Dermatoses Eczematosas: Eczema Atópico

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Caso clínico 5
Dermatoses eczematosas
Eczema atópico
Eczema de contato
Eczema atópico
Definição
Processo inflamatório cutâneo crônico, pruriginoso e recorrente, que frequentemente vem acompanhado de outras formas de atopia, como rinite alérgica e asma. 
Epidemiologia
Costuma iniciar na infância (dermatite atópica de ínicio precoce) e apenas 2% dos casos tem ínicio na fase adulta (dermatite atópica de ínicio tardio). Geralmente é a primeira forma de atopia que se apresenta, depois já manifestam outras formas, como rinite, asma ou ambos (“Marcha atópica”). 
Etiologia
Sua causa é multifatorial, dependendo de fatores genéticos, fatores fisiológicos (tendência à hiperatividade, sudorese, reatividade vascular anômala) e fatores imunológicos (altos níveis de IgE, deficiência seletiva de IgA, depressão imune celular, colonização por Staphylococcus aureus).
Classificação da etiopatogênese: 
Extrínseca (Dermatite atópica verdadeira)– níveis IgE aumentados com antígenos IgE específicos ambientais e alimentares positivos. É a mais frequente. Está mais associada a história pessoal de atopia, conjuntivite recorrente, hiperlinearidade palmar, ceratose pilar, pitiríase alba, eczema das mãos e influência de fatores ambientais ou emocionais. 
Intrínseca (Dermatite não atópica) – caracteriza-se por níveis de IgE normais, ausência de antígenos IgE específicos, sem associação com doença respiratória e prick-testes cutâneos negativos para aeroalérgenos comuns e alérgenos alimentares. Mais frequente no sexo feminino e costuma apresentar prega de Dennie-Morgan (prega edematosa na pálpebra inferior). 
Obs. Eosinofilia e anticorpos contra o Malassezia são encontrados nos dois tipos de etiopatogenia. 
Clínica
Dermatose crônica de elevação flutuante, ocorrendo em qualquer idade a partir do 3º mês de vida. Caracterizada principalmente pela xerose, prurido e eczema.
- A pele é seca (xerose – localizada ou disseminada), com descamação fina e áspera ao tato nas áreas acometidas e não acometidas. 
- O prurido constate danifica a barreira cutânea, permitindo infecção secundária e a liquenificação. 
Caracterização da dermatite segundo faixa etária:
Infantil (3 meses aos 2 anos) – áreas eritematocrostosas ou vesicossecretantes inicialmente nas regiões malares, disseminando-se para o couro cabeludo, pescoço, fronte, punhos, face de extensão de membros e área de fraldas. Pode ser desencadeada pelo aparecimento da primeira dentição, infecção, distúrbios emocionais, alterações ambientes e imunizações. Ao término desse 2º ano de vida há resolução espontânea ou as lesões tornam-se menos exsudativas, mais papulosas e com tendência à liquenificação, acometendo, principalmente, as dobras antecubitais e poplíteas, punhos, pálpebras, face e pescoço. O surgimento de vesículas sugere infecção secundária. 
Pré-puberal (3 anos a 12 anos) – Pode ser uma continuidade da infantil ou surgir somente nesta faixa etária mesmo. As lesões se tornam papulodescamativas e mais liquenificadas, sujeitas a surtos de agudização com eritema, vesiculação, secreção e até generalização das lesões. Também acometem, principalmente, dobras antecubitais e poplíteas, mas também pode acometer a face, o pescoço, os punhos, as nádegas, a face posterior da coxa e o dorso das mãos e dos pés. A infecção secundária é menos frequente do que na fase infantil. 
Adolescente e adulto (> 12 anos) – No adulto, as lesões acometem dobras antecubitais, cervical e poplíteas (áreas de flexão). A face pode ser acometida com áreas de palidez e lesão eczematosas na região perioral e periorbital. As lesões tandem a ser mais difusas, eritematosas, descamativas e pouco exsudativas. O prurido é intenso, com fácil evolução para liquenificação, mas há rara infecção secundária. O paciente apresenta surtos de melhora e piora, podendo generalizar em alguns casos. A doença atenua com a idade e raramente persiste após os 30 anos. 
