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Pró-Reitoria Acadêmica Escola de Saúde Curso de Nutrição Trabalho de Conclusão de Curso A INFLUÊNCIA DA ALIMENTAÇÃO EM CRISES DE ENXAQUECA: UM ESTUDO DE REVISÃO Autora: Marina Nunes Lopes Orientadora: MsC Iama Marta de Araújo Soares Brasília - DF 2015 MARINA NUNES LOPES A INFLUÊNCIA DA ALIMENTAÇÃO EM CRISES DE ENXAQUECA: UM ESTUDO DE REVISÃO Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de graduação em Nutrição da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do Título de Bacharel em Nutrição. Orientador: MsC.Iama Marta de Araújo Soares Brasília 2015 Artigo de autoria de Marina Nunes Lopes, intitulada “A influência da alimentação em crises de Enxaqueca: um estudo de revisão”, apresentado como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Nutrição da Universidade Católica de Brasília, em 12 de novembro de 2015, defendido e aprovado pela banca examinadora abaixo assinada: ____________________________________________ Prof.: MsCIama Marta de Araújo Soares Orientador Nutrição - UCB ____________________________________________ Prof.: Esp. Fernanda Lima Avena Nutrição - UCB ____________________________________________ Prof.: Esp. Marcus Vinícius Vasconcelos Cerqueira Nutrição - UCB Brasília 2015 RESUMO LOPES, Marina Nunes.A Influência da alimentação em crise de Enxaqueca: um estudo de revisão. Trabalho apresentado à Universidade Católica de Brasília para obtenção do título de bacharel em Nutrição. Episódios de cefaleia (dor de cabeça) intensos constituem um importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo, isto porque é elevado o potencial de cronificação e alta a incidência. Dentre as cefaléias, a enxaqueca é a de maior interesse científico, devido à sua alta prevalência e grau de comprometimento na qualidade de vida. Sendo assim, o presente estudo objetivou verificar o papel da alimentação na profilaxia ou tratamento da enxaqueca,buscando identificar substâncias e nutrientes específicos para a manifestação dos sintomas. Trata-se de uma revisão sistemática da literatura onde foram usados como critérios de inclusão, os artigos de revisão sobre os determinantes da enxaqueca publicados, preferencialmente, nos últimos quinze anos, e aqueles que relatavam a influência dos alimentos como desencadeantes. Sendo assim, foram selecionados 21artigos científicos mais pertinentes ao tema, publicados entre 2000 e 2015. O jejum e o espaçamento entre refeições se apresentaram como alguns dos principais fatores para o desencadeamento das crises. Em se tratando da correlação alimento x dor, foram comuns alguns alimentos e substâncias químicas, dos quais: bebidas alcoólicas, chocolates, edulcorantes, Glutamato Monossódico; alimentos ricos em gorduras e Nitritos. A intervenção nutricional, com a adoção de dietas livre de produtos industrializados e ricos em alimentos in natura, bem como a melhoria dos hábitos e estilo de vida; melhora do sono e perda de peso, relacionam-se com a enxaqueca, diminuindo a gravidade das crises.Diante dos dados coletados pode-se concluir que a alimentação tem papel significativo no processo de enxaqueca, tanto de forma profilática quanto desencadeadora das crises, podendo atuar também em tratamentos. Palavras-chave:Nutrição, enxaqueca,alimentos. INTRODUÇÃO Episódios de cefaleia (dor de cabeça) intensos constituem um importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo, isto porque é elevado o potencial de cronificação e alta incidência. Dentre as cefaléias, a enxaqueca é a de maior interesse científico, devido à sua alta prevalência e comprometimento na qualidade de vida. É considerada um distúrbio neurovascular cuja dor, em geral, envolve metade da cabeça e está frequentemente associada à náusea, vômitos e desconforto com a exposição à luz e sons altos. Um conjunto de sintomas neurológicos, conhecidos pelo nome de aura, costuma acompanhar o quadro de dor. 1,2 A enxaqueca está entre as doenças mais incapacitantes da humanidade, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) 3 e sua prevalência no Brasil é de cerca de 15%, representando cerca de 35% das consultas neurológicas, segundo a Sociedade Brasileira de Cefaléia 4 . Atinge, em grande maioria, a população feminina, podendo se manifestar desde à infância e permanecer até a idade adulta.5Esse distúrbio pode ser acentuado com as atividades cotidianas. “São fatores condicionantes de enxaqueca: predisposição familiar, estresse, ingestão de álcool, fumo, falta de alimentação e sono, mudança climática, odores e perfumes, menstruação, exercício e uso de contraceptivos orais." 