APOSTILA POLITRAUMA1

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Clínica 
Cirúrgica 
Politrauma
15ª edição
Questões Comentadas
sUMÁRIO
1 Politrauma 9
2 Atendimento inicial ao politraumatizado 13
3 Via aérea e ventilação 25
4 Trauma cervical 33
5 Trauma de tórax 39
6 Trauma abdominal 69
7 Trauma genitourinário 86
8 Trauma pélvico 100
9 Trauma cranioencefálico (TCE) 108
10 Trauma raquimedular (TRM) 120 
11 Trauma musculoesquelético 129
12 Trauma pediátrico 135
13 Trauma em gestantes 145
14 Cirurgia para controle de danos 151
15 Síndrome compartimental abdominal (SCA) 158
16 Choque 163
17 Questões para treinamento – 
 Politrauma 187
18 Gabarito comentato 227
267
Capítulo
1
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201510
Introdução
O trauma pode ser descrito como o dano físi-
co produzido pela transferência de energia cinética, 
térmica, química, elétrica ou por radiação. Também 
pode ser causado pela ausência de oxigênio ou ca-
lor. O intervalo de tempo a partir da transferência 
de energia ou da suspensão de elementos fisiológicos 
essenciais é conhecido como exposição, a qual pode 
ser aguda ou crônica.
O trauma é, atualmente, a principal causa 
de morte entre 1-44 anos de idade desde o início 
da década de 1980.
Por ano, segundo dados dos Estados Unidos, cer-
ca de 60 milhões de americanos (1 em cada 4) sofrem 
algum tipo de trauma, com:
 � 145.000 mortes;
 � 30 milhões requerem tratamento médico;
 � 3,6 milhões requerem hospitalização;
 � 9 milhões são ferimentos incapacitantes, dos 
quais 300.000 serão de incapacidade definitiva e 
8.700.000 de incapacidade permanente;
 � custo: 100 bilhões de dólares – 40% do orçamen-
to do país.
A melhor maneira de evitar toda essa morbimor-
talidade e gasto econômico relacionado está na pre-
venção do trauma.
Mortalidade por trauma
A morte está diretamente relacionada com o tem-
po e a gravidade da lesão. Podemos dizer que a morte 
no trauma é um fenômeno trimodal, isto é, ocorrem 
em três distintos momentos ou picos de morte. 
Primeiro pico de morte – óbito praticamen-
te irreversível. Ocorre nos primeiros segundos a mi-
nutos do trauma, como no TCE grave com laceração do 
cérebro, lesão de tronco cerebral, no trauma raquime-
dular (TRM) alto, no afundamento maciço de tórax, 
nas lesões cardíacas e trauma de aorta e grandes vasos. 
Esses pacientes dificilmente chegam vivos ao hospital 
e morrem de imediato.
Segundo pico de morte – óbito por perdas 
de sangue. Acontece em poucos minutos (geralmente 
após os três primeiros minutos) até várias horas após 
o trauma. É mais frequente o óbito na primeira hora, a 
chamada Golden Hour.
As principais causas são insuficiência respirató-
ria aguda por obstrução das vias aéreas, pneumotórax 
(principalmente o hipertensivo), hemopneumotórax 
ou contusões pulmonares; TRM com instabilidade 
cervical; choque hipovolêmico por hemorragia trau-
mática interna ou externa, trauma pélvico; TCE com 
hematoma extra dural, subdural e cerebral. 
O objetivo do Advanced Trauma Life Support 
ATLS é centrado em prevenir o óbito no segundo pico 
das mortes por trauma.
Terceiro pico de morte – óbito por infec-
ção. Ocorre dias, semanas ou meses após o trau-
ma. Resulta de complicações e intercorrências 
como síndrome da resposta inflamatória sistêmica 
(SIRS), broncopneumonias (BCP), infecções (prin-
cipal causa de morte tardia ao trauma), disfunção 
de múltiplos órgãos e sistemas (DMOS) e doenças 
preexistentes agravadas pelo trauma (diabete, car-
diopatias, nefropatias etc.).
A vantagem do método do ATLS é que inicial-
mente podemos tratar os traumatizados sem que te-
nhamos o diagnóstico definitivo como pré-requisito. 
O caminho é estabelecer a padronização do politrau-
matizado da mesma maneira: avaliação inicial para-
lela e simultânea aos procedimentos de reanimação 
respiratória e cardiocirculatória. Reavaliação frequen-
te, com reanimação das funções vitais e encaminha-
mento para cirurgia ou para exames complementares 
específicos. A decisão de transferência para o hospital 
especializado deve ser feita até o final do fim do exame 
primário. Palavras chaves para as questões de re-
sidência médica – reavaliar o paciente, tempo e 
sequência de atendimento padronizado.
Distribuição Trimodal das 
Mortes por Trauma
1º Pico
2º Pico
1 Hora0 3 Horas 2 semanas
Tempo
M
or
te
s
4 semanas
3º Pico
Sepse
DMOS
Lacerações:
 Cérebro
 Aorta
 Medula
 Coração
Epidural
Subdural
Hemopneumotórax
Fraturas Pélvicas
Fraturas de Ossos Longos
Lesões Abdominais
Figura 1.1 Distribuição trimodal das mortes por trauma. 1º pico: 
segundos a minutos do trauma. Nesse período os pacientes morrem 
por lacerações no cérebro, trauma raquimedular alto, trauma cardíaco, 
rotura da aorta, entre outras causas. 2º pico: minutos a horas do trau-
ma. Este é o foco do ATLS. Causa morte: hematomas epi/extradurais, 
hemopneumotórax, trauma hepático, fratura de pelve e ferimentos 
associados com perda de sangue. 3º pico: ocorre tardiamente – dias, se-
manas ou meses e se deve às intercorrências e complicações do trauma.
1 Politrauma
11
Figura 1.2 Vítima de trauma após colisão direta com trem. Trauma 
de tórax grave, com esmagamento e trauma de extremidades.
Figura 1.3 Hematoma epidural à esquerda. Repare na convexidade 
para dentro do cérebro que desvia a linha média. O desvio na linha mé-
dia é mais comum no hematoma subdural e raro no epidural (que tem 
bom prognóstico). Há sinais indiretos de hemorragia, meníngea que é 
o “aspecto em J”, na linha média, do sangue na foice do cerebelo. O 
hematoma epidural é caracterizado pelo intervalo lúcido de tempo: o 
paciente fala e morre. Na verdade, o paciente geralmente chega com 
Glasgow 15 e na evolução há rebaixamento súbito do nível de consciên-
cia (Glasgow < 8) havendo necessidade de intubação.
Índices de trauma
Os índices de trauma são medidas quanti-
tativas para avaliar a gravidade do trauma. Eles 
permitem que um serviço de emergência prepare ade-
quadamente os recursos terapêuticos necessários an-
tes da chegada de um paciente ao hospital. É possível 
avaliar as mudanças no estado do paciente durante 
um determinado período, prever diferentes desfechos 
e analisar prognósticos. Os escores de trauma permi-
tem, ainda, avaliar e comparar a qualidade do atendi-
mento em diferentes serviços.
Índices anatômicos
Escala abreviada de lesões (AIS)
Em 1969 foi publicada a Escala Abreviada de Le-
sões (AIS), sendo revisada em 1990. O AIS é um índice 
anatômico importante para cálculo de outros níveis 
frequentemente usados em publicações e compara-
ções entre serviços como o ISS e o TRISS. É uma lis-
ta que contém diversas lesões de todos os segmentos 
corporais, divididos pela gravidade. Os segmentos 
corporais são em número de seis: cabeça e pesco-
ço, face, tórax, abdome, pelve, membros e lesões ex-
ternas (Tabela 1.1). Cada lesão recebe um valor, com 
gravidade crescente, que varia de 1 (lesão mínima) a 
6 (lesão possivelmente fatal). Vale lembrar que o AIS 
não prediz mortalidade. Sua importância está no fato 
de servir como base para outros índices prognósticos. 
Uma crítica do método seria a avaliação de pacientes 
com múltiplas lesões.
Escala abreviada de lesões (AIS)
1. Menor
2. Moderado
3. Sério
4. Grave
5. Crítico
6. Mortal (não sobrevive)
Tabela 1.1
Índice de gravidade da lesão (ISS)
É utilizado para quantifi car a gravidade do 
trauma. O corpo humano é dividido em seis segmen-
tos: cabeça e pescoço, face, tórax, abdome e pelve, ex-
tremidades e ossos da pelve e superfície externa. Em 
cada um desses segmentos, a lesão recebe uma pon-
tuação de 1 a 6, tendo como base os critérios do AIS, 
conforme descrito na Tabela 1.1. O ISS considera 
apenas a soma dos quadrados dos três maiores 
AIS que são os mais graves. O índice tem valor mí-
nimo de zero e máximo de 75, e quanto maior o valor, 
maior a probabilidade de morbimortalidade e tempo 
de internação. Lesões maiores que 25 são consi-
deradas traumas graves. Pacientes que apresentam 
lesão fatal correspondem a AIS 6 e, automaticamente, 
terãoum ISS de 75. 
Crítica a esse método são os pacientes que apre-
sentam mais de uma lesão em um mesmo segmento 
corporal que serão desconsiderados no cálculo se não 
forem graves o sufi ciente. E qualquer erro no AIS au-
menta muito o ISS. O ISS não é usado como triagem.
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Novo índice de gravidade da lesão (NISS)
O NISS é obtido pela soma dos quadrados das três 
lesões mais graves do AIS, independentemente do seg-
mento corporal acometido. Pacientes que apresentem 
lesões graves associadas ao mesmo segmento corporal, 
o que é relativamente frequente em traumas penetran-
tes, podem ser considerados para calcular o NISS. 
Índices fisiológicos
Escore de trauma revisado (RTS)
O RTS é escore fisiológico com alta acurácia para 
predizer probabilidade de óbito.
Variáveis do escore de trauma revisado (RTS)
GCS PAS FR Valor
13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 > 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
0,9368 0,7326 0,2908 Constante
Tabela 1.2 TS = 0,9368 GCS + 0,7326 SBP - 0,2908 RR
Para o cálculo utilizam-se os valores iniciais da 
escala de coma de Glasgow (GCS), da pressão arterial 
sistólica (SBP) e da frequência respiratória (RR) que 
são convertidos em uma escala de gravidade de 0 a 4 
como na Tabela 1.2.
Após estudos de regressão logística, estratificou-
-se a gravidade de cada parâmetro por meio de cons-
tantes demonstradas acima na fórmula da tabela 1.2.
Dessa maneira, o RTS varia de 0 a 8 (7,8408).
O RTS é um prático índice fisiológico e deve ser 
calculado na admissão do paciente no hospital. Po-
rém, ele não é um preditor de complicações, mas 
correlaciona-se com probabilidade de sobrevida. 
Um paciente com RTS < 4 deverá ser transferido 
a um centro de trauma.
Probabilidade de sobrevida pelo RTS
Pr
ob
ab
ili
da
de
 d
e s
ob
re
vi
da
 p
elo
 R
TS
 (%
)
Revised Trauma Score (RTS)
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0.027 0.071
0.172
0.361
0.605
0.807
0.919
0.969 0.988
Figura 1.4
Índices mistos
TRISS
É um índice que avalia a probabilidade de sobre-
vida, utilizando-se do RTS e do ISS. Além do RTS e 
do ISS, consideram-se a idade do paciente (menor ou 
maior do que 54 anos) e o tipo de trauma (fechado ou 
penetrante). Esses valores são colocados em programa 
de computador e aplicados em uma tabela TRISSCAN, 
que determina através de regressão logística probabi-
lidade de sobrevida.
Atenção: vale lembrar quais são os índices ana-
tômicos, fisiológicos e mistos e o seus significados ao 
invés de decorar fórmulas. É improvável que o exa-
minador questione sobre a fórmula dos índices ainda 
mais que são calculados por programas de computa-
dor, mas é interessante saber os componentes do RTS, 
por exemplo.
ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
Capítulo
2
Capítulo
2
Introdução
Se tempo é dinheiro, para os americanos tempo 
é sangue no ATLS. O tratamento de pacientes vítimas 
de trauma grave requer rápida avaliação de suas lesões 
e imediata instituição de medidas terapêuticas que 
possam garantir a sobrevivência desses pacientes.
Uma vez que o tempo é fator essencial no resul-
tado final do tratamento, é necessário fazer uma abor-
dagem sistematizada, incluindo sequência hierar-
quizada de prioridades. 
O processo é denominado avaliação inicial e in-
clui diversas etapas como preparação pré-hospitalar, 
triagem, exame primário (ABCDE), exames adjuntos 
ao exame primário, reanimação, exame secundário e 
cuidados definitivos.
O atendimento ocorre em dois cenários dis-
tintos: atendimento pré-hospitalar e hospitalar.
Existem diferenças entre países e continentes 
em relação ao sistema empregado. Na Europa, por 
exemplo, o SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de 
Urgência) francês adota certas medidas de tratamento 
na fase pré-hospitalar que podem retardar um pouco 
a remoção até o hospital, já que existe a presença de 
médicos que podem fazer procedimentos no local. No 
sistema norte-americano, há a figura do paramédico, 
que foca em fazer reanimação básica e transporte rápi-
do para o centro de trauma (scoop and run).
A equipe de atendimento pré-hospitalar, ao 
chegar ao local, deve observar:
 � segurança do local e da equipe;
 � mecanismo de trauma/gravidade;
 � número de vítimas.
No Brasil, a equipe observa, mediante exame 
sumário, se existem alguma situação crítica e lesão 
ameaçadora de vida a ser tratada no exame primário 
como necessidade de desobstrução de vias aéreas, 
oclusão de ferimentos aspirativos de tórax (que 
possam levar a pneumotórax hipertensivo) , des-
compressão de pneumotórax hipertensivo, ven-
tilação mecânica, contenção de grandes hemor-
ragias e suspeita de tamponamento cardíaco. 
No atendimento pré-hospitalar, antes de qualquer ABCDE, 
verifique: a cena está segura?
Pelo ATLS de 2008, as novas mudanças incluem 
a necessidade de drenar um pneumotórax traumático 
ainda que pequeno antes de se realizar a transferência.
É fundamental, no atendimento ao trauma, o 
cuidado com a integridade da equipe que está prestan-
do o atendimento.
O controle da cena é fundamental, identificando 
situações de risco (exemplo: risco de explosão), evitando-
-as, afastando curiosos etc. Nessa mesma linha, temos a 
questão da divisão do atendimento ao trauma em zonas:
 � zona quente: é o foco principal do trauma, 
onde estão as vítimas (exemplo: local exato 
onde foi encontrada a vítima, dentro do carro, 
presa em ferragens).
 � zona morna: é um raio ao redor da zona quen-
te onde ficam o pessoal de apoio, a unidade de 
resgate estacionada, os materiais necessários ao 
atendimento organizados etc.
 � zona fria: raio ao redor da zona morna, onde se 
controla e restringe o acesso ao foco do trauma e 
são afastados os curiosos etc.
No atendimento pré-hospitalar suspeita-se de 
traumatismo grave quando:
 � ocorreram quedas de mais de 6 metros;
 � colisões a mais de 32 km/h (20 mph);
 � houve ejeção da vítima para fora do veículo;
 � houve morte de um ou mais ocupantes do veículo;
 � ocorreram danos graves ao veículo (perda total);
Atenção: procedimentos secundários, como 
exames contrastados, tomografia, lavado peritoneal 
diagnóstico (LPD), arteriografia e ressonância, não 
devem ser realizados no hospital que irá transferir o 
paciente, mas sim priorizar e não retardar a transfe-
rência. A decisão desses exames deverá ficar a critério 
do médico assistente do hospital de destino.
Na fase hospitalar é preciso ter planeja-
mento. Os equipamentos devem estar testados (la-
ringoscópios, tubos etc.) e disponíveis para serem usa-
dos imediatamente. Além disso, para o atendimento 
do politraumatizado deve ser usada proteção contra 
doenças transmissíveis (hepatite, AIDS etc.), usando 
máscaras, protetor ocular, avental impermeável, luvas 
etc. O ATLS obriga sempre o cuidado com o con-
trole da infecção.
