vírus das células infectadas. Após a síntese de proteínas iniciais e tardias, a transcrição do ácido nucleico, as partículas 9 virais começam a etapa de automontagem, um processo que culmina com a liberação dos vírions. A morfogênese consiste da montagem ao final da biossíntese viral e a maturação a aquisição da capacidade infectiva a fim de formar o vírion. A liberação consiste na saída dos vírus já montados do citoplasma, através do excesso de partículas virais ou por regulação da expressão do vírus. Os vírus não envelopados podem ser montados no citoplasma (picornavírus, reovírus) ou no núcleo (papovavírus, adenovírus). Os vírus não envelopados dependem da lise da célula para sua liberação . Os vírus envelopados adquirem o envelope nas membranas celulares, citoplasmáticas, nucleares ou de algumas organelas ou vesículas intracelulares através de um processo chamado brotamento , podendo ou não culminar com a liberação da partícula viral. No caso de brotamento em membranas intracitoplasmáticas, a liberação das partículas pode ser feita por exocitose de vesículas contendo partículas já envelopadas e brotamento através da membrana plasmática, a capacidade infecciosa só se desenvolverá com a saída da célula. Na maioria dos casos, os vírus já são infecciosos quando liberados da célula infectada; outros precisam sofrer um processo de maturação após a sua liberação. II. MECANISMOS DE PATOGENICIDADE VIRAL Patogenicidade: capacidade de o agente infectar o hospedeiro e causar doença O primeiro passo da patogênese é a transmissão de hospedeiros infectados para os hospedeiros susceptíveis, sendo a transmissão fundamental devido ao fato dos vírus serem parasitas intracelulares obrigatórios, devendo ser transmitidos a fim de fugirem do sistema imune. Tipos de transmissão: ➦ Horizontal: de um indivíduo para outro da mesma espécie ou não ⧬ Contato : pode ocorrer diretamente de um indivíduo infectado para um hospedeiro suscetível por meio de contato sexual, saliva, contato direto com pele infectada, ou indiretamente (requer um intermediário) por fômites (objetos) ou perdigotos (aerossóis de secreções respiratórias ou saliva). ⧬ Veículo: água ou alimentos contaminados. ⧬ Vetor: os vírus podem ser transmitidos por meio de animais vertebrados ou invertebrados, sendo possível classificar os últimos em vetores biológicos (o vírus é replicado no vetor) ou mecânicos (o vetor apenas carreia o vírus). - Biológico: inseto pica o hospedeiro contaminado, realiza a replicação do vírus e o transmite e hospedeiros susceptíveis como acontece com a dengue. No caso do vetor há a replicação extrínseca e no hospedeiro a replicação intrínseca do vírus. - Mecânico: não apresentam a replicação extrínseca do vírus, como acontece nas viroses entéricas transmitidas por moscas e baratas, as quais entram em contato com o material contaminado e, através de seu corpo contamina hospedeiros susceptíveis quando pousam nestes. ➦ Vertical: ocorre na gestação ou durante o parto, enquanto que a transmissão que acontece logo após o parto, como durante o aleitamento e contato materno é chamada de transmissão perinatal, pois neste tipo de transmissão não se garanteque a contaminação foi feita pela mãe. Pode ser feita também via 10 intrauterina. Estabelecimento da infecção Para garantir que a infecção seja bem-sucedida, é necessário que pelo menos 3 requisitos sejam atendidos: o inóculo viral deve ser suficiente para iniciar a infecção; as células no sítio inicial da infecção devem ser acessíveis, suscetíveis e permissivas ao vírus ; e os mecanismos de defesa local do hospedeiro devem estar ausentes ou ineficientes . - Local de entrada : sucesso da infecção também depende da acessibilidade física das células na porta de entrada, da suscetibilidade (presença de receptores celulares) e da permissividade (presença de produtos intracelulares necessários à replicação dos vírus). - Defesa local do hospedeiro: os mecanismos de evasão ativa das defesas do hospedeiro requerem a síntese de produtos gênicos virais. Rotas de entrada do vírus no organismo Em geral, os vírus penetram nos organismos pelo contato com as células nas superfícies do corpo. Os sítios de entrada comumente utilizados por vírus variam conforme o tropismo do vírus, pois após a entrada há a necessidade de uma replicação inicial. A replicação viral pode ficar restrita a porta de entrada, mas também pode acontecer disseminação. São exemplos de sítios de entrada as mucosas dos sistemas respiratório e urogenital, a conjuntiva, o trato gastrointestinal e a pele. ➦ Mucosas: são a principal porta de entrada de vírus no organismo, e por isso estão muito bem protegidas através de barreiras físicas e químicas. As mucosas possuem folículos linfóides especializados que é o local onde possui as células de defesa. Os vírus infectam as células M, fazendo de reservatório para se disseminar pelo corpo. ⧬ Trato respiratório : apresenta como barreira cílios, muco e ação de células fagocitárias. O tamanho da partícula é fundamental para o estabelecimento da infecção, por isso partículas maiores não atingem as porções mais profundas dos pulmões enquanto partículas virais que são muito pequenas, chegam facilmente aos alvéolos, onde os macrófagos alveolares atuam, mas muitas vezes esses vírus se replicam dentro dos macrófagos ou fogem deles. ⧬ TGI: a mucosa do trato gastrointestinal é uma rota comum de entrada e disseminação de vírus. É um ambiente extremamente hostil devido a acidez do estômago, alcalinidade do intestino, presença de sais biliares, enzimas digestivas, camada de muco, anticorpos da classe IgA e células fagocitárias. Os vírus que infectam o organismo por essa rota são resistentes a extremos de pH, proteases e sais biliares, geralmente são vírus não envelopados, visto que os envelopados são sensíveis a pH, por exemplo. ⧬ Urogenital: o sistema urogenital é bem protegido por barreiras fisiológicas, incluindo muco e pH ácido. A atividade sexual pode resultar em abrasões no epitélio vaginal ou na uretra, possibilitando a entrada de vírus que podem infectar o epitélio e causar lesões locais. ⧬ Conjuntiva: a conjuntiva é constantemente lavada pela secreção ocular e pelo movimento das pálpebras. Dessa forma, a possibilidade de ocorrer infecção viral através do olho é muito pequena, a 11 menos que haja abrasão da mucosa. ⧬ Pele: os vírus só podem penetrar no organismo pelo rompimento da integridade da pele, produzindo lesões locais após