APOSTILA POLITRAUMA1

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Clínica 
Cirúrgica 
Politrauma
15ª edição
Questões Comentadas
sUMÁRIO
1 Politrauma 9
2 Atendimento inicial ao politraumatizado 13
3 Via aérea e ventilação 25
4 Trauma cervical 33
5 Trauma de tórax 39
6 Trauma abdominal 69
7 Trauma genitourinário 86
8 Trauma pélvico 100
9 Trauma cranioencefálico (TCE) 108
10 Trauma raquimedular (TRM) 120 
11 Trauma musculoesquelético 129
12 Trauma pediátrico 135
13 Trauma em gestantes 145
14 Cirurgia para controle de danos 151
15 Síndrome compartimental abdominal (SCA) 158
16 Choque 163
17 Questões para treinamento – 
 Politrauma 187
18 Gabarito comentato 227
267
Capítulo
1
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201510
Introdução
O trauma pode ser descrito como o dano físi-
co produzido pela transferência de energia cinética, 
térmica, química, elétrica ou por radiação. Também 
pode ser causado pela ausência de oxigênio ou ca-
lor. O intervalo de tempo a partir da transferência 
de energia ou da suspensão de elementos fisiológicos 
essenciais é conhecido como exposição, a qual pode 
ser aguda ou crônica.
O trauma é, atualmente, a principal causa 
de morte entre 1-44 anos de idade desde o início 
da década de 1980.
Por ano, segundo dados dos Estados Unidos, cer-
ca de 60 milhões de americanos (1 em cada 4) sofrem 
algum tipo de trauma, com:
 � 145.000 mortes;
 � 30 milhões requerem tratamento médico;
 � 3,6 milhões requerem hospitalização;
 � 9 milhões são ferimentos incapacitantes, dos 
quais 300.000 serão de incapacidade definitiva e 
8.700.000 de incapacidade permanente;
 � custo: 100 bilhões de dólares – 40% do orçamen-
to do país.
A melhor maneira de evitar toda essa morbimor-
talidade e gasto econômico relacionado está na pre-
venção do trauma.
Mortalidade por trauma
A morte está diretamente relacionada com o tem-
po e a gravidade da lesão. Podemos dizer que a morte 
no trauma é um fenômeno trimodal, isto é, ocorrem 
em três distintos momentos ou picos de morte. 
Primeiro pico de morte – óbito praticamen-
te irreversível. Ocorre nos primeiros segundos a mi-
nutos do trauma, como no TCE grave com laceração do 
cérebro, lesão de tronco cerebral, no trauma raquime-
dular (TRM) alto, no afundamento maciço de tórax, 
nas lesões cardíacas e trauma de aorta e grandes vasos. 
Esses pacientes dificilmente chegam vivos ao hospital 
e morrem de imediato.
Segundo pico de morte – óbito por perdas 
de sangue. Acontece em poucos minutos (geralmente 
após os três primeiros minutos) até várias horas após 
o trauma. É mais frequente o óbito na primeira hora, a 
chamada Golden Hour.
As principais causas são insuficiência respirató-
ria aguda por obstrução das vias aéreas, pneumotórax 
(principalmente o hipertensivo), hemopneumotórax 
ou contusões pulmonares; TRM com instabilidade 
cervical; choque hipovolêmico por hemorragia trau-
mática interna ou externa, trauma pélvico; TCE com 
hematoma extra dural, subdural e cerebral. 
O objetivo do Advanced Trauma Life Support 
ATLS é centrado em prevenir o óbito no segundo pico 
das mortes por trauma.
Terceiro pico de morte – óbito por infec-
ção. Ocorre dias, semanas ou meses após o trau-
ma. Resulta de complicações e intercorrências 
como síndrome da resposta inflamatória sistêmica 
(SIRS), broncopneumonias (BCP), infecções (prin-
cipal causa de morte tardia ao trauma), disfunção 
de múltiplos órgãos e sistemas (DMOS) e doenças 
preexistentes agravadas pelo trauma (diabete, car-
diopatias, nefropatias etc.).
A vantagem do método do ATLS é que inicial-
mente podemos tratar os traumatizados sem que te-
nhamos o diagnóstico definitivo como pré-requisito. 
O caminho é estabelecer a padronização do politrau-
matizado da mesma maneira: avaliação inicial para-
lela e simultânea aos procedimentos de reanimação 
respiratória e cardiocirculatória. Reavaliação frequen-
te, com reanimação das funções vitais e encaminha-
mento para cirurgia ou para exames complementares 
específicos. A decisão de transferência para o hospital 
especializado deve ser feita até o final do fim do exame 
primário. Palavras chaves para as questões de re-
sidência médica – reavaliar o paciente, tempo e 
sequência de atendimento padronizado.
Distribuição Trimodal das 
Mortes por Trauma
1º Pico
2º Pico
1 Hora0 3 Horas 2 semanas
Tempo
M
or
te
s
4 semanas
3º Pico
Sepse
DMOS
Lacerações:
 Cérebro
 Aorta
 Medula
 Coração
Epidural
Subdural
Hemopneumotórax
Fraturas Pélvicas
Fraturas de Ossos Longos
Lesões Abdominais
Figura 1.1 Distribuição trimodal das mortes por trauma. 1º pico: 
segundos a minutos do trauma. Nesse período os pacientes morrem 
por lacerações no cérebro, trauma raquimedular alto, trauma cardíaco, 
rotura da aorta, entre outras causas. 2º pico: minutos a horas do trau-
ma. Este é o foco do ATLS. Causa morte: hematomas epi/extradurais, 
hemopneumotórax, trauma hepático, fratura de pelve e ferimentos 
associados com perda de sangue. 3º pico: ocorre tardiamente – dias, se-
manas ou meses e se deve às intercorrências e complicações do trauma.
1 Politrauma
11
Figura 1.2 Vítima de trauma após colisão direta com trem. Trauma 
de tórax grave, com esmagamento e trauma de extremidades.
Figura 1.3 Hematoma epidural à esquerda. Repare na convexidade 
para dentro do cérebro que desvia a linha média. O desvio na linha mé-
dia é mais comum no hematoma subdural e raro no epidural (que tem 
bom prognóstico). Há sinais indiretos de hemorragia, meníngea que é 
o “aspecto em J”, na linha média, do sangue na foice do cerebelo. O 
hematoma epidural é caracterizado pelo intervalo lúcido de tempo: o 
paciente fala e morre. Na verdade, o paciente geralmente chega com 
Glasgow 15 e na evolução há rebaixamento súbito do nível de consciên-
cia (Glasgow < 8) havendo necessidade de intubação.
Índices de trauma
Os índices de trauma são medidas quanti-
tativas para avaliar a gravidade do trauma. Eles 
permitem que um serviço de emergência prepare ade-
quadamente os recursos terapêuticos necessários an-
tes da chegada de um paciente ao hospital. É possível 
avaliar as mudanças no estado do paciente durante 
um determinado período, prever diferentes desfechos 
e analisar prognósticos. Os escores de trauma permi-
tem, ainda, avaliar e comparar a qualidade do atendi-
mento em diferentes serviços.
Índices anatômicos
Escala abreviada de lesões (AIS)
Em 1969 foi publicada a Escala Abreviada de Le-
sões (AIS), sendo revisada em 1990. O AIS é um índice 
anatômico importante para cálculo de outros níveis 
frequentemente usados em publicações e compara-
ções entre serviços como o ISS e o TRISS. É uma lis-
ta que contém diversas lesões de todos os segmentos 
corporais, divididos pela gravidade. Os segmentos 
corporais são em número de seis: cabeça e pesco-
ço, face, tórax, abdome, pelve, membros e lesões ex-
ternas (Tabela 1.1). Cada lesão recebe um valor, com 
gravidade crescente, que varia de 1 (lesão mínima) a 
6 (lesão possivelmente fatal). Vale lembrar que o AIS 
não prediz mortalidade. Sua importância está no fato 
de servir como base para outros índices prognósticos. 
Uma crítica do método seria a avaliação de pacientes 
com múltiplas lesões.
Escala abreviada de lesões (AIS)
1. Menor
2. Moderado
3. Sério
4. Grave
5. Crítico
6. Mortal (não sobrevive)
Tabela 1.1
Índice de gravidade da lesão (ISS)
É utilizado para quantifi car a gravidade do 
trauma. O corpo humano é dividido em seis segmen-
tos: cabeça e pescoço, face, tórax, abdome e pelve, ex-
tremidades e ossos da pelve e superfície externa. Em 
cada um desses segmentos, a lesão recebe uma pon-
tuação de 1 a 6, tendo como base os critérios do AIS, 
conforme descrito na Tabela 1.1. O ISS considera 
apenas a soma dos quadrados dos três maiores 
AIS que são os mais graves. O índice tem valor mí-
nimo de zero e máximo de 75, e quanto maior o valor, 
maior a probabilidade de morbimortalidade e tempo 
de internação. Lesões maiores que 25 são consi-
deradas traumas graves. Pacientes que apresentam 
lesão fatal correspondem a AIS 6 e, automaticamente, 
terãoum ISS de 75. 
Crítica a esse método são os pacientes que apre-
sentam mais de uma lesão em um mesmo segmento 
corporal que serão desconsiderados no cálculo se não 
forem graves o sufi ciente. E qualquer erro no AIS au-
menta muito o ISS. O ISS não é usado como triagem.
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Novo índice de gravidade da lesão (NISS)
O NISS é obtido pela soma dos quadrados das três 
lesões mais graves do AIS, independentemente do seg-
mento corporal acometido. Pacientes que apresentem 
lesões graves associadas ao mesmo segmento corporal, 
o que é relativamente frequente em traumas penetran-
tes, podem ser considerados para calcular o NISS. 
Índices fisiológicos
Escore de trauma revisado (RTS)
O RTS é escore fisiológico com alta acurácia para 
predizer probabilidade de óbito.
Variáveis do escore de trauma revisado (RTS)
GCS PAS FR Valor
13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 > 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
0,9368 0,7326 0,2908 Constante
Tabela 1.2 TS = 0,9368 GCS + 0,7326 SBP - 0,2908 RR
Para o cálculo utilizam-se os valores iniciais da 
escala de coma de Glasgow (GCS), da pressão arterial 
sistólica (SBP) e da frequência respiratória (RR) que 
são convertidos em uma escala de gravidade de 0 a 4 
como na Tabela 1.2.
Após estudos de regressão logística, estratificou-
-se a gravidade de cada parâmetro por meio de cons-
tantes demonstradas acima na fórmula da tabela 1.2.
Dessa maneira, o RTS varia de 0 a 8 (7,8408).
O RTS é um prático índice fisiológico e deve ser 
calculado na admissão do paciente no hospital. Po-
rém, ele não é um preditor de complicações, mas 
correlaciona-se com probabilidade de sobrevida. 
Um paciente com RTS < 4 deverá ser transferido 
a um centro de trauma.