Triagem
É a avaliação e screening (classificação) dos pa-
cientes politraumatizados de acordo com a probabi-
lidade de sobrevida, recursos e pessoal disponível e 
tratamento provável necessário.
O atendimento prestado deve ser baseado nas 
prioridades, com ênfase nas lesões ameaçadoras à 
vida. A classificação dos doentes no local do acidente 
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e a decisão do tipo de hospital para o qual deve ser 
transportado o doente são primordiais, principalmen-
te tratando-se de catástrofes.
Em situações de catástrofes, a triagem realizada 
pelas equipes deverá obedecer a dois aspectos:
– O número de pacientes não excede a capacida-
de dos cuidados disponíveis: pacientes com lesões gra-
ves são cuidados primeiro.
– O número de pacientes excede a capacidade de 
cuidados disponíveis: pacientes com maior chance de 
sobrevivência são tratados primeiro.
Em princípio, devem ser encaminhados para 
um centro de trauma os traumatizados que apre-
sentarem alguma das características apresentadas 
na Figura 2.1.
Medida dos sinais vitais e nível de consciência
Escala de coma de Glasgow
Pressão sistólica
Frequência respiratóriaEscore de trauma revisado (RTS)
Encaminhar ao centro de trauma; alertar a equipe de trauma.
As etapas 1 e 2 da triagem buscam identificar os pacientes mais gravemente
lesionado no local. Em um sistema de trauma, esses pacientes deveriam ser
transportados, de preferência, para o mais alto nível de assistência no sistema.
Encaminhar ao centro de trauma; alertar o centro de trauma.
As etapas 1 e 2 da triagem buscam identificar os pacientes mais gravemente
lesionados no local. Em um sistema de trauma, esses pacientes deveriam ser
preferencialmente transportados para o mais alto nível de assistência no sistema.
Avaliar a evidencia do
mecanismo da lesão e do
impacto de alta energia
• Todas as lesões penetrantes da cabeça, pescoço, tronco e extremidades proximais ao cotovelo e joelho
• Tórax flácido
• Combinação de trauma com queimaduras
• Duas ou mais fraturas de osso longo proximal
• Fraturas pélvicas
• Fraturas abertas e afundamentos do crânio
• Paralisia
• Amputação próxima ao punho e ao tornozelo
• Queimaduras grandes
• Lesão automóvel-pedestre/automóvel-bicicleta com grande impacto (> 8 km/h)
• Atropelamento de pedestre
• Colisão de motocicleta > 35km/h ou com lançamento do motorista
• Projeção do automóvel
• Morte no mesmo compartimento do passageiro
• Tempo de liberação > 20 minutos
• Idade < 5 ou > 55
• Doença cardíaca, doença respiratória
• Diabetes dependente de insulina, cirrose ou obesidade mórbida
• Gravidez
• Pacientes imunossuprimidos
• Pacientes com distúrbios sanguíneos ou pacientes usando anticoagulantes
Contatar a supervisão clínica e considerar transporte para o centro de trauma
Alertar equipe de trauma
EM DÚVIDA, ENCAMINHAR A UM CENTRO DE TRAUMA
Reavaliar com
supervisão clínica
Contatar a supervisão clínica e considerar transporte até o centro de trauma
Alertar equipe de trauma
• Queda > 20 metros
• Rolagem
• Colisão do automóvel em grande velocidade Velocidade inicial > 70 km/h
Grande estrago do automóvel > 50 metros
Entrada no compartimento do passageiro > 30 metros
Avaliar a anatomia
da lesão
< 14 ou2
< 90 ou
< 10 ou > 29
< 11
Primeira
etapa1
Segunda
etapa2
Terceira
etapa3
Quarta
etapa4
..............................................................................
....................................................................................................
.......................................................................................
......................................................................
Sim
Sim
Sim
Sim Não
Não
Não
Não
Figura 2.1 algoritmo de triagem no campo do American College of Surgeons. Adaptado de SABISTON, 18ª ed. 2009.
2 Atendimento inicial ao politraumatizado
15
Avaliação e exames primário
Os pacientes serão avaliados conforme priori-
dades de tratamento. Para os gravemente lesionados, 
é estabelecida uma sequência lógica no tratamento, 
obedecendo-se às prioridades baseadas na avaliação 
geral do doente. Um paciente com problemas na via 
aérea morre mais facilmente do que aquele com pro-
blemas respiratórios que, por sua vez, tem mais chan-
ces de morrer do que um que tem hemorragia. 
Sempre obedeça à sequência do ABCDE (*)!
O tratamento começa paralelamente ao exame 
primário rápido e consiste na reanimação das funções 
vitais comprometidas, pois o tempo é fator fundamen-
tal no resultado final, em que as decisões terapêuticas 
exigem rapidez e precisão.
(*) O ABCDE dos cuidados com o politraumati-
zado é a sistematização do atendimento que objetiva 
identificar as condições que implicam risco de morte 
na sequência:
A (Airway & Cervical Spine Control) – vias aéreas 
pérvias e proteção da coluna cervical.
B (Breathing) – Respiração e ventilação.
C (Circulation) – Circulação e controle da hemor-
ragia.
D (Disability) – Diagnóstico com exame neuroló-
gico sumário: GLASGOW e pupilas.
E (Exposure) – Exposição do doente (dedos em 
tubos em todos orifícios a ser realizado no exame se-
cundário), com controle contra a hipotermia.
Durante o exame primário, todas as condições 
que implicam risco à vida deverão ser diagnosticadas 
e, simultaneamente, o tratamento deverá ser instituí-
do imediatamente.
Essa sequência foi descrita para ser usada em 
ambiente hospitalar, no qual estiver disponível um 
médico com um auxiliar. É claro que, na prática, ela é 
desenvolvida quase que simultaneamente por pessoal 
treinado.
No ATLS novo, é muito nítida a importância da 
realização do atendimento por uma equipe e não ape-
nas por um único médico. Assim, em várias ocasiões, 
fica claro que, no momento que um examinador está 
fazendo o A, ele já consegue (quando muito experien-
te) avaliar a escala de coma de Glasgow. Se a avaliação 
for retardar o atendimento (por exemplo – um único 
médico socorrista), deve-se prontamente proceder à 
sequência acima colocada. Deve-se sempre priorizar 
sequência, principalmente se o atendimento estiver 
sendo praticado por pessoas inexperientes.
No trauma pediátrico e na gestante, as 
prioridades são as mesmas do adulto. Entretanto, 
peculiaridades fisiológicas e anatômicas inerentes à 
gravidez modificam a resposta ao trauma. A gestante 
tem aumento de 30-40% da volemia progressiva 
até pico na 34ª semana, em preparação para a 
perda sanguínea pelo parto vaginal ou cesárea.
Assim, devido à hipervolemia fisiológica da grá-
vida, o feto já pode estar em sofrimento fetal an-
tes que a mãe apresente sinais de taquicardia, 
hipotensão ou oligúria. Isso resulta da redução 
abrupta de volume circulante da mãe ocasiona aumen-
to da resistência vascular uterina, reduzindo a oxige-
nação fetal.
O foco então para salvar o feto é voltar todo o 
cuidado para a fase de ressuscitação da mãe.
O diagnóstico de gestação é outro fator extre-
mamente importante tanto para a sobrevida da mãe 
quanto para a do feto. Toda mulher em idade fértil 
deve ser considerada grávida até que se prove o 
contrário e possui prioridade absoluta. 
O idoso também merece cuidados especiais na 
reanimação. O processo de envelhecimento é frequen-
temente acompanhado de doenças crônicas, com re-
dução significativa das reservas fisiológicas, compro-
metendo a resposta metabólica ao trauma. 
Isso sem considerar as inúmeras medicações que 
o idoso faz para múltiplas comorbidades. Vale lembrar 
que o ATLS coloca que o idoso do sexo masculino tem 
maior mortalidade. Por outro lado, o contrário é vis-
to em jovens e atletas, que são capazes de compensar 
a agressão fisiopatológica com facilidade. Assim, se 
houver um idoso e um atleta hipotensos, ou seja, 
com o C comprometido, deve ser atendido primei-
ro o jovem, que tem reserva funcional e, portanto, 
se esse descompensou, teve um volume de sangra-
mento excessivo. Já um idoso sangra pouco e evo-
lui para instabilidade hemodinâmica rápida.
A – Manutenção da via aérea e 
proteção da coluna cervical
Tarefas do A
– Imobilização da coluna cervical e falar com o 
paciente;
– Colar cervical;
– Permeabilização da via aérea (Jaw Thrust ou 
Chin Lift, manobras para reverter obstrução por corpo 
estranho ou queda de língua);
– Aspiração da via aérea (aspirador rígido);
Na avaliação primária, a via aérea e a coluna cervi-
cal são prioridades absolutas. A primeira ação que deve 
ser feita é a avaliação da via aérea, daí a importância de 
se falar com o paciente. Detalhe: sempre proteja a 
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coluna cervical antes de falar com o paciente. Se o 
paciente consegue responder verbalmente à abordagem 
inicial, signifi ca que a via aérea está patente (pérvia); 
doente consciente signifi ca boa oxigenação cerebral. 
Há de se fazer a imobilização do pescoço do do-
ente com as mãos e então fale com ele: Você está bem? 
Se ele responder, ótimo! Por hora, duas questões fo-
ram resolvidas: o paciente está consciente e as vias aé-
reas (VA) estão pérvias. Instale o colar cervical. 
 
Considere a existência de uma lesão de coluna cervical em 
todo doente com traumatismo multissistêmico, especial-
mente nos doentes queapresentam nível de consciência al-
terado ou traumatismo fechado acima da clavícula.
Quando se tratar de uma vítima de acidente 
de motocicleta, cuidado na remoção do capacete. 
Empregue a manobra-padrão de retirada do capacete, 
sem movimentar o pescoço. Não realize hiperex-
tensão, nem fl exione a coluna cervical.
A
B
C
D
Figura 2.2 note a retirada do capacete que deverá ser retirado em ma-
nobra com duas pessoas. Um socorrista imobiliza a coluna cervical ali-
nhando manualmente a cabeça e o pescoço (A), a segunda pessoa abre 
o capacete lateralmente, liberando os tirantes do capacete e retira o 
mesmo, cuidando para não ferir nem o nariz, nem o occipital (B) e (C). 
Note que uma pessoa deve fi car sempre com o controle da cervical, e no 
fi nal segura a cabeça do paciente (D) para a colocação do colar cervical. 
Manobras para assegurar a permeabilidade 
das vias aéreas:
 � Inspeção e remoção de corpos estranhos/pró-
teses: abrir a cavidade oral, olhar no interior, 
remover próteses ou corpos estranhos, aspirar 
secreções e hemorragias com aspirador rígido.
 � Jaw-Th rust: anteriorização da mandíbula através 
da elevação do ângulo da mandíbula.
 � Chin-lift : elevação do mento. 
Manobras para remover corpos estranhos:
 � Manobra de Heimlich (Figura 2.7).
Figura 2.3 aspiração de secreções e remoção de corpos estranhos da 
boca com aspirador rígido.
Figura 2.4 Manobra de chin-lift: elevação do mento impedindo que 
a língua oclua a retrofaringe.
Figuras 2.5 manobra de chin-lift no modelo de cabeça da via aérea: 
note que após a elevação do mento o ar fl ui com facilidade sem obstru-
ção na retrofaringe.
Figura 2.6 Manobra de Jaw-Th rust: elevação da mandíbula e tra-
ção do mento a ser usada no trauma quando a manobra head-tilt-chin-
-lift (hiperextensão da cabeça) está contra-indicada.
2 Atendimento inicial ao politraumatizado
17
Tosse + manobra de Heimlich
(consciente)
A B C
Compressões
abdominais
Compressões
torácicas
(5 cm)
Esterno
Figura 2.7 manobra de Heimlich para remoção de corpo estra-
nho. A: manobra de Heimlich em ortostase com paciente consciente; 
B: compressões abdominais no epigástrico; C: compressões torácicas 
semelhantes às usadas na reanimação cerebrocardiorrespiratória.
Corpo estranho
Pela última atualização do Circulation 2010, 
na suspeita de corpo estranho, deve-se estimular a 
tosse, realizar a manobra de Heimlich e ligar para 
serviço de emergência (193) quando o paciente cair 
inconsciente. Após a sequência, iniciam-se compres-
sões torácicas, abdominais e ventilações na tentativa 
de desobstruir a via aérea. O finger sweep (“dedo em 
gancho”) não está mais indicado e pode ser preju-
dicial (classe III). E o tapa nas costas não está mais 
contraindicado por relatos de que essa manobra foi 
efetiva em desobstruir previamente a via aérea. As 
compressões abdominais em crianças < 1 ano estão 
contraindicadas, preferindo-se as compressões to-
rácicas e o tapa nas costas (back bows); no paciente 
obeso, a preferência é por compressões torácicas pela 
maior efetividade.
Uma vez que o A (via aérea) esteja garantido com 
controle de coluna cervical, procede-se para o B (respi-
ração). Se as manobras de permeabilização da vias aérea 
não foram efetivas, deve-se imediatamente garantir via 
aérea definitiva principalmente no paciente com re-
baixamento do nível de consciência (Glasgow < 8). No 
doente que está falando, sem sinais de rouquidão ou 
dispneia, é improvável que haja obstrução de vias aére-
as. Entretanto, o segredo do ATLS é a reavaliação 
constante do paciente que é fundamental.
Via aérea definitiva: tubo na traqueia com balão insuflado e 
ventilando adequadamente.
A via aérea da criança, por outro lado, exige co-
nhecimento adequado das peculiaridades da traqueia 
infantil, que é mais curta e angulada em relação a do 
adulto quando a entubação nasotraqueal fica contra 
indicada em < 12 anos de idade.
Figura 2.8 cânulas de Guedel.
Figura 2.9 escolha do tamanho da cânula de Guedel consiste em: 
aproximar o bocal da cânula na rima bucal, verificar se a ponta da mes-
ma atinge o ângulo da mandíbula e não ultrapassa o lóbulo da orelha.
Exame neurológico isolado não exclui lesão de 
coluna cervical.
Qualquer manobra no paciente com rebaixamen-
to do nível de consciência deve ser feita com proteção 
da coluna cervical.
Tal cuidado pode ser feito não só com colar cer-
vical, mas na imobilização do doente com 2 soros de 
1.000 mL, um de cada lado da cabeça, junto à maca 
do doente, fazendo a fixação com esparadrapo entre a 
maca, o doente e os soros fisiológicos. Assim, visa-se 
minimizar a movimentação antero-posterior da cabe-
ça, bem como a latero-lateral da coluna cervical. 
Deve-se considerar a cinemática e o mecanismo 
do trauma para suspeição diagnóstica de lesões asso-
ciadas. O uso de cinto de segurança pode relacio-
nar-se diretamente com lesões de vísceras ocas 
retroperitoneis (trauma duodenal e explosão de 
ceco) e fraturas de Chance na coluna lombar, além 
de trauma a órgãos retroperitoneais como pâncreas, 
rim e ureter. O uso de air bags relaciona-se às fraturas 
de face, mas já foram descritos casos de rotura cardía-
ca por esse dispositivo.
Atenção: no doente com GCS = 15 e, portanto, 
consciente e não alcoolizado, sem queixas de dor na 
região cervical, o colar cervical poderá ser retirado 
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SJT Residência Médica - 201518
sem necessidade obrigatória de radiografi a cervical 
de perfi l C1-T1 (importante visualizar todas as vérte-
bras), desde que uma pessoa realize a estabilização da 
cabeça e a outra faça a palpação da região cervical. É 
necessário avaliar se existem dor e sensibilidade local. 
Após, deve ser estimulada a movimentação ativa da 
cabeça (é o paciente que movimenta a cabeça e não o 
médico) no sentido antero-posterior e latero-lateral. 
Uma vez persistindo dor ou a dúvida de lesão de 
coluna cervical, o raio X de perfi l da coluna cervi-
cal C1-T1 perfi l deverá ser feito.