penetração através de pequenas abrasões. Em geral, a replicação é limitada ao local de entrada, porque a epiderme (porção mais superficial da pele) é destituída de vasos sanguíneos ou linfáticos que poderiam facilitar a disseminação dos vírus. Muitos vírus podem ter acesso a derme (camada vascularizada), por meio de picadas, mordidas ou por via iatrogênica (piercings e tattoos). Diferentemente da infecção localizada na epiderme, os vírus que iniciam infecção na derme podem atingir vasos sanguíneos, tecido linfático e células do sistema nervoso, com consequente disseminação para outros sítios do organismo ⧬ Placenta: a maioria das gestantes infectadas durante a gravidez raramente apresentam vírus que atravessam a placenta, exceto o vírus da rubéola e o citomegalovírus. Tropismo: muitos vírus não são replicados em todos os tipos celulares do hospedeiro, ficando restritos a algumas células específicas de certos órgãos. Tropismo é a capacidade do vírus para infectar alguns tecidos do hospedeiro e não outros; por exemplo, um vírus enterotrópico é replicado no intestino, ao passo que um vírus neurotrópico é replicado nas células do sistema nervoso. Alguns vírus são pantrópicos, infectando diversos tipos de células e tecidos e sendo replicados neles. O tropismo é determinado pela existência de receptores celulares (suscetibilidade), assim como de constituintes intracelulares essenciais para a síntese viral (permissividade). Contudo, ainda que a célula seja suscetível e permissiva, a infecção pode não ocorrer em virtude da dificuldade de o vírus interagir diretamente com o tecido (acessibilidade). Finalmente, a infecção pode não ocorrer ainda que a célula seja acessível, suscetível e permissiva, devido às defesas imunológicas inatas presentes no local da infecção. Mecanismos de disseminação dos vírus pelo organismo Os vírus podem permanecer localizados na superfície do corpo na qual penetraram ou podem causar infecções disseminadas. Para uma infecção se espalhar para além do sítio primário, é necessário ultrapassar as barreiras físicas e imunológicas. Após cruzar o epitélio, as partículas virais alcançam a membrana basal, comprometendo sua integridade pela destruição das células epiteliais e pelo processo inflamatório. Abaixo da membrana estão os tecidos subepiteliais, nos quais os vírus encontram fluidos teciduais, sistema linfático e fagócitos. Todos apresentam papel importante na eliminação das partículas estranhas; contudo, também podem disseminar os vírus a partir do sítio primário da infecção. Liberação direcionada das partículas virais Um mecanismo importante para possibilitar o escape das defesas locais do hospedeiro e facilitar o espalhamento da infecção no organismo é a liberação direcionada das partículas virais pelas células na superfície da mucosa . Os vírus podem ser liberados pela face apical ou basolateral ou por ambas. Em geral, os vírus liberados na face apical estabelecem uma infecção localizada ou limitada . Nesses casos, o espalhamento local célula a célula ocorre no epitélio infectado, mas as partículas virais raramente invadem os vasos linfáticos e sanguíneos adjacentes. Por outro lado, a liberação dos vírus na membrana basolateral possibilita o acesso aos tecidos adjacentes e pode facilitar o espalhamento 12 sistêmico. ⧬ Disseminação pelo epitélio: após a penetração dos vírus nas células do epitélio, ocorre a replicação com invasão das células vizinhas pelos novos vírus formados. É uma disseminação mais localizada , uma vez que acontece célula a célula, mas isso não significa uma menor gravidade da doença, pois esta depende da extensão da lesão. Acontece principalmente nas viroses respiratóriase entéricas. ⧬ Disseminação pelos nervos periféricos: muitos vírus se disseminam a partir do sítio primário da infecção por meio das terminações nervosas locais do SNP, o qual permite a chegada ao SNC. Essa disseminação é uma via de mão dupla (SNP – SNC é um movimento retrógrado ou centrípeto; SNC – SNP é um movimento antirretrógado ou centrífugo). Esse tipo de disseminação acontece no Herpes e na Raiva. No caso do Herpes o vírus se camufla na raiz do gânglio dorsal, enquanto não está causando doença, reativando mediante a queda de imunidade. Os vírus que infectam o sistema nervoso são chamados de neurotrópicos , e eles são, em geral, capazes de infectar grande variedade de tipos celulares. A replicação viral costuma ocorrer em células não neurais com o subsequente espalhamento dos vírus para fibras nervosas aferentes ou eferentes no tecido infectado. ⧬ Disseminação linfática: os capilares linfáticos são consideravelmente mais permeáveis do que os capilares do sistema circulatório, facilitando a entrada de vírus. Como os vasos linfáticos, eventualmente, se juntam ao sistema venoso, as partículas virais na linfa têm livre acesso à circulação sanguínea. Os vírus que entram nos capilares são transportados para os linfonodos, nos quais encontram células migratórias do sistema imunológico (macrófagos e linfócitos). Geralmente a mucosa é porta de entrada e através de transcitose (atravessa a célula) pelas células M, os vírus chegam ao tecido linfóide subjacente. No tecido linfóide há contato com linfócitos, macrófagos e DC, os quais apresentarão a replicação do vírus em função dos mecanismos de evasão dos mesmos. Essas células infectadas são carreadas para os linfonodos mais próximos, onde há mais replicação viral e posterior entrada na circulação sanguínea. Os linfonodos apresentam reação contra a replicação viral e muitas vezes isso desencadeia linfoadenopatia. ⧬ Disseminação pelo sangue (viremia): uma vez no sangue a disseminação pode ser sistêmica, depende apenas do tropismo do vírus. O termo viremia designa presença de partículas virais infecciosas no sangue. A viremia ativa é produzida pela replicação do vírus, ao passo que a viremia passiva é resultado da introdução das partículas virais no sangue sem que ocorra replicação no sítio de entrada. ➦ Viremia primária: consiste na liberação de partículas virais no sangue após a replicação inicial no sítio de entrada. Em geral, a concentração de partículas virais é baixa, e o indivíduo assintomático. Resumo: os vírus entram e caem na corrente sanguínea. ➦ Viremia secundária: os vírus retornam ao sangue após a disseminação sistêmica, a carga viral é maior. Nesse período há maior infectividade, maior resposta do sistema imune e aparecimento de manifestações clínicas. Resumo: as