Probabilidade de sobrevida pelo RTS
Pr
ob
ab
ili
da
de
 d
e s
ob
re
vi
da
 p
elo
 R
TS
 (%
)
Revised Trauma Score (RTS)
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0.027 0.071
0.172
0.361
0.605
0.807
0.919
0.969 0.988
Figura 1.4
Índices mistos
TRISS
É um índice que avalia a probabilidade de sobre-
vida, utilizando-se do RTS e do ISS. Além do RTS e 
do ISS, consideram-se a idade do paciente (menor ou 
maior do que 54 anos) e o tipo de trauma (fechado ou 
penetrante). Esses valores são colocados em programa 
de computador e aplicados em uma tabela TRISSCAN, 
que determina através de regressão logística probabi-
lidade de sobrevida.
Atenção: vale lembrar quais são os índices ana-
tômicos, fisiológicos e mistos e o seus significados ao 
invés de decorar fórmulas. É improvável que o exa-
minador questione sobre a fórmula dos índices ainda 
mais que são calculados por programas de computa-
dor, mas é interessante saber os componentes do RTS, 
por exemplo.
ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
Capítulo
2
Capítulo
2
Introdução
Se tempo é dinheiro, para os americanos tempo 
é sangue no ATLS. O tratamento de pacientes vítimas 
de trauma grave requer rápida avaliação de suas lesões 
e imediata instituição de medidas terapêuticas que 
possam garantir a sobrevivência desses pacientes.
Uma vez que o tempo é fator essencial no resul-
tado final do tratamento, é necessário fazer uma abor-
dagem sistematizada, incluindo sequência hierar-
quizada de prioridades. 
O processo é denominado avaliação inicial e in-
clui diversas etapas como preparação pré-hospitalar, 
triagem, exame primário (ABCDE), exames adjuntos 
ao exame primário, reanimação, exame secundário e 
cuidados definitivos.
O atendimento ocorre em dois cenários dis-
tintos: atendimento pré-hospitalar e hospitalar.
Existem diferenças entre países e continentes 
em relação ao sistema empregado. Na Europa, por 
exemplo, o SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de 
Urgência) francês adota certas medidas de tratamento 
na fase pré-hospitalar que podem retardar um pouco 
a remoção até o hospital, já que existe a presença de 
médicos que podem fazer procedimentos no local. No 
sistema norte-americano, há a figura do paramédico, 
que foca em fazer reanimação básica e transporte rápi-
do para o centro de trauma (scoop and run).
A equipe de atendimento pré-hospitalar, ao 
chegar ao local, deve observar:
 � segurança do local e da equipe;
 � mecanismo de trauma/gravidade;
 � número de vítimas.
No Brasil, a equipe observa, mediante exame 
sumário, se existem alguma situação crítica e lesão 
ameaçadora de vida a ser tratada no exame primário 
como necessidade de desobstrução de vias aéreas, 
oclusão de ferimentos aspirativos de tórax (que 
possam levar a pneumotórax hipertensivo) , des-
compressão de pneumotórax hipertensivo, ven-
tilação mecânica, contenção de grandes hemor-
ragias e suspeita de tamponamento cardíaco. 
No atendimento pré-hospitalar, antes de qualquer ABCDE, 
verifique: a cena está segura?
Pelo ATLS de 2008, as novas mudanças incluem 
a necessidade de drenar um pneumotórax traumático 
ainda que pequeno antes de se realizar a transferência.
É fundamental, no atendimento ao trauma, o 
cuidado com a integridade da equipe que está prestan-
do o atendimento.
O controle da cena é fundamental, identificando 
situações de risco (exemplo: risco de explosão), evitando-
-as, afastando curiosos etc. Nessa mesma linha, temos a 
questão da divisão do atendimento ao trauma em zonas:
 � zona quente: é o foco principal do trauma, 
onde estão as vítimas (exemplo: local exato 
onde foi encontrada a vítima, dentro do carro, 
presa em ferragens).
 � zona morna: é um raio ao redor da zona quen-
te onde ficam o pessoal de apoio, a unidade de 
resgate estacionada, os materiais necessários ao 
atendimento organizados etc.
 � zona fria: raio ao redor da zona morna, onde se 
controla e restringe o acesso ao foco do trauma e 
são afastados os curiosos etc.
No atendimento pré-hospitalar suspeita-se de 
traumatismo grave quando:
 � ocorreram quedas de mais de 6 metros;
 � colisões a mais de 32 km/h (20 mph);
 � houve ejeção da vítima para fora do veículo;
 � houve morte de um ou mais ocupantes do veículo;
 � ocorreram danos graves ao veículo (perda total);
Atenção: procedimentos secundários, como 
exames contrastados, tomografia, lavado peritoneal 
diagnóstico (LPD), arteriografia e ressonância, não 
devem ser realizados no hospital que irá transferir o 
paciente, mas sim priorizar e não retardar a transfe-
rência. A decisão desses exames deverá ficar a critério 
do médico assistente do hospital de destino.
Na fase hospitalar é preciso ter planeja-
mento. Os equipamentos devem estar testados (la-
ringoscópios, tubos etc.) e disponíveis para serem usa-
dos imediatamente. Além disso, para o atendimento 
do politraumatizado deve ser usada proteção contra 
doenças transmissíveis (hepatite, AIDS etc.), usando 
máscaras, protetor ocular, avental impermeável, luvas 
etc. O ATLS obriga sempre o cuidado com o con-
trole da infecção.
Triagem
É a avaliação e screening (classificação) dos pa-
cientes politraumatizados de acordo com a probabi-
lidade de sobrevida, recursos e pessoal disponível e 
tratamento provável necessário.
O atendimento prestado deve ser baseado nas 
prioridades, com ênfase nas lesões ameaçadoras à 
vida. A classificação dos doentes no local do acidente 
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e a decisão do tipo de hospital para o qual deve ser 
transportado o doente são primordiais, principalmen-
te tratando-se de catástrofes.
Em situações de catástrofes, a triagem realizada 
pelas equipes deverá obedecer a dois aspectos:
– O número de pacientes não excede a capacida-
de dos cuidados disponíveis: pacientes com lesões gra-
ves são cuidados primeiro.
– O número de pacientes excede a capacidade de 
cuidados disponíveis: pacientes com maior chance de 
sobrevivência são tratados primeiro.
Em princípio, devem ser encaminhados para 
um centro de trauma os traumatizados que apre-
sentarem alguma das características apresentadas 
na Figura 2.1.
Medida dos sinais vitais e nível de consciência
Escala de coma de Glasgow
Pressão sistólica
Frequência respiratóriaEscore de trauma revisado (RTS)
Encaminhar ao centro de trauma; alertar a equipe de trauma.
As etapas 1 e 2 da triagem buscam identificar os pacientes mais gravemente
lesionado no local. Em um sistema de trauma, esses pacientes deveriam ser
transportados, de preferência, para o mais alto nível de assistência no sistema.
Encaminhar ao centro de trauma; alertar o centro de trauma.
As etapas 1 e 2 da triagem buscam identificar os pacientes mais gravemente
lesionados no local. Em um sistema de trauma, esses pacientes deveriam ser
preferencialmente transportados para o mais alto nível de assistência no sistema.
Avaliar a evidencia do
mecanismo da lesão e do
impacto de alta energia
• Todas as lesões penetrantes da cabeça, pescoço, tronco e extremidades proximais ao cotovelo e joelho
• Tórax flácido
• Combinação de trauma com queimaduras
• Duas ou mais fraturas de osso longo proximal
• Fraturas pélvicas
• Fraturas abertas e afundamentos do crânio
• Paralisia
• Amputação próxima ao punho e ao tornozelo
• Queimaduras grandes
• Lesão automóvel-pedestre/automóvel-bicicleta com grande impacto (> 8 km/h)
• Atropelamento de pedestre
• Colisão de motocicleta > 35km/h ou com lançamento do motorista
• Projeção do automóvel
• Morte no mesmo compartimento do passageiro
• Tempo de liberação > 20 minutos
• Idade < 5 ou > 55
• Doença cardíaca, doença respiratória
• Diabetes dependente de insulina, cirrose ou obesidade mórbida
• Gravidez
• Pacientes imunossuprimidos
• Pacientes com distúrbios sanguíneos ou pacientes usando anticoagulantes
Contatar a supervisão clínica e considerar transporte para o centro de trauma
Alertar equipe de trauma
EM DÚVIDA, ENCAMINHAR A UM CENTRO DE TRAUMA
Reavaliar com
supervisão clínica
Contatar a supervisão clínica e considerar transporte até o centro de trauma
Alertar equipe de trauma
• Queda > 20 metros
• Rolagem
• Colisão do automóvel em grande velocidade Velocidade inicial > 70 km/h
Grande estrago do automóvel > 50 metros
Entrada no compartimento do passageiro > 30 metros
Avaliar a anatomia
da lesão
< 14 ou2
< 90 ou
< 10 ou > 29
< 11
Primeira
etapa1
Segunda
etapa2
Terceira
etapa3
Quarta
etapa4
..............................................................................
....................................................................................................
.......................................................................................
......................................................................
Sim
Sim
Sim
Sim Não
Não
Não
Não
Figura 2.1 algoritmo de triagem no campo do American College of Surgeons. Adaptado de SABISTON, 18ª ed. 2009.
2 Atendimento inicial ao politraumatizado
15
Avaliação e exames primário
Os pacientes serão avaliados conforme priori-
dades de tratamento. Para os gravemente lesionados, 
é estabelecida uma sequência lógica no tratamento, 
obedecendo-se às prioridades baseadas na avaliação 
geral do doente. Um paciente com problemas na via 
aérea morre mais facilmente do que aquele com pro-
blemas respiratórios que, por sua vez, tem mais chan-
ces de morrer do que um que tem hemorragia. 
Sempre obedeça à sequência do ABCDE (*)!
O tratamento começa paralelamente ao exame 
primário rápido e consiste na reanimação das funções 
vitais comprometidas, pois o tempo é fator fundamen-
tal no resultado final, em que as decisões terapêuticas 
exigem rapidez e precisão.
(*) O ABCDE dos cuidados com o politraumati-
zado é a sistematização do atendimento que objetiva 
identificar as condições que implicam risco de morte 
na sequência:
A (Airway & Cervical Spine Control) – vias aéreas 
pérvias e proteção da coluna cervical.
B (Breathing) – Respiração e ventilação.
C (Circulation) – Circulação e controle da hemor-
ragia.
D (Disability) – Diagnóstico com exame neuroló-
gico sumário: GLASGOW e pupilas.
E (Exposure) – Exposição do doente (dedos em 
tubos em todos orifícios a ser realizado no exame se-
cundário), com controle contra a hipotermia.
Durante o exame primário, todas as condições 
que implicam risco à vida deverão ser diagnosticadas 
e, simultaneamente, o tratamento deverá ser instituí-
do imediatamente.
Essa sequência foi descrita para ser usada em 
ambiente hospitalar, no qual estiver disponível um 
médico com um auxiliar. É claro que, na prática, ela é 
desenvolvida quase que simultaneamente por pessoal 
treinado.