Uma vítima de trauma fechado acima da claví-
cula deve ser considerada como possível portadora 
de trauma de coluwna até que se prove o contrário. A 
proteção da coluna com colar cervical é essencial.
Na impossibilidade de intubação, a via aérea ci-
rúrgica defi nitiva é mandatória, devendo ser feita de 
modo rápido e seguro. A escolha na maioria dos trau-
mas é a cricotireoidostomia. A traqueostomia deve 
ser evitada, via de regra, mas existem situações em 
que seu emprego é necessário na urgência, como nas 
fraturas de laringe e também em crianças.
Em doentes pediátricos, a cricotireoidosto-
mia cirúrgica é contraindicação relativa na fai-
xa etária abaixo dos 12 anos, pois a cartilagem 
cricóide constitui o esqueleto de sustentação da 
laringe, e dessa forma, se houver uma lesão exten-
sa dessa cartilagem e da membrana cricotireoidiana, 
pode ocorrer um grave desabamento de laringe em 
direção ao mediastino, obstrução da via aérea e óbito. 
O que pode ser feito, em crianças é a crico-
tireoidostomia por punção. Um jelco (Abocath) 16-
18 é colocado na cricóide e adaptado a um tubo T, que 
é conectado a 15 litros de O2/min. e até tempo máxi-
mo de 30-45 min. para evitar hipercarbia, até que pos-
sa ser realizada a traqueostomia, como será abordado 
no capítulo de via aérea. 
A cricotireoidostomia cirúrgica pode até ser fei-
ta, desde que esse procedimento seja realizado por 
pessoa experiente e que conheça muito bem anatomia 
e não realize a incisão em local incorreto, o que pode 
ocasionar danos irreversíveis à via aérea da criança.
Cricotireoidostomia por punção não é via aérea defi nitiva!
B – Respiração e ventilação
Tarefas do B
– Máscara de O2 10-12 L/min. (reservatório de 
oxigênio);
– Oxímetro de pulso + capnografi a;
– Ausculta do tórax.
Resolvido o A, inicia-se o B assegurando-se de que 
o doente ventila apropriadamente. Afi nal, via aérea pér-
via não signifi ca necessariamente ventilação adequada.
Todo paciente politraumatizado deve rece-
ber O2 em máscara de 10 a 12 litros/minuto.Outra 
regra fundamental – sempre ofertar oxigênio suple-
mentar – por máscara com reservatório de oxigênio. 
Uma boa ventilação exige funcionamento ade-
quado da caixa torácica, funcionalidade adequada dos 
pulmões, da parede torácica e do diafragma.
O paciente deve estar com o tórax exposto para 
a inspeção. A ausculta deve ser realizada, bem como a 
percussão para evidenciar a presença de ar/sangue no 
espaço pleural.
Lesões ameaçadoras à vida devem ser reco-
nhecidas no exame primário:
 � obstrução da via aérea; 
 � pneumotórax hipertensivo;
 � pneumotórax aberto;
 � contusão pulmonar com tórax instável;
 � hemotórax maciço;
 � tamponamento cardíaco.
Já as lesões potencialmente ameaçadoras à vida de-
verão ser reconhecidas até o fi nal do exame secundário:
 � pneumotórax simples;
 � hemotórax;
 � contusão pulmonar;
 � lesão traqueobrônquica; 
 � trauma cardíaco fechado;
 � rotura da aorta;
 � lesão diafragmática traumática;
 � ferimento transfi xante de mediastino;
 � ferimento de esôfago.
Armadilhas: identifi car a origem da dispneia do 
paciente: avalie se o paciente está dispneico por um pro-
blema de A (exemplo: obstrução), B (exemplo: pneumo-
tórax), C (exemplo: hipovolemia), D (exemplo: TCE), E 
(exemplo: hipotermia) ou um somatório desses fatores. 
A diferenciação entre problemas pulmonares e obstrução 
de vias aéreas pode ser muito difícil. O paciente pode se 
apresentar profundamente taquipneico e dispneico, le-
vando a crer que seu problema mais importante decorra 
de via aérea inadequada. Há de se lembrar que um pneu-
motórax simples pode se tornar hipertensivo naqueles 
pacientes em ventilação mecânica com pressão positiva.
Importante: o diagnóstico de pneumotórax 
é clínico!
As radiografi as imprescindíveis deverão ser 
feitas na sala de trauma somente após término 
do exame primário (ABCDE), utilizando-se pre-
2 Atendimento inicial ao politraumatizado
19
ferencialmente de aparelhos portáteis, sem que 
o paciente seja transportado ou mobilizado des-
necessariamente até a sala de radiologia. 
Lamentavelmente, inúmeros pacientes morrem 
ao serem transportados para o raio X.
C – Circulação com controle 
 da hemorragia
Tarefas do C
 � Compressão de hemorragias;
 � Verificação dos pulsos;
 � Monitor cardíaco;
 � SF 0,9% 2.000 mL IV jelco 14-16 (soro aquecido 
- 39ºC);
 � Sangue para laboratório (hemograma, glicemia, 
β-hCG em mulheres em idade fértil, amilase, 
eletrólitos, creatinina, ureia, coagulograma);
 � Tipagem sanguínea;
 � Gasometria arterial;
 � Antitetânica; imunoglobulina se necessário. 
Hipotensão em politraumatizado é devida a choque hipovo-
lêmico, até que se prove o contrário!
A hemorragia é a principal causa de morte pós-
-traumática evitável, após rápido tratamento em ní-
vel hospitalar. Portanto, é essencial a rápida e precisa 
avaliação do estado hemodinâmico desses pacientes, 
verificando-se:
 � nível de consciência;
 � cor da pele;
 � pulso.
1- Nível de consciência
A perfusão cerebral poderá estar prejudicada 
quando o volume sanguíneo estiver diminuído. Lem-
brar que doente consciente também poderá ter perdido 
quantidade significativa de sangue, pois os mecanismos 
compensatórios são variáveis de paciente para paciente.
2- Cor da pele
A coloração da pele poderá ser importante na 
avaliação do choque. A coloração acinzentada da face e 
pele esbranquiçada das extremidades são sinais suges-
tivos de hipovolemia.
3- Pulsos
Pulsos centrais de fácil acesso deverão ser checa-
dos quanto à presença e simetria podendo se estimar 
a pressão sistólica pela detecção de pulsos:
 � pulso radial palpável = 80 mmHg;
 � pulso femoral palpável = 70 mmHg;
 � pulso carotídeo palpável = 60 mmHg.
Pulsos regulares, lentos e cheios indicam normo-
volemia desde que o doente não esteja fazendo uso de 
betabloqueadores. Pulsos filiformes e rápidos são su-
gestivos de hipovolemia.
Atenção: enchimento capilar > 3 segundos denota má perfu-
são periférica. Taquicardia é o primeiro sinal de hipovolemia! 
Doente com pulso radial presente tem pressão sistólica de 
pelo menos 80 mmHg.
Hemorragias
Perdas sanguíneas externas devem ser identi-
ficadas e controladas no exame primário. Deverá ser 
feita compressão manual direta sobre o ferimento. A 
pressão direta é o método mais rápido e eficaz 
para controle da hemorragia externa.
Figura 2.10 pressão direta da ferida com compressa.
Figura 2.11 compressão direta e elevação da área traumatizada.
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SJT Residência Médica - 201520
A tentativa de controle de sangramento com pin-
ças hemostáticas, em campo de pouca visibilidade, é 
causa de iatrogenia, com frequentes lesões de nervos 
e vasos no local. O uso de torniquete, era contrain-
dicado em versões de ATLS anteriores, mas ago-
ra, pela experiência dos americanos em guerras 
com o mundo Árabe, poderá ser utilizado em ca-
sos selecionados de amputações traumáticas porque 
o risco de lesão neurovascular associada ao torniquete 
é mais teórico do que efetivamente real.
Além disso, paciente em choque persistente, de 
causa obscura, sem evidência de fraturas deve ser in-
vestigado: fratura de pelve e lesão de esôfago.
Os mecanismos de trauma por ejeção, esmaga-
mento ou queda de mais de 3,6 metros são bastante 
sugestivos de fraturas pélvicas. E a presença de der-
rame pleural e dor torácica sem fraturas com pa-
ciente persistentemente em choque após trauma 
fechado fala a favor de lesão do esôfago.
Perdas sanguíneas em fraturas
Fratura de fêmur: 1.500 mL
Fratura de tíbia/fíbula: 750 mL
Fratura de úmero: 750 mL
Fratura de bacia: 2 litros ou mais!
Tabela 2.1
Armadilhas: a resposta às perdas sanguíneas é 
variável e não ocorre de modo semelhante ou mesmo 
normal nos pacientes idosos, crianças, atletas e indiví-
duos portadores de doenças crônicas.
– Idosos: mesmo saudáveis, têm capacidade li-
mitada de elevação da frequência cardíaca (FC), devi-
do à rigidez miocárdica e retardo eletrofi siológico na 
condução elétrica cardíaca. 
Muitas vezes, o primeiro sinal de choque (a taqui-
cardia) pode não aparecer precocemente no idoso, so-
bretudo quando o paciente usa betabloqueador. Além 
disso, o débito cardíaco não guarda correlação com a 
medida de pressão arterial nesse grupo de doentes.
Atenção: a medida e reavaliação da pressão de 
pulso (pressão sistólica – pressão diastólica) é ponto 
fundamental de correlação com o débito cardíaco em 
qualquer faixa etária.
– Crianças: demonstram poucos sinais de per-
da volêmica, mesmo quando são signifi cativas, já que 
têm reserva fi siológica exuberante. Então, quando 
aparece a deterioração hemodinâmica, geralmente é 
muito rápida e catastrófi ca.
– Atletas: normalmente são bradicárdicos. 
Quando fi cam taquicárdicos é porque já houve perda 
signifi cativa de sangue.
O C começa com a compressão direta da hemor-
ragia, monitorização cardíaca e reposição volêmica. 
O acesso venoso é calibroso (Jelco 14-16) em adultos 
que deverão receber cristalóide (soro fi siológico 0,9%) 
aquecido a 39ºC. Alternativamente poderá ser feito 
Ringer Lactato, mas o qual deve ser evitado sobretudo 
em pacientes com TCE, por trabalhos mostrarem a ne-
cessidade de uma solução hipertônica para melhores 
resultados neurológicos. O ATLS de 2008 ainda men-
ciona alternativamente a solução salina hipertônica 
(“salgadão”) que pode ser empregada temporariamen-
te para manutenção cardiovascular com bons resul-
tados. Entretanto, há ainda difi culdades na padroni-
zação de sua fórmula e, por isso, apesar de poder ser 
utilizada, vale lembrar que não há ainda diferença de 
mortalidade na literatura atual.
Acesso venoso
A preferência é por duas veias periféricas (basíli-
ca, cefálica ou safena interna no maléolo) e deverá ser 
feita a punção em no máximo três tentativas. No in-
sucesso, indica-se a dissecção cirúrgica. Por exemplo: 
a veia safena deverá ser dissecada anteriormente ao 
maléolo medial; a veia basílica deverá ser dissecada 2 
dedos acima do processo estilóide da ulna.
Em crianças, após falhana punção, a veia axilar é 
a via de escolha na dissecção venosa na urgência.
Nas crianças menores de 6 anos, pode-se tentar 
a via medular (intraóssea). Penetrando o platô tibial 
anterior, com uma agulha curta e grossa a cerca de 1,5 
a 2 cm abaixo da epífi se, obtém-se uma boa via para 
a reposição volêmica, utilizando qualquer tipo de so-
lução (cristaloide, coloide, sangue ou derivados) ou 
medicamento. Na via intraóssea, a administração de 
líquidos entra na circulação em cerca de 20 segundos.
Classifi cação da hemorragia segundo a perda de volume
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda de sangue (mL) > 750 750 a 1.500 1.500 a 2.000 > 2.000
Perda de sangue (% volume total) > 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
Pulso (bpm) < 100 > 100 > 120 > 140
Pressão arterial Normal Normal Diminuída Diminuída
Pressão de pulso (mmHg)
Normal ou aumen-
tada
Diminuída Diminuída Diminuída
2 Atendimento inicial ao politraumatizado
21
Classificação da hemorragia segundo a perda de volume (cont.)
Respiração/minuto 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
Diurese (mL/hora) > 30 20 a 30 5 a 15 Desprezível
Estado mental Pouco ansioso Moderada ansiedade Ansioso e confuso Confuso e letárgico
Reposição (3/1) Cristaloide Cristaloide Cristaloide e sangue Cristaloide e sangue
Tabela 2.2
D – Disability (Exame Neurológico 
Sumário)
Tarefas do D
– Glasgow;
– Pupilas;
– Pesquisa de sinais de TCE grave: sinal da bata-
lha, sinal do guaxinin, sinal do duplo halo.
Aqui, ao invés de exames neurológicos porme-
norizados que poderão ser realizados no exame se-
cundário, o foco será a detecção precoce do aumento 
da pressão intracraniana e compressão do III par cra-
niano (nervo oculomotor) que resulta em midríase. 
Veja as tabelas abaixo para a classificação da GCS e da 
gravidade do trauma cranioencefálico (TCE). O mais 
importante não é um GCS isolado, mas a reava-
liação frequente e seriada de GCS.
Abertura ocular
Espontânea 4
Estímulo verbal 3
Estímulo doloroso 2
Sem resposta 1
Melhor resposta motora
Obedece a comandos 6
Localiza a dor 5
Flexão normal (retirada) 4
Flexão anormal (decorticação) 3
Extensão (descerebração) 2
Sem resposta 1
Resposta verbal
Orientado 5
Confuso 4
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensíveis 2
Sem resposta 1
Tabela 2.3 scala de coma de Glasgow = motor + verbal + ocular.
Classificação do Trauma Cranioencefálico
Classificação GLASGOW
Leve 13-15
Moderada 9-12
Grave ≤ 8
Tabela 2.4
E – Exposição do doente e 
 proteção contra a hipotermia
Todo paciente traumatizado deve ser totalmente 
despido, cortando-se as roupas para facilitar o acesso visu-
al adequado de lesões e promover exame físico completo.
Fluidos intravenosos devem ser aquecidos a 
39ºC; cobertores devem ser utilizados e a sala deverá 
ser aquecida com ar condicionado.
A hipotermia agrava a acidose e a coagulopa-
tia e constitui a chamada tríade da morte, portanto, 
a necessidade de todo o paciente politraumatizado ter 
prevenção desde o atendimento pré-hospitalar. 
As vítimas de trauma devem ser retiradas da pran-
cha longa antes de 2 horas, pois, após esse período, co-
meça a ocorrer isquemia dos tecidos sob pressão e isso 
propicia a formação de escaras (úlceras de pressão).
Acidose
Coagulopatia Hipotermia
Triângulo
da
MORTE
Figura 2.12 atenção!
Exames adjuntos ao exame primário e 
à reanimação
 � Oxímetro de pulso.
 � Monitor cardíaco/pressão arterial/frequência 
respiratória.
 � Gasometria arterial e laboratório.
 � Capnógrafo.
 � Exames radiológicos: raio X cervical perfil (C1-
T1), tórax AP e bacia AP), devem ser usados ra-
cionalmente, nunca retardando o tratamento de 
lesões ameaçadoras à vida.
 � Sondagem nasogástrica e vesical (atentar para as 
contraindicações).
 � FAST (Focused Assessment with Sonography for 
Trauma - ultrassom) e lavado peritoneal diag-
nóstico (LPD).
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SJT Residência Médica - 201522
 � A decisão da transferência do doente e os cuida-
dos defi nitivos devem ser tomados até o fi nal do 
exame primário.
Exame secundário
É o exame pormenorizado que se faz com a rea-
valiação do paciente, sendo importante sobretudo no 
diagnóstico de lesões potencialmente ameaçadoras à 
vida. Na avaliação secundária, o paciente é exami-
nado dos pés à cabeça e dedos e sondas são intro-
duzidas nos orifícios naturais em busca de lesões.