partículas virais produzidas após o vírus ter chegado ao local de ação, voltam a cair na corrente sanguínea. Danos teciduais induzidos por vírus Em última instância, os distúrbios das funções do corpo, que são observados como sinais e 13 sintomas das viroses, resultam do dano causado pelos vírus nas células. Esses danos podem resultar da replicação viral nas células, das consequências da resposta imunológica ou de ambas. ⧬ Efeitos da infecção por vírus citocidas: ➦ Apoptose ➦ Inibição da síntese proteica e de ácidos nucleicos do hospedeiro para favorecer a biossíntese viral ➦ Interrupção do transporte de moléculas na célula para favorecer o direcionamento das proteínas virais para a montagem ➦ Difusão do conteúdo dos lisossomas no citoplasma, resultando na autólise da célula ➦ Alteração da permeabilidade celular para a formação das espículas viral dos vírus envelopados. ➦ Danos ao DNA ➦ Alteração da permeabilidade celular ➦ Hiperativação do sistema imune por superantígeno Determinantes genéticos de virulência viral ⧬ Produtos gênicos que favorecem a replicação viral: ➦ proteínas que alteram o ciclo celular - colocam a célula na fase S ➦ enzimas que afetam o metabolismo de nucleotídeos e síntese de DNA ( TK, RR) ⧬ Toxinas virais ⧬ Produtos gênicos que modulam a defesa do hospedeiro ⧬ Imunopatologia: É possível que a resposta imunológica seja a única causa dos sintomas da doença em algumas infecções por vírus. Os danos causados pelo sistema imunológico são denominados imunopatologias e podem representar o preço a ser pago pelo hospedeiro para eliminar a infecção viral. Para os vírus não citopatogênicos, é possível que a resposta imunológica seja a única causa da doença. A maioria das imunopatologias induzidas por vírus é causada por células T ativadas , mas há exemplos de doenças provocadas por anticorpos ou resposta inata exagerada. ➦ As reações de hipersensibilidade tardia feita pelos linfócitos TCD4+ é um exemplo de resposta, onde muitas das células recrutadas são neutrófilos e células mononucleares, as quais causam danos teciduais. A imunopatologia é o resultado da liberação de enzimas proteolíticas, radicais reativos como peróxido e óxido nítrico, e citocinas. ➦ A imunossupressão induzida pelos vírus : a modulação da resposta imunológica por produtos virais pode variar de uma atenuação branda e específica até uma inibição drástica e global da resposta. Alguns mecanismos imunossupressivos utilizados pelos vírus incluem: infecção de células do sistema imunológico , desenvolvimento de tolerância após a infecção fetal , interrupção de liberação de 14 citocinas e produção de virocinas . ➦ Autoimunidade: doenças humanas autoimunes são causadas por uma resposta imunológica direcionada contra tecidos do próprio hospedeiro. Uma das hipóteses para a autoimunidade induzida por vírus teoriza que alguns agentes virais dividam determinantes antigênicos comuns com os tecidos do hospedeiro (epítopos virais são semelhantes aos antígenos do próprio hospedeiro). Padrões de infecção: Em geral, as infecções naturais podem ser rápidas ou autolimitadas (infecções agudas) ou de longa duração (infecções persistentes). ⧬ Infecção aguda: o termo infecção aguda indica a produção rápida de vírus, seguida da resolução e eliminação rápida da infecção pelo hospedeiro. O hospedeiro entra em contato com o vírus e no ápice da replicação viral há a doença propriamente dita causada por dano tecidual ou por ação do sistema imune. Essas infecções são relativamente passageiras e, em um hospedeiro saudável, as partículas virais e as células infectadas são completamente eliminadas pelo sistema imunológico em poucos dias. Uma 15 infecção aguda é uma estratégia eficiente de manutenção de alguns vírus, visto que sua progênie estará disponível para infectar outro hospedeiro antes de a infecção ser debelada. A natureza da infecção aguda é complicada, visto que no momento em que as pessoas adoecem ou produzem uma resposta imunológica detectável, os vírus já foram disseminados para outro hospedeiro. As infecções agudas não resultam, necessariamente, em doença, podendo ocorrer de modo inaparente ou assintomático. Exemplos de infecções agudas: sarampo,gripe e dengue. ⧬ Infecção persistente: ao contrário das infecções agudas, as infecções persistentes não são eliminadas rapidamente pela resposta imunológica adaptativa, e as partículas ou produtos virais continuam sendo produzidos por longos períodos. As partículas infecciosas podem ser produzidas contínua ou intermitentemente por meses ou anos. Existem 3 tipos de infecções persistentes: ➦ Infecção crônica: o vírus é continuamente replicado e excretado , ele adentra as células hospedeiras, replica na porta de entrada se disseminando ou não, há o desenvolvimento da resposta imune, mas o vírus não é eliminado, evadindo a resposta imune e apresentando replicação basal. Um exemplo é a hepatite crônica. ➦ Infecção lenta: ocorre um longo período entre a infecção aguda primária e o surgimento dos sintomas, havendo produção contínua de vírus durante esse período. O vírus adentra as células hospedeiras, replica na porta de entrada se disseminando ou não, há o desenvolvimento da resposta imune, mas o vírus não é eliminado, persistindo com baixíssima carga viral e padrão de replicação lenta, porém progressiva, culminando em uma síndrome fatal. Exemplos são a AIDS, a PML, a panencefalite derivada de sarampo. ➦ Infecção latente: o vírus persiste em uma forma “não infecciosa”, com períodos intermitentes de reativação. Eles adentram as células hospedeiras, replica na porta de entrada se disseminando ou não, há o desenvolvimento da resposta imune e o genoma viral é ocultado, se mantendo latente. Mediante a baixa de imunidade há a reativação do vírus, podendo ou não ser assintomática, mas há significativa carga viral e, portanto, há transmissão. ⧬ Infecções abortivas: infecção abortiva é aquela em que o vírus infecta um hospedeiro ou uma célula suscetível, mas a replicação não se completa ( não é permissiva), geralmente pelo fato de um gene viral ou celular essencial não ser expresso. Desse modo, a infecção abortiva é não produtiva; no entanto, essa infecção não é necessariamente ignorada ou benigna para o hospedeiro infectado. Em algumas situações, células sofrendo infecção abortiva não são reconhecidas pelo sistema imunológico, e o genoma viral pode persistir por todo o tempo de vida da célula e em alguns casos, a infecção pode prosseguir por