No ATLS novo, é muito nítida a importância da 
realização do atendimento por uma equipe e não ape-
nas por um único médico. Assim, em várias ocasiões, 
fica claro que, no momento que um examinador está 
fazendo o A, ele já consegue (quando muito experien-
te) avaliar a escala de coma de Glasgow. Se a avaliação 
for retardar o atendimento (por exemplo – um único 
médico socorrista), deve-se prontamente proceder à 
sequência acima colocada. Deve-se sempre priorizar 
sequência, principalmente se o atendimento estiver 
sendo praticado por pessoas inexperientes.
No trauma pediátrico e na gestante, as 
prioridades são as mesmas do adulto. Entretanto, 
peculiaridades fisiológicas e anatômicas inerentes à 
gravidez modificam a resposta ao trauma. A gestante 
tem aumento de 30-40% da volemia progressiva 
até pico na 34ª semana, em preparação para a 
perda sanguínea pelo parto vaginal ou cesárea.
Assim, devido à hipervolemia fisiológica da grá-
vida, o feto já pode estar em sofrimento fetal an-
tes que a mãe apresente sinais de taquicardia, 
hipotensão ou oligúria. Isso resulta da redução 
abrupta de volume circulante da mãe ocasiona aumen-
to da resistência vascular uterina, reduzindo a oxige-
nação fetal.
O foco então para salvar o feto é voltar todo o 
cuidado para a fase de ressuscitação da mãe.
O diagnóstico de gestação é outro fator extre-
mamente importante tanto para a sobrevida da mãe 
quanto para a do feto. Toda mulher em idade fértil 
deve ser considerada grávida até que se prove o 
contrário e possui prioridade absoluta. 
O idoso também merece cuidados especiais na 
reanimação. O processo de envelhecimento é frequen-
temente acompanhado de doenças crônicas, com re-
dução significativa das reservas fisiológicas, compro-
metendo a resposta metabólica ao trauma. 
Isso sem considerar as inúmeras medicações que 
o idoso faz para múltiplas comorbidades. Vale lembrar 
que o ATLS coloca que o idoso do sexo masculino tem 
maior mortalidade. Por outro lado, o contrário é vis-
to em jovens e atletas, que são capazes de compensar 
a agressão fisiopatológica com facilidade. Assim, se 
houver um idoso e um atleta hipotensos, ou seja, 
com o C comprometido, deve ser atendido primei-
ro o jovem, que tem reserva funcional e, portanto, 
se esse descompensou, teve um volume de sangra-
mento excessivo. Já um idoso sangra pouco e evo-
lui para instabilidade hemodinâmica rápida.
A – Manutenção da via aérea e 
proteção da coluna cervical
Tarefas do A
– Imobilização da coluna cervical e falar com o 
paciente;
– Colar cervical;
– Permeabilização da via aérea (Jaw Thrust ou 
Chin Lift, manobras para reverter obstrução por corpo 
estranho ou queda de língua);
– Aspiração da via aérea (aspirador rígido);
Na avaliação primária, a via aérea e a coluna cervi-
cal são prioridades absolutas. A primeira ação que deve 
ser feita é a avaliação da via aérea, daí a importância de 
se falar com o paciente. Detalhe: sempre proteja a 
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coluna cervical antes de falar com o paciente. Se o 
paciente consegue responder verbalmente à abordagem 
inicial, signifi ca que a via aérea está patente (pérvia); 
doente consciente signifi ca boa oxigenação cerebral. 
Há de se fazer a imobilização do pescoço do do-
ente com as mãos e então fale com ele: Você está bem? 
Se ele responder, ótimo! Por hora, duas questões fo-
ram resolvidas: o paciente está consciente e as vias aé-
reas (VA) estão pérvias. Instale o colar cervical. 
 
Considere a existência de uma lesão de coluna cervical em 
todo doente com traumatismo multissistêmico, especial-
mente nos doentes queapresentam nível de consciência al-
terado ou traumatismo fechado acima da clavícula.
Quando se tratar de uma vítima de acidente 
de motocicleta, cuidado na remoção do capacete. 
Empregue a manobra-padrão de retirada do capacete, 
sem movimentar o pescoço. Não realize hiperex-
tensão, nem fl exione a coluna cervical.
A
B
C
D
Figura 2.2 note a retirada do capacete que deverá ser retirado em ma-
nobra com duas pessoas. Um socorrista imobiliza a coluna cervical ali-
nhando manualmente a cabeça e o pescoço (A), a segunda pessoa abre 
o capacete lateralmente, liberando os tirantes do capacete e retira o 
mesmo, cuidando para não ferir nem o nariz, nem o occipital (B) e (C). 
Note que uma pessoa deve fi car sempre com o controle da cervical, e no 
fi nal segura a cabeça do paciente (D) para a colocação do colar cervical. 
Manobras para assegurar a permeabilidade 
das vias aéreas:
 � Inspeção e remoção de corpos estranhos/pró-
teses: abrir a cavidade oral, olhar no interior, 
remover próteses ou corpos estranhos, aspirar 
secreções e hemorragias com aspirador rígido.
 � Jaw-Th rust: anteriorização da mandíbula através 
da elevação do ângulo da mandíbula.
 � Chin-lift : elevação do mento. 
Manobras para remover corpos estranhos:
 � Manobra de Heimlich (Figura 2.7).
Figura 2.3 aspiração de secreções e remoção de corpos estranhos da 
boca com aspirador rígido.
Figura 2.4 Manobra de chin-lift: elevação do mento impedindo que 
a língua oclua a retrofaringe.
Figuras 2.5 manobra de chin-lift no modelo de cabeça da via aérea: 
note que após a elevação do mento o ar fl ui com facilidade sem obstru-
ção na retrofaringe.
Figura 2.6 Manobra de Jaw-Th rust: elevação da mandíbula e tra-
ção do mento a ser usada no trauma quando a manobra head-tilt-chin-
-lift (hiperextensão da cabeça) está contra-indicada.
2 Atendimento inicial ao politraumatizado
17
Tosse + manobra de Heimlich
(consciente)
A B C
Compressões
abdominais
Compressões
torácicas
(5 cm)
Esterno
Figura 2.7 manobra de Heimlich para remoção de corpo estra-
nho. A: manobra de Heimlich em ortostase com paciente consciente; 
B: compressões abdominais no epigástrico; C: compressões torácicas 
semelhantes às usadas na reanimação cerebrocardiorrespiratória.
Corpo estranho
Pela última atualização do Circulation 2010, 
na suspeita de corpo estranho, deve-se estimular a 
tosse, realizar a manobra de Heimlich e ligar para 
serviço de emergência (193) quando o paciente cair 
inconsciente. Após a sequência, iniciam-se compres-
sões torácicas, abdominais e ventilações na tentativa 
de desobstruir a via aérea. O finger sweep (“dedo em 
gancho”) não está mais indicado e pode ser preju-
dicial (classe III). E o tapa nas costas não está mais 
contraindicado por relatos de que essa manobra foi 
efetiva em desobstruir previamente a via aérea. As 
compressões abdominais em crianças < 1 ano estão 
contraindicadas, preferindo-se as compressões to-
rácicas e o tapa nas costas (back bows); no paciente 
obeso, a preferência é por compressões torácicas pela 
maior efetividade.
Uma vez que o A (via aérea) esteja garantido com 
controle de coluna cervical, procede-se para o B (respi-
ração). Se as manobras de permeabilização da vias aérea 
não foram efetivas, deve-se imediatamente garantir via 
aérea definitiva principalmente no paciente com re-
baixamento do nível de consciência (Glasgow < 8). No 
doente que está falando, sem sinais de rouquidão ou 
dispneia, é improvável que haja obstrução de vias aére-
as. Entretanto, o segredo do ATLS é a reavaliação 
constante do paciente que é fundamental.
Via aérea definitiva: tubo na traqueia com balão insuflado e 
ventilando adequadamente.
A via aérea da criança, por outro lado, exige co-
nhecimento adequado das peculiaridades da traqueia 
infantil, que é mais curta e angulada em relação a do 
adulto quando a entubação nasotraqueal fica contra 
indicada em < 12 anos de idade.
Figura 2.8 cânulas de Guedel.
Figura 2.9 escolha do tamanho da cânula de Guedel consiste em: 
aproximar o bocal da cânula na rima bucal, verificar se a ponta da mes-
ma atinge o ângulo da mandíbula e não ultrapassa o lóbulo da orelha.
Exame neurológico isolado não exclui lesão de 
coluna cervical.
Qualquer manobra no paciente com rebaixamen-
to do nível de consciência deve ser feita com proteção 
da coluna cervical.
Tal cuidado pode ser feito não só com colar cer-
vical, mas na imobilização do doente com 2 soros de 
1.000 mL, um de cada lado da cabeça, junto à maca 
do doente, fazendo a fixação com esparadrapo entre a 
maca, o doente e os soros fisiológicos. Assim, visa-se 
minimizar a movimentação antero-posterior da cabe-
ça, bem como a latero-lateral da coluna cervical. 
Deve-se considerar a cinemática e o mecanismo 
do trauma para suspeição diagnóstica de lesões asso-
ciadas. O uso de cinto de segurança pode relacio-
nar-se diretamente com lesões de vísceras ocas 
retroperitoneis (trauma duodenal e explosão de 
ceco) e fraturas de Chance na coluna lombar, além 
de trauma a órgãos retroperitoneais como pâncreas, 
rim e ureter. O uso de air bags relaciona-se às fraturas 
de face, mas já foram descritos casos de rotura cardía-
ca por esse dispositivo.
Atenção: no doente com GCS = 15 e, portanto, 
consciente e não alcoolizado, sem queixas de dor na 
região cervical, o colar cervical poderá ser retirado 
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SJT Residência Médica - 201518
sem necessidade obrigatória de radiografi a cervical 
de perfi l C1-T1 (importante visualizar todas as vérte-
bras), desde que uma pessoa realize a estabilização da 
cabeça e a outra faça a palpação da região cervical. É 
necessário avaliar se existem dor e sensibilidade local. 
Após, deve ser estimulada a movimentação ativa da 
cabeça (é o paciente que movimenta a cabeça e não o 
médico) no sentido antero-posterior e latero-lateral. 
Uma vez persistindo dor ou a dúvida de lesão de 
coluna cervical, o raio X de perfi l da coluna cervi-
cal C1-T1 perfi l deverá ser feito.
Uma vítima de trauma fechado acima da claví-
cula deve ser considerada como possível portadora 
de trauma de coluwna até que se prove o contrário. A 
proteção da coluna com colar cervical é essencial.
Na impossibilidade de intubação, a via aérea ci-
rúrgica defi nitiva é mandatória, devendo ser feita de 
modo rápido e seguro. A escolha na maioria dos trau-
mas é a cricotireoidostomia. A traqueostomia deve 
ser evitada, via de regra, mas existem situações em 
que seu emprego é necessário na urgência, como nas 
fraturas de laringe e também em crianças.
