Terapia renal substitutiva

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Mariana Eliote – MED III 
 
 
 
 
DIÁLISE: método de depuração de substâncias 
do plasma humano pelo fenômeno de difusão 
passiva, através de uma membrana 
semipermeável. 
 
 
 
 
 
 
 
Substitui parte da função excretória renal, 
estabilizando a homeostase hidroeletrolítica, mas 
não substitui a função endócrina. 
SÍNDROME URÊMICA: conjunto de sinais e 
sintomas que aparecem na insuficiência renal 
grave, quando a filtração glomerular está 
<30mL/min. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Processo realizado em um circuito extracorpóreo. 
O sangue do paciente é retirado para o dialisador 
e então retorna para o corpo após a filtração. 
A solução de diálise é mantida em contínua 
circulação através do compartimento externo aos 
capilares do filtro, para que seja permanentemente 
renovada, de forma a facilitar a depuração dos 
solutos – para aumentar a capacidade de 
renovação, a solução corre contracorrente com o 
fluxo sanguíneo nos capilares do filtro. 
 
Método de HD 
Utilizado na IRC 
• Hemodiálise intermitente ou convencional 
DIALISADOR
Sangue Dialisato
Solução de 
diálise
Água tratada 
purificada
Membrana 
semipermeável
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA 
CONCEITO 
DIFUSÃO PASSIVA: processo de 
transferência de um soluto através de 
uma membrana semipermeável, do 
compartimento de maior 
concentração para o de menor 
HEMODIÁLISE 
Mariana Eliote – MED III 
 
o Rápida retirada de solutos e líquido 
em pouco tempo (4-6h) 
o 3x na semana ou mais 
frequentemente em casos de 
uremia aguda 
o Fluxo sanguíneo entre 300-
500mL/min 
o Os pacientes com instabilidade 
hemodinâmica ou um estado de 
doença crítico podem tolerar mal 
este tipo de diálise → hipotensão 
o Quando se retira volume de líquido 
intravascular, deve-se repor com 
líquido proveniente do 
compartimento intersticial para que 
não haja hipotensão → na HD 
convencional a transferência do 
líquido não é imediata 
o Pacientes com IRC e quadro 
hemodinâmico estável geralmente 
tem hipotensão que pode ser 
rapidamente corrigida com infusão 
rápida de SF 0,9% no circuito de 
HD. 
Pacientes com IRA ou IRC agudizada, em estado 
crítico, com instabilidade hemodinâmica, 
hipotensão severa ou choque durante a sessão 
dialítica 
• Métodos contínuos de HD – retiram líquido 
e solutos lentamente durante um período 
prolongado (24-48h) 
o CAVHD – HD arteriovenosa 
contínua 
▪ Punção de artéria e veia 
femorais 
o CVVHD – HD venosa e contínua 
o SLEHD – HD lenta de baixa 
eficiência 
o SCUF – ultrafiltração lenta e 
contínua 
COMPLICAÇÕES DA HD 
• Hipotensão 
o Principalmente devido à rápida 
extração de líquidos 
o Reação anafilática → se manifesta 
com lombalgia, disnpenia, 
hipotensão, dor torácica, náuseas e 
vômitos → devido a 
bioincompatibilidade com o filtro → 
“síndrome do primeiro uso” 
o Efeito do acetato 
o Efeito da temperatura da solução 
de diálise 
o Sangramento agudo 
o Isquemia miocárdica 
• Cãimbras 
o Hipovolemia transitória 
o Queda rápida da osmolaridade 
o DHEL 
• Hipocalemia 
o Solução de diálise sem potássio 
o Pode levar a taquiarritmias graves 
• Hipoxemia 
o Perda de O2 pelo filtro ou anafilaxia 
• Síndrome do desequilíbrio da diálise 
o Quadro de confusão mental, 
agitação ou torpor, eventualmente, 
convusões 
• Embolia gasosa 
o Dispneia súbita, cianose e 
hipoxemia 
o Colocar o paciente na posição de 
Trendelemburg reversa 
• Sangramento agudo 
o Pericardite urêmica 
• Hipertensão arterial 
o Liberação de renina e angiotensina 
estimulada pela hipovolemia 
transitória 
• Tamponamento cardíaco 
• Demência reacional à diálise 
o Fala balbuciante, ataxia, déficit 
motor e mioclonia 
o Intoxicação pelo alumínio presente 
em traços na solução de diálise 
• Pseudogota 
o Artrite ou tenossinovite devido ao 
depósito de pirofosfato de cálcio 
• Amiloidose reacional à diálise 
• Doença cística renal 
• Infecções em pacientes em HD 
o Transmissão parenteral (hepatite B 
e C, HIV, contaminação do acesso 
vascular pelos germes da pele 
adjacente) 
• Aterosclerose acelerada 
o Consequente à IRC, 
hipertrigliceridemia, HAS e DM 
o Causa mais comum de morte em 
pacientes em diálise é o evento 
cardiovascular 
 