No exame secundário é a hora de se revisar a his-
tória do doente. A mnemônica AMPLA é útil:
A – Alergias
M – Medicamentos
P – Passado médico/prenhez
L – Líquidos/sólidos ingeridos pela última vez
A – Ambiente e eventos relacionados ao acidente
É a hora do exame pormenorizado:
 � Cabeça: procura por lesões de couro cabeludo, 
tábua óssea (crânio), região mastóide e base do 
crânio. Sinais de fratura de base do crânio: Sinal 
de Battle (Sinal de Batalha); Sinal do Guaxinim 
(Racoon Eyes), otoliquorragia/otorragia (saída de 
líquor/sangue pelo ouvido); Sinal do duplo halo 
é líquor que se mistura com sangue e aparece no 
lençol do leito do doente sugerindo otoliquorra-
gia e ou rinoliquorragia (mancha em alvo).
Otoscopia e fundo de olho. Verifi car a presença 
de hemotímpano, e/ou ruptura do tímpano, otorragia 
(lesão do andar médio), e/ou perda liquórica que fala a 
favor de TCE e fratura de base de crânio.
 � Face: traumas maxilofaciais sem obstrução das 
vias aéreas ou sangramentos importantes só são 
tratados após completa estabilização dos doen-
tes. Fraturas de terço médio de face podem es-
tar associadas a fraturas de placa crivosa, assim 
a sondagem nasogástrica fi ca contraindicada e 
deve ser realizada por via oral.
 � Pescoço: pacientes com trauma craniano e maxilo-
facial devem ser considerados como portadores de 
lesão raquimedular até prova contrária. Ausência 
de défi cit neurológico não exclui lesão de coluna 
cervical. Por vezes, as lesões medulares não podem 
ser avaliadas pelo fato de o paciente encontrar-se 
comatoso, assim a análise do mecanismo de trauma 
pode ser a única arma disponível para o médico.
 � Tórax: lesões torácicas signifi cativas podem 
manifestar-se por dor, dispneia ou hipóxia. A 
avaliação inclui a ausculta e o exame radiológi-
co. Doentes idosos não toleram lesões torácicas, 
mesmo relativamente pequenas, entrando rapi-
damente em insufi ciência respiratória.
 � Abdome: o diagnóstico e tratamento das lesões 
abdominais deve ser rápido e agressivo. Um exa-
me inicial normal do abdome não exclui lesões 
intra-abdominais. Paciente com contusões abdo-
minais deve ser observado de perto e com fre-
quentes reavaliações. Doentes com hipotensão 
inexplicada, lesões neurológicas, alterações do 
sensório devido ao uso de álcool e/ou drogas e 
com achados abdominais duvidosos devem ser 
considerados candidatos a uma LPD / FAST.
 � Genitália/períneo: o períneo deve ser examina-
do à procura de contusões, hematomas, lacera-
ções e sangramento uretral. Atualmente, o toque 
retal pode ser realizado antes da introdução da 
sonda vesical. Nas mulheres, o toque vaginal é 
parte fundamental do exame secundário, desde 
que haja risco de lesão vaginal. Faça o toque va-
ginal e retal. Nesse último, verifi que a competên-
cia do esfíncter (lesão raquimedular), a presença 
de sangue na ampola, lacerações e fragmentos 
ou pontas ósseas (fratura de bacia) e presença de 
crepitação (trauma duodenal). Nos homens, ve-
rifi que volume, forma e posição da próstata (na 
secção uretral, a glândula desloca-se para cima). 
Verifi car se existem equimose perineal ou locais 
de contusões (escoriações) e outras lesões (fratu-
ras, luxações, perfurações e cortes).
 � Extremidades/musculoesqueléticas: as extremi-
dades devem ser inspecionadas à procura de con-
tusões e deformações. Fraturas pélvicas podem 
ser suspeitadas pela identifi cação de equimoses 
sobre as asas do ilíaco, púbis, grandes lábios ou 
saco escrotal. A dor à palpação do anel pélvico é 
um achado importante no doente consciente.
 � Sistema nervoso: a avaliação neurológica ade-
quada não inclui somente a apreciação sensorial 
e motora,mas também a reavaliação do nível de 
consciência (GCS) e do tamanho e da resposta da 
pupila do doente. Qualquer evidência de perda de 
sensibilidade, paralisia ou fraqueza sugere lesão 
grave da coluna ou do sistema nervoso periférico.
Exames adjuntos ao 
 exame secundário
Uma vez que as lesões ameaçadoras/potencial-
mente ameaçadoras à vida foram identifi cadas e tra-
tadas no exame primário, exames mais sofi sticados 
poderão ser feitos para confi rmar a suspeita diagnós-
tica existente desde que o doente esteja hemodinami-
camente estável.
2 Atendimento inicial ao politraumatizado
23
Todo paciente instável hemodinamicamente, 
sem resposta à reposição volêmica necessita de cirur-
gia para a resolução da hemorragia.
Entretanto, uma vez que exista a necessidade de 
transferência do paciente, é inadmissível que ocorra 
retardo em função de quaisquer exames, sejam eles 
quais forem e até mesmo LPD. São adjuntos ao exa-
me secundário:
 � Exames contrastados (arteriografia, uretrocisto-
grafia, esofagograma).
 � TC/Ressonância.
 � Demais estudos radiológicos sem ser aqueles in-
cluídos no exame primário, incluindo os de ex-
tremidades.
 � Endoscopias digestivas/via aérea (fibrobroncos-
copia).
Cuidados definitivos: realizado o tratamento 
das lesões ameaçadoras à vida no exame primário, e, em 
alguns casos, com o resultado de exames mais especiali-
zados em mãos, procederemos aos cuidados definitivos.
Controle de cena
Abordagem primária
rápida
Abordagem primária
completa
Comunicação com médico
regulador
Comunicação com médico regulador
Abordagem secundária
Sinais vitais e escala
de coma e trauma
Segurança
Mecanismo de trauma
Controle cervical
Consciência
Respiração - sim/não
Circulação • pulso
 • color/umidade
 • temperatura
 • enchimento/umidade
Grandes lesões/hemorragia
A= Vias aéreas/controle cervical
B= Respiração-qualidade
C= Circulação/controle hemorragia
 • Pulso
 • Enchimento capilar
 • Coloração/umidade
D= Nível de consciência/pupila
Cabeça
Pescoço
Tórax
Abdome
MMII
MMSS
Dorso
1º passo
2º passo
3º passo
4º passo
5º passo
Figura 2.13 atendimento inicial à vitima de trauma.
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SJT Residência Médica - 201524
ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
Capítulo
2
Capítulo
3
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201526
Introdução
Via aérea (VA) é prioridade absoluta no 
atendimento ao politraumatizado. E a permeabi-
lidade da VA não implica necessariamente ventilação 
adequada. O tórax do paciente deve ser exposto com-
pletamente para avaliar a ventilação pulmonar. Além 
disso, devemos identificar a origem da disfunção res-
piratória com diagnóstico diferencial do problema: 
será que a dispneia é por obstrução da VA, por proble-
ma pulmonar ou ainda por má perfusão periférica ou 
problema neurológico associado?
A VA pode ficar comprometida pela queda da lín-
gua, no paciente inconsciente, pela presença de cor-
pos estranhos, restos alimentares, sangue, hematoma 
e edema de laringe por trauma direto. Pacientes com 
TCE, trauma bucomaxilofacial e ou trauma na região 
cervical são particularmente propensos a apresentar 
problemas na VA. 
O diagnóstico de obstrução da VA começa no 
contato com o doente. A verificação da consciên-
cia com as perguntas: “como você está?”, “qual é seu 
nome?” fornece-nos vários dados importantes. Doen-
te que fala e está orientado mostra que a VA está 
pérvia e existe boa oxigenação cerebral. 
A agitação do paciente sugere hipóxia; já 
sonolência levanta suspeita de hipercapnia. Res-
piração ruidosa, com roncos ou estridor, leva-nos a 
pensar em obstrução de faringe. Presença de disfonia 
sugere obstrução de laringe.
As manobras de permeabilização da VA depende 
da causa da obstrução. Se o problema é a queda da lín-
gua, a tração do mento e elevação da mandíbula (jaw-
-thrust) ou a simples elevação do mento (Chin-lift) re-
solvem. Deve ser usado aspirador rígido para aspirar 
secreções e corpos estranhos. Sondas flexíveis devem 
ser evitadas.
Independentemente da manobra a ser realizada, 
há de se ter cuidado com a coluna cervical. Via de re-
gra, o colar cervical deverá estar posicionado de modo 
adequado. Ele poderá ser mobilizado desde que um so-
corrista fixe a cabeça, enquanto o médico responsável 
examina a região cervical e coloca o colar. 
Todo paciente politraumatizado deverá re-
ceber suplementação com oxigênio (10-12 litros/
minuto) em máscara. 
O oxímetro de pulso deverá ser também aco-
plado. Esse aparelho oferece informações sobre a 
saturação de O2, mas não garante que a ventila-
ção esteja adequada.
Via aérea temporária
Para obtenção da via aérea temporária, po-
demos utilizar: (a) ventilação com sistema balão-vál-
vula-máscara (AMBU) acoplado a reservatório de O2; 
(b) cânula orofaríngeo (Guedel); (c) cânula nasofarín-
gea; (d) máscara laríngea (intubação difícil); (e) tubo 
laríngeo (intubação difícil); (f) introdutor do tubo 
traqueal Eschmann (intubação difícil); (g) Combitube 
(tubo duplo lúmen, intubação difícil); (h) cricotireoi-
dostomia por punção.
Existem critérios padronizados para a obtenção 
da VA definitiva. A VA temporária não substitui VA 
definitiva, mas ela é importante até planejamento da 
VA definitiva a fim de garantir oxigenação adequada.
Sistema balão-válvula-máscara 
(AMBU) acoplado a 
reservatório de O
2
O AMBU é um sistema de válvula unidirecio-
nal que deve ser acoplado ao reservatório de O2 para 
maximizar a oferta de oxigenação adequada. Ele tem 
uma máscara transparente que permite visualização 
caso ocorra regurgitação. O balão adulto tem 1-2 litros 
e deve permitir ofertar volume corrente de 600 mL , 
o suficiente para a expansão do tórax e preservação 
normocarbia. A ventilação deve durar 1 segundo e o 
fluxo conectado é 10-12 L/min. No caso de ventilação 
durante reanimação cardiopulmonar (RCP), devem 
ser feitas 30 compressões para duas ventilações, o que 
equivale a uma ventilação a cada 6-8 segundos (não 
precisa mais ser sincronizado com as compressões e 
vai resultar 8-10 por minuto), mantendo-se frequên-
cia de compressões torácicas de 100 por minuto. Vale 
lembrar também que a ventilação não invasiva (BI-
PAP) no paciente consciente pode dar suporte tempo-
rário até melhor planejamento da VA definitiva.
Cânulas oro e nasofaríngeas
Somente devem ser introduzidas em pacientes 
inconscientes porque provocam reflexo de vômito. 
E se o doente tolera uma cânula de Guedel, então é 
porque ele precisa mesmo de VA definitiva. O Guedel 
deverá ser introduzido e rodado 180º para a correta in-
serção, voltando-se à concavidade para baixo. Momen-
taneamente, evita a queda da língua na orofaringe.
A cânula nasofaríngea é introduzido pelo nariz e 
introduzido para a orofaringe posterior.
Máscara Laríngea (ML)
Quando a ventilação com AMBU e a entubação 
orotraqueal falham durante VA difícil, a ML é proposta 
atraente naquele socorrista treinado com esse tipo de VA 
temporária. É colocado sem visualização da glote.
3 Via aérea e ventilação
27
Figura 3.1 máscara laríngea.
Tubo laríngeo
É dispositivo de VA extraglótica semelhante a 
ML usado em casos de VA difícil. Também é colocado 
sem visualização da glote e seu posicionamento não 
exige hiperextensão da VA.
Figura 3.2 tubo laríngeo.
Guia de introdutor de 
intubação (Eschmann)
Nada mais é do que um fi o guia para entubação. 
O socorrista vai entubar e não enxerga as cordas vo-
cais. Daí ele coloca o fi o guia de Eschman que tem uma 
dobra de 3,5 cm angulada em 40º. A posição traqueal 
é diagnosticada porque ocorre atrito entre a ponta do 
introdutor e os anéis cartilaginosos da traqueia em até 
90% das vezes. Quando se sente a rotação do guia é 
porque o introdutor cruzou a carina e daí o tubo deve 
ser tracionado um pouco para cima. Imediatamente 
depois da intubação, o Eschmann é retirado e o tubo 
endotraqueal é conectado ao respirador.
Figura 3.3 Eschmann.
Combitube (tubo de duplo lúmen)
O combitube é usado por muitas equipes no pré-
-hospitalarnos EUA quando a VA defi nitiva não é vi-
ável. Trata-se de um tubo de duas vias e com dois ba-
lões na ponta. Uma via comunica-se com o esôfago e 
a outra com a traqueia. Os balões são insufl ados, com 
a ajuda de um capnógrafo, o socorrista identifi ca qual 
via está na traqueia e imediatamente a ventila. Então, 
o paciente quando chega ao hospital tem o combitube 
substituído por VA defi nitiva.
 
 
Figura 3.4 Combitube.
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201528
Cricotireoidostomia por punção
É de fácil e rápida realização. A punção é reali-
zada com jelco calibroso (14-16 no adulto e 16-18 na 
criança) na membrana cricotireoideana, usando-se 
inicialmente de seringa (pressão negativa) até entrada 
na laringe em 45º. Em seguida, deve ser conectado um 
tubo em T, para permitir a oclusão manual de 1 se-
gundo, liberando por 4 segundos. Esse método oferece 
ventilação adequada por 30-45 minutos (depois come-
ça a haver hipercapneia). Após esse período, deve-se 
proceder à VA definitiva (exemplo: traqueostomia). 
Precisa ser conectado também o oxigênio a 15 L/min. 
Na suspeita de obstrução de VA por corpo estranho, 
o O2 deve ser colocado em doses menores (5-7 litros/
min.). Note que a cricotireoidostomia cirúrgica 
não pode ser feita em crianças <12 anos, mas a 
crico por punção pode.
Figura 3.5 cricotireoidostomia por punção: jelco 14-16 em adultos, 
sendo 16-18 em crianças. É conectada uma seringa e faz-se pressão ne-
gativa até aspiração de ar, indicando-se a entrada da traqueia. É conec-
tado O2 a 15 L/min., a não ser que haja obstrução, quando a pressão de 
O2 deverá ser mais baixa. Conecta-se à extensão em Y e se faz a oclusão 
de 1 s para 4 s sem oclusão.
Complicações da cricotireoidostomia 
por punção
1- Ventilação inadequada – hipóxia e morte;
2- Aspiração;
3- Laceração esofágica;
4- Hematoma;
5- Perfuração posterior da traqueia;
6- Enfisema;
7- Perfuração da tireoide.
Via aérea definitiva
VA definitiva é tubo na traqueia com cuff inflado ventilando 
adequadamente.
Existem três tipos de VA definitiva:
- Intubação orotraqueal;
- Intubação nasotraqueal;
- VA cirúrgica (cricotireoidostomia cirúrgica e 
traqueostomia).
A preferência é a IOT, mas tanto a endotraqueal 
como nasotraqueal são efetivas. Após cada tentativa 
de entubação deve ser feita ventilação com AMBU com 
duas pessoas até que a SaO2 esteja adequada. Na im-
possibilidade de entubação em três tentativas, pode-
-se proceder a VA temporária ou VA cirúrgica.