Em doentes pediátricos, a cricotireoidosto-
mia cirúrgica é contraindicação relativa na fai-
xa etária abaixo dos 12 anos, pois a cartilagem 
cricóide constitui o esqueleto de sustentação da 
laringe, e dessa forma, se houver uma lesão exten-
sa dessa cartilagem e da membrana cricotireoidiana, 
pode ocorrer um grave desabamento de laringe em 
direção ao mediastino, obstrução da via aérea e óbito. 
O que pode ser feito, em crianças é a crico-
tireoidostomia por punção. Um jelco (Abocath) 16-
18 é colocado na cricóide e adaptado a um tubo T, que 
é conectado a 15 litros de O2/min. e até tempo máxi-
mo de 30-45 min. para evitar hipercarbia, até que pos-
sa ser realizada a traqueostomia, como será abordado 
no capítulo de via aérea. 
A cricotireoidostomia cirúrgica pode até ser fei-
ta, desde que esse procedimento seja realizado por 
pessoa experiente e que conheça muito bem anatomia 
e não realize a incisão em local incorreto, o que pode 
ocasionar danos irreversíveis à via aérea da criança.
Cricotireoidostomia por punção não é via aérea defi nitiva!
B – Respiração e ventilação
Tarefas do B
– Máscara de O2 10-12 L/min. (reservatório de 
oxigênio);
– Oxímetro de pulso + capnografi a;
– Ausculta do tórax.
Resolvido o A, inicia-se o B assegurando-se de que 
o doente ventila apropriadamente. Afi nal, via aérea pér-
via não signifi ca necessariamente ventilação adequada.
Todo paciente politraumatizado deve rece-
ber O2 em máscara de 10 a 12 litros/minuto.Outra 
regra fundamental – sempre ofertar oxigênio suple-
mentar – por máscara com reservatório de oxigênio. 
Uma boa ventilação exige funcionamento ade-
quado da caixa torácica, funcionalidade adequada dos 
pulmões, da parede torácica e do diafragma.
O paciente deve estar com o tórax exposto para 
a inspeção. A ausculta deve ser realizada, bem como a 
percussão para evidenciar a presença de ar/sangue no 
espaço pleural.
Lesões ameaçadoras à vida devem ser reco-
nhecidas no exame primário:
 � obstrução da via aérea; 
 � pneumotórax hipertensivo;
 � pneumotórax aberto;
 � contusão pulmonar com tórax instável;
 � hemotórax maciço;
 � tamponamento cardíaco.
Já as lesões potencialmente ameaçadoras à vida de-
verão ser reconhecidas até o fi nal do exame secundário:
 � pneumotórax simples;
 � hemotórax;
 � contusão pulmonar;
 � lesão traqueobrônquica; 
 � trauma cardíaco fechado;
 � rotura da aorta;
 � lesão diafragmática traumática;
 � ferimento transfi xante de mediastino;
 � ferimento de esôfago.
Armadilhas: identifi car a origem da dispneia do 
paciente: avalie se o paciente está dispneico por um pro-
blema de A (exemplo: obstrução), B (exemplo: pneumo-
tórax), C (exemplo: hipovolemia), D (exemplo: TCE), E 
(exemplo: hipotermia) ou um somatório desses fatores. 
A diferenciação entre problemas pulmonares e obstrução 
de vias aéreas pode ser muito difícil. O paciente pode se 
apresentar profundamente taquipneico e dispneico, le-
vando a crer que seu problema mais importante decorra 
de via aérea inadequada. Há de se lembrar que um pneu-
motórax simples pode se tornar hipertensivo naqueles 
pacientes em ventilação mecânica com pressão positiva.
Importante: o diagnóstico de pneumotórax 
é clínico!
As radiografi as imprescindíveis deverão ser 
feitas na sala de trauma somente após término 
do exame primário (ABCDE), utilizando-se pre-
2 Atendimento inicial ao politraumatizado
19
ferencialmente de aparelhos portáteis, sem que 
o paciente seja transportado ou mobilizado des-
necessariamente até a sala de radiologia. 
Lamentavelmente, inúmeros pacientes morrem 
ao serem transportados para o raio X.
C – Circulação com controle 
 da hemorragia
Tarefas do C
 � Compressão de hemorragias;
 � Verificação dos pulsos;
 � Monitor cardíaco;
 � SF 0,9% 2.000 mL IV jelco 14-16 (soro aquecido 
- 39ºC);
 � Sangue para laboratório (hemograma, glicemia, 
β-hCG em mulheres em idade fértil, amilase, 
eletrólitos, creatinina, ureia, coagulograma);
 � Tipagem sanguínea;
 � Gasometria arterial;
 � Antitetânica; imunoglobulina se necessário. 
Hipotensão em politraumatizado é devida a choque hipovo-
lêmico, até que se prove o contrário!
A hemorragia é a principal causa de morte pós-
-traumática evitável, após rápido tratamento em ní-
vel hospitalar. Portanto, é essencial a rápida e precisa 
avaliação do estado hemodinâmico desses pacientes, 
verificando-se:
 � nível de consciência;
 � cor da pele;
 � pulso.
1- Nível de consciência
A perfusão cerebral poderá estar prejudicada 
quando o volume sanguíneo estiver diminuído. Lem-
brar que doente consciente também poderá ter perdido 
quantidade significativa de sangue, pois os mecanismos 
compensatórios são variáveis de paciente para paciente.
2- Cor da pele
A coloração da pele poderá ser importante na 
avaliação do choque. A coloração acinzentada da face e 
pele esbranquiçada das extremidades são sinais suges-
tivos de hipovolemia.
3- Pulsos
Pulsos centrais de fácil acesso deverão ser checa-
dos quanto à presença e simetria podendo se estimar 
a pressão sistólica pela detecção de pulsos:
 � pulso radial palpável = 80 mmHg;
 � pulso femoral palpável = 70 mmHg;
 � pulso carotídeo palpável = 60 mmHg.
Pulsos regulares, lentos e cheios indicam normo-
volemia desde que o doente não esteja fazendo uso de 
betabloqueadores. Pulsos filiformes e rápidos são su-
gestivos de hipovolemia.
Atenção: enchimento capilar > 3 segundos denota má perfu-
são periférica. Taquicardia é o primeiro sinal de hipovolemia! 
Doente com pulso radial presente tem pressão sistólica de 
pelo menos 80 mmHg.
Hemorragias
Perdas sanguíneas externas devem ser identi-
ficadas e controladas no exame primário. Deverá ser 
feita compressão manual direta sobre o ferimento. A 
pressão direta é o método mais rápido e eficaz 
para controle da hemorragia externa.
Figura 2.10 pressão direta da ferida com compressa.
Figura 2.11 compressão direta e elevação da área traumatizada.
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SJT Residência Médica - 201520
A tentativa de controle de sangramento com pin-
ças hemostáticas, em campo de pouca visibilidade, é 
causa de iatrogenia, com frequentes lesões de nervos 
e vasos no local. O uso de torniquete, era contrain-
dicado em versões de ATLS anteriores, mas ago-
ra, pela experiência dos americanos em guerras 
com o mundo Árabe, poderá ser utilizado em ca-
sos selecionados de amputações traumáticas porque 
o risco de lesão neurovascular associada ao torniquete 
é mais teórico do que efetivamente real.
Além disso, paciente em choque persistente, de 
causa obscura, sem evidência de fraturas deve ser in-
vestigado: fratura de pelve e lesão de esôfago.
Os mecanismos de trauma por ejeção, esmaga-
mento ou queda de mais de 3,6 metros são bastante 
sugestivos de fraturas pélvicas. E a presença de der-
rame pleural e dor torácica sem fraturas com pa-
ciente persistentemente em choque após trauma 
fechado fala a favor de lesão do esôfago.
Perdas sanguíneas em fraturas
Fratura de fêmur: 1.500 mL
Fratura de tíbia/fíbula: 750 mL
Fratura de úmero: 750 mL
Fratura de bacia: 2 litros ou mais!
Tabela 2.1
Armadilhas: a resposta às perdas sanguíneas é 
variável e não ocorre de modo semelhante ou mesmo 
normal nos pacientes idosos, crianças, atletas e indiví-
duos portadores de doenças crônicas.
– Idosos: mesmo saudáveis, têm capacidade li-
mitada de elevação da frequência cardíaca (FC), devi-
do à rigidez miocárdica e retardo eletrofi siológico na 
condução elétrica cardíaca. 
Muitas vezes, o primeiro sinal de choque (a taqui-
cardia) pode não aparecer precocemente no idoso, so-
bretudo quando o paciente usa betabloqueador. Além 
disso, o débito cardíaco não guarda correlação com a 
medida de pressão arterial nesse grupo de doentes.
Atenção: a medida e reavaliação da pressão de 
pulso (pressão sistólica – pressão diastólica) é ponto 
fundamental de correlação com o débito cardíaco em 
qualquer faixa etária.
– Crianças: demonstram poucos sinais de per-
da volêmica, mesmo quando são signifi cativas, já que 
têm reserva fi siológica exuberante. Então, quando 
aparece a deterioração hemodinâmica, geralmente é 
muito rápida e catastrófi ca.
– Atletas: normalmente são bradicárdicos. 
Quando fi cam taquicárdicos é porque já houve perda 
signifi cativa de sangue.
O C começa com a compressão direta da hemor-
ragia, monitorização cardíaca e reposição volêmica. 
O acesso venoso é calibroso (Jelco 14-16) em adultos 
que deverão receber cristalóide (soro fi siológico 0,9%) 
aquecido a 39ºC. Alternativamente poderá ser feito 
Ringer Lactato, mas o qual deve ser evitado sobretudo 
em pacientes com TCE, por trabalhos mostrarem a ne-
cessidade de uma solução hipertônica para melhores 
resultados neurológicos. O ATLS de 2008 ainda men-
ciona alternativamente a solução salina hipertônica 
(“salgadão”) que pode ser empregada temporariamen-
te para manutenção cardiovascular com bons resul-
tados. Entretanto, há ainda difi culdades na padroni-
zação de sua fórmula e, por isso, apesar de poder ser 
utilizada, vale lembrar que não há ainda diferença de 
mortalidade na literatura atual.
Acesso venoso
A preferência é por duas veias periféricas (basíli-
ca, cefálica ou safena interna no maléolo) e deverá ser 
feita a punção em no máximo três tentativas. No in-
sucesso, indica-se a dissecção cirúrgica. Por exemplo: 
a veia safena deverá ser dissecada anteriormente ao 
maléolo medial; a veia basílica deverá ser dissecada 2 
dedos acima do processo estilóide da ulna.
Em crianças, após falhana punção, a veia axilar é 
a via de escolha na dissecção venosa na urgência.
Nas crianças menores de 6 anos, pode-se tentar 
a via medular (intraóssea). Penetrando o platô tibial 
anterior, com uma agulha curta e grossa a cerca de 1,5 
a 2 cm abaixo da epífi se, obtém-se uma boa via para 
a reposição volêmica, utilizando qualquer tipo de so-
lução (cristaloide, coloide, sangue ou derivados) ou 
medicamento. Na via intraóssea, a administração de 
líquidos entra na circulação em cerca de 20 segundos.