5 Estudos afirmam que a alimentação é um fator altamente relevante quando se trata de enxaqueca, podendo ser utilizada como uma medida profilática para o início do quadro ou, se for inadequada, levando ao desencadeamento de uma crise. 6 Sendo assim, o objetivo desta revisão foi verificar o papel da alimentação na profilaxia ou tratamento da enxaqueca, buscando especificar substâncias e nutrientes específicos para a manifestação dos sintomas. METODOLOGIA Trata-se de uma revisão sistemática da literatura1 nas bases de dados, Google Acadêmico, Biblioteca Virtual em Saúde do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde,Lilacs,Scielo e Pubmed, usando-se os descritores: a) enxaqueca; b) enxaqueca e alimentação; c) enxaqueca e Nutrição; d)headache; e) migraineandfood; f) migraineandnutrition, sendo delimitados os idiomas português, espanhol e inglês. Foram usados como critérios de inclusão, os artigos de revisão sobre os determinantes da enxaqueca publicados preferencialmente nos últimos quinze anos, e aqueles que relatavam a influência dos alimentos como desencadeantes. Sendo assim, foram selecionados 21artigos científicos mais pertinentes ao tema, publicados entre 2000 e 2015. 1“Revisão sistemática é uma forma de pesquisa que utiliza como fonte de dados a literatura sobre determinado tema. Esse tipo de investigação disponibiliza um resumo das evidências relacionadas a uma estratégia de intervenção específica, mediante a aplicação de métodos explícitos e sistematizados de busca, apreciação crítica e síntese da informação selecionada (SAMPAIO RF &MANCINI MC, 2007).7 FISIOPATOLOGIA E ETIOPATOGENIA A enxaqueca é caracterizada por algias na região encefálica, sendo estas intensas e por vezes duradouras. Podendo apresentar além de cefaleia, sintomas como vômito; náuseas e aura. As primeiras manifestações ocorrem, em grande parte, antes da vida adulta, tendo prevalência em adolescentes, atingindo em maior parte as mulheres. 8 Segundo Martins, 2009, as quatro fases de crise completa de enxaqueca passam pelos pródromos, caracterizados como sintomas que antecedem à crise, tais como fadiga, sonolência, alterações no humor, entre outros. Em alguns casos surge a fase de aura, que são sintomas neurológicos focais, sendo as visuais mais frequentes. A fase de dor é a chamada cefaleia, normalmente unilateral, podendo mudar de lado nascrises distintas. Essa fase é caracterizada por uma algia intensa podendo se associar aos sintomas gastrointestinais. É comum o indivíduo se isolar, evitando estímulos sensoriais para facilitar o alívio da dor. Após essa fase ainda existe a fase pósdromica, que apesar de não se caracterizar pela dor, é comum a permanência da intolerância aos estímulos (luz, cheiro, ruído, movimento e esforço físico). No entanto, não são em todos os casos de enxaqueca que têm a ocorrência das quatro fases. 8 Para diagnosticar uma enxaqueca é necessário uma anamnese completa e não somente verificar sintomas individuais. Apesar de estudos na área, não é possível afirmar um diagnóstico com base em exames específicos. “Uma aparição global é imprescindível, o que significa dizer que a possibilidade de um diagnóstico correto depende, do ponto de vista prático, único e exclusivamente de uma anamnese bem feita.”9 As crises de migrâneas podem estar relacionadas a fatores genéticos, podendo aumentar o risco em indivíduos com familiares já diagnosticados. “É hoje aceito que a enxaqueca tem uma causa multifatorial e os fatores genéticos explicam cerca de 50% da vulnerabilidade.”8 Segundo este autor, todos os defeitos encontrados estão relacionados aos genes que controlam a estabilidade iônica da membrana celular, podendo assim fundamentar a teoria da causa da enxaqueca