A decisão de instalar a VA aérea definitiva é 
baseada em achados clínicos e fundamenta-se em:
GCS < 8;
Presença de apneia;
Proteção da VA contra a aspiração de sangue, vô-
mitos incoercíveis;
Tratamento da VA comprometida, com lesão 
iminente ou potencial da VA, em queimaduras inala-
tórias, fraturas faciais sangrantes, hematoma retrofa-
ríngeo ou convul sões persistentes;
Impossibilidade de manter a via aérea permeá-
vel por outros métodos e saturação de O2 em queda 
progressiva;
Critérios para a intubação endotraqueal 
(IOT):
– PaO2 < 60 mmHg;
– PaCO2 > 50 mmHg;
– SaO2 < 88-90% (cuidado com paciente DPOC);
– FC > 120 e FR > 35;
– PaO2/FiO2 < 300 (lesão pulmonar aguda).
3 Via aérea e ventilação
29
Dica: esses critérios são importantes não 
só para a prova de residência médica mas para a 
vida como médico porque uma das piores situa-
ções que pode acontecer é não entender a urgên-
cia que existe no paciente que entra progressiva-
mente em fadiga respiratória. Portanto, busque 
por esses sinais em todos os pacientes na urgên-
cia, não somente no trauma.
A gasometria arterial é fundamental para ava-
liar adequadamente a ventilação após obtenção de 
VA definitiva.
Intubação orotraqueal (IOT)
A IOT é usada com maior frequência. A compres-
são da cricóide (manobra de Sellik) é útil para melhor 
visualização das cordas vocais e prevenção de vômitos. 
A preferência é a IOT com duas pessoas (“manobra a 4 
mãos”) onde um socorrista irá estabilizar a coluna cer-
vical (posicionando-se à direita) e o outro procederá à 
IOT (posicionando-se à esquerda). De início, o doente 
deve ser pré-oxigenado e ventilado adequadamente. O 
material de aspiração deve estar em mãos em caso de 
vômitos. Da mesma maneira, todos os dispositivos de-
verão ser checados e estarem funcionantes sobretudo 
as pilhas das luzes de laringoscópios. 
O laringoscópio deve ser usado com a mão es-
querda, entrando na orofaringe com movimento de 
deslocar a língua da direita para a esquerda em movi-
mento de levantar a traquéia na valécula da glote até 
visualização das cordas vocais (laringoscópio curvo) 
evitando-se o movimento de báscula que pode causar 
trauma dentário.
O tubo para ser introduzido no paciente politraumatizado é 
o maior possível no adulto para minimizar a resistência na 
VA. O ATLS indica 8,5 para mulheres e 9 para homens.
Após isso, introduz-se o tubo endotraqueal (TET) 
sem lesar estruturas. Na criança, o tubo adequado é 
aquele do tamanho do 5º dedo da mão da criança. O 
AMBU deve ser conectado e o paciente ventilado até a 
chegada do ventilador apropriado.
Após IOT, deve-se proceder à checagem primária 
(ausculta pulmonar – ápices e bases – e ausculta epi-
gástrica) e secundária (detector de dióxido de carbo-
no). A detecção de níveis muito baixos de CO2 sugere 
entubação esofágica. Da mesma maneira, a presença 
de CO2 sugere IOT, mas não diferencia se a entubação 
fi cou seletiva no brônquio direito porque é mais ver-
ticalizado, no qual a ausculta pulmonar torna-se ex-
tremamente importante na verifi cação de som claro 
pulmonar bilateralmente, bem como o raio X de tórax. 
Dispositivos de auxílio na IOT são o monitor 
de CO2 (capnógrafo) e o oxímetro de pulso. 
O ATLS indica que o uso da capnografi a (medida contínua) é 
preferível e mais efetivo que a capnometria (medida isolada).
O raio X de tórax é importante para inspecionar 
a presença de líquido ou ar no espaço pleural, atelec-
tasia, expansão de tórax adequada, avaliação de deslo-
camento do TET e intubação seletiva. Entretanto, ele 
não exclui a intubação esofágica.
Predizendo a VA difícil
Fatores externos: suspeita de lesão de coluna 
cervical, artrite cervical avançada, trauma mandibular 
e maxilofacial grave, limitação da abertura da boca e 
variações anatômicas como micrognatia, prognatis-
mo, pescoço curto são desafi os que caracterizam a VA 
difícil. O ATLS 2008 traz a mnemônica LEMON para 
lembrete do potencial de difi culdade da VA.
LEMON
– Look: observe externamente.
– Examine a regra 3-3-2*.
– Mallampati: paciente sentado deve abrir a boca 
para avaliar o grau de visuabilidade da hipofaringe 
com o auxílio de uma lanterna.
– Obstrução (epiglotites, abscessos e trauma).
– Neck (mobilidade do pescoço): normalmente é 
avaliado pedindo-se ao doente para fl etir o queixo até o 
peito e hiperextender o pescoço olhando ao teto. É claro 
que o paciente politraumatizado com colar cervical não 
deve fazer isso e é classifi cado com VA difícil. *Na regra 
3-3-2 há de se considerar se cabe a distância de:
 � 3 dedos dentro da boca em baixo dos incisivos 
superiores e inferiores;
 � 3 dedos abaixo da mandíbula até o osso hioide;
 � 2 dedos acima da protuberância laríngea.
Caso não haja espaço sufi ciente colocados na re-
gra 3-3-2, então se trata de VA difícil. Além disso, o 
uso de drogas sedativas, anestésicas e bloqueadores 
neuromusculares (curare) facilitam a entubação e ma-
nutenção da IOT de modo confortável. Observe a fi gu-
ra abaixo demonstrando a correta IOT somente após a 
visualização das cordas vocais.
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201530
Classe I: palato mole, úvula,
fauces e pilares visíveis
Classe II: palato mole, 
úvula e fauces visíveis
Classe III: palato mole e 
base da úvula visível
Classe IV: apenas o
palato duro visível
Figura 3.6 classificação de Mallampati, utilizada para visualizar 
a hipofaringe.
Figura 3.7 Intubação orotraqueal: necessariamente precisamos 
visualizar a glote e as cordas vocais.Caso contrário, não entube! Se o 
fizer, a sonda segue para o esôfago.
Complicações da IOT
1. Intubação esofágica com hipóxia e morte.
2. Intubação seletiva (atelectasia).
3. Impossibilidade de intubação.
4. Indução ao vômito (aspiração, hipóxia, morte).
5. Trauma com hemorragia e aspiração.
6. Trauma dos alvéolos dentários (corpo estranho).
7. Perfuração do cuff (balão).
8. Fratura instável com déficit neurológico à mo-
bilização da VA.
Intubação nasotraqueal (INT) 
Antes de saber suas indicações é prudente ter ciên-
cia das contraindicações. São contraindicações da INT:
 � Apneia;
 � Suspeita de fratura de 1/3 médio da face e fratura 
de base de crânio;
 � Criança < 12 anos (traqueia curta e angulada).
Figura 3.8 Intubação nasotraqueal: ouvir as respirações para acer-
tar a intubação; logo, não há como intubar com apneia.
Além das mesmas complicações da IOT, a INT 
tem risco de lesão cerebral (caso haja fratura da lâ-
mina crivosa), sinusites crônicas e maior incidência 
de pneumonias em um momento mais tardio. A INT 
tem como inconveniência a necessidade de um tubo 
muito pequeno como 6,5 que aumenta muito a re-
sistência na VA. Entretanto, em uma urgência com 
um paciente com VA difícil, a INT pode ser alterna-
tiva à IOT. No edema de glote, fratura de laringe ou 
intenso sangramento orofaríngeo, a intubação é por 
vezes difícil, quer por IOT quer por INT. Assim, a VA 
definitiva cirúrgica (cricotireoidostomia) está indica-
da. A traqueostomia não é rotina na emergência 
e deve ser evitada no atendimento do politrau-
matizado, com exceção dos casos de fratura de 
laringe e crianças < 12 anos.
A traqueostomia é mais demorada, de difícil 
execução e leva muitas vezes a sangramento de di-
fícil controle.
Cricotireoidostomia cirúrgica
Paciente em que não se conseguiu uma via aérea 
definitiva por intubação são candidatos a uma via aé-
rea cirúrgica. No caso do trauma, a preferência recai 
sobre a cricotireoidostomia (exceto em crianças me-
nores de doze anos, pois é contraindicada uma 
vez que a cartilagem é o único suporte circunfe-
rencial para a parte superior da traqueia), a não 
ser em casos de fraturas de laringe, nos quais se deve 
realizar a traqueostomia de urgência.
3 Via aérea e ventilação
31
Figura 3.9 Cricotireoidostomia cirúrgica: é feito um corte com 
lâmina de bisturi na membrana cricotireoidea, vira-se o cabo do bisturi 
a 90º e, se o doente estiver ventilando, o ar já pode sair por ali. Feita 
corretamente, é rápida e não há sangramento.
Após antissepsia e anestesia (doente conscien-
te), estabiliza-se a traqueia com uma das mãos e faz-
-se uma incisão sobre a membrana cricotireoideana; 
ao virar o cabo do bisturi e girando-o a 90º no local 
da incisão, o doente consegue respirar. Depois de se 
colocar a cânula de traqueostomia #5 ou #6, infl a-se o 
balonete e ventila-se o doente. Na ausência de cânu-
la de traqueostomia, pode-se proceder à colocação do 
próprio tubo endotraqueal.
Complicações da cricotireoidostomia cirúrgica
1. Aspiração;
2. Falso trajeto;
3. Estenose/edema glótico;
4. Estenose laríngea;
5. Formação de hematoma/hemorragia;
6. Laceração da traqueia/esôfago;
7. Enfi sema subcutâneo/mediastinal;
8. Paralisia das cordas vocais/rouquidão.
Outros dispositivos 
 auxiliares da via aérea
Oximetria de pulso 
É dispositivo que mede a saturação de oxigênio 
e a frequência cardíaca por meio de sensores: diodo 
emissor de luz e fotodiodo receptor de luz. A luz emi-
tida é absorvida em maior ou menor grau pela hemo-
globina oxigenada em nível diferente da hemoglobina 
não oxigenada. 
Leitura prejudicada pela oximetria de pulso
Má perfusão periférica, hipotensão, aparelho 
de pressão acima do local da medida, hipotermia (< 
30ºC), anemia grave (< 5 g/dL), carboxiemoglobina, 
metemoglobinemia, esmalte e ambiente muito ilu-
minado provocam uma leitura inadequada da oxi-
metria de pulso. A relação entre saturação de oxi-
gênio e curva de pressão parcial de oxigênio não é 
linear. Observe o quadro abaixo: 
PaO2 SatO2
90 mmHg 100%
60 mmHg 90%
30 mmHg 60%
27 mmHg 50%
Tabela 3.1 relação entre saturação e pressão parcial de O2.
Além disso, existem variáveis que infl uenciam na 
curva de dissociação da hemoglobina.
100
80
60
40
20
20 40 60
PaO2 (mmHg)
pH
pH
Sa
tu
ra
çã
o 
O
2 
(%
)
80 100
Figura 3.10 saturação de O2 x PaO2 – Desvio para a direita (hemácias 
liberam oxigênio aos tecidos): ↓ pH; ↑ temperatura; ↑ PaCO2; ↑ 2,3 
DPG (produto da glicólise).
A hemoglobina fetal é ávida por oxigênio e, se 
presente, pode deslocar a curva da hemoglobina para 
a esquerda (hemácias captam o oxigênio).
Monitor de CO
2
 (capnógrafo) 
Detecta a presença de CO2. Sob níveis baixos de 
CO2, o monitor mostra coloração roxa; já em níveis altos, 
a coloração é amarelada, o que sugere intubação correta. 
Deve-se esperar ao menos seis ventilações para ver a co-
loração fi nal. O monitor de CO2 não permite diagnosticar 
intubação seletiva. Da mesma maneira, doente com dis-
tensão gástrica pode mostrar altos níveis de CO2.
Intubação de sequência 
 rápida (RSI)
Deve ser empregada quando a via aérea defi -
nitiva é premissa e o doente está acordado e não in-
consciente. Pelo risco de vômito, por necessidade de 
proteção ou mesmo de tratamento de VA acometida, 
podemos proceder à RSI:
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201532
1. Pré-oxigenar o paciente a 100%;
2. Deve ser feita pressão na cricóide (manobra 
de Sellick).
3. Pode ser administrado Dormonid® (midazo-
lan) 0,1 mg/kg ou Diazepan® para diminuir a ansie-
dade do paciente (flumazenil deve estar em mãos em 
caso de superdosagem);
4. Succinilcolina 1 a 2 mg/kg (Quelecin®);
Ou seja, na urgência, em um doente de 70 kg, a 
succinilcolina deve ser diluída para 10 mL, aplicando-
-se 7 mL (1 mL = 10 mg). 
A succinilcolina é bloqueador neuromuscular 
(curare) de curta duração, cujo efeito começa em me-
nos de um minuto e dura por cinco minutos.
A pior complicação é não conseguir intubar. Por 
isso, deve-se ter em mãos material pronto para a crico-
tireoidostomia cirúrgica caso seja necessária.
Lembrar que a succinilcolina causa fasciculações 
que antecedem o bloqueio muscular. Logo, devemos 
evitar seu uso quando existem grandes esmagamentos 
ou lesões musculares (queimadura elétrica), devido ao 
risco de uma liberação excessiva de mioglobina na cir-
culação, que é extremamente tóxica ao rim.
5. Proceder intubação orotraqueal.
A urgência deve justificar o risco!
Contraindicações da RSI
1. Insuficiência renal crônica (risco de hiperpo-
tassemia – succinilcolina).
2. Paralisia crônica.
3. Doença neuromuscular.
O tiopental não deve ser usado em hipovolemia. 
A RSI em crianças deve ser precedida de atropina 0,1-
0,5 mg para evitar bradicardia.
< 12 anos de idade?
Lesão da laringe?
Suspeitar de lesão
da coluna cervical
Indução por
sequência rápida
Continuar
Reanimação
Intubação orotraqueal
Via aérea permeável?
Respiração inadequada?
GCS < 8?
Medidas adicionais
para via aérea
Traqueostomia
Cricotireoidotomia
Sim
Sim
Sim
Não
Bem-sucedido?
Sim
Não
Não
Lesão maxilofacial
grave?
Sim
Não
Figura 3.11 Algoritmo para tratamento da via aérea no paciente com 
trauma. Existe um papel estabelecido da máscara laringea (ML) no tra-
tamento dos doentes com via aérea difícil. Particularmente, quando a 
intubação endotraqueal e a ventilação com máscara falharem.
ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
Capítulo
2
Capítulo
4
Introdução
O pescoço abriga a maior quantidade de elementos nobres anatômicos em um pequeno espaço: traquéia, ca-
rótidas, jugulares, artéria vertebral, vasos subclávios, esôfago, tireóide, paratireóide, medula cervical e parótidas. 
Do ponto de vista anatômico dividimos o pescoço em zonas (I, II e III) e trígonos (anterior e posterior), 
conforme a figura abaixo.
Trígono anterior
Zona III
Zona II
Zona ITrígono posterior
Figura 4.1 Divisão anatômica do pescoço. A: triângulo anatômicos do pescoço. Os triângulos anatômicos anteriore posterior do pescoço são defi-
nidos pelo músculo esternocleidomastoideo. As estruturas vasculares e aerodigestórias mais importantes no pescoço estão contidas no triângulo an-
terior. Os ferimentos envolvendo apenas o triângulo posterior têm uma baixa probabilidade de necessitar de intervenção cirúrgica urgente. B: zonas 
do pescoço. O limite entre a zona I e a zona II está no nível da cartilagem cricoide. O limite entre a zona II e a zona III está no ângulo da mandíbula. 
Essas zonas são principalmente úteis no tratamento das lesões nos triângulos anteriores do pescoço.
O músculo platisma na fáscia superficial do pes-
coço é o ponto anatômico que classifica a profundi-
dade das lesões do pescoço e diferencia o ferimento 
superficial do penetrante.
Zona I: vai desde a clavícula na base do pesco-
ço (incluindo a transição cervicotorácica), na fúrcula 
esternal, até a cartilagem cricóide (C6). Ali localizam-
-se: artéria vertebral e carótida proximais, pulmões, 
traquéia, tireóide, esôfago, medula espinhal e laringe, 
além de outros vasos torácicos. Os ferimentos des-
sa região são de grande poder letal, basicamente 
por lesão estruturas vasculares (artéria inomina-
da e vasos subclávios) e também pela possibilidade de 
lesões torácicas associadas. É o segundo local mais 
comum dos ferimentos (5 a 31%).
