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ANESTESIOLOGIA l INTRODUÇÃO •ANESTESIA LOCAL: ¬ Perda de sensibilidade ¬ Causada por uma depressão/excitação nas terminações nervosas OU uma inibição do processo de condução (sinapse) nos nervos periféricos numa área circunscrita do corpo. ¬ Na odontologia ocorre a depressão nos nervos sensitivos. •MÉTODOS DE INDUÇÃO DA ANESTESIA LOCAL: ¬ Trauma ¬ Baixa temperatura ¬ anóxia ¬ agentes químicos •TIPOS DE ANESTÉSICOS 1.ANESTESIA TERMINAIS: a ação do anestésico ocorre nas terminações nervosas ¬são subdivididas em: •superficiais: o efeito anestésico ocorrerá com o CONTATO do agente anestésico com pele e mucosa. •infiltrativas: o efeito anestésico ocorrerá pela INFILTRAÇÃO do anestésico no sg nos tecidos, próximo as terminações nervosas ( é muito utilizada em anestesia de um único dente na maxila, pois o anestésico difunde devido ao cortical ósseo) 2.ANESTÉSICO POR BLOQUEIO: a ação do anestésico ocorrerá nos ramos e troncos nervosos. ¬são subdivididas em: •Regional: o efeito do anestésico ocorrerá pela infiltração do agente anestésico nos tecidos, ao nível de RAMO. •Troncular: o efeito ocorrerá pela infiltração do sg anestésico nos tecidos, a nível de TRONCO NERVOSO. 1-Bloqueio troncular, 2-Bloqueio regional, 3-Infiltrativa terminal, 4-Tópica ou de superfície. -> A benzocaína atualmente é utilizado apenas em anestesia terminais superficial. -> Os anestésico com amida contém melhores propriedades ->Anestésico articaina não se enquadra nem no grupo éter e amida.Tem relato na literatura que pode causar paranestesia quando aplicado na mandíbula •PROPRIEDADES DESEJÁVEIS ¬não devem ser irritante p/ o tecido a qual é aplicado ¬não deve causar nenhuma alteração permanente da estrutura nervosa ¬toxicidade sistêmica deve ser baixa (relação direta com a dosagem) ¬deve ser eficaz, independente da via de adm ¬ o tempo de inicio da anestesia deve ser o mais breve possível ¬a duração deve ser longa o suficiente p/ permitir o procedimento, porém sem recuperação prolongada •MOLÉCULAS DOS ANESTÉSICOS LOCAIS: ¬são anfipático (lipolítico e hidrofílico) ¬São classificadas como: 1.ÉSTERES: 2.AMIDA: ¬ cocaina ¬1.lindocaina ¬benzocaína ¬2.mepivacaina ¬tetracaína ¬etidocaina ¬procaina ¬bupivacaina ¬cloroprocaina ¬ropivacaina ¬propoxicaina ¬procainamida ¬dibucaina ¬3.Prilocaina MECANISMO DE AÇÃO •LOCAIS DE ATUAÇÕES DOS ANESTÉSICOS LOCAIS: -Por duas teorias: 1.Teoria da expansão da membrana: (descartada) Lquando o anestésico entra na cel nervosa ele vai p/ porções celulares hidrofóbicas, atingindo essas porções esse anestésico promove uma extensão da membrana, dificultando a entrada de sódio dentro da célula. 2.Teoria do receptor específico: ¬os anestésicos locais exercem seu efeito através do boqueio dos canais de sódio regulados por voltagem, inibindo, assim, a propagação dos potenciais de ação.Sendo seletivos para as fibras de dor, além de bloquear outras fibras (onde pode levar a toxicidade) •FARMACOCINÉTICA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS: 1.ABSORÇÃO: ¬ injeção nas áreas onde estão as fibras nervosas que desejamos anestesiar: absorção rápida ¬Tópico: rápida absorção: sua metabolização é no plasma 2.DISTRIBUIÇÃO ¬Forma éster: -rapidamente metabolizada por estartasses do plasma -distribuição limitada -efeito de curta duração -baixa incidência de toxicidade -alta potencialidades para reação alérgica ¬Forma amida: -Metabolizado no fígado (exceção: Prilocaina {pulmões e fígado} e articaina) -na insuficiência hepática há efeito 2x mais duradouro -apresentam elevadas taxas de distribuição -alto risco de toxicidade sistêmica -baixo risco de reações alérgicas -A Prilocaina pode causa contração uterina prematuro e anemia para grávidas •FARMACOLOGIA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS ¬quando aplicados nos tecidos moles os anestésicos locais exercem uma ação farmacológica nos vasos sg da área ¬Todos os anestésicos apresentam algum grau de