estar relacionada a uma disfunção do equilíbrio iônico transmembrana, despolarizando ou dificultando na repolarização. A despolarização das membranas está associada a um aumento do fluxo sanguíneo. Enquanto a hiperpolarização associa-se a uma redução do fluxo. Durante um episódio de enxaqueca ocorre uma depressão cortical alastrante (DCA), dando início a dor. A enxaqueca com aura é ocasionada devido à uma DCA onde se despolariza as membranas neuronais e gliais. De acordo com Takano &Nedergaard,2009, o tecido cortical sofre um curto episódio de hipóxia antes de ocorrer uma DCA, causado não pela diminuição de sangue, mas pelo excessivo consumo de oxigênio para restaurar a homeostase de íons que ocorre na crise. 10 A dor da enxaqueca é entendida como uma série de percepções alteradas dos estímulos, e a ativação de um mecanismo dilatador neurovascular de pré-controle na primeira divisão do nervo trigêmio. A cefaleia que aparece após a aura está relacionada ao FSC que ainda é reduzido e pode ser considerado como o resultado da ativação do nociceptortrigemial e das fibras parassimpáticas por iões de hidrogênio e de potássio, glutamato e óxido nítrico (NO), libertadas durante a DCA no espaço extracelular. 8,11 “De facto, durante a aura observa-se uma onda de excitação, seguida de diminuição da actividade metabólica cortical que pode persistir várias horas, e sobrepor-se à fase álgica da crise.”8 Com a ativação do sistema trigeminovascular ocorre a liberação de neuropéptidos sensoriais vasoativos, os quais aumentam a sensação de dor. Além desse mecanismo, a serotonina pode estar relacionada à ativação da dor. “Quando as plaquetas são activadas, agregam-se e liberam serotonina, aumentando o nível plasmático desta substancia. Um aumento súbito do nível de serotonina no plasma pode causar vasoconstrição cerebral e consequente redução do FSC.”11 Após isso ocorre uma queda nos níveis de serotonina, que podem levar a uma dilatação arterial intracraniana, ocasionando a dor. Relacionando as aminas biogenéticas incluímos no mecanismo a enzima plaquetáriafenolsulfotransferase. Os portadores de enxaqueca têm níveis mais baixos dessa enzima, esta por sua vez, tem a capacidade de inativar as monoaminas. Quando há uma baixa função dessa enzima plaquetária aumenta-se a quantidade das monoaminas toxicas na corrente sanguínea. Outra forma de atuação das aminas biogenéticas é no metabolismo da tiramina, dessa vez de forma positiva ao organismo. A oxidase das monoaminas metaboliza a tiramina no intestino e no fígado, que é conjugada com enzimas, a fim de não passar para a corrente sanguínea. 11,12 Apesar dos mecanismos citados, cientificamente não existe uma recomendação alimentar relacionada a enxaqueca e aminas biogenéticas. 11,12 FATORES NUTRICIONAIS São muitos os estudos que apontam componentes nutricionais relacionados à enxaqueca. Alguns tratam de profilaxia e tratamento, enquanto outros, em grande maioria, descrevem acerca de fatores desencadeantes. 13 A alimentação pode afetar na crise de enxaqueca através de mecanismos químicos e imunológicos, sendo que o mecanismo químico está relacionado aos constituintes da alimentação, enquanto o imunológico relaciona-se à alguma intolerância alimentar. 11,12 Quando se trata de mecanismo químico a serotonina e a noradrenalina são as substancias relacionadas. Estas quando liberadas podem provocar vasodilatação ou vasoconstrição, ou estimulam diretamente o nervo trigêmio, o tronco cerebral e as vias neuronais do córtex. 11,12 Já o mecanismo imunológico relaciona-se à enxaqueca devido a elevados níveis de imunoglobulinas no sangue, frente à ingesta de alimentos específicos. Estudos que utilizaram uma dieta de eliminação, onde foram suprimidos determinados alimentos, mostraram que os sintomas de migrânea diminuíram, retornando com a reinserção do alimento à dieta. 11,12 Um experimento realizado em ratos de laboratório, em 2014, com intervenção na ingestão de alimentos, encontrou alterações fisiológicas no desencadeamento da dor. A mudança nos hábitos alimentares dos animais influenciou, ainda, o sono, a vigília, a temperatura corporal, a pressão arterial e a frequência cardíaca. 