tempo suficiente para que os CTL reconheçam a célula infectada. ⧬ Transformação celular: a transformação celular é um tipo especial de infecção persistente. Uma célula infectada com certos vírus de DNA e também alguns retrovírus pode exibir propriedades de crescimento alteradas e começar a proliferar mais rapidamente que células não infectadas. Esse padrão de infecção persistente causa alteração no comportamento da célula que leva à transformação celular, podendo progredir para o câncer. Fases da infecção: 16 Os períodos de infecção são designados de acordo com a etapa da doença. Desse modo, temos: ➦ Período de incubação: período compreendido entre o início da infecção e o aparecimento dos primeiros sintomas característicos (específicos) da doença. ➦ Período prodrômico: o indivíduo apresenta sintomas clínicos generalizados e inespecíficos (p. ex., febre, mal-estar, dor de cabeça, etc.) e esses sintomas antecedem aqueles característicos da doença. ➦ Período de doença: o indivíduo apresenta os sintomas característicos associados à doença. ➦ Período de infecciosidade: o indivíduo infectado permanece excretando e transmitindo o vírus. Coexiste com o período de doença, mas o tempo de sua permanência depende do vírus e do tipo de infecção. Se for um vírus que apresenta infecção aguda, esse período é apenas na fase aguda, se for uma infecção crônica, acontecerá por toda a vida. Há doenças como a hepatite A, em que a carga viral é eliminada anteriormente ao aparecimento dos sintomas, reduzindo-os. ➦ Período de convalescência: período durante o qual o paciente se recupera. Excreção dos vírus do organismo O último estágio da patogênese é a excreção do vírus infeccioso, necessário para a manutenção da infecção na população. A excreção, normalmente, ocorre por uma das superfícies do corpo envolvidas na entrada do vírus. No caso das infecções localizadas, a mesma superfície está envolvida na entrada e na saída do vírus. Em infecções generalizadas, uma variedade de tipos de excreção está frequentemente envolvida ➦ Secreções respiratórias: os vírus que causam infecções localizadas no sistema respiratório, por exemplo, o vírus da influenza e o vírus respiratório sincicial, são liberados no muco e na saliva, e excretados do organismo por meio da tosse, do espirro e da fala. Em várias infecções sistêmicas, tais como na rubéola, na caxumba e no sarampo, os vírus também são excretados pelo sistema respiratório. ➦ Fezes: todos os vírus que infectam o trato gastrointestinal são excretados nas fezes e podem poluir o ambiente, provocando epidemias pela contaminação da água e alimentos. São exemplos de vírus excretados pelas fezes os vírus das hepatites A (HAV) e E (HEV) e os rotavírus. ➦ Pele: muitos vírus são replicados na pele e as lesões induzidas por estes contêm partículas infecciosas que podem ser transmitidas a outro hospedeiro. Em geral, a transmissão da infecção ocorre por contato direto . Vírus transmitidos por essa rota incluem os poxvírus, HSV, vírus da varicela-zoster e os papilomavírus. ➦ Sistema genitourinário: é importante rota de excreção para vírus transmitidos por via sexual como HIV, HSV, HPV e HBV. Alguns vírus são excretados na urina (virúria) e também podem contaminar o ambiente e, eventualmente, infectar outros hospedeiros como, por exemplo, HCMV, vírus da caxumba, hantavírus e arenavírus. ➦ Leite materno: vários tipos de vírus são excretados no leite, o que pode servir como rota de 17 transmissão como, por exemplo, HCMV, HBV, HIV e HTLV. ➦ Sangue: O sangue é uma fonte importante para a veiculação de vírus pelos artrópodes e também serve como rota de transferência de vírus para o embrião ou o feto, transmissão de vírus por transfusão sanguínea ou por agulhas e seringas contaminadas. No caso de doenças em que apresentam verrugas, as mesmas são sacos de vírus, onde os mesmos estão sendo excretados. Isso se explica pela replicação desses vírus na pele. Um caso totalmente diferente é o caso dos exantemas, onde há replicação viral no endotélio e as manchas na pele não apresentam os vírus. A excreção pelo mesmo local da porta de entrada favorece a retroalimentação da infecção, prolongando o quadro. III. VÍRUS RESPIRATÓRIOS As infecções do sistema respiratório representam uma das principais causas de morbidade e mortalidade no mundo inteiro. Os vírus que acometem o sistema respiratório são transmitidos por contato direto e aerossóis. Muitos fatores contribuem para a gravidade da doença, incluindo características virais , quantidade do inóculo e fatores do hospedeiro , como idade, estado de saúde, condição imunológica, além de fatores socioeconômicos e nutricionais. A. VÍRUS DA INFLUENZAOs vírus da influenza (FLUV), conhecidos como vírus da gripe, são responsáveis por infecções respiratórias agudas. Pertencem a família Orthomyxoviridae ( orthos , original, verdadeiro; myxa , muco) e essa família é composta por 6 gêneros : Influenzavirus A , Influenzavirus B e Influenzavirus C , sendo os principais que infectam os humanos. Pela sua própria composição química, os FLUV são sensíveis ao calor, pH ácido e solventes lipídicos. O genoma é constituído de RNA de fita simples de polaridade negativa (RNAfs-), segmentado. Os vírus Influenza apresenta os sorotipos A, B e C sendo C o menos circulante e o A e o B 18 presentes na vacina. Possui simetria helicoidal. Seu envelope apresenta Hemaglutinina (HA), Neuraminidase (NA) e M2 (canal de prótons - H+ ). A HA e a NA são responsáveis pela tipagem do Influenza , existindo 18 tipos de HA e 11 de NA, classificando os sorotipos do Influenza A. Os segmentos do RNA do Influenza codificam proteínas como a NEP ( proteína transportadora de capsídeo) e a NS1 , onde a primeira é responsável pela montagem do capsídeo e a segunda realiza a regulação da síntese de RNA viral . É um vírus de RNA exceção que se replica no núcleo. Biossíntese do vírus da influenza A A partícula viral adsorve-se às células através da glicoproteína HA que se liga em resíduos de ácido siálico expostos na membrana citoplasmática. Essas estruturas de ácido siálico têm localização altamente exposta e representam a principal classe de moléculas utilizadas como receptores pelos vírus. Após a adsorção, a endocitose ocorre via clatrinas, um modelo tradicionalmente aceito com posterior fusão pH-dependente. Nesse processo de fusão, que ocorre em várias etapas, a partícula viral insere o peptídeo fusogênico da HA na membrana do endossoma que a