Sinais clínicos
Prega infraorbital de Dennie-Morgan - dupla prega na pálpebra inferior, irradiando para baixo. É mais frequente nos lactentes involui com a idade. Em adultos ou adolescentes, essa prega surge na doença crônica. Não é patognomônico. 
Sinal de Hertoghe - rarefação ou ausência do terço lateral do supercílio. Mais comum nas formas crônicas e com prurido intenso. 
Pigmentação periorbital - Comum em portadores respiratórios. 
Palidez cutânea - mais frequente nos portadores respiratórios. 
Apresentações atípicas
Polpite descamativa - Descamação e eritema das polpas digitais com ou sem fissuras dolorosas. O paciente também pode desenvolver distrofia ungueal, devido inflamação das dobras periungueais. Mais comum na forma infantil e pré-puberal. 
Eczema disidrosiforme - Microvesículas na lateral dos dedos, nas palmas das mãos e plantas dos pés. Deve ser diferenciado de dermatofitose e mícides.
Dermatite crônica das mãos e dos pés
Queilite e dermatite perioral - Está presente em quase todas as fases da doença. 	O ressecamento e descamação tendem a piorar no frio e vem associado a prurido intenso. 
Dermatite de mamilos e vulva - Rara. Quando ocorre é mais comum em mulheres adultas ou adolescentes. Diferenciar de dermatite de contato. 
Dermatite do couro cabeludo - Lesões secretantes e crostas hemorrágicas muito pruriginosas. Diferenciar de dermatite seborreica. 
Variante folicular - Pápulas pequenas de distribuição folicular que atingem tronco, pescoço e joelhos, podendo se disseminar. Diferenciar de escabiose. 
Variante papular ou prurigo-eczema - lesões papulosas, eritematosas, simétricas e intensamente pruriginosas, principalmente nas faces extensoras das extremidades, joelhos, cotovelos e dorso das mãos. Pode haver escoriação e hipo/hiperpigmentação residual. 
Padrão invertido - Similar à psoríase. Erupção pápulo-pruriginosa com placas liquenificadas ou lesões eritematodescamativas nos cotovelos e joelhos. 
Eczema numular - Lesões com formato de moedas, principalmente nos membros.
Doenças associadas e complicações
Outras manifestações de atopia - Asma e rinite ocorrem em 50% dos casos, juntas ou não. 
Catarata - pode ser uni ou bilateral, capsular posterior ou subcapsular. Ocorre em casos graves de dermatite atópica que fizeram uso de corticosteroides sistêmicos, de modo que sua etiologia é duvidosa quanto à um efeito da doença ou do medicamento. Podem haver outras alterações oculares, como: uveíte, ceratoconjutivite, fotofobia, ceratocone. 
Dermatofitose
Dermatoses virais
Dermatoses bacterianas – mais comum pelo Staphylococcus aureus do que pelo S. pyogenes. 
Pitiríase alba – manifestação de curso crônico. Máculas hipocrômicas levemente descamativas, mal delimitadas, geralmente na face nos braços, que pioram à exposição solar. 
Língua geográfica – alterações das papilas gustativas, formando desenhos similares à mapas.
Retardo do crescimento – pode ocorrer nas dermatites graves, extensas ou eritrodérmicas. Não se sabe se, assim como a catarata, deriva da doença ou da corticoterapia sistêmica.
Diagnóstico
Critérios maiores – deve ter no mínimo 3 ou mais. 
Prurido; Morfologia e distribuição típicas; Liquenificação flexural em adultos; Envolvimento facial e extensor em lactentes e crianças; Dermatite crônica ou recorrente; História pessoal ou familiar de atopia. 
Critérios menores – deve ter no mínimo 3 ou mais.