14 Alguns comportamentos alimentares, tais como “fazer jejum” ou “pular refeições” foram relatados como os principais fatores desencadeantes da enxaqueca. Em um estudo realizado com 100 indivíduos portadores da doença,onde responderam um questionário informando quais seriam, prioritariamente, osdesencadeantes da crise, 48% referiu-se ao jejum e 46%aos fatores alimentares. 15,16 A sensibilidade a determinados alimentos tem sido relatada em grande parte de trabalhos científicos relacionados à migrânea. A dieta restritiva, com a experimentação na exclusão de alimentos ou de determinados nutrientes, tem surgido como alternativa de minimização das crises. No entanto, essa medida profilática é de difícil recomendação geral, devido às especificidades alimento/nutriente x paciente. Além disso, intolerâncias alimentares podem surgir a qualquer momento da vida com manifestações clínicas peculiares e individuais. 13 Segundo Brenner & Lewis, 2008, em crianças, os principais alimentos que desencadeiam a dor são o chocolate, o queijo e as frutas cítricas. 17 Nos Estados Unidos 40 pessoas portadoras de enxaqueca participaram de um estudo durante 90 dias, o qual concluiu que é possível amenizar os efeitos da doença na vida social fazendo uso da terapia nutricional. Cada participante ingeriu em doses crescentes cápsulas de peptídeos bioativos associados à probióticos, os quais auxiliariam na digestão e absorção de nutrientes e cápsulas de uma mistura de 21 ingredientes, incluindo vitaminas (mononitrato de tiamina epiridoxal 5-fosfato), minerais (entre eles magnésio, aspartato e zinco) e outros micronutrientes como ácido málico e ervas (entre elas salsa e agrião). O objetivo da ingestão dessas substâncias foi o de fornecer suporte nutricional para os órgãos de eliminação e para atuar como antioxidantes e desintoxicantes. Durante o experimento os participantes responderam a um questionário onde eram avaliadas suas funções restritivas(grau em que as atividades normais eram restringidas pela enxaqueca), funções preventivas (grau em que as atividades normais eram impossibilitadas pela enxaqueca) e função emocional (os efeitos emocionais na enxaqueca); os resultados foram positivos, revelando uma melhora significativa em 60% dos participantes. 18 Outro estudo, também realizado nos Estados Unidos, com 42 pessoas portadoras de enxaqueca, durante 36 semanas, concluiu que é possível amenizar as crises de enxaqueca utilizando uma dieta vegana. Os participantes foram divididos em dois grupos, onde o primeiro aderiu à uma dieta com característica vegana com baixo teor de gorduras durante 4 semanas, e após esse período, aderiu-se também uma dieta de eliminação para que cada participante identificasse alimentos específicos desencadeantes da dor. Então foram orientados a reintroduzir os alimentos retirados, um de cada vez, onde relataram a volta dos sintomas. Concomitantemente, com o segundo grupo, foi realizado um experimento com uso de placebo; neste caso, os participantes foram orientados a ingerir cápsulas de vitamina E e ácido alfa linolênico, suplemento sem efeito real no estudo. Porém foram informados que nas cápsulas continham Vitamina E e ômega – 3, este último com eficácia afirmada por estudos. Ao final foi possível concluir uma melhora significativa na dor durante o período de da dieta vegana, comparado ao período de suplementação de Vitamina E e ômega – 3. Bem como uma melhora no peso corporal e níveis e colesterol. Este resultado pode ser justificado pela presença de compostos anti-inflamatórios e antioxidantes presentes na dieta vegana, associado à perda de peso e melhora nos níveis de colesterol. 19 No Brasil, em 2013, foi realizado um estudo comportadores de enxaqueca, onde foi possível concluir que a intervenção nutricional associada a melhores hábitos de vida diminuíram a gravidade das crises. Foram avaliados 52 indivíduos e determinado o diagnóstico nutricional de cada um, verificando hábitos de vida e alimentação e os relacionando com as crises. Em uma segunda fase do estudo elaborou-se um plano alimentar para cada paciente segundo suas necessidades. A cada 30, 60 e 90 dias os pacientes retornavam para nova avaliação e pôde-se verificar o impacto das crises durante esse período. Dos 52 sujeitos, 50% (n=26) aderiram ao tratamento até o final, onde todos relataram melhora nos sintomas da enxaqueca, além de melhoras nos padrões antropométricos e dietéticos. 