está envolvendo. Para que isso ocorra, a proteína M2 funciona como um canal de prótons e possibilita a fusão, acidificando o interior da partícula viral, a partir de um ambiente endossomal já fisiologicamente acidificado. Em pH elevado não ocorre o processo de fusão, pois a passagem de íons H+ provenientes da proteína M2 é obstruída. Já em pH baixo, ocorre a passagem desses íons e a consequente fusão do envelope viral com a membrana do endossoma e consequente liberação para o citoplasma. * A HA só é fusogênica se estiver clivada, feita por proteases celular Uma vez no interior do citoplasma, a ribonucleoproteína viral é conduzida ao núcleo pelas nucleoporinas que formam o poro nuclear. No núcleo, ocorrem os processos de transcrição e de replicação do genoma viral comandados pelo complexo polimerase formado pelas subunidades proteicas PB2, PB1 e PA , que age sequencialmente na síntese do RNA mensageiro (RNAm) e de novos RNA virais. Inicialmente, ocorre a transcrição do RNA viral (RNAv) de polaridade negativa para um RNA de polaridade positiva que atua como RNAm. Os RNAm virais saem do núcleo pela ação de exportinas que reconhecem a sequência de localização nuclear, e são encaminhados aos ribossomas para a síntese de proteínas virais. A montagem final das novas partículas virais também acontece no núcleo, onde se forma um complexo composto pelo RNA viral recém-sintetizado mais as proteínas PB2, PB1 e PA (complexo polimerase), NP e M1 chamado de RNA-complexo polimerase-NP-M1 que é encaminhado ao citoplasma celular, através da NEP (proteína de exportação nuclear). Restante olhar no livro que não entendi nada. A NA tem como funções: (i) permitir o transporte pela mucina, destruindo receptores de HA da célula hospedeira para a eluição dos vírions a partir das células infectadas; (ii) remover ácidos siálicos das cadeias glicosiladas de HA e NA, prevenindo autoagregação de partículas; e (iii) clivar ácidos siálicos do muco, prevenindo a inativação viral e permitindo a penetração no sistema respiratório. 19 Principais etapas da biossíntese 1 - ligação vírus-célula, com canal de M2 fechado. 20 2 - fusão, permitida pela abertura do canal de M2, com inserção do peptídeo de fusão de HA na membrana do endossoma. 3 - síntese nuclear de RNAm viral, RNAc e RNAv, pelo complexo PB1, PB2 e PA, indicando a participação de NS1 na síntese de RNAm e de NP na síntese de RNAc e RNA. 4 - clivagem de HA em HA1 e HA2, permitindo a exposição futura do peptídeo de fusão. 5 - clivagem de resíduos de ácidos siálicos pelo sítio ativo de neuraminidase 6 - brotamento com ligação de M1 às caudas de HA e NA, localizadas nos rafts , M2 localizando-se fora das lipid rafts e permitindo as dobras de membrana no processo de formação da partícula viral a ser liberada. Patogênese Esquema geral: SRS = sistema respiratório superior ; SRI = sistema respiratório inferior Manifestações Clínicas 21 A gripe , infecção causada por FLUV das espécies A, B ou C, surge após um período de incubação que varia de 24 a 72 h, mas pode chegar a atingir 4 a 5 dias, dependendo da infecciosidade e quantidade de vírus, e do estado imunológico do hospedeiro. A obstrução nasal e a faringite são comuns, também podendo ocorrer conjuntivite Diagnóstico laboratorial Os materiais de escolha para o isolamento dos FLUV são lavado ou swab de garganta para realização de IF, ELISA e imunocromatografia, sendo a primeira mais utilizada. O PCR em tempo real também é utilizado, sendo o de rotina. A identificação das espécies e dos subtipos dos FLUV é realizada, tradicionalmente, por reação de HI (inibição da hemaglutinação) e no diagnóstico tradicional em virologia, os materiais clínicos colhidos, de acordo com a suspeita clínica, devem ser inoculados, após tratamento, em ovos embrionados ou culturas de células. Para a confirmação da etiologia viral, associa-se o isolamento do vírus em sistema hospedeiro com a sorologia para a pesquisa de IgG, IgM ou IgA específicas. Prevenção e tratamento. Devido à alta taxa de mutação observada entre os FLUVA, o controle da doença por meio da imunização se torna extremamente difícil. O uso das vacinas licenciadas, a qual são produzidas com os sorotipos que mais circularam no ano anterior. O tratamento é realizado com antivirais como Adamantas, Tamiflu, Relenza e Ribavarina. Adamantas impede a ação de M2, Ribavarina impede a ação da RNA polimerase e o Tamiflu e o Relenza são análogos de ácido siálico. B - Vírus da Parainfluenza, Vírus Respiratório Sincicial, Metapneumovirus Família: Paramyxoviridae Envelope / Simetria helicoidal RNAfs (-) C - Adenovírus Família: Adenoviridae Sem Envelope / Simetria Icosaédrica DNAfd D - Coronavírus Família: Coronaviridae Envelope / Simetria helicoidal RNAfs (+) E - Rinovírus Família: Picornaviridae Sem Envelope / Simetria Icosaédrica RNAfs (+) F - Bocavírus Família: Parvoviridae Sem Envelope / Simetria Icosaédrica DNAfs IV - POLIOMIELITE O Poliovírus (PV) pertence à família Picornaviridae e ao gênero Enterovírus (EV), apresentando 22 RNA fita simples com polaridade + (RNAfs+). OsEV têm forma esferoidal sem envoltório glicolipoproteico e apresentam capsídeo de simetria icosaédrica. Apresenta 3 sorotipos do Poliovírus 1,2 e 3, os quais são distintos mas causam os mesmos sintomas sem causar imunidade cruzada. São estáveis em uma faixa de pH (3~9), são resistentes a muitos desinfetantes usados em laboratórios como álcool etílico a 70% e são termolábeis, sendo destruídos pela exposição a 42ºC. Também são inativados pela luz UV. O Poliovírus é amplamente disseminado na população, mas há regiões controladas contrastando com regiões endêmicas. Sua transmissão é fecal – oral e por aerossóis, se multiplicando na orofaringe. A infecção é aguda e evolui para a cura, sequelas ou morte. O período de incubação é de 7 a 14 dias. A perspectiva de imunização só surgiu quando se entendeu que a infecção pelo vírus ocorria pela via fecal-oral e que a doença do SNC era precedida por viremia. Patogênese O PV é replicado inicialmente em mucosas, especialmente nas placas de Peyer e tonsilas. Em seguida, mais vírus são produzido nos nódulos linfáticos cervicais e mesentéricos profundos, ocorrendo a viremia primária, com invasão subsequente do sistema reticuloendotelial (SRE), incluindo nódulos linfáticos, medula espinhal e baço. Em 25% de todas as infecções ocorre uma fase virêmica muito curta, e os níveis de vírus são muito baixos e transitórios e a maioria dos