CIRURGIA I

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CIRURGIA I – RENATO SAWAZAKI
Introdução: anestesia local é definida como uma perda de sensibilidade causada por uma depressão de excitação das terminações nervosas ou de uma inibição no processo de condução nos nervos periféricos numa área circunscrita do corpo. Para obter uma anestesia local segura e com profundidade e duração adequadas, o cirurgião dentista deve conhecer a farmacologia e toxicidade dos anestésicos locais e vasoconstritores.
Neurofisiopatologia: Propriedades desejáveis para um anestésico local: 
Não deve ser irritante aos tecidos;
Não deve causar qualquer alteração permanente da estrutura nervosa;
Eficaz, independentemente de ser infiltrado no tecido ou localmente as mucosas;
Tempo de início da anestesia deve ser o mais breve possível; 
Isento de produzir reações alérgicas; porém nenhum é isento
Tampão do canal de sódio: troca de eletricidade forma o estimulo; não há troca de condução elétrica. Anestésico tem afinidade com a parede do axônio, mais do que o próprio sódio. 
- Deslocamento dos íons cálcio no sitio receptor dos canais de sódio, se deslocam e fazem a ligação da molécula de anestésico local a este sitio receptor;
- Bloqueio do canal de cálcio e uma diminuição da condutância de sódio, depressão da taxa de despolarização elétrica e uma falha em obter o nível do potencial de limiar, juntamente com uma falta de desenvolvimento dos potenciais de ação prolongados__ BLOQUEIO DE CONDUÇÃO.
	O impulso elétrico é acionado com o deslocamento dos canais de sódio através da diferença de potencial. O anestésico se liga em pontos estratégicos dos canais de sódio para bloquear/competir com os íons de sódio (não deixam eles sair). Muitas vezes a sensibilidade de pressão ainda fica durante a anestesia, mas é normal.
-IMPORTANTE LEMBRAR: AL podem inibir a condução nervosa, não apenas no tecido nervoso periférico, mas também, no SNC e em outros tecidos excitáveis, como os músculos cardíacos, esqueléticos e lisos. 
****SE APLICAR ANESTESICO DENTRO DE UM VASO SANGUINEO PODE PARALISA-LO
CARACTERISTICAS GERAIS
Bases fracas, pouco solúveis em água e instáveis quando expostos ao ar.
Para uso clínico, são adicionados ao ácido clorídrico, formando um sal, o CLORIDRATO, que apresenta maior solubilidade e estabilidade na solução.
Na forma de cloridrato, apresenta um Ph ácido, variando de 5,5 (sem vasoconstritor) a 3,3 (com vasoconstritor).
Porção hidrofílica= Injeção nos tecidos (ajuda a não doer tanto na injeção);
Porção lipofílica= Difusão do anestésico através da bainha nervosa; (age no SN);
Cadeia intermediária= une as porções hidrofílica e lipofílica e, de acordo com sua estrutura química, permite classificar os anestésicos locais em ésteres ou amidas. (Ou seja, união das duas configurações químicas).
FATORES QUE AFETAM OS ANESTÉSICOS LOCAIS
Quanto menor o PKA (responsável pela velocidade da ação), mais rápido é a ação do anestésico; 
Quanto mais lipofílico é o anestésico, mais potente ele é, mais rápido irá isolar da bainha de mielina; A Bainha de Mielina é uma capa de tecido adiposo que protege suas células nervosas. Estas células são parte do seu sistema nervoso central, que transporta mensagens entre o seu cérebro e o resto do seu corpo.
Quanto maior a ligação proteica, maior a duração do anestésico;
Quanto maior a difusão no tecido nervoso, mais rápido é o início da ação e o tempo de início diminui; 
Quanto maior a ação vasodilatadora, menor a duração e potência dos anestésicos;
Normalmente os Estéres são tópicos (benzocaína)
**POR QUE TODO AL VAI SER ASSOCIADO A UM VASOCONTRITOR? Porque a grande maioria são vasodilatadoras, ou seja, agem contra elas mesmo. Um exemplo disso é a Articaína, possui PKA baixo, boa solubilidade, porém, dura pouco, pois, é um vasodilatador e acaba indo embora por outras formas.