vasoatividade: 1.ANESTÉSICOS PUROS S/ ASSOCIAÇÃO AOS VASOCONSTRIÇÃO: -os efeitos podem ser concentração- dependente -levando a vasodilatação: aumenta a velocidade de passagem anestésica p/ corrente sg.O efeito vai ser menor e diminui a qualidade e a duração do controle da dor.Aumenta a {} do sg e o potencial d superdosagem. -usa-se em pacientes descompensadas em situações de urgência -Grávidas em situações de urgência também é indicado -Em alguns casos de harmonização facial -A mepivacaina pura é a melhor (3%) 2.ANESTÉSICOS ASSOCIADOS COM VASOCONSTRIÇÃO: -O vasoconstrição é para retardar o efeito do anestésico •FISIOLOGICA: ¬Bomba se sódio e potássio: transporte ativo: -o axônio tem qtd grande de canais de sódio e por esses canais ocorrem a troca iônica, criando uma voltagem, dessa maneira havendo uma descarga elétrica, sendo responsável pela propagação de impulsos nervosos. -COM O ANESTÉSICO: ocorre o bloqueio desses canais de sódio progressivamente (nos canais existem canais específicos), não havendo a descarga elétrica. - esse bloqueio é tempo dependente e está relacionado ao grau de atividade dos canais - o aumento do Ca extracelular poderá limitar a ação dos anestésicos locais •VASODILATADORES: ¬Todos os anestésico locais injetáveis possuem algum grau de atividade vasodilatadora: - Perfusão local - Velocidade de absorção - nível plasmático -Sangramento local -profundidade e da duração •VASOCONSTRIÇÃO: ¬São drogas que contraem os vasos sg controlando a perfusão tecidual (efeito do anestésico >, pois sera absorvido mais lentamente) -Fluxo sg -Níveis sg -Risco de toxicidade -Sangramento local -Duração de ação ¬Classificação dos vasoconstritores: -Catecolaminas: 1.Adrenalina/Epinefrina: >Solúvel em água > Estáveis se protegido do ar >Bissulfeto de sódio (conservante) >Tempo de validade < >Mecanismo de ação: Atua diretamente nos receptores alfa e ß, porem a predominância é alfa -> É a melhor escolha para pacientes descompensados controlados. -> É o vasoconstritor mais eficaz, controlas a hemostasia 2.Noradrenalina (levarterenol) > Sal ácido solúvel em água > estáveis se protegido do ar > é sintetizada e armazenada em terminações nervosas pós-ganglionares > tempo de validade < -> A maioria dos receptores são alfa no entanto cerca de 10% é beta, podendo causar alterações sistêmicas -> pode causar hipoxia nos tecidos pela sua alta vasoconstrição, podendo levar a necrose, principalmente no palato. i i i I ÷ : T 3.Levonordefrina -Não Catecolaminas: 1.Fenilefrina -Sintético 1.Felipressina (octapressini): -Análogo sintético do hormônio antidiurético vasopressina -Amina nao simpatomimetica -classificada como vasoconstritora -Estimulante direto da musculatura lisa vascular, com ações ecentuadas na microcirculação venosa -Indicação: para situações de pacientes descompensado descontrolado. -Pode causar contração uterina -Pode levar quadros anêmicos para grávidas e para o bebê -péssimo controle de hemostasia •SELEÇÃO DE UM VASOCONSTRITOR: ¬Deve-se analisar: -Duração do procedimento -Necessidade de hemostasia -Necessidade de controle de dor pós-operatório -condição médica do paciente •Necessidade de hemostasia: -Adrenalina: é eficaz p/ previnir ou minimizar a perda de sg -Fenilefrina: -Noradrenalina: pode produzir descamação e necrose tecidual -Felipressina: contrai mais a circulação venosa do que arteriolar, tendo mínimo valor para hemostasia •AÇÕES CLINICAS ¬Atualmente os anestésicos locais disponíveis no Br e EUA: lidocaína, mepivacaina, Prilocaina, articaina e bupivacaina ->Duração: -Resposta individual a droga -Precisão na deposição do anestésico local -Condições dos tecidos no local de infiltração da droga -variação anatômica -tipo de injeção administrada •INTERFERÊNCIA CAUSADA PELA INFLAÇÃO: -Tecidos inflamados podem atingir pH extremamente baixo com isso há um desvio da reação de dissociação do anestésico p/ a forma hidrofílico. Dessa forma não atravessa a membrana que possui caráter lipídica. -Aumento