indivíduos infectados com PV controla a infecção antes da segunda fase virêmica, o que leva à infecção assintomática (80%). Após a infecção, via inalação ou ingestão de partículas infecciosas, o PV é replicado inicialmente em mucosas, especialmente nas placas de Peyer e tonsilas, seguindo-se disseminação para os linfonodos cervicais e mesentéricos profundos onde os vírus são novamente replicados. Nesta fase, o vírus chega ao sangue causando a viremia primária que permite o espalhamento do PV para o SRE. A replicação viral nesses novos sítios resulta na viremia secundária e posterior invasão do SNC. A maioria dos indivíduos controla a infecção antes da segunda viremia. Entretanto, tanto a viremia primária, com menor frequência, quanto a viremia secundária podem conduzir à invasão do SNC. TGI = trato gastrointestinal; SRE = 23 sistema reticuloendotelial; SNC = sistema nervoso central. Manifestações Clínicas e consequências A maioria das infecções (90%) induzidas é assintomática, onde o vírus é eliminado pelas viremias primária e secundária, com imunidade permanente. 10% dos casos evoluem para a pólio abortiva após a viremia secundária, apresentando sintomas semelhantes a resfriado e se recuperam. Desses 10% que apresentam a pólio abortiva, 1 a 2% não se recuperam e apresentam pólio não paralítica caracterizada por meningite asséptica. Desses 1 a 2% alguns apresentam a pólio paralítica, a qual induz sequelas permanentes ou morte. Os que não apresentam sequelas podem apresentar a síndrome pós-pólio. A poliomielite é uma doença infecciosa aguda que, em sua forma grave, afeta o SNC. A destruição dos neurônios motores resulta em paralisia flácida e pode ser dividida em: ➦ Poliomielite abortiva: a forma mais comum da doença, caracterizada por febre, sonolência, cefaleia, náusea, vômito, prisão de ventre e inflamação da garganta. Em 98% dos casos, o paciente se recupera em poucos dias. O diagnóstico da poliomielite abortiva pode ser feito quando os vírus são detectados ou é comprovada a elevação do nível de anticorpos. Cerca de 10~20% dos pacientes ➦ Poliomielite não paralítica (meningite viral): além dos sintomas referidos anteriormente, o paciente tem rigidez e dor nas costas e nuca. A doença dura de 2 a 10 dias, sendo a recuperação rápida e completa, com um baixo percentual evoluindo para paralisia. ➦ Poliomielite paralítica: em média, apenas 1% das infecções por PV, em população suscetível, evolui para doença paralítica, conhecida como poliomielite. O período de incubação é geralmente de 4 a 10 dias e a paralisia aparece 2 a 5 dias após os sintomas iniciais inespecíficos. A dor muscular reflete a produção de vírus nesse tecido. A paralisia é classificada como espinhal ou bulbar , dependendo se a biossíntese se dá na medula espinhal ou no tronco cerebral, respectivamente. Muitas vezes a forma espinhal se associa à forma bulbar, dando origem à poliomielite bulboespinhal . A pólio espinhal apresenta melhor prognóstico pois pode apresentar completa recuperação após algum tempo, enquanto a pólio bulbar é mais grave, caso não haja morte, há sequelas. - Pólio espinhal: a paralisia acontece da cintura pra baixo, sendo flácida e de controle parcial. Com tratamento após 6 meses, há a recuperação total ou parcial dos movimentos. - Pólio bulbar: afeta os centros respiratório e vasomotor, promovendo a perda do controle dos músculos respiratórios, necessitando de respiração mecânica para o resto da vida. Há também hipovolemia a todo o tempo. Em aproximadamente 2 anos, a maioria evolui para o óbito. A patologia da poliomielite é decorrente da inflamação e da destruição da massa cinzenta do SNC, especialmente da medula espinhal. Síndrome pós-pólio: pacientes com síndrome pós-pólio (SPP) se queixam de fraqueza, fadiga e dor, décadas após a poliomielite paralítica. Entretanto, não há a presença do vírus. O que ocorre é que quando surge a poliomielite e o vírus provoca a morte dos neurônios motores, ocorrerá, consequentemente, a perda da inervação e da função motora das fibras musculares, resultando na paralisia flácida. Em seguida, ocorre uma fase de recuperação , em que surgem novos brotos axonais que reinervam as fibras dos músculos afetados , restaurando totalmente ou parcialmente sua função . Muitos anos mais tarde, 24 esses novos brotos axonais, que não podem permanecer estáveis indefinidamente, começam a morrer, dessa forma produzindo uma nova denervação das fibras musculares e o aparecimento dos sintomas da SPP que são os efeitos tardios da poliomielite. A manifestação dessa síndrome é chamada atrofia muscular progressiva pós-poliomielite que causa problemas na respiração e deglutição. Diagnóstico Laboratorial O isolamento por cultura de células é usado com posterior confirmação por teste de sorologia de neutralização a fim de identificar os sorotipos. A identificação se o vírus é selvagem ou vacinal se dá por sequenciamento, hibridização e RT-PCR. Prevenção e controle ➦ Vacina com vírus inativado - VIP [Vacina Salk]: é uma vacina inativada , não apresentando replicação viral e, consequentemente não há quadro paralítico. Contém as 3 espécies (pólio 1, 2 e 3). É administrada em 4 doses por via intramuscular , a partir dos 6 meses de idade, devendo ser aplicadas doses de reforço a cada 5 anos para manutenção de níveis detectáveis de anticorpos séricos. Essa vacina não induz a produção da imunoglobulina A (IgA) secretora, e tem a vantagem de poder ser aplicada em indivíduos imunocomprometidos e naqueles nos quais a vacina produzida com vírus atenuado nãoé recomendada. ➦ Vacina com vírus atenuado - VOP [Vacina Sabin] : é uma vacina atenuada dos 3 sorotipos, com maior facilidade de administração ( gotas orais ), custo mais barato para a aplicação, capacidade de induzir não apenas anticorpos séricos, mas também anticorpos secretores (IgA) e pela rapidez com que a vacina induz o aparecimento de imunidade duradoura. Recomendou-se por anos, administração de 4 doses de VOP, com início aos 2 meses de idade, sendo as 3 primeiras doses administradas com intervalos de 2 meses, com um reforço aos 15 meses. Aos 5 anos de idade a criança recebia outro reforço. Hoje em dia, por conta dos casos de paralisia infantil relatados mundialmente, há a recomendação que somente a VIP seja aplicada, pois as doses visam minimizar o risco de paralisia associada à vacina, enquanto as de VOP têm o intuito de manter a imunidade da população contra o risco potencial da introdução