Classifi cação da hemorragia segundo a perda de volume
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda de sangue (mL) > 750 750 a 1.500 1.500 a 2.000 > 2.000
Perda de sangue (% volume total) > 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
Pulso (bpm) < 100 > 100 > 120 > 140
Pressão arterial Normal Normal Diminuída Diminuída
Pressão de pulso (mmHg)
Normal ou aumen-
tada
Diminuída Diminuída Diminuída
2 Atendimento inicial ao politraumatizado
21
Classificação da hemorragia segundo a perda de volume (cont.)
Respiração/minuto 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
Diurese (mL/hora) > 30 20 a 30 5 a 15 Desprezível
Estado mental Pouco ansioso Moderada ansiedade Ansioso e confuso Confuso e letárgico
Reposição (3/1) Cristaloide Cristaloide Cristaloide e sangue Cristaloide e sangue
Tabela 2.2
D – Disability (Exame Neurológico 
Sumário)
Tarefas do D
– Glasgow;
– Pupilas;
– Pesquisa de sinais de TCE grave: sinal da bata-
lha, sinal do guaxinin, sinal do duplo halo.
Aqui, ao invés de exames neurológicos porme-
norizados que poderão ser realizados no exame se-
cundário, o foco será a detecção precoce do aumento 
da pressão intracraniana e compressão do III par cra-
niano (nervo oculomotor) que resulta em midríase. 
Veja as tabelas abaixo para a classificação da GCS e da 
gravidade do trauma cranioencefálico (TCE). O mais 
importante não é um GCS isolado, mas a reava-
liação frequente e seriada de GCS.
Abertura ocular
Espontânea 4
Estímulo verbal 3
Estímulo doloroso 2
Sem resposta 1
Melhor resposta motora
Obedece a comandos 6
Localiza a dor 5
Flexão normal (retirada) 4
Flexão anormal (decorticação) 3
Extensão (descerebração) 2
Sem resposta 1
Resposta verbal
Orientado 5
Confuso 4
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensíveis 2
Sem resposta 1
Tabela 2.3 scala de coma de Glasgow = motor + verbal + ocular.
Classificação do Trauma Cranioencefálico
Classificação GLASGOW
Leve 13-15
Moderada 9-12
Grave ≤ 8
Tabela 2.4
E – Exposição do doente e 
 proteção contra a hipotermia
Todo paciente traumatizado deve ser totalmente 
despido, cortando-se as roupas para facilitar o acesso visu-
al adequado de lesões e promover exame físico completo.
Fluidos intravenosos devem ser aquecidos a 
39ºC; cobertores devem ser utilizados e a sala deverá 
ser aquecida com ar condicionado.
A hipotermia agrava a acidose e a coagulopa-
tia e constitui a chamada tríade da morte, portanto, 
a necessidade de todo o paciente politraumatizado ter 
prevenção desde o atendimento pré-hospitalar. 
As vítimas de trauma devem ser retiradas da pran-
cha longa antes de 2 horas, pois, após esse período, co-
meça a ocorrer isquemia dos tecidos sob pressão e isso 
propicia a formação de escaras (úlceras de pressão).
Acidose
Coagulopatia Hipotermia
Triângulo
da
MORTE
Figura 2.12 atenção!
Exames adjuntos ao exame primário e 
à reanimação
 � Oxímetro de pulso.
 � Monitor cardíaco/pressão arterial/frequência 
respiratória.
 � Gasometria arterial e laboratório.
 � Capnógrafo.
 � Exames radiológicos: raio X cervical perfil (C1-
T1), tórax AP e bacia AP), devem ser usados ra-
cionalmente, nunca retardando o tratamento de 
lesões ameaçadoras à vida.
 � Sondagem nasogástrica e vesical (atentar para as 
contraindicações).
 � FAST (Focused Assessment with Sonography for 
Trauma - ultrassom) e lavado peritoneal diag-
nóstico (LPD).
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SJT Residência Médica - 201522
 � A decisão da transferência do doente e os cuida-
dos defi nitivos devem ser tomados até o fi nal do 
exame primário.
Exame secundário
É o exame pormenorizado que se faz com a rea-
valiação do paciente, sendo importante sobretudo no 
diagnóstico de lesões potencialmente ameaçadoras à 
vida. Na avaliação secundária, o paciente é exami-
nado dos pés à cabeça e dedos e sondas são intro-
duzidas nos orifícios naturais em busca de lesões.
No exame secundário é a hora de se revisar a his-
tória do doente. A mnemônica AMPLA é útil:
A – Alergias
M – Medicamentos
P – Passado médico/prenhez
L – Líquidos/sólidos ingeridos pela última vez
A – Ambiente e eventos relacionados ao acidente
É a hora do exame pormenorizado:
 � Cabeça: procura por lesões de couro cabeludo, 
tábua óssea (crânio), região mastóide e base do 
crânio. Sinais de fratura de base do crânio: Sinal 
de Battle (Sinal de Batalha); Sinal do Guaxinim 
(Racoon Eyes), otoliquorragia/otorragia (saída de 
líquor/sangue pelo ouvido); Sinal do duplo halo 
é líquor que se mistura com sangue e aparece no 
lençol do leito do doente sugerindo otoliquorra-
gia e ou rinoliquorragia (mancha em alvo).
Otoscopia e fundo de olho. Verifi car a presença 
de hemotímpano, e/ou ruptura do tímpano, otorragia 
(lesão do andar médio), e/ou perda liquórica que fala a 
favor de TCE e fratura de base de crânio.
 � Face: traumas maxilofaciais sem obstrução das 
vias aéreas ou sangramentos importantes só são 
tratados após completa estabilização dos doen-
tes. Fraturas de terço médio de face podem es-
tar associadas a fraturas de placa crivosa, assim 
a sondagem nasogástrica fi ca contraindicada e 
deve ser realizada por via oral.
 � Pescoço: pacientes com trauma craniano e maxilo-
facial devem ser considerados como portadores de 
lesão raquimedular até prova contrária. Ausência 
de défi cit neurológico não exclui lesão de coluna 
cervical. Por vezes, as lesões medulares não podem 
ser avaliadas pelo fato de o paciente encontrar-se 
comatoso, assim a análise do mecanismo de trauma 
pode ser a única arma disponível para o médico.
 � Tórax: lesões torácicas signifi cativas podem 
manifestar-se por dor, dispneia ou hipóxia. A 
avaliação inclui a ausculta e o exame radiológi-
co. Doentes idosos não toleram lesões torácicas, 
mesmo relativamente pequenas, entrando rapi-
damente em insufi ciência respiratória.
 � Abdome: o diagnóstico e tratamento das lesões 
abdominais deve ser rápido e agressivo. Um exa-
me inicial normal do abdome não exclui lesões 
intra-abdominais. Paciente com contusões abdo-
minais deve ser observado de perto e com fre-
quentes reavaliações. Doentes com hipotensão 
inexplicada, lesões neurológicas, alterações do 
sensório devido ao uso de álcool e/ou drogas e 
com achados abdominais duvidosos devem ser 
considerados candidatos a uma LPD / FAST.
 � Genitália/períneo: o períneo deve ser examina-
do à procura de contusões, hematomas, lacera-
ções e sangramento uretral. Atualmente, o toque 
retal pode ser realizado antes da introdução da 
sonda vesical. Nas mulheres, o toque vaginal é 
parte fundamental do exame secundário, desde 
que haja risco de lesão vaginal. Faça o toque va-
ginal e retal. Nesse último, verifi que a competên-
cia do esfíncter (lesão raquimedular), a presença 
de sangue na ampola, lacerações e fragmentos 
ou pontas ósseas (fratura de bacia) e presença de 
crepitação (trauma duodenal). Nos homens, ve-
rifi que volume, forma e posição da próstata (na 
secção uretral, a glândula desloca-se para cima). 
Verifi car se existem equimose perineal ou locais 
de contusões (escoriações) e outras lesões (fratu-
ras, luxações, perfurações e cortes).
 � Extremidades/musculoesqueléticas: as extremi-
dades devem ser inspecionadas à procura de con-
tusões e deformações. Fraturas pélvicas podem 
ser suspeitadas pela identifi cação de equimoses 
sobre as asas do ilíaco, púbis, grandes lábios ou 
saco escrotal. A dor à palpação do anel pélvico é 
um achado importante no doente consciente.
 � Sistema nervoso: a avaliação neurológica ade-
quada não inclui somente a apreciação sensorial 
e motora,mas também a reavaliação do nível de 
consciência (GCS) e do tamanho e da resposta da 
pupila do doente. Qualquer evidência de perda de 
sensibilidade, paralisia ou fraqueza sugere lesão 
grave da coluna ou do sistema nervoso periférico.
Exames adjuntos ao 
 exame secundário
Uma vez que as lesões ameaçadoras/potencial-
mente ameaçadoras à vida foram identifi cadas e tra-
tadas no exame primário, exames mais sofi sticados 
poderão ser feitos para confi rmar a suspeita diagnós-
tica existente desde que o doente esteja hemodinami-
camente estável.
2 Atendimento inicial ao politraumatizado
23
Todo paciente instável hemodinamicamente, 
sem resposta à reposição volêmica necessita de cirur-
gia para a resolução da hemorragia.
Entretanto, uma vez que exista a necessidade de 
transferência do paciente, é inadmissível que ocorra 
retardo em função de quaisquer exames, sejam eles 
quais forem e até mesmo LPD. São adjuntos ao exa-
me secundário:
 � Exames contrastados (arteriografia, uretrocisto-
grafia, esofagograma).
 � TC/Ressonância.
 � Demais estudos radiológicos sem ser aqueles in-
cluídos no exame primário, incluindo os de ex-
tremidades.
 � Endoscopias digestivas/via aérea (fibrobroncos-
copia).
Cuidados definitivos: realizado o tratamento 
das lesões ameaçadoras à vida no exame primário, e, em 
alguns casos, com o resultado de exames mais especiali-
zados em mãos, procederemos aos cuidados definitivos.
Controle de cena
Abordagem primária
rápida
Abordagem primária
completa
Comunicação com médico
regulador
Comunicação com médico regulador
Abordagem secundária
Sinais vitais e escala
de coma e trauma
Segurança
Mecanismo de trauma
Controle cervical
Consciência
Respiração - sim/não
Circulação • pulso
 • color/umidade
 • temperatura
 • enchimento/umidade
Grandes lesões/hemorragia
A= Vias aéreas/controle cervical
B= Respiração-qualidade
C= Circulação/controle hemorragia
 • Pulso
 • Enchimento capilar
 • Coloração/umidade
D= Nível de consciência/pupila
Cabeça
Pescoço
Tórax
Abdome
MMII
MMSS
Dorso
1º passo
2º passo
3º passo
4º passo
5º passo
Figura 2.13 atendimento inicial à vitima de trauma.