		CLASSIFICAÇÃO DOS ANESTESICOS LOCAIS
Ésteres: primeiros anestésicos a serem sintetizados (cocaína); *Benzocaína: único utilizado na odonto, como anestésico de superfície, na forma de pomada/gel. Uma vantagem, é que é hidrolisada no plasma. 
** ÉSTERES possuem maior risco de reação alérgica grave.
Amidas: Surgiram com a síntese de lidocaína. São hidrolisadas no fígado – NÃO recomendado para quem tem doença hepática/cardíaca. LIDOCAINA – PADRÃO OURO.
FARMACOCINÉTICA DOS ANESTESICOS LOCAIS
Todo anestésico vai ter uma interação com o cérebro, coração, pulmão e fígado. A maioria é metabolizada no fígado e eliminada pelos rins.
Absorção
Via oral: mal absorção pelo trato gastrointestinal. 
Via tópica: AL são absorvidos em diferentes velocidades após a aplicação sobre a membrana mucosa. 
Injeção: velocidade de absorção dos anestésicos locais após administração parenteral é relacionada tanto com a vascularização do local da injeção quanto com a vasoatividade da droga.
Distribuição: O nível sanguíneo do AL é influenciado por: 
Velocidade de absorção da droga para o sistema cardiovascular. 
Velocidade de distribuição da droga do compartimento vascular para os tecidos. 
Eliminação da droga através de vias metabólicas ou excretaras.
Meia-vida: Velocidade com que o AL é removido do sangue.
Metabolismo: Equilíbrio entre a velocidade de absorção para a corrente sanguínea no local da injeção e a velocidade em que ela é removida do sangue através da absorção tecidual e metabolismo.
Ésteres: hidrolisados no plasma pela enzima pseudocolinesterase. 
Amida: local primário da biotransformação é no fígado. Disfunção hepática significativa ou insuficiência cardíaca representam uma contraindicação relativa dessas drogas.
Excreção: 
Rins: órgãos excretores primários tanto para os AL quanto para seus metabólitos.
Contraindicação relativa à administração de AL: Doenças renais significativas (pacientes submetidos à diálise, glomerulonefrite ou pielonefrite crônica).
			AÇÕES SISTEMICAS DO AL
 **Quanto maior o nível sanguíneo/plasmático do AL, mais intensa será sua ação clínica.
SISTEMA NERVOSO CENTRAL: *Ação farmacológica: depressão. AL deprime o SNC.
Propriedades anticonvulcionantes: Lidocaína – em pequenas doses, utilizada para interromper/reduzir a duração das crises de grande mal e pequeno mal. Em grandes doses, pode sim, causar convulsão. 
Analgesia e elevação do humor.
SISTEMA CARDIOVASCULAR: *Ação direta no miocárdio = depressão
Efeito primário sobre a PA é a hipotensão (diminui) e faz bradicardia. 
Mais resistentes aos efeitos das drogas anestésicas locais do que o SNC.
TOXICIDADE TECIDUAL LOCAL: *Músculo esquelético mais sensível as propriedades irritantes locais dos AL do que outros tecidos.
SISTEMA RESPIRATÓRIO: *Em níveis inferiores à superdosagem: ação relaxante direta sobre o músculo liso brônquio. 
AÇÕES MISTAS:
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR: prolongados períodos de paralisia muscular. Raro em Odontologia. 
INTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS: depressores do SNC quando administrados em conjunto com AL, levam à potencialização das ações depressoras dos AL sobre o SNC. 
HIPERTERMIA MALIGNA: desordem farmacológica devido variante genético. Manifestações clínicas agudas incluem taquicardia, taquipneia, pressão arterial instável, cianose, acidose respiratória e metabólica, febre, rigidez muscular e morte.
FARMACOLOGIA DOS VASOCONTRITORES
Através da constrição dos vasos sanguíneos, diminuem o fluxo sanguíneo para o local de administração. 1:1.000.
Níveis sanguíneos dos AL são reduzindo, minimizando o risco de toxicidade.
Aumentam a duração de ação da maioria dos AL.
Diminuem o sangramento no local da administração.
CONCENTRAÇÃO DOS VASOCONTRITORES
Uma concentração de 1:1000 significa que há 1 grama (1000 mg) de soluto (droga) contido em 1000 ml de solução.