 
Mariana Eliote – MED III 
 
 
 
Utiliza-se o peritônio como “filtro” - tecido 
extremamente vascularizado, contendo capilares 
de permeabilidade acentuada, e banhado 
externamente pelo líquido peritoneal. 
1. Coloca-se a solução de diálise dentro do 
abdome a partir de um cateter peritoneal 
(indução de ascite). 
2. Enquanto a solução permanece dentro da 
cavidade abdominal, as impurezas do 
sangue e o excesso de líquidos 
atravessam a membrana peritoneal e se 
juntam ao líquido de diálise 
3. Drena-se esse líquido junto com as 
impurezas e o excesso de liquido. 
 
MÉTODOS 
Diálise peritoneal ambulatorial contínua – 
Diálise manual 
O paciente faz 4 trocas de solução de diálise num 
período de 24h – paciente e sua família recebem 
treinamento para realizar trocas em casa, trabalho 
ou viagem. 
Equipamento em Y – em uma ponta tem-se uma 
bolsa de plástico com solução de diálise e na outra 
uma bolsa vazia com o líquido que será drenado; 
a terceira extremidade será ligada ao cateter que 
foi implantado no paciente. 
Tempo de troca: cerca de 30 minutos – nesse 
período o cateter é conectado ao equipo em Y; 
manhã antes de sair de casa, almoço, final da 
tarde e antes de dormir. 
Após o final da troca, o paciente desconecta o 
equipamento e tampa o cateter, fixando-o em um 
curativo junto ao corpo. 
Durante o período de permanência o paciente está 
livre para suas atividades habituais 
Diálise peritoneal automatizada 
Auxílio de máquina cicladora 
O paciente conecta seu cateter a máquina a noite; 
a máquina drena o líquido de 3-5x durante a noite 
e o líquido vai direto para o ralo. 
Programação da máquina feita pela equipe de 
saúde e programa-se para que as trocas sejam 
feitas automaticamente na casa do paciente 
Pela manhã o paciente desconecta a máquina e 
fecha o cateter, fixando-o no corpo com micropore. 
COMPLICAÇÕES DA DP 
• Peritonite infecciosa 
o Dependendo do rigor da 
antissepsia e assepsia a incidência 
pode ser de 20-80% 
o S. aureus, Streptacoccus sp e 
gram-negativos entéricos 
o Quadro de dor abdominal, com ou 
sem sinais de irritação peritoneal, 
associado à observação de um 
dialisado turvo 
o >100 leucócitos/mm³ no líquido 
peritoneal, com predomínio de 
polimorfonucleares 
o Peritonite fúngica ou tuberculosa: 
predomínio de linfócitos 
▪ Candida sp. 
▪ Retirada do cateter 
▪ TTO com fluconazol ou 
anfotericina B por 4-6 
semanas 
o Indicação de cultura do dialisado 
o TTO: ATB no banho de diálise: 
aminoglicosídeos associados à 
vancomicina de 7/7 dias 
 
 
 