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SJT Residência Médica - 201524
ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
Capítulo
2
Capítulo
3
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201526
Introdução
Via aérea (VA) é prioridade absoluta no 
atendimento ao politraumatizado. E a permeabi-
lidade da VA não implica necessariamente ventilação 
adequada. O tórax do paciente deve ser exposto com-
pletamente para avaliar a ventilação pulmonar. Além 
disso, devemos identificar a origem da disfunção res-
piratória com diagnóstico diferencial do problema: 
será que a dispneia é por obstrução da VA, por proble-
ma pulmonar ou ainda por má perfusão periférica ou 
problema neurológico associado?
A VA pode ficar comprometida pela queda da lín-
gua, no paciente inconsciente, pela presença de cor-
pos estranhos, restos alimentares, sangue, hematoma 
e edema de laringe por trauma direto. Pacientes com 
TCE, trauma bucomaxilofacial e ou trauma na região 
cervical são particularmente propensos a apresentar 
problemas na VA. 
O diagnóstico de obstrução da VA começa no 
contato com o doente. A verificação da consciên-
cia com as perguntas: “como você está?”, “qual é seu 
nome?” fornece-nos vários dados importantes. Doen-
te que fala e está orientado mostra que a VA está 
pérvia e existe boa oxigenação cerebral. 
A agitação do paciente sugere hipóxia; já 
sonolência levanta suspeita de hipercapnia. Res-
piração ruidosa, com roncos ou estridor, leva-nos a 
pensar em obstrução de faringe. Presença de disfonia 
sugere obstrução de laringe.
As manobras de permeabilização da VA depende 
da causa da obstrução. Se o problema é a queda da lín-
gua, a tração do mento e elevação da mandíbula (jaw-
-thrust) ou a simples elevação do mento (Chin-lift) re-
solvem. Deve ser usado aspirador rígido para aspirar 
secreções e corpos estranhos. Sondas flexíveis devem 
ser evitadas.
Independentemente da manobra a ser realizada, 
há de se ter cuidado com a coluna cervical. Via de re-
gra, o colar cervical deverá estar posicionado de modo 
adequado. Ele poderá ser mobilizado desde que um so-
corrista fixe a cabeça, enquanto o médico responsável 
examina a região cervical e coloca o colar. 
Todo paciente politraumatizado deverá re-
ceber suplementação com oxigênio (10-12 litros/
minuto) em máscara. 
O oxímetro de pulso deverá ser também aco-
plado. Esse aparelho oferece informações sobre a 
saturação de O2, mas não garante que a ventila-
ção esteja adequada.
Via aérea temporária
Para obtenção da via aérea temporária, po-
demos utilizar: (a) ventilação com sistema balão-vál-
vula-máscara (AMBU) acoplado a reservatório de O2; 
(b) cânula orofaríngeo (Guedel); (c) cânula nasofarín-
gea; (d) máscara laríngea (intubação difícil); (e) tubo 
laríngeo (intubação difícil); (f) introdutor do tubo 
traqueal Eschmann (intubação difícil); (g) Combitube 
(tubo duplo lúmen, intubação difícil); (h) cricotireoi-
dostomia por punção.
Existem critérios padronizados para a obtenção 
da VA definitiva. A VA temporária não substitui VA 
definitiva, mas ela é importante até planejamento da 
VA definitiva a fim de garantir oxigenação adequada.
Sistema balão-válvula-máscara 
(AMBU) acoplado a 
reservatório de O
2
O AMBU é um sistema de válvula unidirecio-
nal que deve ser acoplado ao reservatório de O2 para 
maximizar a oferta de oxigenação adequada. Ele tem 
uma máscara transparente que permite visualização 
caso ocorra regurgitação. O balão adulto tem 1-2 litros 
e deve permitir ofertar volume corrente de 600 mL , 
o suficiente para a expansão do tórax e preservação 
normocarbia. A ventilação deve durar 1 segundo e o 
fluxo conectado é 10-12 L/min. No caso de ventilação 
durante reanimação cardiopulmonar (RCP), devem 
ser feitas 30 compressões para duas ventilações, o que 
equivale a uma ventilação a cada 6-8 segundos (não 
precisa mais ser sincronizado com as compressões e 
vai resultar 8-10 por minuto), mantendo-se frequên-
cia de compressões torácicas de 100 por minuto. Vale 
lembrar também que a ventilação não invasiva (BI-
PAP) no paciente consciente pode dar suporte tempo-
rário até melhor planejamento da VA definitiva.
Cânulas oro e nasofaríngeas
Somente devem ser introduzidas em pacientes 
inconscientes porque provocam reflexo de vômito. 
E se o doente tolera uma cânula de Guedel, então é 
porque ele precisa mesmo de VA definitiva. O Guedel 
deverá ser introduzido e rodado 180º para a correta in-
serção, voltando-se à concavidade para baixo. Momen-
taneamente, evita a queda da língua na orofaringe.
A cânula nasofaríngea é introduzido pelo nariz e 
introduzido para a orofaringe posterior.
Máscara Laríngea (ML)
Quando a ventilação com AMBU e a entubação 
orotraqueal falham durante VA difícil, a ML é proposta 
atraente naquele socorrista treinado com esse tipo de VA 
temporária. É colocado sem visualização da glote.
3 Via aérea e ventilação
27
Figura 3.1 máscara laríngea.
Tubo laríngeo
É dispositivo de VA extraglótica semelhante a 
ML usado em casos de VA difícil. Também é colocado 
sem visualização da glote e seu posicionamento não 
exige hiperextensão da VA.
Figura 3.2 tubo laríngeo.
Guia de introdutor de 
intubação (Eschmann)
Nada mais é do que um fi o guia para entubação. 
O socorrista vai entubar e não enxerga as cordas vo-
cais. Daí ele coloca o fi o guia de Eschman que tem uma 
dobra de 3,5 cm angulada em 40º. A posição traqueal 
é diagnosticada porque ocorre atrito entre a ponta do 
introdutor e os anéis cartilaginosos da traqueia em até 
90% das vezes. Quando se sente a rotação do guia é 
porque o introdutor cruzou a carina e daí o tubo deve 
ser tracionado um pouco para cima. Imediatamente 
depois da intubação, o Eschmann é retirado e o tubo 
endotraqueal é conectado ao respirador.
Figura 3.3 Eschmann.
Combitube (tubo de duplo lúmen)
O combitube é usado por muitas equipes no pré-
-hospitalarnos EUA quando a VA defi nitiva não é vi-
ável. Trata-se de um tubo de duas vias e com dois ba-
lões na ponta. Uma via comunica-se com o esôfago e 
a outra com a traqueia. Os balões são insufl ados, com 
a ajuda de um capnógrafo, o socorrista identifi ca qual 
via está na traqueia e imediatamente a ventila. Então, 
o paciente quando chega ao hospital tem o combitube 
substituído por VA defi nitiva.
 
 
Figura 3.4 Combitube.
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201528
Cricotireoidostomia por punção
É de fácil e rápida realização. A punção é reali-
zada com jelco calibroso (14-16 no adulto e 16-18 na 
criança) na membrana cricotireoideana, usando-se 
inicialmente de seringa (pressão negativa) até entrada 
na laringe em 45º. Em seguida, deve ser conectado um 
tubo em T, para permitir a oclusão manual de 1 se-
gundo, liberando por 4 segundos. Esse método oferece 
ventilação adequada por 30-45 minutos (depois come-
ça a haver hipercapneia). Após esse período, deve-se 
proceder à VA definitiva (exemplo: traqueostomia). 
Precisa ser conectado também o oxigênio a 15 L/min. 
Na suspeita de obstrução de VA por corpo estranho, 
o O2 deve ser colocado em doses menores (5-7 litros/
min.). Note que a cricotireoidostomia cirúrgica 
não pode ser feita em crianças <12 anos, mas a 
crico por punção pode.
Figura 3.5 cricotireoidostomia por punção: jelco 14-16 em adultos, 
sendo 16-18 em crianças. É conectada uma seringa e faz-se pressão ne-
gativa até aspiração de ar, indicando-se a entrada da traqueia. É conec-
tado O2 a 15 L/min., a não ser que haja obstrução, quando a pressão de 
O2 deverá ser mais baixa. Conecta-se à extensão em Y e se faz a oclusão 
de 1 s para 4 s sem oclusão.
Complicações da cricotireoidostomia 
por punção
1- Ventilação inadequada – hipóxia e morte;
2- Aspiração;
3- Laceração esofágica;
4- Hematoma;
5- Perfuração posterior da traqueia;
6- Enfisema;
7- Perfuração da tireoide.
Via aérea definitiva
VA definitiva é tubo na traqueia com cuff inflado ventilando 
adequadamente.
Existem três tipos de VA definitiva:
- Intubação orotraqueal;
- Intubação nasotraqueal;
- VA cirúrgica (cricotireoidostomia cirúrgica e 
traqueostomia).
A preferência é a IOT, mas tanto a endotraqueal 
como nasotraqueal são efetivas. Após cada tentativa 
de entubação deve ser feita ventilação com AMBU com 
duas pessoas até que a SaO2 esteja adequada. Na im-
possibilidade de entubação em três tentativas, pode-
-se proceder a VA temporária ou VA cirúrgica.
A decisão de instalar a VA aérea definitiva é 
baseada em achados clínicos e fundamenta-se em:
GCS < 8;
Presença de apneia;
Proteção da VA contra a aspiração de sangue, vô-
mitos incoercíveis;
Tratamento da VA comprometida, com lesão 
iminente ou potencial da VA, em queimaduras inala-
tórias, fraturas faciais sangrantes, hematoma retrofa-
ríngeo ou convul sões persistentes;
Impossibilidade de manter a via aérea permeá-
vel por outros métodos e saturação de O2 em queda 
progressiva;
Critérios para a intubação endotraqueal 
(IOT):
– PaO2 < 60 mmHg;
– PaCO2 > 50 mmHg;
– SaO2 < 88-90% (cuidado com paciente DPOC);
– FC > 120 e FR > 35;
– PaO2/FiO2 < 300 (lesão pulmonar aguda).
3 Via aérea e ventilação
29
Dica: esses critérios são importantes não 
só para a prova de residência médica mas para a 
vida como médico porque uma das piores situa-
ções que pode acontecer é não entender a urgên-
cia que existe no paciente que entra progressiva-
mente em fadiga respiratória. Portanto, busque 
por esses sinais em todos os pacientes na urgên-
cia, não somente no trauma.
A gasometria arterial é fundamental para ava-
liar adequadamente a ventilação após obtenção de 
VA definitiva.
Intubação orotraqueal (IOT)
A IOT é usada com maior frequência. A compres-
são da cricóide (manobra de Sellik) é útil para melhor 
visualização das cordas vocais e prevenção de vômitos. 
A preferência é a IOT com duas pessoas (“manobra a 4 
mãos”) onde um socorrista irá estabilizar a coluna cer-
vical (posicionando-se à direita) e o outro procederá à 
IOT (posicionando-se à esquerda). De início, o doente 
deve ser pré-oxigenado e ventilado adequadamente. O 
material de aspiração deve estar em mãos em caso de 
vômitos. Da mesma maneira, todos os dispositivos de-
verão ser checados e estarem funcionantes sobretudo 
as pilhas das luzes de laringoscópios. 