do poliovírus selvagem por viajantes, pois o vírus ainda circula em alguns países. Como é um vírus RNA, que muta muito frequentemente, o vírus vacinal pode mutar e readquirir a neurovirulência, podendo chegar ao SNC na primeira e segunda doses. Deve ser estocada a frio para não inativar as partículas. O novo esquema de vacinação combina ambas vacinas, onde nas duas primeiras doses se administra a vacina Salk e nas duas últimas a Sabin. Administrando a Salk primeiro evita-se reversão e a Sabin evita que caso tenha a reversão, impeça o desenvolvimento da doença uma vez que já terá anticorpo V- RAIVA O vírus da raiva pertence ao gênero Lyssavirus ( lyssa = loucura, demência, em grego), família Rhabdoviridae . O vírus da raiva foi a primeira espécie descrita em que estão incluídas as estirpes selvagens e vacinais. A distribuição dessa espécie é global, é encontrada em mamíferos terrestres e morcegos, e é de grande importância em saúde pública e veterinária. O vírion é composto por um envelope viral glicolipoproteico que se origina da célula hospedeira e seu genoma é formado por uma fita simples não segmentada de RNA não infeccioso, de polaridade negativa (RNAfs–). 25 Biossíntese Viral e Patogênese : A transmissão pode ocorrer via saliva infecciosa de animal raivoso (mordedura, arranhadura de pele ou lambedura de mucosa), contato com secreção infecciosa, além do contato com superfícies contaminadas e aerossóis por morcegos em cavernas. Quanto maior a inervação da porta de entrada, maior será a gravidade. Após o inóculo viral em pele e mucosas, há replicação intensa na porta de entrada, uma vez que necessita de alta dose infectante para chegar ao SNP e SNC. Se o inóculo viral é grande, menor será o tempo de replicação na porta de entrada e vice-versa. Um prognóstico favorável é um tempo maior na porta de entrada a fim de que o tratamento seja eficaz . A recomendação pós–mordida é a lavagem exaustiva com água e sabão, pois o vírus é envelopado e estes são mais sensíveis, além de álcool iodado. Esses procedimentos reduzem a carga viral na lesão. Após a replicação na porta de entrada há a migração passiva do SNP para o SNC, atingindo a raiz do gânglio dorsal e medula, onde é replicado. Pode ocorrer a infecção com replicação no cérebro devido ao tropismo do vírus (ele é pantrópico - possui afinidade por diversos tecidos), o qual retorna a porta de entrada pelos nervos periféricos, tornando-se um virus pantrópico. Uma vez atingindo o SNC o indivíduo ou morre ou tem sequelas graves. O importante é barrar a replicação na porta de entrada com neutralização via anticorpos (vacina e soro no local). Quando o vírus chega aos SNC o vírus está protegido da resposta imune, se tornando possível de encontrar quando se torna pantrópico. Manifestações clínicas As características clínicas da raiva são similares na maioria das espécies, abrangendo um período prodrômico, uma fase neurológica aguda e coma seguido de morte. O período de incubação é de 10 a 60 dias, podendo levar até 2 anos e sua duração depende da concentração de partículas virais inoculadas , localização , extensão , quantidade e profundidade do ferimento e a distância entre o local do ferimento e o SNC , onde uma maior inervação do local do ferimento promove um menor período de incubação. 26 A doença tem início com uma fase prodrômica, relativamente curta, caracterizada pelo aparecimento dos primeiros sinais e sintomas. Esse estágio do processo infeccioso tem início quando o vírus se move da periferia para a raiz dorsal ganglionar e SNC marcando, assim, o fim do período de incubação e a morte ocorre nas próximas 2 semanas. Essa fase pode durar de 2 a 10 dias com sintomas geralmente brandos e bastante inespecíficos , tais como mal-estar, anorexia, diarreia, cefaleia, náusea, vômito, dor muscular e de garganta e febre baixa. Após o período prodrômico, a doença evolui para a fase raivosa, apresentando os sintomas específicos como hipertensão, arritmia, tremores, fraqueza, alternância de fúria e prostração, apoplexia (perde da reflexos), convulsões, progredindo para coma e morte. Durante essa etapa, o paciente apresenta uma fase de excitação , exibindo sinais de disfunção do sistema nervoso, como desorientação, alucinações e paralisia. A musculatura torna-se rígida, havendo dificuldade em deglutir. O sintoma patognomônico (característico - o que define) desta doença é a hidrofobia que ocorre devido a espasmos na laringe, não sendo encontrado em nenhuma outra infecção do SNC. Lembrar que o homem é o hospedeiro terminal , apresentando apenas a doença, mas sem transmiti-la. Os pacientes que sobrevivem à fase de excitação passam à fase paralítica, caracterizada pela parestesia, dor e prurido no local da mordedura, evoluindo para paralisia muscular flácida inicial, apatia, paralisia progressiva, e finalmente, coma e morte, geralmente dentro de poucas horas. Diagnóstico Laboratorial Se o paciente chega com encefalite usa-se saliva, tecido de córnea, pele da região occipital, sangue e LCR. O isolamento do vírus acontece em camundongos e em cultura de células, com posterior pesquisa de antígenos por IF. Se o paciente chega morto, retira-se o tecido cerebral e realiza-se Histopatologia a fim de verificar a presença de corpúsculos de Negri (agregados de proteínas virais) nos neurônios. A presença desses corpúsculos é patognomônico, ou seja, define que o paciente está/esteve com raiva. Realiza-se pesquisa de anticorpos para controle sorológico após vacinação, pois a imunidade vacinal decresce e se verifica se o nível de anticorpos está suficiente para promover proteção. Prevenção e controle: A vacina é administrada via IM no deltóide, barriga e coxa, mas nunca nas nádegas, pois há redução da eficiência e o vírus precisa ser inativado e não atenuado. O soro não é administrado em qualquer situação, pois pode causar anafilaxia. Se o indivíduo já foi vacinado não se deve usar o soro, apenas em um contato primário e de altorisco. ➦ Soro (Ig antirrábica) heterólogo: soro de cavalo apresenta grandes efeitos adversos. ➦ Soro (Ig antirrábica) homólogo: é um soro humano hiperimune. Recomendado para imunossuprimidos e em pacientes com quadro de anafilaxia, porém possui produção limitada. • A prevenção se dá com o monitoramento da circulação do vírus com bloqueio de foco, vacinação dos animais domésticos e do gado, captura e esterilização de animais de rua, controle e captura de morcegos. • A terapia preventiva