20 Uma pesquisa realizada em São Paulo/SP, com 200 participantes, sobre fatores desencadeantes de enxaqueca, reforçou que hábitos alimentares inadequados (jejum e dietas sem acompanhamento) levam às crises em 84,5% dos casos. Com relação aos alimentos agravantes da dor, figuraram entre os principais o álcool, o chocolate, o vinho tinto e o café. Dentre os componentes da lista merecem destaque, também, refrigerantes, salsicha, salames, queijos, leites, frutas cítricas, e os que contêm aspartame e glutamato monossódico. 15 Segundo Campos & Martins, 2010, “O vinho tinto, por conter mais histamina que o vinho branco, possui maior poder desencadeante de enxaqueca.”21 Um edulcorante citado em alguns trabalhos como desencadeador das crises é o aspartame. 11,12,20,22 “O aspartame, um edulcorante artificial constituído por fenilalanina e acido aspartico, tem sido adicionado a uma grande variedade de alimentos e bebidas.”12 Segundo Nunes, 2006, pacientes que se queixam de enxaqueca relacionada ao edulcorante Aspartame, após interromperem o uso deste edulcorante têm os sintomas atenuados ou extintos. 19 Autores sugerem que o mecanismo pelo qual a enxaqueca é deflagrada está relacionado à conversão e oxidação do aspartame em formaldeído, em vários tecidos do corpo 21 Os nitritos, substâncias utilizadas nas indústrias alimentícias, no processo de fabricação de embutidos e alguns tipos de queijos, também são responsáveis pela frequência das cefaleias, uma vez que libertam óxido nítrico. 11,12,20 Outro elemento estudado como desencadeante da dor é o Glutamato Monossódico, adicionado a muitos alimentados com o intuito de melhorar o sabor. De acordo com Oliveira, 2008, o Glutamato Monossódico liga-se ao receptor do glutamatoprovocando excitabilidade dos nociceptores centrais e promovendo um aumentosustentado da produção de neuropeptidos vasodilatadores, tendo como consequência a dor (substancia P e oCGRP).”11,12,20,21 Diversos estudos apontam o chocolate entre os alimentos de maior capacidade desencadeante da enxaqueca; isto porque as substancias existentes no chocolate podem alterar o fluxo sanguíneo cerebral e libertar noradrenalina pelos neurônios simpáticos. 11,12,13,15 Alimentos ricos em gordura também se relacionam com as dores, pois níveis elevados de lipídeos no sangue associam-se com a agregação de plaquetas, diminuição de serotonina e elevados níveis de prostaglandinas. Todas essas manifestações levam à vasodilatação, o que pode gerar uma crise. 11,12,13 Nutrientes x Profilaxia Riboflavina Sua ação profilática relaciona-se com o aumento do potencial de fosforilação mitocondrial que é menor em pessoas com enxaqueca. 6,12 “Para a profilaxia da enxaqueca, a dose preconizada é de 400mg/dia.”6 “Considerando a grande eficácia, excelente tolerabilidade e baixo custo econômico, a riboflavina revela ser uma escolha alternativa na profilaxia da Enxaqueca, em comparação com outros agentes farmacológicos profiláticos.”12 Magnésio Com relação aos minerais pode-se citar a deficiência de magnésio como fator desencadeante da dor. 2,12,13“A concentração de magnésio tem efeito sobre os receptores de serotonina, a síntese e liberação de óxido nítrico, e os mediadores inflamatórios.”13 Estudos afirmam que paciente com enxaqueca têm uma deficiência de magnésio relacionados aos indivíduos que não possuem a doença. 12,13 “...a deficiência de magnésio pode causar uma fosforilação oxidativa anormal na mitocôndria e uma instabilidade da polarização neuronal, dois aspectos característicos da Enxaqueca.”12 Cafeína A Cafeína é utilizada para estimular o sistema nervoso central. Ela tem capacidade de atravessar as membranas celulares, podendo concentrar-se no cérebro. Apesar da queixa de alguns pacientes quanto ao uso, a cafeína pode diminuir as cefaleias devido ao seu efeito vasoconstritor. Alguns estudos apontam o uso eficaz da cafeína no possível tratamento da enxaqueca sem aura, porém seu uso é limitado devido aos efeitos secundários, sendo necessário mais estudos para comprovação. Em doses elevadas podem causar ansiedade. 