O laringoscópio deve ser usado com a mão es-
querda, entrando na orofaringe com movimento de 
deslocar a língua da direita para a esquerda em movi-
mento de levantar a traquéia na valécula da glote até 
visualização das cordas vocais (laringoscópio curvo) 
evitando-se o movimento de báscula que pode causar 
trauma dentário.
O tubo para ser introduzido no paciente politraumatizado é 
o maior possível no adulto para minimizar a resistência na 
VA. O ATLS indica 8,5 para mulheres e 9 para homens.
Após isso, introduz-se o tubo endotraqueal (TET) 
sem lesar estruturas. Na criança, o tubo adequado é 
aquele do tamanho do 5º dedo da mão da criança. O 
AMBU deve ser conectado e o paciente ventilado até a 
chegada do ventilador apropriado.
Após IOT, deve-se proceder à checagem primária 
(ausculta pulmonar – ápices e bases – e ausculta epi-
gástrica) e secundária (detector de dióxido de carbo-
no). A detecção de níveis muito baixos de CO2 sugere 
entubação esofágica. Da mesma maneira, a presença 
de CO2 sugere IOT, mas não diferencia se a entubação 
fi cou seletiva no brônquio direito porque é mais ver-
ticalizado, no qual a ausculta pulmonar torna-se ex-
tremamente importante na verifi cação de som claro 
pulmonar bilateralmente, bem como o raio X de tórax. 
Dispositivos de auxílio na IOT são o monitor 
de CO2 (capnógrafo) e o oxímetro de pulso. 
O ATLS indica que o uso da capnografi a (medida contínua) é 
preferível e mais efetivo que a capnometria (medida isolada).
O raio X de tórax é importante para inspecionar 
a presença de líquido ou ar no espaço pleural, atelec-
tasia, expansão de tórax adequada, avaliação de deslo-
camento do TET e intubação seletiva. Entretanto, ele 
não exclui a intubação esofágica.
Predizendo a VA difícil
Fatores externos: suspeita de lesão de coluna 
cervical, artrite cervical avançada, trauma mandibular 
e maxilofacial grave, limitação da abertura da boca e 
variações anatômicas como micrognatia, prognatis-
mo, pescoço curto são desafi os que caracterizam a VA 
difícil. O ATLS 2008 traz a mnemônica LEMON para 
lembrete do potencial de difi culdade da VA.
LEMON
– Look: observe externamente.
– Examine a regra 3-3-2*.
– Mallampati: paciente sentado deve abrir a boca 
para avaliar o grau de visuabilidade da hipofaringe 
com o auxílio de uma lanterna.
– Obstrução (epiglotites, abscessos e trauma).
– Neck (mobilidade do pescoço): normalmente é 
avaliado pedindo-se ao doente para fl etir o queixo até o 
peito e hiperextender o pescoço olhando ao teto. É claro 
que o paciente politraumatizado com colar cervical não 
deve fazer isso e é classifi cado com VA difícil. *Na regra 
3-3-2 há de se considerar se cabe a distância de:
 � 3 dedos dentro da boca em baixo dos incisivos 
superiores e inferiores;
 � 3 dedos abaixo da mandíbula até o osso hioide;
 � 2 dedos acima da protuberância laríngea.
Caso não haja espaço sufi ciente colocados na re-
gra 3-3-2, então se trata de VA difícil. Além disso, o 
uso de drogas sedativas, anestésicas e bloqueadores 
neuromusculares (curare) facilitam a entubação e ma-
nutenção da IOT de modo confortável. Observe a fi gu-
ra abaixo demonstrando a correta IOT somente após a 
visualização das cordas vocais.
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201530
Classe I: palato mole, úvula,
fauces e pilares visíveis
Classe II: palato mole, 
úvula e fauces visíveis
Classe III: palato mole e 
base da úvula visível
Classe IV: apenas o
palato duro visível
Figura 3.6 classificação de Mallampati, utilizada para visualizar 
a hipofaringe.
Figura 3.7 Intubação orotraqueal: necessariamente precisamos 
visualizar a glote e as cordas vocais.Caso contrário, não entube! Se o 
fizer, a sonda segue para o esôfago.
Complicações da IOT
1. Intubação esofágica com hipóxia e morte.
2. Intubação seletiva (atelectasia).
3. Impossibilidade de intubação.
4. Indução ao vômito (aspiração, hipóxia, morte).
5. Trauma com hemorragia e aspiração.
6. Trauma dos alvéolos dentários (corpo estranho).
7. Perfuração do cuff (balão).
8. Fratura instável com déficit neurológico à mo-
bilização da VA.
Intubação nasotraqueal (INT) 
Antes de saber suas indicações é prudente ter ciên-
cia das contraindicações. São contraindicações da INT:
 � Apneia;
 � Suspeita de fratura de 1/3 médio da face e fratura 
de base de crânio;
 � Criança < 12 anos (traqueia curta e angulada).
Figura 3.8 Intubação nasotraqueal: ouvir as respirações para acer-
tar a intubação; logo, não há como intubar com apneia.
Além das mesmas complicações da IOT, a INT 
tem risco de lesão cerebral (caso haja fratura da lâ-
mina crivosa), sinusites crônicas e maior incidência 
de pneumonias em um momento mais tardio. A INT 
tem como inconveniência a necessidade de um tubo 
muito pequeno como 6,5 que aumenta muito a re-
sistência na VA. Entretanto, em uma urgência com 
um paciente com VA difícil, a INT pode ser alterna-
tiva à IOT. No edema de glote, fratura de laringe ou 
intenso sangramento orofaríngeo, a intubação é por 
vezes difícil, quer por IOT quer por INT. Assim, a VA 
definitiva cirúrgica (cricotireoidostomia) está indica-
da. A traqueostomia não é rotina na emergência 
e deve ser evitada no atendimento do politrau-
matizado, com exceção dos casos de fratura de 
laringe e crianças < 12 anos.
A traqueostomia é mais demorada, de difícil 
execução e leva muitas vezes a sangramento de di-
fícil controle.
Cricotireoidostomia cirúrgica
Paciente em que não se conseguiu uma via aérea 
definitiva por intubação são candidatos a uma via aé-
rea cirúrgica. No caso do trauma, a preferência recai 
sobre a cricotireoidostomia (exceto em crianças me-
nores de doze anos, pois é contraindicada uma 
vez que a cartilagem é o único suporte circunfe-
rencial para a parte superior da traqueia), a não 
ser em casos de fraturas de laringe, nos quais se deve 
realizar a traqueostomia de urgência.
3 Via aérea e ventilação
31
Figura 3.9 Cricotireoidostomia cirúrgica: é feito um corte com 
lâmina de bisturi na membrana cricotireoidea, vira-se o cabo do bisturi 
a 90º e, se o doente estiver ventilando, o ar já pode sair por ali. Feita 
corretamente, é rápida e não há sangramento.
Após antissepsia e anestesia (doente conscien-
te), estabiliza-se a traqueia com uma das mãos e faz-
-se uma incisão sobre a membrana cricotireoideana; 
ao virar o cabo do bisturi e girando-o a 90º no local 
da incisão, o doente consegue respirar. Depois de se 
colocar a cânula de traqueostomia #5 ou #6, infl a-se o 
balonete e ventila-se o doente. Na ausência de cânu-
la de traqueostomia, pode-se proceder à colocação do 
próprio tubo endotraqueal.
Complicações da cricotireoidostomia cirúrgica
1. Aspiração;
2. Falso trajeto;
3. Estenose/edema glótico;
4. Estenose laríngea;
5. Formação de hematoma/hemorragia;
6. Laceração da traqueia/esôfago;
7. Enfi sema subcutâneo/mediastinal;
8. Paralisia das cordas vocais/rouquidão.
Outros dispositivos 
 auxiliares da via aérea
Oximetria de pulso 
É dispositivo que mede a saturação de oxigênio 
e a frequência cardíaca por meio de sensores: diodo 
emissor de luz e fotodiodo receptor de luz. A luz emi-
tida é absorvida em maior ou menor grau pela hemo-
globina oxigenada em nível diferente da hemoglobina 
não oxigenada. 
Leitura prejudicada pela oximetria de pulso
Má perfusão periférica, hipotensão, aparelho 
de pressão acima do local da medida, hipotermia (< 
30ºC), anemia grave (< 5 g/dL), carboxiemoglobina, 
metemoglobinemia, esmalte e ambiente muito ilu-
minado provocam uma leitura inadequada da oxi-
metria de pulso. A relação entre saturação de oxi-
gênio e curva de pressão parcial de oxigênio não é 
linear. Observe o quadro abaixo: 
PaO2 SatO2
90 mmHg 100%
60 mmHg 90%
30 mmHg 60%
27 mmHg 50%
Tabela 3.1 relação entre saturação e pressão parcial de O2.
Além disso, existem variáveis que infl uenciam na 
curva de dissociação da hemoglobina.
100
80
60
40
20
20 40 60
PaO2 (mmHg)
pH
pH
Sa
tu
ra
çã
o 
O
2 
(%
)
80 100
Figura 3.10 saturação de O2 x PaO2 – Desvio para a direita (hemácias 
liberam oxigênio aos tecidos): ↓ pH; ↑ temperatura; ↑ PaCO2; ↑ 2,3 
DPG (produto da glicólise).
A hemoglobina fetal é ávida por oxigênio e, se 
presente, pode deslocar a curva da hemoglobina para 
a esquerda (hemácias captam o oxigênio).
Monitor de CO
2
 (capnógrafo) 
Detecta a presença de CO2. Sob níveis baixos de 
CO2, o monitor mostra coloração roxa; já em níveis altos, 
a coloração é amarelada, o que sugere intubação correta. 
Deve-se esperar ao menos seis ventilações para ver a co-
loração fi nal. O monitor de CO2 não permite diagnosticar 
intubação seletiva. Da mesma maneira, doente com dis-
tensão gástrica pode mostrar altos níveis de CO2.
Intubação de sequência 
 rápida (RSI)
Deve ser empregada quando a via aérea defi -
nitiva é premissa e o doente está acordado e não in-
consciente. Pelo risco de vômito, por necessidade de 
proteção ou mesmo de tratamento de VA acometida, 
podemos proceder à RSI:
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201532
1. Pré-oxigenar o paciente a 100%;
2. Deve ser feita pressão na cricóide (manobra 
de Sellick).
3. Pode ser administrado Dormonid® (midazo-
lan) 0,1 mg/kg ou Diazepan® para diminuir a ansie-
dade do paciente (flumazenil deve estar em mãos em 
caso de superdosagem);
4. Succinilcolina 1 a 2 mg/kg (Quelecin®);
Ou seja, na urgência, em um doente de 70 kg, a 
succinilcolina deve ser diluída para 10 mL, aplicando-
-se 7 mL (1 mL = 10 mg). 
A succinilcolina é bloqueador neuromuscular 
(curare) de curta duração, cujo efeito começa em me-
nos de um minuto e dura por cinco minutos.