Catarata anterior subcapsular; Ceratocone; Ceratose pilar; Conjutivite recorrente; Dermatite das mãos; Dermografismo branco; Dermatite dos mamilos; Eczema com acenturação perifolicular; Hiperlinearidade palmar; Ictiose; IgE elevada; Infecções cutãneas – Estafilocócica ou herpética; Intolerância à lã; Palidez facial ou eritema facial; Intolerância alimentar; Pitiríase alba; Prurido ao transpirar; Queilite; Xerose; Hipersensibilidade tipo 1 (imediata); Prega infraorbitária de Dennie-Morgan; Sinal de Hertogue; Tubérculo de kaminsky.
Definição de gravidade: pode ser feita por escores específicos, como o Easi e o Scorad, ou por critérios clínicos, baseados em: presença ou ausênciade distúrbios do sono, extensão e localização das lesões, e evolução clínica. 
Diagnóstico laboratorial: 
Teste cutâneo de sensibilidade imediata (Prick Test) – indicado para todas as doenças caracterizadas por hipersensibilidade tipo 1 (mediadas por IgE). É muito útil na asma e rinite alérgica, mas nem tanto na dermatite atópica. Os principais alérgenos testados são os aeroalérgenos (ácaros de poeira dominiciliar, fungos do ar, pelos de animais domésticos e baratas) e os alérgenos alimentares. A área realizada é a parte volar do antebraço, evitando as dobras antecubital e o punho. É criada uma pequena solução de continuidade na pele e colocada gotas do antígeno com 2cm de intervalo cada. A leitura é feita após 15 minutos, medindo os resultados em mm, sendo considerada positiva quando a pápula ofr maior ou igual a 3 mm. 
Dosagem de anticorpos IgE – Pode ser dosado a IgE sérica total e a IgE específica (Rast). A IgE sérica total está diretamente relacionada à gravidade da dermatite atópica. O Rast também pode ser indicado para pacientes com dermografismo ou que estejam usando anti-histamínicos, corticosteroides ou outras drogas que possa interferir no prick test. 
Obs. O Rast é considerada o modelo in vitro do Prick test. 
Obs. O teste padrão-ouro para alergia alimentar é o desafio alimentar duplo-cego, placebo-controlado.
Patch test (APT)– útil para excluir diagnóstico de dermatite de contato alérgica sobreposta a dermatite atópica. Positiva aos mesmos antígenos do Prick test. É feita uma leve escarificação antes da aplicação com fita micropore, que é aderiada e retirada cerca de 10x do local do teste. 
Hemograma – apresentará eosinofilia. 
Testes farmacológicos – Usam-se testes que denotam a vasculorreatividade anômala, como a acetilcolínica, ácido nicotínico e histamina. Pouco usados.
Cultura e ATB de lesões infectadas – Geralmente apresenta o Staphylococus aureus como principal patógeno das infecções secundárias.
Citodiagnóstico de Tzanck – Deve ser feito quando se suspeita de dermatoses virais associadas.
Micológico direto e cultura de lesões cutâneas – Quando se suspeita de dermatites fúngicas.
Diagnósticos diferenciais
Dermatite seborreica – As lesões da dermatite seborreica também acomete dobras, porém são eritematoescamosas e não eczematosas. Além disso, as dobras acometidas são grandes, como axila e pescoço. Na face acomete o maciço centro-facial., enquanto que na dermatite essa área costuma ser poupada. A dermatite seborreica tem ínicio de lesões precoces e melhora espontaneamente, enquanto que a atópica tem evolução crônica e recidivante. 
Dermatite alérgica de contato – É mais comum em adultos do que em crianças.
Dermatite de contato irritativa – Podem vir sobrepostas e não necessariamente separadas. Sempre cogitar esta hipótese, pois o atópico tem maior suscetibilidade pra desenvolver irritação pelo uso de sabões, detergentes e outros produtos tópicos. 
Neurodermite – Placa única, liquenificada e bastante pruriginosa. 