Zona II: vai desde a cartilagem cricoide (C6) até 
o ângulo da mandíbula. Ali localizam-se a veia jugular 
superficial e profunda, artérias carótidas comuns, tra-
quéia, esôfago, medula espinhal e laringe, nervo frêni-
co. Ferimentos penetrantes nessa região têm menor 
letalidade e melhor controle cirúrgico. Este é o local 
mais comum dos ferimentos (47 a 82%).
Zona III: vai do ângulo da mandíbula até a base 
do crânio. Nessa área localizam-se a faringe, artéria 
vertebral e a parte distal da carótida interna e externa. 
É látero posterior. É região de alto risco e de difícil 
acesso cirúrgico, principalmente nas lesões de 
carótida interna. 
Racional do trauma cervical 
Nas lesões penetrantes, as lesões vasculares são 
as mais comuns (artéria carótida pode ser lesada até 
80% das vezes por trauma penetrante), seguindo-se 
de lesões neurológicas e lesão do trato aerodigestório.
O trauma cervical pode acontecer após trauma 
penetrante ou fechado no pescoço, e o paciente pode 
estar estável ou em choque.
Existem três grupos de pacientes:
I- Com risco de morte imediato. Esses pacien-
tes estão em choque, com sangramentos profusos ou 
com hematoma contido com aumento progressivo da 
circunferência do pescoço. A lesão das carótidas é exan-
guinante e o hematoma progressivo também pode levar 
à compressão da VA. Lesões de laringe podem levar a 
rouquidão, estridor e enfisema subcutâneo. Garantir 
a permeabilidade da VA é essencial. Lesões completas 
medulares altas (particularmente em nível de C4) le-
vam à denervação frênica com consequente denervação 
diafragmática e o paciente entra em apneia pela ausên-
cia da movimentação diafragmática.
Os critérios para indicar a cirurgia imediata são 
bem estabelecidos:
 � hemorragia externa profusa;
 � instabilidade hemodinâmica, não responsiva à 
reposição volêmica;
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201534
 � hematoma expansivo;
 � obstrução de vias aéreas;
 � piora dos sinais neurológicos;
 � enfi sema de subcutâneo rapidamente progressivo;
 � saída de saliva pela lesão.
II- Sintomático mas sem risco de morte ime-
diata. Esses pacientes são estáveis do ponto de vis-
ta cardiocirculatório e tem VA pérvia, mas possuem 
hematoma cervical e dúvida da existência de lesão 
cervical. Isso porque o achado de hematoma cervical 
levanta a suspeita, mas não é patognomônico de lesão 
vascular. Outros sinais de trauma vascular são: a 
diminuição de pulsos carotídeos e do membro supe-
rior, frêmitos, sopros na região cervical e perda da 
consciência. A lesão nervosa pode fi car sugerida por 
alterações de sensibilidade e motricidade, implicando 
na avaliação de lesão medular e do plexo braquial (per-
da de força no membro superior).
E vale lembrar também que as lesões de faringe 
e esôfago são traiçoeiras. Apresenta sintomatologia 
escassa (disfagia, hematêmese, enfi sema subcutâneo, 
hematoma cervical) e, se for inadvertidamente libe-
rada a dieta a esses pacientes, ocorre mediastinite e 
choque séptico progressivo.
III- Assintomáticos. Há apenas a presença do 
ferimento, mas na ausência de sintomas. Aqui en-
quadram-se os pacientes com ferimentos de artéria 
carótida por trauma fechado que leva a grave lesões 
neurológicas mesmo dias depois do trauma. O exame 
clínico não é confi ável e a experiência do cirur-
gião será importante no manejo desses ferimen-
tos. Há de se saber os critérios para provável trauma 
vascular após trauma fechado:
 � Mecanismo do trauma de grande hiperextensão-
-rotação (mais comum); 
 � Contusão direta do pescoço;
 � Trauma intraoral; presença de fraturas do terço 
médio da face e mandíbula; associação muitas 
vezes com fraturas de cervical;
 � Fratura de base de crânio. TCE com lesão axonal 
difusa; fratura de esfenóide ou porção petrosa do 
osso temporal;
 � Sinal do cinto de segurança no pescoço.
Esses traumas fechados podem resultar em dis-
secção, trombose e formação de pseudoaneurisma, 
fístula carotídea-corpo cavernoso ou ainda rotura ar-
terial completa (fatal). A síndrome de Horner (ptose, 
miose e anidrose) pode também aparecer em lesão as-
sociada à trauma de carótida interna (ACI).
Mais de 90% das lesões vasculares por trauma fechado aco-
metem a artéria carótida interna na sua porção distal, sendo 
difícil de ser avaliado por Doppler.
O raio X cervical perfi l (C1-T1), tórax PA, a endos-
copia aerodigestiva e a ultrassonografi a arteriovenosa 
(ultrassom doppler colorido) poderão ser de grande 
valia na avaliação do trauma cervical. Atualmente, a 
angiotomografi a de cortes fi nos (multislice) vem subs-
tituindo a arteriografi a e aumenta o diagnóstico de 
trauma cervical com diminuição do impacto signifi ca-
tivo das lesões neurológicas que ocorriam em 50% dos 
casos da região cervical e transição cervicotorácica. 
Pacientes com trauma cervical instáveis he-
modinamicamente tem de ir à cervicotomia com ou 
sem toracotomia (e mais raramente à esternotomia), 
dependendo da zona lesada. Já os pacientes estáveis 
poderão fazer os exames necessários para depois re-
alizar a abordagem cirúrgica guiada pelos exames.
Os pacientes com sinais clínicos evidentes de lesão 
vascular ou no trato aerodigestório requerem exploração 
cirúrgica do pes coço por cervicotomia na borda interna 
do esternocleidomastoideo desde a zona I até a zona III 
(descritas abaixo), fazendo-se a secção do músculo omo-
-hioídeo. Esses sinais clínicos incluem hemorragia ex-
terna signifi cativa, hematoma grande ou em expansão, 
saída de ar pelo ferimento com a respiração, fístula com 
presença de saliva na região cervical, crepitação no pesco-
ço, alterações da voz, disfagia e odinofagia. 
Zonas do pescoço
Zona I (zona da arteriografi a): o paciente com 
ferimento de zona I estável deverá ir à arteriografi a. 
Acesso cirúrgico: caso esteja instável hemo-
dinamicamente, uma das melhores abordagens aos 
vasos subclávios é a retirada da clavícula e contenção 
direta do sangramento podendo associar-se com tora-
cotomia anterolateral (4º ou 5º EIC) se necessário.
Zona II (zona das endoscopias – EDA e bron-
coscopia): pacientes com lesões penetrantes na zona 
II que eram todos de conduta obrigatoriamente ci-
rúrgica na II Guerra Mundial, hoje têm abordagem 
mais seletiva, guiando-se conforme o resultado dos 
exames, sobretudo EDA e broncoscopia nessa região. 
Entretanto, a conduta obrigatória na exploração de 
ferimentos de Zona II deverá ser empregada na au-
sência de equipamento diagnóstico necessário. Além 
disso, lesões transfi xantes por FAF de zona II têm 
alta probabilidade de lesão signifi cativa e ainda 
têm indicação de cervicotomia de urgência sem 
necessidade de maiores exames diagnósticos.
O Doppler deregião cervical pode ser exame ini-
cial em pacientes estáveis. A arteriografi a que era o 
padrão-ouro no diagnóstico de lesões vasculares vem 
sendo substituída progressivamente pela angiotomo-
grafi a helicoidal, mas ainda é importante nos casos 
terapêuticos com colocação de stent.
4 Trauma cervical
35
Além disso, a angiotomografia tem papel impor-
tante no diagnóstico de trauma de laringe, lesões ós-
seas e do sistema nervoso. Em lesões medulares, a res-
sonância magnética também é importante (exceto se 
houver projétil metálico, pois aí está contraindicada).
A avalia ção do trato aerodigestório pode ser feita 
no pré-operatório e no momento da exploração cirúr-
gica no intraoperatório. Os ferimentos cervicais que 
não necessitam de ex ploração operatória imediata po-
dem precisar de avaliação aerodigestória com tomo-
grafia computadorizada, fibrobroncoscopia, endosco-
pia alta ou esofagografia para excluir-se uma lesão. 
Acesso cirúrgico: incisão na borda interna do 
esternocleidomastoideo desde a zona I até a III se ne-
cessário. E se houver ferimento de zona I concomitan-
te à incisão oblíqua poderá ser estendida ao tórax para 
a região supraclavicular ou para o esterno (esternoto-
mia). Vale lembrar também que a incisão mais usada 
no trauma é a toracotomia anterolateral e não a ester-
notomia. Reserva-se a esternotomia para ferimentos 
de subclávia na sua emergência junto à primeira cos-
tela, bem como lesões de tronco braquioencefálico e 
veias jugulares de zona I (geralmente protegidos pela 
incisura jugular do esterno). 
Zona III (zona da arteriografia e de desarticu-
lação mandibular): como é uma área de difícil acesso, 
se o paciente estiver estável, a arteriografia é boa opção 
para manejo diagnóstico e terapêutico. Na instabilidade, 
procedimentos mais complexos como a desarticulação 
da mandíbula e a divisão da parte posterior carnosa do 
músculo digástrico poderá ser necessária e então con-
segue-se o controle vascular da artéria carótida interna 
junto à base do crânio no forame carotídeo, além de me-
lhor acesso a ferimentos de transição da zona II e III. 
Conduta: atualmente, lesões altas da artéria ca-
rótida interna em pacientes estáveis e assintomáticos 
são tratadas com tratamento conservador com anti-
coagulação. Isso porque a maior parte das sequelas 
desses pacientes é neurológica e decorre de trombose 
aguda, propagação de trombo ou embolização distal, 
em virtude do trauma, que facilita a tríade de Virchow 
(estase venosa, lesão da parede vascular e hipercoagu-
labilidade). Assim, a tendência no momento é trata-
mento não operatório para dissecções e tromboses.
Tratamento cirúrgico e 
 conservador
As prioridades do ATLS deverão ser sempre con-
sideradas. A maior parte dos pacientes não irá ser ope-
rado porque a conduta seletiva com sistematização 
diagnóstica é a regra em pacientes do grupo III assin-
tomáticos. A cirurgia será realizada naqueles pa-
cientes com ferimentos penetrantes (platisma) 
que estejam sintomáticos (grupo II) ou que apre-
sentem lesões com risco de vida (grupo I). 
A preocupação volta-se para a restauração de ar-
térias e restauração precoce de faringe, esôfago, larin-
ge e traqueia.
Ferimentos no trato aerodigestório:
 � Boca: operar/observar;
 � Orofaringe/rinofaringe: observar;
 � Hipofaringe/esôfago: operar (SNE);
 � Laringe: reparo + traqueostomia;
 � Traquéia: reparo + traqueostomia;
 � Tireoide: sutura hemostática/ressecção.
As lesões traqueais devem ser desbridadas e fecha-
das primariamente. Nas lacerações simples da traquéia, 
frequentemente recomenda-se sutura direta com fio 
não absorvível. Quando há perda de uma porção maior 
da traqueia, pode haver a necessidade de uma traqueos-
tomia ou de complexos procedimentos reconstrutivos.
Já as lesões da faringe são tratadas com sutura das 
lacerações da mucosa e redução das fraturas cartilaginosas. 
Nas lesões do esôfago, se o diagnóstico foi 
feito no período de até 24 horas, o reparo pri-
mário pode ser praticável, caso contrário após esse 
período a esofagostomia proximal com drenagem (je-
junostomia ou gastrostomia para a alimentação) é a 
melhor alternativa.
Vale lembrar que a maior parte dos casos não 
será operado e em especial ferimentos de:
 � parede posterior de rinofaringe e orofaringe;
 � pequenos hematomas de laringe; 
 � medula e cérebro concomitantes ao trauma cervical.
Tratamento endovascular
No trauma vascular cada vez mais vem sendo em-
pregado o uso de próteses (stents). Nesse caso, a arterio-
grafia não só é diagnóstica mas também é terapêutica. 
Tal abordagem é especial nas lesões de zona I e zona III 
em que o acesso cirúrgico padrão é bem difícil.
Cuidados na UTI
Pacientes vítimas de trauma de carótida de-
vem ficar anticoagulados no pós-operatório. O 
exame físico e a reavaliação do paciente é importante 
sobretudo na avaliação dos pulsos e déficit neurológico 
motor ou sensitivo. Realiza-se a heparinização ple-
na e depois o paciente é mantido com anticoagula-
ção oral (variaria ou equivalente) por 3-6 meses.
A anticoagulação precoce com heparinização plena em pacien-
tes estáveis é a forma principal de tratamento de complicações 
de lesões vasculares não operatórias no trauma fechado.
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201536
Complicações do 
 trauma cervical
Desconsiderando-se as complicações decorren-
tes do trauma agudo e procedimentos no atendimento 
primário, uma das maiores preocupações no pós-trau-
ma imediato é a mediastinite que pode se desenvolver 
após trauma de esôfago e faringe, porque essas lesões 
muitas vezes possuem sintomatologia escassa. 
A maior preocupação, a curto prazo, são as lesões 
vasculares e neurológicas (decorrentes das lesões vas-
culares, sobretudo em artéria carótida interna). Daí a 
importância da anticoagulação no pós-operatório de 
pacientes com trauma vascular fechado até a decisão 
de se intervir cirurgicamente ou não. As dissecções e 
tromboses têm geralmente tratamento não operató-
rio, enquanto que pseudoaneurismas têm tratamento 
endovascular ou cirúrgico (mas logo após o diagnósti-
co o paciente já deverá ser anticoagulado até realiza-
ção de cirurgia o mais breve). Por outro lado, pacientes 
vítimas de trauma penetrante da ACI devem ser abor-
dados cirurgicamente naquelas lesões de fácil acesso, 
reservando-se o tratamento conservador com antico-
agulação para tromboses e dissecções.
Indicações clínicas à exploração do pescoço
Vascular
Hematoma expansivo
Hemorragia externa
Pulso carotídeo diminuído
Vias aéreas
Estridor
Rouquidão 
Disfonia/alteração da voz
Hemoptise
Enfi sema subcutâneo
Trato digestório
Disfagia/odinofagia 
Enfi sema subcutâneo 
Sangue na orofaringe
Neurológica
Defi ciência neurológica lateralizada consistente com a lesão; 
estado alterado da consciência não causado pelo trauma cra-
niano.
Tabela 4.1
Fratura da maxila
Pacientes com fratura da maxila no terço médio 
da face frequentemente apresentam concomitante-
mente fraturas do nariz, malar (arco zigomático), fra-
turas da base do crânio e lesão encefálica (atenção!).
Classifi cação
As fraturas da maxila são classifi cadas em:
 � Fraturas Le Fort I: fraturas com traço que tangen-
ciam a margem inferior da abertura piriforme e se 
dirigem horizontalmente pela parede anterior do 
seio maxilar, em ambos os lados, até a tuberosidade 
da maxila, comprometendo o processo pterigoide.
 � Fraturas Le Fort II: mais frequentes. Traços de fra-
tura que comprometem a região nasofrontal. Progri-
dem pela apófi se frontal da maxila, estendendo-se 
lateralmente através dos ossos lacrimais, assoalho da 
órbita, rebordo orbital inferior e suturas zigomático-
-maxilares até a parede lateral da maxila, atingindo 
a fossa pterigomaxilar, com fratura ou disjunção do 
processo pterigoide. Invariavelmente, associam-se a 
fraturas da pirâmide e do septo nasal.
 � Fraturas Le Fort III: disjunção craniofacial total 
(face alongada) através da sutura nasofrontal, das 
paredes medial e inferior das órbitas, desdeas su-
turas zigomático-frontais e os arcos zigomáticos, 
até atingir o processo pterigoide do esfenoide. 