do fluxo sg- > retirada do anestésico local da região. -Aumento da sensibilidadenervosa causada pelos mediadores inflamatórios SAIS ANESTÉSICOS LOCAIS •COMPONENTES DAS SOLUÇÕES ANESTÉSICAS: 1.Sal anestésico (lidocaína ; mepivacaina ; articaina; bupivacaina) 2. Uma substância vasoconstritor 3.um veículo (geralmente água bidestilada) 4.um antioxidante (só presente quando nao for anestésico puro) -> em tubetes de plástico contém solução bacteriostático (metilparabeno) para impedir a proliferação de microorganismo, no entanto pode desencadear reação alérgica _________________________________________________________ SAIS ANESTÉSICOS: _________________________________________________________ 1-) LINDOCAINA: √mais utilizado √reação alérgica praticamente inexistentes √inicio de ação rápida: 2 a 4 min √metabolização no fígado, e fornece um composto (ilidida) tóxico com metabólitos inativos; excretado pelos rins √Propriedade vasodilatadora > (lindocaina sem o vasoconstritor limita a anestesia pulpar de 5 a 10 min) √anestésico segura durante gravidez e amamentação (porém restrita em relação a dosagem-max de 2 tubetes) √2% com vaso e 2% sem vaso. 2-)MEPIVACAINA √Periodo de latência baixo (inicio de ação rápido) √Início de ação de 1,5 a 2 min e baixa toxicidade √é indicado para pacientes impedidos de uso de vasoconstritor em anestésico puro √o anestésico puro tem indicação para procedimentos curtos e em alguns caso da harmonização facial √A mepivacaina associada com vasoconstritor proporciona anestesia pulpar de 60 min e em tecidos moles 3 a 5 horas √classificação C na gravidez: possível risco de teratogênese por efeitos adversos demonstrados em animais (ausência de estudo em humanos)-> não indicado na gravidez √mepivacaina com vaso 2% e Mapivacaina sem vaso 3% 3-) PRILOCAINA √Possui biotransformação rapida, com consequente menor toxicidade √Metabolizada no fígado e pulmão √boa opção para pacientes com problemas hepáticos √possui inicio de ação mais lento que a lindocaina √no BR só é comercializado de 3% associada a Felipressina √contra indicação em gestate e neonatos (na sua biotrasformacao leva a produção de uma substância ortoluidina que pode levar a anemia devido a metamoglobina) √durante a lactação é desconhecida √ também sendo contra-indicado em pacientes portadores de meta- hemoglobulenemia, anemia, insuficiência cardíaca ou respiração evidenciada pó hipóxia √aparece a meta-hemoglobulenia no lugar da hemoglobina √não deve ser associado ao paracetamol pois intensifica a reação da ortoluidina √alem disso o anestésico com vaso. Induz a contração uterina 4-)ARTICAINA √sua potência é 1,5 maior que a lindocaina √inicio de ação rapida √sua duração é alta √possui uma boa penetração e alta difusão tecidual √pode levar a casos de paranestesia √sua biotransformação é no fígado e no plasma sg √{} de 4% (> de todos os anestésico, um dos porém da paranestesia ) √contra-indicada em pacientes com metemoglobinemia. Anemia ou insuficiência cardíaca e respiratória, se pego em um vaso sg (anestésico intravascular) √contra-indicado em pacientes alérgicos a medicamentos que contenha enxofre (sulfas) √classificação C na gravidez √há um risco > de toxicidade CÁLCULO DA DOSAGEM ANESTÉSICA ANESTÉSICO LOCAL DOSE MAX (P/ KG) MAX ABSOLUTO (INDEP, KG). Nº TUBETES MAX LINDOCAINA 2% LINDOCAINA 3% MEPIVACAINA 2% MEPIVACAINA 3% ARTICAINA 4% PRILOCAINA 3% 4,4 mg 4,4 mg 4,4 mg 4,4 mg 7 mg 6 mg 300mg 300mg 300mg 300mg 500mg 400mg 8.3 5.5 8.3 5.5 6.9 7.4 •EXEMPLO: Solução lidocaína 2%: -2g do sal ——— 100 ml solução > 2g do sal = 20 mg/ml -Volume do Tubete 1,8 ml 20 mg x 1,8 ml = 36 ml Dose max de lidocaína: 4,4 mg/kg -Adulto 60 kg: 60kg x 4,4 mg = 264 mg 264 % 36 mg = 7,3 tubetes (arredonda pra -) = 7 tubetes INSTRUMENTAÇÃO •CUIDADOS: -Injetar lentamente a soluça sempre observando o paciente -O bisel da agulha deve estar sempre voltada para o osso -Nunca penetrar a agulha até o intermediário tocar a mucosa -sempre que possível