5,23 CONCLUSÃO Esta revisão de literatura permite-nos concluir que a alimentação tem papel significativo no processo de enxaqueca; tanto no desencadeamento de crise quanto como forma profilática, podendo atuar também em tratamentos. A bibliografia explorada neste estudo indica alimentos e substâncias específicas atuantes no mecanismo da doença. A alimentação pode afetar na crise de enxaqueca através de mecanismos químicos e imunológicos, onde o mecanismo químico está relacionado aos constituintes da alimentação, e o imunológico relaciona-se à alguma intolerância alimentar. Neste sentido, o jejum e hábitos alimentares inadequados (espaçamento entre refeições) se apresentaram como alguns dos principais fatores para o aparecimento das crises. Em se tratando da correlação alimento x dor/migrânea, foram comuns alguns alimentos e substâncias químicas, dos quais: bebidas alcoólicas, chocolates, edulcorantes,Glutamato Monossódico; alimentos ricos em gorduras e Nitritos (ex.embutidos, queijos e outros produtos industrializados). A intervenção nutricional, com a adoção de dietas livre de produtos industrializados e ricos em alimentos in natura (ex. Dieta vegana), bem como a melhoria dos hábitos e estilo de vida; melhora do sono e perda de peso, relacionam-se com a enxaqueca, diminuindo a gravidade das crises. Outros elementos como o uso de Ribloflavina (vitamina B2), Magnésio e Cafeína têm sido utilizados como medidas profiláticas. Foram encontrados poucos artigos referentes ao tema, limitando os aspectos conclusivos deste artigo de revisão. Sugere-se a ampliação de pesquisas na área no sentido de melhorar o entendimento sobre o real papel da Nutrição na enxaqueca. ABSTRACT Intense headache episodes are an important public health problem in Brazil and the world, that’s why there is a high potential for high chronicity and the incidence. Among the headaches, migraine is the most scientific interest due to its high prevalence and degree of impairment in quality of life. Therefore, this study aimed to verify the role of food in the prophylaxis or treatment of migraine in order to identify specific substances and nutrients to the onset of symptoms. This is a systematic review of the literature where they were used as inclusion criteria, review articles on the determinants of migraine published, preferably in the past decade, and those who reported the influence of food as triggers. Therefore, we selected “X” most relevant scientific articles to the subject, published between 2005 and 2015. Fasting and spacing meals presented as some of the main factors in triggering the crisis. In the case of the correlation food vs pain were common some food and chemical substances, including: alcohol, chocolate, sweeteners, MSG; foods high in fat and nitrites. The nutritional intervention, with the adoption of industrialized free diets and products rich in fresh food, as well as improving the habits and lifestyle; improvement of sleep and loss of weight relate to migraine, reducing the severe crises. On the data collected can be concluded that food plays a significant role in the migraine process, both prophylactically as a trigger of the crisis, and may also act on treatments. Keywords: Nutrition, migraine, food. REFERÊNCIAS 1.GALDINO, G.S. Cefaléias primárias: abordagem diagnóstica por médicos não- neurologistas. Arq. Neuropsiquiatria 2007;65(3-a):681-4. 2.STEFANE, T.; NAPOLEÃO, A.A.; SOUSA, F.A.F.; HORTENSE, P. Influência de tratamentos para enxaqueca na qualidade de vida: revisão integrativa de literatura. Rev. bras. enferm. vol.65 no.2 Brasília Mar./Apr. 2012. 3.Organização Mundial da Saúde. Disponível em: http://www.paho.org/bra/ 4.BRASIL. Sociedade Brasileira de Cefaleia. Disponível em: http://www.sbce.med.br/sbcefaleia/ 5. WANNMACHER, L. Tratamento de Enxaqueca – Escolhas Racionais. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. 6. FELIPE, M. R.; CAMPOS, A.; VECHI, G.; MARTINS, L. 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