 
DIÁLISE PERITONEAL 
ASPECTOS FISIOLÓGICOS 
Mariana Eliote – MED III 
 
1. REMOÇÃO DE TOXINAS 
Ureia (peso molecular: 60 daltons – facilmente 
dialisável): se acumula em maior concentração no 
plasma dos pacientes com síndrome urêmica, 
entretanto, quando se realiza uma HD utilizando-
se uma solução rica em ureia, mantendo os níveis 
plasmáticos inalterados, o paciente continua 
apresentando melhora dos sinais e sintomas da 
síndrome; atinge-se sua toxicidade apenas em 
concentrações muito elevadas (>308mg/dL) que 
pode contribuir para sintomas GI e sangramentourêmico. 
Restos do metabolismo proteico contendo 
nitrogênio - “escórias nitrogenadas” - se acumulam 
na insuficiência renal. A maior parte delas 
apresenta peso molecular <200 daltons, sendo 
dialisáveis 
Quanto menor for o peso molecular maior a 
rapidez de depuração (ureia mais raidamente 
depurada que a cretinina – 113 da) 
A diálise peritoneal consegue depurar moléculas 
de peso maior (200-500 da), pois os “poros” do 
peritônio permitem a passagem de moléculas de 
maior tamanho. 
2. CONTROLE ELETROLÍTICO E 
ACIDOBÁSICO 
A solução de diálise é preparada com 
concentrações eletrolíticas próximas às 
concentrações plasmáticas normais. 
Na maioria das vezes a solução de diálise não 
contém K e fosfato, pois esses costumam estar em 
níveis muito aumentados na IR grave e devem ser 
intensamente depurados. 
A diálise pode causar hipocalemia ou 
hipofosfatemia, se o nível sérico prévio desses 
eletrólitos não estiver muito elevado ou diálise feita 
no método contínuo. 
Considera-se conveniente uma concentração de K 
de 2,0mEq/L na solução. 
Solução de diálise típica: 
 
No lugar do Bicarbonato utiliza-se o acetato ou 
lactato como bases, entre 35-40mEq/L, porque 
são convertidas em bicarbonato no fígado; este 
não deve ser colocado porque se houver cálcio na 
solução pode haver formação de carbonato de 
cálcio, que precipita; é uma melhor base, pois o 
acetato está associado a hipotensão e o lactato 
pode piorar a acidose láctica em casos de choque 
grave ou insuficiência hepática. 
Glicose: evitar hipoglicemia e aumentar a pressão 
osmótica da solução, facilitando a remoção de 
líquido. 
 
 
 
3. ULTRAFILTRAÇÃO 
Remoção de líquido durante a diálise. 
Gradiente de pressão entre o capilar e a solução 
de diálise, que é favorecido pela pressão 
hidrostática do capilar e pressão osmótica da 
solução. 
Ultrafiltração na HD: quando o sangue atinge os 
capilares do dialisador, existe um gradiente de 
pressão hidrostática entre o sangue e a solução de 
diálise, chamado de PTM (pressão 
transmembrana), que é o principal determinante 
da ultrafiltração na HD, sendo contrabalanceado 
pela pressão oncótica do plasma (25mmHg, se 
proteinemia normal) 
Ultrafiltração na diálise peritoneal: a pressão 
hidrostática não pode ser ajustada; a melhor 
maneira para influir na quantidade de volume de 
ultrafiltrado é aumentando ou diminuindo a 
pressão oncótica da solução (usando glicose). 
4. LIMITAÇÕES DA DIÁLISE 
Ineficácia na depuração das toxinas urêmicas e de 
maior tamanho e peso molecular. 
Alguns tóxicos encontram-se fortemente ligados 
às proteínas plasmáticas e outros apresentam 
distribuição preferencial em outros 
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compartimentos corpóreos que não o plasma 
(ex.:líquor) 
Algumas manifestações clínics da síndrome 
urêmica podem permanecer ou necessitar de 
intensificação da diálise → pericardite, neuropatia 
periférica (provavelmente causadas por proteínas 
de alto peso molecular). 
Ela pode depurar substâncias essências, como 
nutrientes, vitaminas hidrossolúveis e 
oligoelementos (zinco e ferro). 
Não corrige de forma satisfatória na síndrome 
urêmica: 
• Hiperfosfatemia – o fosfato não tem uma 
boa depuração na membrana 
• Hipocalemia 
• Hiperparatireoidismo 
• Dislipidemia 
• Aterosclerose acelerada 
• Anemia 
• Miopatia 
• Cardiomiopatia 
Astenia, anorexia, distúrbios do sono e cognição, 
alterações psiquiátricas, disfunção sexual e déficit 
decrescimento em crianças, não melhoram ou 
podem melhorar somente parcialmente com o 
tratamento dialítico, causando grande impacto 
negativo na qualidade de vida destes pacientes. 
 