1,0 mg/ml de solução 1:10.000. (Usada no consultório)
FARMACOLOGIA DOS AGENTES ESPECÍFICOS
ADRENALINA: reação de luta/fuga (força para as extremidades >eficiência cardíaca;
Atua diretamente nos receptores alfa e beta-adrenérgicos, EFEITOS BETA predominam.
Reverte os quadros de reação anafilática;
Pressão sistólica e diastólica;
Debito cardíaco e Volume sistólica;
Força de contração --- REDUÇÃOGERAL DA EFICIENCIA CARDIACA 
Utilizada como vasoconstritor para hemostasia durante cirurgia.
Superdosagem: tremor e ansiedade, tensão, agitação, fraqueza, palidez.
NORADRENALINA: ação QUASE exclusiva sobre receptores ALFA. Estimula ações Beta no coração (10%).
Usada para o controle de dor;
Débito cardíaco inalterado/reduzido.
CLORIDRATO DE FENILEFRINA: Estimulação direta do receptor ALFA. Embora o efeito seja menor que o da adrenalina, sua duração é maior. 5% da potência da adrenalina.
Dura mais que a adrenalina;
Raramente associada a produção de disritmias cardíacas – causa mais alergia.
FELIPRESSINA: Age como um estimulante direto da musculatura lisa vascular. 
Utilizada como vasoconstritor para diminuir sua absorção e aumentar a duração de ação;
Não há efeito direto sobre o miocárdio;
Não são recomendadas quando necessário hemostasia devido ao seu efeito predominante na circulação venosa em relação à artéria;
CONTRAINDICADO EM GESTANTE –Musculatura lisa – bebê
SELEÇÃO DE UM VASOCONSTRITOR 
Duração do procedimento cirúrgico: adição de qualquer droga vasoativa no AL, prolonga a duração da anestesia pulpar e de tecidos moles da maioria dos anestésicos locais. 
Necessidade de hemostasia;
Condição médica do paciente: vasoconstritor administrado lentamente, em doses mínimas, após ter sido assegurada aspiração negativa.
-Duração: 
Variação na resposta individual – Depende da pessoa
Precisão na administração do AL 
Condição dos tecidos no local de infiltração da droga 
Variação anatômica 
Tipo de injeção administrada.
======. Calculo para dose – cai na prova
LIDOCAÍNA – 1,6h
Com Vasoconstritor: 40-60 minutos de anestesia pulpar / 120-150 min em tecidos moles.
Sem Vasoconstritor: 5-10 minutos de anestesia pulpar.
Inicio de ação entre 2-4 minutos/ PKA= 7,7
Metabolizado no fígado e excreção renal. 
2%
PRILOCAÍNA- 1,6h
Potencia anestésica similar à lidocaína
Duração de efeito moderado – PKA =7,7
Menos toxica que a lidocaína
Metabolizado no fígado e nos pulmões e com excreção renal
3% e parestesia mandibular
MEPIVACAÍNA – 1,9h
Duração de efeito moderada / PKA= 7,9
Discreta ação vasodilatadora 
Metabolização hepática e excreção renal 
2% = com vasoconstritor
3%= se vasoconstritor
ARTICAÍNA – 0,5H
Potencia 1,5 vezes maior que a lido (dura pouquíssimo)
PKA= 7,8
Metabolizado no fígado e no plasma sanguíneo com eliminação renal 
Possui um anel de TIOFENO em sua estrutura responsável pela maior difusão tecidual da articaína, permitindo o uso em técnica infirmativa, mesmo na mandíbula.
BUPIVACAÍNA – 2,7h (longa duração)
4x maior que a lido;
Cardiotoxicidade 4x maior, por isso utilizada em concentração de 0,5% /pka= 8,1
Ação vasodilatadora maior;
Metabolizado no fígado e excreção renal
NÃO RECOMENDADO EM PACIENTES COM MENOS DE 12 ANOS.
BENZOCAÍNA – BENZOTOP
Anestésico tópico;
Não indicado em pacientes com histórico de hipersensibilidade aos esteres; 
Aplicar em mucosa SECA, onde, elimina a dor da agulha;
Na região palatina é menos eficaz
Outros componentes das soluções anestésicas
Os AL podem conter, além do sal anestésico propriamente dito e de um vasoconstritor, um veículo (água bidestilada) e um antioxidante.