aspirar •SERINGA CARPULE ¬Recomendação: -Devem ser duráveis e capazes de suportar reesterilização sem danos -Devem ser capazes de aceitar uma ampla variedade de tubetes e agulhas -Devem ser leves e de uso simples -Devem proporcionar uma aspiração eficaz e devem ser fabricados de modo que o sg possa ser facilmente observado o tubete ¬Vantagens da aspiração: -Evita o risco de injeção intravascular -evita a formação de hematomas -fácil manuseio -projetada p/ qualquer tubete -refluxo ocorre, automaticamente, ao cessar a pressão. O disco de borracha volta a posição normal, reduzindo a pressão interna do tubete, produzindo o efeito de aspiração -Após atingir o ponte de anestesia, exerça uma leve pressão sobre o embolo, sem deslocá-lo, cesse a pressão e observe se surge algum filete e sg dentro do tubete.Caso contrário, injete normalmente o anestésico. -Após administrar a anestesia, use o embolo completamente para trás e retire, em seguida o tubete •TUBETES ¬Recomendações -Nunca devem ser usados em mais de um paciente -devem ser armazenados á temperatura ambiente -Não é necessário aquecer os tubetes antes do uso -Não usar além da sua data de validade -Ficar atento para ver se não há fraturas e fissuras •AGULHAS ¬Recomendações -Usar agulhas estéreo e descartável -se necessário múltiplas injeções, as agulhas devem ser trocadas após três ou quatro inserção -não devem ser inseridas nos tecidos até a calota -a direção da agulha nao deve ser mudada enquanto ela ainda estiver no tecido (menos na técnica de 3 tempos) -nuca deve ser forçado contra uma resistência NERVOS OSSOS TÉCNICAS MAXILARES E coroam INFILTRATIVA TERMINAL 1.INTERLIGAMENTAR -Feita com agulha curta -Inserida na região interproximal (interpapilar) paralela ao longo eixo do dente) -Anestesia apenas a parte cervical do dente (ex: para fazer isolamento ) 2.SUPRAPERIOSTEO -Anestesia pulpar de um ou dois dentes maxilares (osso alveolar e ligamento periodontal também) -Anestesia dos tecidos moles (se necessário) -Contra-indicação: se tiver alguma infecção ou inflamação aguda na área, osso muito denso sobre os ápices dos dentes -alto índice de sucesso -técnica fácil de executar -bastante atraumatico -Indicação: para anestesia de qualquer dente maxilar -ponto de punção: fundo de suco adjacente ao elemento -Região anestesiada: mucosa vestibular e elemento em questão -Técnica: -Anestesia tópica, fazer os pontos de reparo para inserir a agulha, fundo de sulco gengivo-labial e ao long eixo do dente -Inserir a agulha curta ao nível do fundo de sulco em direção ao ápice do dente, injetar 0,6 a 1 ml de solução TÉCNICAS MAXILARES 1.BLOQUEIO INFRAORBITAL -Penetra-se com a agulha no fundo de vestíbulo (afastar um pouco é melhor) em direção ao forame infra-orbitário entre os pré-molares. -Agulha: curta ou longa -Nervos anestesiado: nervo alveolar superior médio e anterior e seus ramos -Áreas anestesiadas: primeiro e segundo pré-molares, raiz MV do primeiro molar, dentes anteriores, tecidos periodontais bucais e ossos sobre esse elemento -Técnica: 1º: secar a mucosa e aplicar o anestésico tópico 2º: afastar os lábios localiza-se uma linha imaginária (pupila do paciente ) em direção do lugar a penetração 3º: introduza a agulha lentamente seca de 3/4 da agulha curta 4º: injete o anestésico e fazer o refluxo quando ver o embolo, a aplicação deve ser de forma lenta. -A agulha fica paralela ao longo eixo dos dentes 5º: retirar a agulha com cuidado 3.BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR SUPERIOR MÉDIO -Áreas anestesiadas: polpa dos pré-molares, raiz mesiovestibular do 1º molar sup, mucosa periodontal e osso adjacentes -Área de punção: altura da prega muco vestibular acima do 2º pré 4.BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR / TUBEROSIDADE BAIXA -Agulha curta -nervos anestesiados: alveolar superior posterior -Áreas anestesiadas: segundo e terceiros molares, raizes palatina e DV dos primeiros molares, tecido periodontal bucal e osso