5. EFICÁCIA DA DIÁLISE 
Medida qualitativa: acompanhamento clínico, 
observando sinais e sintomas e bioquímica 
laboratorial do paciente, para verificar se está 
havendo uma melhora significativa desses 
parâmetros. 
Medida quantitativa: Clearance de ureia (K), em 
mL/min → dosagem antes e depois da sessão de 
ureia plasmática. 
• Taxa de redução da ureia plasmática ideal: 
65-70% 
• KT/V → ideal entre 1,2 e 1,3; 
Valores de ureia plasmática < 65% e KT/V <1,2 → 
maior morbimortalidade 
Valores >70% e 1KT/V 1,3 não melhoram o 
desempenho da diálise. 
 
 
1. UREMIA AGUDA 
Tratamento de urgência, visando evitar a morte 
por IR. 
A IR pode levar à morte por: 
• Encefalopatia 
• Sangramento 
• Tamponamento cardíaco 
• EAP 
• Hipercalcemia 
• Acidose metabólica 
A diálise de urgência está indicada quando 1 ou 
mais desses distúrbios estão presentes. 
Na IRA com piora progressiva da função renal, a 
diálise deve ser indicada antes de aparecer uma 
das situações acima → geralmente quando há 
oligoanúria ou um rápido aumento da ureia e 
creatinina (aproximando-se de 10mg/dL). 
Pode ser HD ou DP, porém a HD convencional 
pode não ser bem tolerada em casos de 
instabilidade hemodinâmica e insuficiência 
orgânica múltipla. 
A DP é mais bem tolerada nesses casos, porém, 
menos eficiente em depurar toxinas nitrogenadas 
em estados hipercatabólicos. Pode-se indicar 
então HD contínua. 
Não há superioridade entre os métodos na 
literatura e a escolha fica mais por conta da 
disponibilidade local e experiência médica. 
2. UREMIA CRÔNICA 
Pacientes com IRC devem ser tratados 
conservadoramente nas fases iniciais da 
disfunção renal. 
O ideal é que a diálise seja iniciada antes dos 
sintomas urêmicos, porém, a qualidade de vida do 
paciente pode piorar devido as complicações do 
método. 
Nos diabéticos a diálise precoce pode diminuir a 
progressão das complicações (retinopatia, 
neuropatia, gastropatia e microangiopatia). 
Coloca-se o paciente em diálise quando a TFG 
<10-15mL/min ou a creatinina plasmática se 
aproxima de 10mg/dL (para diabéticos: 6-
8mg/dL). 
O paciente em diálise deve continuar com o 
tratamento conservador da IRC, com total enfoque 
para uma boa aderência à dieta. 
INDICAÇÕES 
Mariana Eliote – MED III 
 
Quando as sessões começam, o débito urinário 
costuma reduzir mais ainda devido a eliminação 
da ureia e outros solutos (diminui o efeito osmótico 
na diurese). 
Reposição de rotina de: piridoxina, vitamina C, 
ácido fólico e sulfato ferroso. 
3. HD OU DIÁLISE PERITONEAL? 
Muitas vezes a escolha fica a critério do médico ou 
do paciente. 
Existem situações em que um dos dois seja 
indiscutivelmente mais indicado. 
Desvantagens da HD: 
• Acesso vascular 
• Maior rapidez da extração de líquidos e 
solutos → hipotensão e isquemia 
miocárdica 
• Uso da heparina → sangramento agudo 
• Necessidade de ida ao hospital ou centro 
de diálise pelo menos 3x por semana 
Vantagem principal da HD: 
• Maior eficácia dialítica em indivíduos com 
altos níveis de escórias nitrogenadas 
 
Desvantagens da DP: 
• Acesso à cavidade peritoneal → 
contraindicado em casos de patologia 
abdominal ou cirurgia de abdome 
• Menor eficácia dialítica 
• Altas concentrações de glicose na solução 
→ elevar glicemia, aumentar obesidade 
e/ou hipertrigliceridemia 
Vantagens da DP: 
• Melhor depuração de moléculas de médio 
peso molecular (porém, pode levar a 
perda de proteína) 
• Facilidade dos métodos ambulatoriais 
• Extração lenta de líquido e solutos 
• Não utilização de heparina