Escabiose – Na escabiose podem haver outras pessoas apresentando o mesmo prurido, que é mais intenso durante a noite. Além disso, podem ser vistos os túneis escabióticos, fundamentais para o diagnóstico da doença. 
Psoríase – É parecida principalmente na sua forma invertida. As lesões são eritematoescamosas e o prurido NÃO é intenso, pode até estar ausente. Além disso, não há história de outras atopias. 
Tratamento 
Cuidados gerais: Os tecidos de vestuário, almofadas, brinquedos, cortinas e etc; devem ser de fácil lavagem para evitar. acúmulo de ácaros. As unhas devem ser mantidas curtas para diminuir as escoriações. Evitar banhos excessivos. 
Corticosteróides: São indicados os tópicos de média e alta potência para o controle do processo inflamatório. Sempre evitando os corticoides de alta potência em áreas de dobra. Como alternativa aos corticoides tópicos, pode passar pasta e cremes com coaltar 2 a 4%. A fototerapia ou a corticoterapia sistêmica devem ser pensadas para aqueles pacientes em que a corticoterapia tópica não está sendo eficaz. 
- Para crianças de 1-5 anos: Usar corticosteroides tópicos de baixa a moderada potência (classes V e VI) por até 2 semanas.
- Crianças mais velhas: Podem usar corticosteroides mais potentes por 7-10 dias.
- Áreas de face, flexuras e região genital somente pode ser administrados os corticosteroides de baixa potência, independente da idade. 
Emolientes: Pode ser feito óleo de amêndoas doces, vaselina ou alfa-hidroxiácidos. Devem ser sempre estimulados, apesar do risco de dermatite de contato à lanolina. Devem ser aplicados 2x ao dia, sendo 1 delas após o banho. 
Antibioticoterapia: Indicada nas formas extensas com ou sem evidência de infecção secundária. Os medicamentos de escolha são:
- Eritromicina 30-50 mg/kg/dia
- Cefalexia 25-50 mg/kg/dia
- Cefaclor 20-40 mg/kg/dia
- Dicloxacina 12,5-50 mg/kg/dia
Imunomoduladores: Talidomida, pimecrolimus, tacrolimus e fototerapia. 
Anti-histamínicos sedativos: Para os pacientes que referem alteração do padrão noturno, devido agravamento do prurido durante a noite.. 
Inibidores tópicos de calcineurina: São o pimecrolimo e o tacrolimo. São drogas de segunda escolha após os corticosteóides. 
- Pimecrolimo 1% creme é indicado para crianças acima de 2 anos de idade
- Tacrolimo pomada 0,03% é indicado para crianças entre 2 e 15 anos de idade
- Tacrolimo 1% é indicado para acima de 16 anos
	Dermatite atópica leve
	Dermatite atópica moderada
	Dermatite atópica grave
	Áreas de pele seca com prurido infrequente, com ou sem áreas eritematosas. 
	Áreas de pele seca com prurido frequenta, eritema com ou sem escoriação e liquenificação localizada.
	Extensas áreas de pele seca, prurido incessante, eritema com ou sem escoriação, extenso espessamento da pele, sangramento, edema, fissuras e alterações de pigmentação. 
	Emolitentes + Corticosteróides tópicos de média potência
	Emolientes + corticosteroides tópicos de média potência 
	Emolientes + corticosteroides tópicos potentes + avaliar necessidade de tratamento sistêmico ou fototerapia. 
Eczema de contato 
Definição
Dermatose de origem exógena causada por reações inflamatórias desencadeadas pelo contato com substâncias.
Fatores predisponentes
Idade 
Crianças – Desenvolvem principalmente a dermatite de contato por irritante primário. Ex: Dermatite de Fraldas. Destaca-se também muito a dermatite por metais, como o níquel, e algumas fragrâncias. 
Adolescentes – 
Adultos – São a faixa etária mais comumente afetada pelas dermatites de contato, devido á relação profissional com contato com sabões, detergentes e outros agentes químicos irritantes. A dermatite de contato alérgica em adultos apresenta-se, principalmente, contra o níquel, cromo, cobalto e componentes da borracha. 