A pior complicação é não conseguir intubar. Por 
isso, deve-se ter em mãos material pronto para a crico-
tireoidostomia cirúrgica caso seja necessária.
Lembrar que a succinilcolina causa fasciculações 
que antecedem o bloqueio muscular. Logo, devemos 
evitar seu uso quando existem grandes esmagamentos 
ou lesões musculares (queimadura elétrica), devido ao 
risco de uma liberação excessiva de mioglobina na cir-
culação, que é extremamente tóxica ao rim.
5. Proceder intubação orotraqueal.
A urgência deve justificar o risco!
Contraindicações da RSI
1. Insuficiência renal crônica (risco de hiperpo-
tassemia – succinilcolina).
2. Paralisia crônica.
3. Doença neuromuscular.
O tiopental não deve ser usado em hipovolemia. 
A RSI em crianças deve ser precedida de atropina 0,1-
0,5 mg para evitar bradicardia.
< 12 anos de idade?
Lesão da laringe?
Suspeitar de lesão
da coluna cervical
Indução por
sequência rápida
Continuar
Reanimação
Intubação orotraqueal
Via aérea permeável?
Respiração inadequada?
GCS < 8?
Medidas adicionais
para via aérea
Traqueostomia
Cricotireoidotomia
Sim
Sim
Sim
Não
Bem-sucedido?
Sim
Não
Não
Lesão maxilofacial
grave?
Sim
Não
Figura 3.11 Algoritmo para tratamento da via aérea no paciente com 
trauma. Existe um papel estabelecido da máscara laringea (ML) no tra-
tamento dos doentes com via aérea difícil. Particularmente, quando a 
intubação endotraqueal e a ventilação com máscara falharem.
ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
Capítulo
2
Capítulo
4
Introdução
O pescoço abriga a maior quantidade de elementos nobres anatômicos em um pequeno espaço: traquéia, ca-
rótidas, jugulares, artéria vertebral, vasos subclávios, esôfago, tireóide, paratireóide, medula cervical e parótidas. 
Do ponto de vista anatômico dividimos o pescoço em zonas (I, II e III) e trígonos (anterior e posterior), 
conforme a figura abaixo.
Trígono anterior
Zona III
Zona II
Zona ITrígono posterior
Figura 4.1 Divisão anatômica do pescoço. A: triângulo anatômicos do pescoço. Os triângulos anatômicos anteriore posterior do pescoço são defi-
nidos pelo músculo esternocleidomastoideo. As estruturas vasculares e aerodigestórias mais importantes no pescoço estão contidas no triângulo an-
terior. Os ferimentos envolvendo apenas o triângulo posterior têm uma baixa probabilidade de necessitar de intervenção cirúrgica urgente. B: zonas 
do pescoço. O limite entre a zona I e a zona II está no nível da cartilagem cricoide. O limite entre a zona II e a zona III está no ângulo da mandíbula. 
Essas zonas são principalmente úteis no tratamento das lesões nos triângulos anteriores do pescoço.
O músculo platisma na fáscia superficial do pes-
coço é o ponto anatômico que classifica a profundi-
dade das lesões do pescoço e diferencia o ferimento 
superficial do penetrante.
Zona I: vai desde a clavícula na base do pesco-
ço (incluindo a transição cervicotorácica), na fúrcula 
esternal, até a cartilagem cricóide (C6). Ali localizam-
-se: artéria vertebral e carótida proximais, pulmões, 
traquéia, tireóide, esôfago, medula espinhal e laringe, 
além de outros vasos torácicos. Os ferimentos des-
sa região são de grande poder letal, basicamente 
por lesão estruturas vasculares (artéria inomina-
da e vasos subclávios) e também pela possibilidade de 
lesões torácicas associadas. É o segundo local mais 
comum dos ferimentos (5 a 31%).
Zona II: vai desde a cartilagem cricoide (C6) até 
o ângulo da mandíbula. Ali localizam-se a veia jugular 
superficial e profunda, artérias carótidas comuns, tra-
quéia, esôfago, medula espinhal e laringe, nervo frêni-
co. Ferimentos penetrantes nessa região têm menor 
letalidade e melhor controle cirúrgico. Este é o local 
mais comum dos ferimentos (47 a 82%).
Zona III: vai do ângulo da mandíbula até a base 
do crânio. Nessa área localizam-se a faringe, artéria 
vertebral e a parte distal da carótida interna e externa. 
É látero posterior. É região de alto risco e de difícil 
acesso cirúrgico, principalmente nas lesões de 
carótida interna. 
Racional do trauma cervical 
Nas lesões penetrantes, as lesões vasculares são 
as mais comuns (artéria carótida pode ser lesada até 
80% das vezes por trauma penetrante), seguindo-se 
de lesões neurológicas e lesão do trato aerodigestório.
O trauma cervical pode acontecer após trauma 
penetrante ou fechado no pescoço, e o paciente pode 
estar estável ou em choque.
Existem três grupos de pacientes:
I- Com risco de morte imediato. Esses pacien-
tes estão em choque, com sangramentos profusos ou 
com hematoma contido com aumento progressivo da 
circunferência do pescoço. A lesão das carótidas é exan-
guinante e o hematoma progressivo também pode levar 
à compressão da VA. Lesões de laringe podem levar a 
rouquidão, estridor e enfisema subcutâneo. Garantir 
a permeabilidade da VA é essencial. Lesões completas 
medulares altas (particularmente em nível de C4) le-
vam à denervação frênica com consequente denervação 
diafragmática e o paciente entra em apneia pela ausên-
cia da movimentação diafragmática.
Os critérios para indicar a cirurgia imediata são 
bem estabelecidos:
 � hemorragia externa profusa;
 � instabilidade hemodinâmica, não responsiva à 
reposição volêmica;
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201534
 � hematoma expansivo;
 � obstrução de vias aéreas;
 � piora dos sinais neurológicos;
 � enfi sema de subcutâneo rapidamente progressivo;
 � saída de saliva pela lesão.
II- Sintomático mas sem risco de morte ime-
diata. Esses pacientes são estáveis do ponto de vis-
ta cardiocirculatório e tem VA pérvia, mas possuem 
hematoma cervical e dúvida da existência de lesão 
cervical. Isso porque o achado de hematoma cervical 
levanta a suspeita, mas não é patognomônico de lesão 
vascular. Outros sinais de trauma vascular são: a 
diminuição de pulsos carotídeos e do membro supe-
rior, frêmitos, sopros na região cervical e perda da 
consciência. A lesão nervosa pode fi car sugerida por 
alterações de sensibilidade e motricidade, implicando 
na avaliação de lesão medular e do plexo braquial (per-
da de força no membro superior).
E vale lembrar também que as lesões de faringe 
e esôfago são traiçoeiras. Apresenta sintomatologia 
escassa (disfagia, hematêmese, enfi sema subcutâneo, 
hematoma cervical) e, se for inadvertidamente libe-
rada a dieta a esses pacientes, ocorre mediastinite e 
choque séptico progressivo.
III- Assintomáticos. Há apenas a presença do 
ferimento, mas na ausência de sintomas. Aqui en-
quadram-se os pacientes com ferimentos de artéria 
carótida por trauma fechado que leva a grave lesões 
neurológicas mesmo dias depois do trauma. O exame 
clínico não é confi ável e a experiência do cirur-
gião será importante no manejo desses ferimen-
tos. Há de se saber os critérios para provável trauma 
vascular após trauma fechado:
 � Mecanismo do trauma de grande hiperextensão-
-rotação (mais comum); 
 � Contusão direta do pescoço;
 � Trauma intraoral; presença de fraturas do terço 
médio da face e mandíbula; associação muitas 
vezes com fraturas de cervical;
 � Fratura de base de crânio. TCE com lesão axonal 
difusa; fratura de esfenóide ou porção petrosa do 
osso temporal;
 � Sinal do cinto de segurança no pescoço.
Esses traumas fechados podem resultar em dis-
secção, trombose e formação de pseudoaneurisma, 
fístula carotídea-corpo cavernoso ou ainda rotura ar-
terial completa (fatal). A síndrome de Horner (ptose, 
miose e anidrose) pode também aparecer em lesão as-
sociada à trauma de carótida interna (ACI).
Mais de 90% das lesões vasculares por trauma fechado aco-
metem a artéria carótida interna na sua porção distal, sendo 
difícil de ser avaliado por Doppler.
O raio X cervical perfi l (C1-T1), tórax PA, a endos-
copia aerodigestiva e a ultrassonografi a arteriovenosa 
(ultrassom doppler colorido) poderão ser de grande 
valia na avaliação do trauma cervical. Atualmente, a 
angiotomografi a de cortes fi nos (multislice) vem subs-
tituindo a arteriografi a e aumenta o diagnóstico de 
trauma cervical com diminuição do impacto signifi ca-
tivo das lesões neurológicas que ocorriam em 50% dos 
casos da região cervical e transição cervicotorácica. 
Pacientes com trauma cervical instáveis he-
modinamicamente tem de ir à cervicotomia com ou 
sem toracotomia (e mais raramente à esternotomia), 
dependendo da zona lesada. Já os pacientes estáveis 
poderão fazer os exames necessários para depois re-
alizar a abordagem cirúrgica guiada pelos exames.
Os pacientes com sinais clínicos evidentes de lesão 
vascular ou no trato aerodigestório requerem exploração 
cirúrgica do pes coço por cervicotomia na borda interna 
do esternocleidomastoideo desde a zona I até a zona III 
(descritas abaixo), fazendo-se a secção do músculo omo-
-hioídeo. Esses sinais clínicos incluem hemorragia ex-
terna signifi cativa, hematoma grande ou em expansão, 
saída de ar pelo ferimento com a respiração, fístula com 
presença de saliva na região cervical, crepitação no pesco-
ço, alterações da voz, disfagia e odinofagia. 
Zonas do pescoço
Zona I (zona da arteriografi a): o paciente com 
ferimento de zona I estável deverá ir à arteriografi a. 
Acesso cirúrgico: caso esteja instável hemo-
dinamicamente, uma das melhores abordagens aos 
vasos subclávios é a retirada da clavícula e contenção 
direta do sangramento podendo associar-se com tora-
cotomia anterolateral (4º ou 5º EIC) se necessário.
Zona II (zona das endoscopias – EDA e bron-
coscopia): pacientes com lesões penetrantes na zona 
II que eram todos de conduta obrigatoriamente ci-
rúrgica na II Guerra Mundial, hoje têm abordagem 
mais seletiva, guiando-se conforme o resultado dos 
exames, sobretudo EDA e broncoscopia nessa região. 
Entretanto, a conduta obrigatória na exploração de 
ferimentos de Zona II deverá ser empregada na au-
sência de equipamento diagnóstico necessário. Além 
disso, lesões transfi xantes por FAF de zona II têm 
alta probabilidade de lesão signifi cativa e ainda 
têm indicação de cervicotomia de urgência sem 
necessidade de maiores exames diagnósticos.
O Doppler de