consiste na lavagem exaustiva com água e sabão e limpeza com antissépticos, aplicação do soro antitetânico (ou vacina) e antibióticos. Há a vacinação preventiva (3 doses) e aplicação via IM de soro antirrábico. Se o ferimento foi realizado por animal doméstico vacinado, pode-se tomar ou não o soro, mas se o ferimento foi feito por animal silvestre é sempre necessário à administração do soro. 27 Não se deve injetar a vacina e o soro no mesmo local. • Não se pode ficar vacinando toda hora devido a possibilidade das reações autoimunes • Epidemia de raiva ( questão de prova): a vacinação deve ser feita em animais pois são os únicos que transmitem. VI. FAMÍLIA HERPESVIRIDAE O HSV-1 e HSV-2 são neurotrópicos e causam lesões mucocutâneas orofaciais e genitais, podendo ocasionar também infecção ocular e encefalite. O vírus da varicela-zoster (VZV) que causa varicela (ou catapora) em crianças. Em adultos com algum tipo de imunossupressão, principalmente idosos, o VZV sofre reativação e provoca o aparecimento do zoster, que pode complicar causando neuralgia pós-herpética. O citomegalovírus humano (HCMV) , é capaz de causar infecções congênitas, acarretando, principalmente, perda de audição e retardamento mental. Pacientes imunocomprometidos, tais como aqueles submetidos a transplante, e pacientes com AIDS, têm quadros de reativação do HCMV, 28 como retinite, pneumonia e infecção generalizada. O vírus Epstein-Barr (EBV) , também chamado de vírus da mononucleose infecciosa, é também capaz de causar o linfoma de Burkitt, o linfoma do sistema nervoso central (SNC) em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), síndrome linfoproliferativa pós-transplante e o carcinoma de nasofaringe. Um herpesvírus típico possui core contendo DNA de fita dupla (DNAfd) ; capsídeo icosaédrico ; uma estrutura proteica amorfa chamada tegumento e envelope glicolipoproteico. Todos os membros da família Herpesviridae compartilham 4 propriedades biológicas: (i) codificam várias enzimas envolvidas no metabolismo do ácido nucleico viral, síntese do ácido nucleico viral e processamento de proteínas; (ii) a síntese do DNA viral ocorre no núcleo; (iii) a produção de partículas infecciosas leva à destruição das células; (iv) apresentam a capacidade de causar infecção persistente com alguns vírus permanecendo em estado de latência, onde somente alguns genes são expressos • Nesta família há a infecção permanente, uma vez que os vírus ficam latentes, sem necessariamente apresentar manifestações clínicas. A. HERPES SIMPLEX 1 E 2 (HSV): Biossíntese viral: A adsorção acontece com o reconhecimento entre a glicoproteína C (gC) do vírus e o heparan sulfato da célula hospedeira. No entanto, a interação entre gC e heparan sulfato é instável requerendo a ligação de gB ao heparan sulfato, mas a interação continua instável. É a gD que confere a estabilidade a interação com a ligação ao heparan sulfato. Com a ligação de gD há mudança conformacional, que promove a exposição do heterodímero gH/gL, onde este se liga a gD, se tornando exposto os aas hidrofóbicos que permitem a interação entre membrana e envelope. A penetração acontece após a fusão do envelope com a membrana da célula hospedeira, com a entrada do nucleocapsídeo e das proteínas do tegumento. Entre as proteínas do tegumento temos VHS (interrompe a síntese de macromoléculas da célula hospedeira, através da degradação de RNAm) e α-TIF (interage com OCT-1, onde OCT-1 ativa a transcrição de DNA da célula). α-TIF se complexa com OCT-1, mas a interação é instável, requerendo HCF (da célula hospedeira) para que haja estabilidade. Replicação acontece com o genoma dos herpesvírus que é dividido em 3 genes α, β e γ, o qual após a entrada do nucleocapsídeo na célula é encaminhado ao núcleo, capsídeo se liga ao poro nuclear e, então a proteína do tegumento VP1-2 é clivada por serino-cisteíno proteases permitindo a liberação do DNA viral no núcleo adentrando juntamente com o complexo α-TIF/OCT-1. O complexo α-TIF/OCT-1 ativa a transcrição dos genes α, onde o RNAmα vai para o citoplasma, sendo traduzido em proteínas α , as quais são regulatórias da transcrição. As proteínas α vão para o núcleo e atuam sobre os genes β estimulando a transcrição do RNAmβ, o qual vai para o citoplasma onde há a tradução das proteínas β , as 29 quais são enzimas como a DNA polimerase cinase, que atuam na replicação . As proteínas β se direcionam ao núcleo e estimulam os genes γ a transcreverem o RNAmγ, o qual vai para o citoplasma sendo traduzido em proteínas estruturais . Há o controle da expressão dos genes α a fim de regular negativamente os genes β e positivamente os genes γ. As proteínas β são importantes para a regulação de genes como o da DNA polimerase timidino-cinase e do complexo da helicase–primase. O pico da expressão dos genes γ acontece após a replicação do DNA viral, a qual só acontece quando se atinge um determinado número de proteínas β. A expressão de proteínas β se reduz ou para logo após o início da replicação. Após essa etapa de transcrição e tradução há a replicação do DNA viral, através do círculo rolante. O círculo rolante faz com que várias cópias em sequência do DNA viral sejam sintetizadas com posterior clivagem nas sequências individuais. Etapas: 1- adsorção; 2 - penetração; 3 - liberação do nucleocapsídeo e proteínas virais; 4a - Nucleocapsídeo → núcleo da célula; 4b - α-TIF + HCF + OCT-1 → núcleo da célula; 5 - liberação do ácido nucleico no núcleo; 6 - circularização do DNA viral; 7 - transcrição dos genes α, β e γ e tradução das proteínas α, β e γ; 8 - replicação do DNA viral; 9 - montagem do capsídeo; 10 - liberação viral. A montagem consiste nas proteínas do capsídeo englobando os fragmentos do DNA genômico recém-sintetizado a fim de formar o núcleo capsídeo. A liberação acontece com o direcionamento do nucleocapsídeo para a lamela interna do núcleo, onde adquire as espículas e sai por brotamento da lamela externa, onde há a formação de vesícula que encaminha o vírion até a membrana plasmática, por onde sai por exocitose. Outra forma de liberação é a formação do envelope na lamela interna, com posterior perda do envelope a fim de atravessar o RE, onde adquire as proteínas do tegumento, e readquire o envelope por brotamento da membrana plasmática. Um efeito citopático (CPE) da família Herpesviridae é as células infectadas funcionarem como um sincício (célula grande
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