Idosos – Apresentam-se similares às demais faixas etárias. 
Sexo – acomete igualmente os sexos.
Cor – Acomete igualmente os brancos e os negros. 
Outras dermatoses – A dermatite é agravada pela presença de outras doenças de pele, devido alteração de integridade da camada córnea, facilitando a penetração das substâncias irritativas. 
Profissão 
Genética
Etiopatogenia
A dermatite de contato pode ser classificada em: 
Dermatite de contato por irritação (DCI) – Há uma resposta cutânea local a estímulos externos, sem que haja produção de anticorpos específicos. Os principais mecanismos fisiopatológicos envolvidos neste tipo de dermatite de contato são: quebra da barreira cutâncea, alteração celular epidérmica e liberação de mediadores inflamatórios. Pode ser dividida em subtipos: 
Dermatite de contato por irritante primário absoluto – deriva de substância cáustica e geralmente por contato acidental. As lesões aparecem imediatamente e variam de eritema até necrose e ulcerações. A melhora ocorre logo após a retirada do agente agressor. Ex: Contato com ácidos e bases fortes.
Dermatite de contato por irritante primário absoluto de efeito retardado – Aparecem apenas após 12-24 horas após o contato com a substância.Ex: Podofilina, óxido de etileno e antralina. 
Dermatite deconato por irritante primário relativo – Tipo mais frequente. Decorre de exposição repetitiva a um agente irritante fraco, levando a uma dermatite persistente. 
Dermatite de fraldas - forma mais comum em crianças. A principal causa é contato prolongado com fezes, urina, resíduos de sabonetes e antissépticos. 
Dermatite de contato irritativa traumática – lesões em áreas de fricção repetitiva. 
Dermatite de contato irritativa obstrutiva, acneiforme e pustulosa – ocorre oclusão dos folículos pilosos pelo contato com metais, graxa, substâncias oleosas, fibras de vidro e outras. 
Dermatite alérgica de contato (DAC) – Reação imune do tipo IV. 
Dermatite de contato não eczematosas – Pode ter os seguintes aspectos:
Dermatite de contato tipo eritema multiforme – Lesões desencadeadas por contato com plantas (prímula, hera), madeiras (caviúna, jacarandá), compostos químicos (formaldeído) e medicamentos. 
Dermatite de contato purpúrica – Contato com agentes oxidantes da indústria da borracha, como isopropil-n-fenil-para-fenilenodiamina-IPPD), branqueadores de roupas, medicamentos e cobalto. 
Dermatite de contato hipercromiante – Hipercromia desencadeada por perfumes, corantes e branqueadores de sabão em pó. 
Dermatite de contato hipocromiante – Hipocromia gerado por compostos fenólicos, derivados da hidroquinona e alguns componentes da borracha. 
Dermatite de contato liquenóide – Lesões de contato com metais, reveladores fotográficos e resíduos de epóxi. 
Dermatite de contato acneiforme – Lesões desencadeadas por cosméticos, medicamentos tópicos e ocupacionais. 
Dermatite de contato hiperqueratósica – A epiderme se espessa devido contato repetitivo com o agente, sendo este um mecanismo de proteção. É mais comum na região palmo-plantar. 
Urticária de contato 
Diagnóstico
Baseia-se somente na clínica e exame físico do paciente. Em alguns casos pode ser feito exame histopatológico para diagnósticos diferenciais. 
Testes de contato – São indicados para confirmação da dermatite de contato e elucidação do agente causador, para todos os casos possivelmente relacionados ao trabalho, dermatites crônicas não controladas com medicamentos de primeiras escolhas, presença de outras dermatoses. Esse teste será negativo na DCIP. 
Teste provocativo 
Teste aberto 
Fototeste de contato 
Tratamento
Eczema agudo – Aplicar compressas úmidas com água boricada, solução de burow ou água de Alibour 1/10 ou 1/20 
Eczema subagudo – Corticóide creme
Eczema crônico – Corticóide pomada