acima desses dentes ¬causade falhas -agulha muito superior, muito inferior ou muito lateral ¬Ponto de punção -fundo de sulco, ao nível dos molares maxilares ¬Complicações -injeção intravascular -hematomas -anestesia mandibular ¬Técnica : -introduzir a agulha curta na altura da prega mucovestibular acima do 2º molar com algulação de 45º TÉCNICAS MANDIBULARES - Menor índice de sucesso - Maior densidade óssea ¬Tipos de bloqueios: -Alveolar inferior -Bucal -MentualL/incisivo -lingual -gow-gates: bloqueio do tronco do nervo mandibular, quando há falha da técnica convencional (anestesia os nervos auriculotemporal, alveolar inf, lingual, bucal, milohioide, incisivo e mentual) -akinose: Usada em casos severos de trismo T.ooa.mg 1.BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR •TÉCNICAS INDIRETA OU DE 3 POSIÇÕES -Possui 3 tempos, sendo o 3º = a técnica direta -Ponto de punção: depressão entre a linha oblíqua externa e ligamento pterigomandibular 1 cm acima do plano oclusal -Nervos anestesiados: alveolar inferior, bucal e lingual -Região anestesiadas: dentes da hemi-arcada abordada, mucosa vestibular e lingual, língua, assoalho bucal, comissura labial, podendo estender até lábio inferior e mucosa jugar -1/4 de tubetes no 1º tempo; 1/4 no 2º e 1/2 no 3º -Agulha longa ¬Técnica: -1º: a agulha penetra inicialmente 5mm (mesmo lado da punção ) atingindo o nervo bucal onde depositamos anestésico (1º porção). -2º: após introduzimos mais 5mm (10mm no total) e injetamos anestésico, bloqueando o levo lingual (2º posição) -3º:Retirando a agulha de modo a deixar apenas a ponta no interior dos tecidos -4º: giramos o conjunto ate a área de pré-molares (lado oposto) -5ª: reintroduzidos até tocar o osso e recuamos 1mm e depositamos o anestésico •TÉCNICA DIRETA: -Nervos anestesiados: nervo lingual e alveolar inferior -Técnica: -1º: posiciona o canhão da carpule entre os pré-molares inferior do lado oposto -2º:Punção 1cm acima do plano oclusal, -3º:introduzir a agulha injetando o anestésico ao mesmo tempo para anestesiar o nervo lingual até que toque o osso recua 1mm e injetar o anestésico 3.BLOQUEIO DO NERVO MENTUAL -Também chamado de incisal/ incisivo -Nervos anestesiados: nervos mentiríamos e incisivos -Ponto de punção: forame mentual pela Palpação , entre os pré-molares -Região anestesiadas: mucosa vestibular, lábios e dentes anteriores ao forame -Agulha longa ou curta -Técnica: 1º:Localizar o forame (palpar) 2º:Seringa na vertical, levemente inclinada (de trás para frente, de fora para dentro); 3º:Aspirar 4º:Injetar ½ a 1 tubete; 5º:Fazer pressão digital para forçar a entrada do anestésico no forame. TÉCNICAS COMPLEMENTARES 1.NERVO NASOPALATINO -Áreas anestesiadas: porção anterior do palato -Forame incisivo sob a papila incisiva -Ponto de punção: -mucosa palatina lateral a papila incisiva 2.NERVO NASOPALATINO MAIOR -Áreas anestesiadas: palato duro; tecidos moles subjacentes posteriormente até o 1º pré-molar e mediamente a linha média -Ponto de punção : tecidos moles levemente anterior ao forame palatino > (aproximadamente distal do 2º molar) •ANESTÉSICO TÓPICO -Somente uma pequena quantidade de anestésico tópico deve ser colocado no cotonete e aplicado diretamente no local da injeção -Produzem anestesia de 2 a 3 mm mais superficial da membrana mucosa -Idealmente o anestésico tópico deve permanecer em contato com o tecido por 2 min para assegurar a eficácia •TRONCULAR >precisa-se de uma agulha longa, aumentando o trauma >Região muito vascularizara, aumentando a chance de uma anestesia intravascular >o percurso da agulha pode-se criar hematomas pelo rompimento de vasos >região com muitas fibras musculares podendo romper pelo caminho da agulha, ocorrendo o trismo muscular. >Grande chance de insucesso 1.TUBEROSIDADE ALTA -semelhante a tuberosidade baixa, a agulha é penetrada em torno de 3,5 cm. Visando atingir a fossa pterigomaxilar, anestesiando todo tronco do nervo maxilar -Toda a hemiface fica anestesiadas