Le Fort tipo I Le Fort tipo II Le Fort tipo III
Figura 4.2 Classifi cação das fraturas maxilares. Padrão horizontal (Le 
Fort I), padrão “V” invertido (Le Fort II) e padrão “W” da desjunção 
craniofacial (Le Fort III).
Podem ocorrer ainda fraturas sagitais ou paras-
sagitais, também conhecidas como fraturas de Lan-
nelongue. Podem ocorrer ainda as fraturas transver-
sas de maxila, chamadas de fraturas de Walther, que 
dividem a maxila em quatro segmentos. Destas, as 
fraturas parassagitais, de Walther e Le Fort I, quando 
isoladas, são as que determinam menor repercussão 
clínica do ponto de vista estético na avaliação inicial, 
por envolverem somente os processos palatinos e al-
veolares, segmentos inferiores da maxila.
Quadro clínico
Os pacientes com fraturas tipo Le Fort I, II e III 
exibirão edema da face e hematomas periorbitais que 
podem ocluir as rimas palpebrais em poucas horas. 
Ocorrem sangramento nasal e sufusão hemorrágica 
nas regiões genianas e na mucosa oral. Ocorre ainda 
hipoestesia nas áreas de inervação dos nervos infraor-
bitais (regiões nasogenianas, mucosa gengival e dentes 
superiores). Há difi culdade para deglutição e má 
oclusão dentária, que é o sinal patognomônico da 
fratura da maxila. Na palpação, pode-se perceber des-
nível no rebordo orbital inferior e na crista maxiloma-
lar. Pode haver crepitação entre os fragmentos ósseos e 
percepção de enfi sema subcutâneo facial.
4 Trauma cervical
37
Exame radiográfico
A melhor combinação para estudo do esque-
leto do terço médio da face é a obtida a partir das 
incidências de Waters e perfil do crânio. Waters 
permite a visão panorâmica de todos os ossos do terço 
médio da face, possibilitando identificar fraturas no 
processo frontozigomático, rebordo orbital inferior, 
crista maxilomalar, esqueleto nasal e seio maxilar. A 
incidência de perfil demonstra os desvios da maxila 
no sentido de intrusão e/ou de colapso posterior. As 
incidências em frontonaso e mentonaso demonstram 
os traços de fratura que causam disjunção frontozigo-
mática e nasofrontal, bem como velamento de seios 
frontal e etmoidal. A incidência de Hirtz para arcos zi-
gomáticos possibilita o estudo dos arcos zigomáticos.
Tratamento
A imobilização maxilomandibular é quase sem-
pre necessária. A colocação das barras constitui a 
primeira etapa. Esses pacientes devem ser operados 
o mais rapidamente possível. A máscara ortopédica 
facial é dispositivo que permite a instalação de tração 
esquelética nos ossos da face, outra opção terapêutica 
para o tratamento dessas fraturas. 
A tração determinada por esse aparelho pro-
move a redução posteroanterior da maxila. É útil 
quando da existência da impactação óssea e conse-
quente mordida aberta anterior. Quando se utiliza 
a máscara ortopédica facial, a dieta deve ser líquida 
e pastosa, devendo orientar o paciente para que não 
mastigue durante o tratamento. O uso da máscara 
ortopédica facial é indolor, confortável e de baixo 
custo. Sua aplicação é fácil de ser realizada, com a 
vantagem de não ser necessário o uso de imobiliza-
ção maxilo-mandibular.
Complicações
Complicações precoces:
 � imediatas: a mais frequente é a obstrução das 
vias aéreas superiores e a hemorragia. 
 � mediatas: a mais grave é a fístula liquórica. 
Complicações tardias: as mais graves são a 
pseudoartrose e a consolidação viciosa. A pseudoar-
trose é uma complicação rara das fraturas da face, mas 
a consolidação viciosa é frequente e caracterizada pela 
má oclusão dentária. 
Outras complicações tardias também ocorrem: 
diplopia por distopia ocular, oftalmoplegia e déficit na 
acuidade visual, advindos de lesões de nervos cranianos. 
Outro dano neurológico observado com certa frequência 
é a demora no retorno da sensibilidade cutânea no terço 
médio da face e na arcada dentária superior, consequente 
à neuropraxia traumática dos nervos infraorbitais.
As fraturas da maxila são as mais relevantes 
para as provas de RM. Como reforço deixamos na ta-
bela abaixo um resumo de outros sítios de fratura na 
região maxilofacial.
Fratura Exames de imagem Principais achados clínicos
Frontal
Radiografias simples em norma de 
perfil de crânio e posteroanterior de 
face, tomografia computadorizada 
em cortes axial, coronal e sagital.
Afundamento e presença de degraus ósseos, 
sangramentos, edema e hematoma, equimose, 
epistaxe e/ou rinoliquorreia, áreas de crepitação 
óssea, enfisema.
Nariz
Radiografias nas incidências de Wa-
ters e perfil para ossos próprios do 
nariz.
Edema e equimose em dorso nasal, epistaxe, ri-
noescoliose, crepitação e degraus palpáveis nos 
ossos próprios do nariz, diminuição do fluxo aé-
reo nasal.
Zigomático-orbitais
Radiografias nas incidências de Wa-
ters e Hirtz para arco zigomático, to-
mografia computadorizada em cor-
tes axiais, coronais e saltitais.
Edema, hematoma ou equimose periorbitários, 
oclusão palpebral, hiposfagma, quemose, enolf-
talmo, proptose de bulbo, hipoftalmo, desni-
velamento do nível pupilar, restrição de movi-
mentação ocular; perda de projeção do corpo do 
zigoma, afundamento ou abaulamento do arco 
zigomático, limitação de abertura bucal, epista-
xe, diplopia, amaurose, enfisemas extra e intra-
orais, dificuldade em palpar a crista zigomático-
-maxilar.
Mandíbula
Panorâmica de mandíbula, oblíquas 
e postero anterior de mandíbula, e 
Hirtz para mandíbula, incidência de 
Towne para côndilos mandibulares, 
tomografia computadorizada em cor-
tes axial, coronal, sagital e reconstru-
ção 3D.
Edema e equimose extra e intraorais, limitarão 
e desvio da mandíbula durante abertura bucal, 
alteração da oclusão dental, desnível do plano 
oclusa) mandibular, avulsões dentárias, san-
gramento, degraus ósseos palpáveis, mobili-
dade, otorragia.
Tabela 4.2
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201538
ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
Capítulo
2
Capítulo
5
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201540
Introdução
O trauma de tórax representa a principal causa 
de morte em pacientes politraumatizados – 25% dos 
casos morrem pelo trauma de tórax sobretudo relacio-
nado à hipóxia, acidose e hipercarbia decorrentes de 
rotura traumática de aorta, tórax instável com contu-
são pulmonar e rotura traqueobrônquica.
Aproximadamente 80% dos traumas de tó-
rax serão resolvidos com medidas de drenagem 
torácica em selo d’água, passíveis de serem rea-
lizadas em hospitais terciários por qualquer tipo 
de médico com conhecimento de urgências.
Menos de 10% dos traumas fechados requer to-
racotomia e 15-20% dos ferimentos penetrantes irão 
à cirurgia.
Classificação proposta para os traumatismos torácicos
Doentes instáveis Morte iminente (10-15%)
Doentes estáveis
Drenagem de tórax é o tratamento 
definitivo (70-80%)
Drenagem de tórax não é o trata-
mento definitivo (10-15%)
Tabela 5.1
Avaliação inicial e atendi-
mento
O atendimento prestado deve ser baseado nas 
prioridades, com ênfase nas lesões ameaçadoras à vida 
a serem reconhecidas no exame primário. 
Lesões ameaçadoras à vida devem ser reco-
nhecidas no exame primário:
1. Obstrução da via aérea; 
2. Pneumotórax hipertensivo;
3. Pneumotórax aberto;
4. Contusão pulmonar com tórax instável;
5. Hemotórax maciço;
6. Tamponamento cardíaco.
Lesões potencialmente ameaçadoras à vida de-
vem ser reconhecidas até o final do exame secundário:
1. Pneumotórax simples;
2. Hemotórax;
3. Contusão pulmonar;
4. Lesão traqueobrônquica; 
5. Trauma cardíaco fechado;
6. Rotura da aorta;
7. Lesão diafragmática traumática;
8. Ferimento transfixante de mediastino;
9. Ferimento de esôfago.
Vias aéreas
O atendimento deve seguir os critérios de priori-
dade ABCDE. A orofaringe deve ser examinada na bus-
ca de corpos estranhos. Os batimentos de asa nasal e 
tiragens denunciam o esforço respiratório na tenta-
tiva de compensar possíveis distúrbios ventilatórios. 
Ver capítulo de VApara mais detalhes, lembrando dos 
critérios para obtenção de VA definitiva.
Respiração
A exposição do tórax permite a avaliação da am-
plitude dos movimentos torácicos, presença de movi-
mentos paradoxais (afundamento torácico), simetria 
da expansibilidade, fraturas do gradil costal, enfisema 
subcutâneo. Todo o paciente politraumatizado neces-
sita de oxigênio em máscara com reservatório de O2. 
O tórax deverá ser auscultado em ápices e bases e a 
oximetria de pulso deve ser monitorada. A cianose é 
sinal tardio de hipóxia no paciente traumatiza-
do e não há de se esperar que ela se manifeste para 
ser tomada alguma conduta. Contudo, a ausência de 
cianose não indica uma oxigenação tecidual ade-
quada e via aérea permeável. 
A fáscies pletórica com cianose facial e cer-
vicotorácica é alerta para possibilidade de pneu-
motórax hipertensivo e tamponamento cardíaco 
como explicados a seguir.
Circulação
Paciente deverá receber reposição volêmica com 
2 litros de SF 0,9% (39ºC) 1.000 mL em cada veia peri-
férica do braço e sangue será retirado para exames (ver 
capítulo de choque). O diagnóstico de choque deverá 
ser precoce e a tipagem sanguínea é importante, mas 
dependendo da gravidade do choque, ela não é obriga-
tória porque os pacientes podem receber temporaria-
mente sangue O negativo até que a tipagem sanguínea 
específica seja feita.
Checar qualidade, frequência e regularidade dos 
pulsos. Paciente gravemente hipovolêmico tem pulsos 
radiais e pediosos ausentes. A Pressão Arterial é mo-
nitorada pela pressão de pulso (PA sistólica – PA dias-
tólica). Perfusão tecidual pode ser avaliada pela cor 
e temperatura da pele. Observar estase jugular para 
suspeita de lesões de risco imediato de morte (tam-
ponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e até 
mesmo o hemotórax maciço). Lembrar que pacientes 
5 Trauma de tórax
41
com tamponamento cardíaco e hipovolemia não têm 
distensão de jugulares. Monitor cardíaco deve ser 
instalado. A hipóxia e acidose aumentam essa possi-
bilidade, bem como espasmo coronariano e contusão 
miocárdica, caso tenha ocorrido por desaceleração rá-
pida ou ferimento em área do esterno. Há de se reava-
liar o paciente.
Tipos de trauma de tórax
Lesões superfi ciais
São tratadas do mesmo modo que aquelas em ou-
tra parte do corpo, se o ferimento não atinge a fáscia 
endotorácica e o gradeado costal. A exploração digital 
ou instrumental de ferimentos superfi ciais deve ser 
evitada no tórax, em áreas de trajeto vascular e em 
precórdio, pelo risco de sangramento de ferimento 
tamponado e pneumotórax. 
Fraturas costais e esterno
É a lesão mais comum do traumatismo torácico 
(35 a 75% dos casos), atingindo preferencialmente do 
4º a 9º arcos costais. As fraturas de arcos costais com-
prometem primariamente a ventilação, uma vez que 
a dor associada restringe os movimentos da parede 
torácica, pode levar a atelectasia e pneumonia. Além 
disso, fraturas de costelas inferiores podem ocasionar 
lacerações pulmonares (hemopneumotórax), trauma 
de baço e trauma hepático.
As fraturas de costelas podem ser isoladas ou es-
calonadas (múltiplas). São escalonadas quando três ou 
mais arcos costais são fraturados em um mesmo lado.
O tórax instável (fl ácido) ocorre nas fratu-
ras escalonadas na presença de fratura de três 
arcos costais em dois ou mais pontos. Assim, a re-
gião vizinha às lesões ósseas se deprime, desabando a 
cada inspiração, em vez de se expandir como o restan-
te da caixa torácica. Essa é uma situação que ameaça à 
vida não só pelas fraturas em si, mas pela dor e com-
prometimento respiratório e pulmonar (lacerações, 
contusões, hemopneumotórax).
Figura 5.1 Fraturas de costelas.
Fratura do esterno
Requer trauma grave, com grande energia ciné-
tica para promover fratura do esterno, de tal forma 
que costuma haver lesões associadas graves, frequen-
temente letais. As vítimas são jovens, com boa elas-
ticidade da caixa torácica, que absorve o trauma sem 
desenvolver fratura. Representa 1 a 4% dos traumatis-
mos de tórax.
Os principais mecanismos de fratura do 
esterno são: impacto frontal e compressão direta 
(mais comum); secundário à fratura-luxação da co-
luna vertebral;
Traumas contra o volante ocasionam desacelera-
ção brusca e o esterno é deslocado posteriormente re-
sultando na fratura e compressão das estruturas me-
diastinais sobre a coluna. O cinto de segurança e o air 
bag tem papel importante na profi laxia desse trauma. 
Além do acidente automobilístico, a queda livre e si-
tuações menos frequentes, como massagem cardíaca, 
podem também determinar tais fraturas. Bem mais 
raro, as fraturas patológicas podem também ocorrer.
Em função da fi xação do esterno à coluna verte-
bral, através dos arcos costais, ele pode ser fraturado em 
consequência da fratura-luxação da coluna associada.
O local mais comum de fratura é na tran-
sição para o manúbrio esternal e em função de 
forte fi xação do esterno à clavícula, ele costuma 
deslocar-se anteriormente, cavalgando o seg-
mento inferior. Apesar disso, o periósteo da face 
posterior do esterno costuma permanecer intacto. As 
fraturas costumam ser simples e transversas.
O diagnóstico deve ser suspeitado quando clini-
camente existe dor local à compressão profunda, equi-
mose, hematoma, escoriação óssea. A radiografi a de 
tórax em perfi l ou oblíqua confi rma o diagnóstico. 
A fratura do esterno isolada apenas promo-
ve dor. Quando associado às fraturas de costelas, 
pode fazer parte de tórax instável e contusão 
miocárdica descrita adiante.
Tratamento
O tratamento de fratura de costelas é con-
servado com analgesia e eventual bloqueio anes-
tésico. Com exceção no pneumotórax aberto que, por 
associação com perda de substância, podem ser fi xa-
das concomitantemente à reparação do ferimento. O 
foco é para a identifi cação de critérios para a necessi-
dade de se obter VA defi nitiva e IOT. 
A fratura de esterno é tratada com analgesia. 
Quando não existem outras lesões associadas, compro-
metimento respiratório ou desvio importante dos frag-
mentos, uma fratura simples de esterno deve ser 
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201542
tratada apenas com analgésicos, eventualmente 
complementados por bloqueio local. A presença de 
movimento paradoxal sem comprometimento respira-
tório ou dor importante não requer maiores cuidados e 
não é critério para obtenção de VA definitiva.
A estabilização cirúrgica do esterno está in-
dicada quando há desvio importante dos fragmen-
tos. Entretanto, tal correção fica para segundo pla-
no, uma vez que, na fase inicial, a prioridade são 
as lesões de estruturas vitais. Se há suspeita de que o 
fragmento desviado internamente possa estar ameaçan-
do algum órgão interno, a correção pode ser precoce, mas 
essa situação deve ser considerada uma exceção. A corre-
ção imediata pode também ser realizada se o paciente for 
ser submetido à cirurgia para reparo de uma outra lesão. 
A simples sutura das bordas da fratura com fios de aço é 
suficiente para estabilizar o esterno.
 A 
B
Figura 5.2 fratura esternal. A: radiografia em PA não revelou a fratu-
ra esternal que só aparece no raio X tórax perfil. B: radiografia em perfil 
demostrando a fratura em dois fragmentos.