Bissulfito de sódio: substância antioxidante, encontrado nas soluções anestésicas que contêm vasoconstritores adrenérgicos. Impede biodegradação do vasoconstritor pelo oxigênio.
Água bidestilada: usada como diluente para aumentar o volume da solução.
GESTANTE/LACTANTE
A solução anestésica local deve ser aquela que proporcione a melhor anestesia à gestante. 
Devem conter um vasoconstritor para retardar a absorção do sal anestésico para a corrente sanguínea, aumentando o tempo de anestesia e reduzindo o risco de toxicidade à mãe e ao feto.
Prilocaína: atravessa a placenta mais rapidamente. Doses excessivas podem causar metemoglobinemia na grávida ou no feto. A felipressina pode levar à contração uterina.
Urgência: 2% de lidocaína com epinefrina 1:100.000.
Portadores de doenças cardiovasculares
Epinefrina: depende da dose e da via de administração. Usar concentrações de 1:100.000 (max de 2 tubetes) e 1:200.000 (max de 4 tubetes).
Prilocaína 3% com felipressina: utilizar quando a epinefrina está contra-indicada. (1:50.000)
Pacientes que fazem uso de anticoagulantes
Sempre empregar com vasoconstritor (epinefrina);
Evitar bloqueios regionais;
Na mandíbula, preferir a técnica infiltrativa/intraóssea com ARTICAÍNA.
Pacientes com disfunção da tireoide
Hipertireoidismo: *Não tratada/Mal- controlada: evitar o uso de AL que contenham epinefrina. Optar por Felipressina.
*Controlada: não há contraindicação do uso de AL com vasoconstritor.
Hipotireoidismo: *Não tratada/ Mal controlada: evitar procedimentos cirúrgicos. 
*Controlada: mesma coisa da Hiper.
Asmáticos
Lidocaína 2, Mepivacaína 2% ou Articaína 4% 
Para paciente com alergia a sulfitos: Procaína 3% com felipressina 0.03 UI/ML
TÉCNICAS BÁSICAS DE INJEÇÃO 
Use uma agulha pontiaguda esterilizada; 
Verifique o fluxo da solução anestésica local;
Posicione o paciente;
Seque o tecido, pois o anestésico tópico funciona bem melhor com a mucosa SECA;
Aplique antisséptico tópico (opcional);
Aplique anestésico tópico (benzocaína =éster);
 Comunique-se com o paciente;
Estabeleça um apoio firme para a mão;
Deixe o tecido bem esticado para o paciente sentir menos dor;
Mantenha a seringa fora do campo de visão do paciente;
Introduza a agulha na mucosa – bisel virado para o osso/nervo/dente;
Injete algumas gotas de anestésico no local (antes de chegar no local desejado, para doer menos);
Faça a agulha alcançar levemente até o alvo;
Deposite algumas gotas de anestésico antes de tocar no periósteo;
Aspire (para ver se caiu no vaso);
Deposite lentamente a solução anestésica no local: 1 gota por segundo ou 1 tubete por minuto (primeiro 1/3 bem devagar, depois vai aumentando progressivamente a velocidade);
Retire lentamente a agulha, cubra a agulha e descarte-a;
Observe o paciente e registre na ficha a injeção.
Considerações anatômicas: nervo trigêmeo é o V par craniano: misto – sensorial e motor.
**Quantos % o nível motor do paciente diminuiu durante a anestesia? PROVA
TÉCNICAS ANESTÉSICAS MAXILAR
SUPRAPERIOSTEAL (INFILTRAÇÃO):
- Agulha curta, sempre pela VESTIBULAR;
-Anestesia qualquer dente;
-Medir o tamanho de 2 coroas clinicas para encontrar o ápice da raiz e colocar a agulha ali para anestesiar. Às vezes é preciso anestesiar o palato também;
- Área anestesiada: toda a região inervada pelos grandes ramos terminais desse plexo: polpa e área da raiz do dente, periósteo vestibular, tecido conjuntivo e mucosa.
- Indicado para anestesiar polpa dos dentes superiores, quando o tratamento e limitado a um ou dois dentes;
- Sensação de dormência na área administração.
2- BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR – TUBER
- Gengiva pode ou não estar anestesiada; Agulha longa;
- É preciso fazer uma infiltrativa (supraperiosteal);
- Não precisa anestesiar o palato;
- Aplicar 45 graus do pilar zigomático: 45 graus para posterior e 45 graus medial;
- Indicado para quando o tratamento é para dois ou mais MOLARES SUPERIORES;
- Quando a injeção supraperiosteal está contraindicada ou quando a mesma foi ineficaz;
3- BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR SUPERIOR MÉDIO
- Pela VESTIBULAR, mesma coisa que a periosteal;
- Região de pré-molares e não anestesia o palato;
- Também dá para fazer por palato, pois o nervo passa bem em cima do ápice dos dentes;
- É indicado quando o bloqueio do nervo infraorbitário não produzir anestesia pulpar distal ao canino superior;
- Procedimentos envolvendo apenas os pré-molares SUPERIORES;
-Sintoma: dormência do lábio superior.
4- BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR SUPERIOR ANTERIOR (Infraorbitário)
- Pela VESTIBULAR, anestesia a região dos incisivos e caninos;
- Entra no mesmo eixo do PM (2/3 da agulha); Agulha longa;
-Áreas anestesiadas: Polpas do incisivo central superior até o canino superior do lado da injeção;
-Periodonto vestibular (labial)e osso destes mesmos dentes;
-Pálpebra inferior, aspecto lateral do nariz, lábio superior;
-É indicado para procedimentos envolvendo mais de 2 dentes superiores e os tecidos vestibulares sobrejacentes;
-Quando as injeções supraperiosteais foram ineficazes devido ao osso cortical denso;
5- BLOQUEIO DO NERVO PALATINO MAIOR
-Pelo palato; 
- Áreas anestesiadas: a parte posterior do palato duro e dos tecidos moles sobrejacentes, anteriormente até o primeiro pré-molar e medialmente até a linha média;
-Indicado: em casos em que a anestesia dos tecidos moles do palato e necessária para o tratamento restaurador em mais de dois dentes;Todo dente que for extraído, tem que anestesiar a V e P.
Como exemplo a distal do 2M.
Por vestibular 1 tubete por técnica, por palatina 1/3 a ¹/² tubete
Sempre que for anestesiar V e P, primeiro a V para o paciente não sentir tanta dor.
6- BLOQUEIO DO NERVO NASOPALATINO
- Anestesia de canino a canino, no meio dos incisivos centrais, bem na papila;
- Mesma inclinação dos incisivos;
-Às vezes pode anestesiar a polpa dos incisivos centrais;
-Indicações: Quando for necessária anestesia de tecidos moles palatinos para o tratamento restaurador de mais de dois dentes;
-Controle da dor durante procedimentos periodontais envolvendo tecidos moles e duros do palato;
7- BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR SUPERIOR MÉDIO ANTERIOR
- Nervos anestesiados: Nervo ASA, Nervo ASM (quando presentes), Plexo do nervoso subneural dos nervos alveolar superior e médio;
- Áreas anestesiadas: anestesia pulpar dos incisivos, caninos e pré-molares superiores;
-Gengiva inserida vestibular destes mesmos dentes;
-Indicações: quando são realizados procedimentos envolvendo os dentes anterossuperiores ou os tecidos moles;
8- BLOQUEIO DO NERVO MAXILAR
-Áreas anestesiadas: Anestesia pulpar dos dentes superiores no lado do bloqueio;
-Indicações: Controle da dor antes de procedimentos extensos, que requeiram anestesia de toda a divisão maxilar;
-Procedimentos para neuralgias ou tiques da segunda divisão do nervo trigêmeo;
-Sintomas: formigamento da pálpebra inferior, lateral do nariz e do lábio superior.
TÉCNICA ANESTÉSICAS MANDIBULARES
1-BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR: 
-Áreas anestesiada: Dentes mandibulares até a linha media, corpo da mandíbula, parte inferior do ramo da mandíbula.
- Indicado para: procedimentos em múltiplos destes mandibulares num quadrante;
-Casos em que seja necessária a anestesia dos tecidos moles bucais e linguias;