Pneumotórax aberto
O pneumotórax aberto (ferida torácica aspirati-
va) é causado por um defeito na parede torácica de di-
âmetro superior a dois terços do diâmetro da traqueia. 
Ocorre equilíbrio entre as pressões intratorácica e at-
mosférica, pois o ar passa preferencialmente de fora 
para dentro da cavidade pleural, uma vez que esse é o 
caminho de menor resistência. A ventilação é prejudi-
cada, resultando em hipóxia e hipercarbia.
O tratamento do pneumotórax aberto é com o curativo de 
três pontas de imediato e drenagem de tórax a seguir.
O tratamento imediato se faz com um curativo de 
três pontas, transformando o pneumotórax aberto em 
fechado. Entretanto, um curativo oclusivo à mão pode 
ser usado temporariamente até realização do curativo 
de 3 pontas. Énecessário o curativo de três pontas 
porque ocorre efeito de válvula unidirecional, o 
qual faz com que, na inspiração, a entrada do ar 
seja bloqueada, pois o curativo é aspirado contra 
as bordas da lesão devido à pressão negativa; na 
expiração, o lado não fixado permite o escape de ar de 
dentro da cavidade torácica para a atmosfera. Imedia-
tamente após o curativo de três pontas, há a necessi-
dade de se realizar drenagem. 
O tratamento definitivo se dá por drenagem 
torácica sob selo d’água, inserindo-se o dreno 
longe do ferimento.
 
Figura 5.3 A: pneumotórax. B: pneumotórax aberto. C: hemopneu-
motórax.
Figura 5.4 demonstração do curativo de três pontas.
5 Trauma de tórax
43
Pneumotórax hipertensivo
É uma das lesões torácicas mais rapidamente fatais 
no trauma. O escape progressivo de ar no espaço 
pleural em sistema de válvula unidirecional pro-
voca o aumento de pressão intratorácica, ocasionando 
grave distúrbio ventilatório e circulatório. Lesões trau-
máticas da parede torácica com laceração do pulmão, le-
sões brônquicas e ferimentos penetrantes são causas de 
pneumotórax hipertensivo. Em pacientes internados em 
unidades de terapia intensiva com ventilação mecânica, 
o pneumotórax simples e a ruptura do pulmão por baro-
trauma são causas comuns de pneumotórax hipertensi-
vo. O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é 
clínico e o tratamento nunca deve ser retardado à 
espera de confi rmação radiológica. 
O paciente cursa com ausência do mur-
múrio vesicular, turgência jugular, hipotensão 
arterial, hiperressonância, diminuição do frê-
mito toracovocal, desvio da traqueia e sofri-
mento respiratório muito signifi cativo, além de 
demonstrar SaO2 < 90%, tiragem intercostal e 
batimentos da asa do nariz.
A atividade elétrica sem pulso (AESP) refor-
ça o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo. O 
achado de AESP deve ter como diagnósticos diferenciais 
a hipovolemia e o tamponamento cardíaco (atenção). O 
tratamento inicial do pneumotórax hipertensivo 
é a descompressão imediata pela inserção de jelco 
14-16 no 2º EIC na linha hemiclavicular do hemi-
tórax afetado. Essa manobra deve ser seguida de dre-
nagem pleural com dreno tubular em selo d’água 38F 
inserido entre o 4º e 5º EIC entre a linha axilar anterior 
e média próximo à linha intermamilar.
O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico e refl e-
te ar sobre pressão no espaço pleural. O tratamento não deve 
ser adiado à espera de confi rmação diagnóstica.
Figura 5.5 Pneumotórax hipertensivo direito empurrando o pulmão 
direito (setas) e provocando deslocamento do mediastino para a esquerda.
Figura 5.6 Raio X do tórax em AP, demostrando pneumotórax a di-
reita com deslocamento do mediastino para a esquerda (seta preta). O 
pulmão fi ca atelectasiado e retraído medialmente (setas brancas). Note 
a ausência da trama vascular na periferia à direita.
Figura 5.7 Toracocentese com agulha. O pneumotórax hipertensi-
vo é tratado inicialmente pela inserção rápida de uma agulha de grosso 
calibre conectada a uma seringa no 2º EIC na linha hemiclavicular do 
hemitórax afetado.
Descrição do procedimento de drenagem to-
rácica (importante para a prova prática):
1. Paciente em decúbito dorsal + antissepsia e 
colocação de campos;
2. Anestesia com xilocaína sem vasoconstritor;
3. Incisão transversa com bisturi entre o 4º e 5º 
EIC do lado do hemopneumotórax junto à borda su-
perior da costela inferior (porque abaixo da costela 
passa o feixe vasculonervoso do tórax);
4. Divulsionar com pinça de Kelly até sentir que 
penetrou a pleura parietal do pulmão porque verifi ca-
-se a saída de ar da cavidade pleural. Introduz-se o 
dedo enluvado para palpar o pulmão e certifi ca-se que 
realmente se está na cavidade pleural, podendo tam-
bém remover coágulos e aderências.
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SJT Residência Médica - 201544
5. Introduzir a ponta do dreno com múltiplos fu-
ros que deverá estar pinçado na parte proximal com a 
Kelly. A introdução será no sentido posterior e cranial 
da caixa torácica. Deverão ser observados a existência 
de coluna móvel e embaçamento do dreno. 
6. Conectar o dreno de toracostomia com o 
selo d’água. 
7. Fixar o dreno em pontos em “U” e realizar 
curativo.
8. Solicitar raio X de tórax.
Complicações da drenagem de tórax:
 � Drenagem do subcutâneo (principalmente em 
obesos) ao invés da cavidade pleural;
 � Lesão de nervo, artéria ou veia intercostal resultan-
do em hemopneumotórax e nevralgia intercostal;
 � Dreno em posição incorreta no tórax; 
 � Desconexão do selo d’água e obstrução do dreno 
com pneumotórax persistente;
 � Enfisema subcutâneo do dreno (ponto inadequado);
 � Recidiva do pneumotórax após remoção precoce 
do dreno;
 � Reação anestésica a xilocaína local;
 � Ausência de expansão pulmonar, com borbulha-
mento persistente no frasco de selo d’água, mes-
mo com um ou dois drenos, nesse caso deve ser 
solicitada broncoscopia por possível associação 
com lesão traqueobrônquica.
 � Edema de pulmão de reexpansão (evitar esvazia-
mento do hemotórax tardio com vários dias de 
história maior de 1 litro subitamente).
Pneumotórax simples (PTX)
Tanto o trauma penetrante como o fechado po-
dem causar PTX. A fratura-luxação da coluna torácica 
também pode estar associada ao PTX. A laceração pul-
monar com vazamento de ar é a causa mais comum de 
pneumotórax após um trauma fechado.
Normalmente, a cavidade torácica está comple-
tamente preenchida pelo pulmão, mantido em íntimo 
contato com a parede torácica por uma tensão super-
ficial existente entre as superfícies pleurais e presença 
de aproximadamente 10 mL de líquido pleural. A pre-
sença de ar no espaço pleural rompe a força de adesão 
entre as pleuras visceral e parietal, permitindo o co-
lapso do pulmão. Isso resulta em alteração na ventila-
ção/perfusão, porque há sangue oxigenado, mas não 
ocorre perfusão com trocas de O2 por CO2.
Na presença de um PTX, o murmúrio vesicular 
está diminuído no lado afetado e a percussão demons-
tra hipertimpanismo. O raio X de tórax PA em expiração 
pode auxiliar no diagnóstico de pequeno pneumotórax.
O diagnóstico é clínico com a presença de diminuição de 
murmúrio respiratório, hiperressonância e atenuação do frê-
mito toracovocal.
ATLS anteriores ao de 2008 declaravam que todo 
o PTX deveria ser drenado. Hoje sabe-se que o trata-
mento conservador de PTX poderá ser feito conside-
rando-se cada caso e a escolha deve ser feita por um 
médico qualificado. Entretanto, em casos de transfe-
rência, aérea ou terrestre, deve-se fazer a drenagem do 
PTX conforme descrito anteriormente. 
Os doentes vítimas de PTX traumático não de-
vem ser submetidos a anestesia geral ou a ventilação 
com pressão positiva, até que tenham seu tórax dre-
nado. Um PTX simples pode transformar-se pronta-
mente em PTX hipertensivo com risco de vida particu-
larmente quando seu diagnóstico não é feito desde o 
início no respirador. 
Dica: não confunda PTX traumático com 
PTX espontâneo. No PTX espontâneo (não re-
lacionado com trauma), o PTX < 20% pode ser 
observado clinicamente. Todavia, aquele pneu-
motórax > 20% deverá ter drenagem de tórax. 
Geralmente, esses pacientes têm roturas de bo-
lhas (blebs) no pulmão e necessitam ser avalia-
dos para possível decorticação e talcagem pleu-
ral para evitar recidiva de PTX espontâneos. Já a 
maior parte dos PTX traumáticos é drenado, mas 
a decisão final é do médico assistente.
Tórax instável ou flácido (reta-
lho costal móvel)
Ocorre quando um segmento da parede torácica 
não tem mais continuidade óssea com o resto da caixa 
torácica. Isso é decorrente de mais de três fraturas de 
costelas em dois ou mais pontos. O achado clínico 
de movimento paradoxal desse segmento afeta-
do, associado à crepitação das fraturas costais 
ou costocondrais, é indicativo do seu diagnósti-
co. É importante entender que o tórax instável comu-
mente é associado com contusão pulmonar. E nesse 
caso o tratamento final do tórax instável é o suporte 
respiratório e ventilaçãomecânica como recomenda-
do nos critérios de indicação para ventilação mecânica 
no tórax instável. O ATLS 2008 orienta que aque-
les pacientes com PaO2 < 65 mmHg e SatO2 < 90% 
deverão ser entubados antes da primeira hora 
pós-trauma. 
Entretanto, nem todos os pacientes terão crité-
rios de VA definitiva e é importante a analgesia e mo-
nitorização deles, sobretudo a cautelosa administra-
ção da reposição volêmica porque neles ocorre edema 
de pulmão facilmente.
5 Trauma de tórax
45
O exame radiológico do tórax pode sugerir fra-
turas múltiplas de costelas, mas a disjunção costo-
condral pode passar despercebida. A dispneia pode 
ser aguda, logo após o trauma ou pode manifestar-se 
tardiamente. A insufi ciência respiratória que se 
segue vai depender de três principais fatores: o 
grau de instabilidade da caixa torácica, a intensida-
de da dor e a extensão da lesão pulmonar subjacente 
(contusão pulmonar). 
O grau de insufi ciência respiratória quantifi cada 
com base em parâmetros clínicos (frequência e fadiga res-
piratória) e gasométricos orienta o tipo de tratamento.
Tratamento
Cuidados gerais como melhorar a oferta de oxigê-
nio, reexpansão pulmonar, reposição volêmica cautelo-
sa na ausência de choque (para evitar hiperhidratação), 
analgesia para melhorar a dor (bloqueio intercostal in-
termitente, anestesia peridural) e ventilação além de 
fi sioterapia respiratória são medidas essenciais. 
O momento apropriado de se obter VA defi nitiva vai ser defi -
nido pela monitorização cuidadosa da FR, PaO2 e estimativa 
do trabalho respiratório. 
Os pacientes com FR > 30 mov/min. e hipóxia 
grave, mantendo PaO2 < 65 mmHg (equivale a SaO2 
< 90% exceto em pacientes DPOC) mesmo com O2 
suplementar 12 L/min., sinais de fadiga respiratória 
com FC > 120 bpm, necessitam de VA defi nitiva (IOT 
+ ventilação mecânica).
Atenção redobrada deve ser dada a pacientes com 
doenças associadas e lesões traumáticas em outros 
segmentos corpóreos, visto que a insufi ciência respi-
ratória grave pode manifestar-se mais precocemente.
Nesse último aspecto, a embolia gordurosa 
em pacientes com trauma torácico e fraturas de ossos 
longos é diagnóstico que deve ser lembrado quan-
do há piora repentina na insufi ciência respiratória 
com alterações do nível de consciência e apare-
cimento de petéquias conjuntivais e cutâneas na 
região torácica.
Indicações de ventilação mecânica no tórax fl ácido
 • Fadiga clínica
 • FR < 8 ou > 35 ipm
 • PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 50%
 • PaCO2 > 55 mmHg com FiO2 > 50%
 • Shunt > 20%
 • Choque
 • Lesões associadas e de tratamento cirúrgico
Tabela 5.2 critérios para ventilação mecânica. 
Figura 5.8 Tórax fl ácido ou instável. Observe o padrão de respira-
ção paradoxal com retração do segmento fraturado a cada inspiração, 
ao contrário a fi siologia normal.
Figura 5.9 Tórax fl ácido. Observe a perda de continuidade dos arcos 
costais em pelo menos dois pontos em três ou mais costelas e a presen-
ça de enfi sema subcutâneo.
Hemotórax
O tipo de lesão torácica determinará o volume 
de sangue acumulado no espaço pleural. Os sintomas 
dependem do volume de sangue coletado. Perdas de 
500-1.000 mL no espaço pleural correspondem a 15-
20% da volemia (ver capítulo de choque).
Hemotórax simples é aquele menor do que 1,5 L. 
Hemotórax maciço é maior do que 1.500 mL.
O ferimento periférico do pulmão é a causa 
mais comum do hemotórax. Por ser uma pequena 
circulação pulmonar de baixa pressão, a hemorragia 
que se dá por lesões a esse nível costuma ser de baixo 
volume e autocontrolada.
A ausculta pulmonar revela murmúrio vesicular di-
minuído, associado à percussão submaciça no hemitórax 
comprometido e diminuição do frêmito toracovocal. 
O diagnóstico do hemotórax traumático também 
deve ser clínico. Entretanto, eventualmente pequenos he-
motórax sem sintomas poderão ser visualizados no raio X. 
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SJT Residência Médica - 201546
Volume de líquido mínimo para aparecer no raio X de tórax 
para velar e deslocar medialmente o seio costofrênico é 150-
300 mL (derrame pleural subpneumônico)
Pequenos derrames pleurais só são vistos no raio 
X em decúbito lateral. O derrame pleural > 10 mm 
no raio X em decúbito lateral exige realização de 
toracocentese para drenagem.
A drenagem pleural deve ser realizada logo após 
o diagnóstico, com o propósito de aliviar o espaço 
pleural, quantificar o volume de sangue perdido e ob-
servar o débito de sangramento pleural nas horas após 
a colocação do dreno. 
O sangramento oriundo da periferia do 
pulmão cessará com a reexpansão pulmonar em 
aproximadamente 85% dos casos. 
Caso haja sangramento persistente pelo dreno torácico com 
volume > 200 mL/h durante 2-4 horas, indica-se toracoto-
mia para hemostasia cirúrgica. 
É também indicação de toracotomia de 
emergência:
 � hemotórax maciço agudo com drenagem inicial 
pelo dreno torácico > 1.500 mL de sangue;
 � ferimento penetrante de tórax com parada car-
diorrespiratória;
 � hemotórax < 1.500 mL mas que persiste drena-
gem > 200 mL/h por 2-4 horas;
 � tamponamento cardíaco.
Ferimentos na área de Ziedler, também chama-
da Zimmerman ou Salmer-Murdock (medialmente 
entre as escápulas e entre as linhas hemiclaviculares 
e a linha intermamilar) requerem atenção especial 
para o FAST e eventualmente ecocardiograma transe-
sofágico para avialiação de tamponamento cardíaco. 
Ferimentos penetrantes nessa região têm alta 
incidência de toracotomia por lesões no coração, 
grandes vasos, estruturas hilares e pelo poten-
cial descrito de tamponamento cardíaco.
Figura 5.10 radiografia de tórax mostrando um volumoso hemotórax 
à direita, provavelmente maciço.
Durante a reanimação do doente, deve-se con-
tabilizar o volume de sangue perdido imediatamente 
após a drenagem, acrescido do que continuar drenan-
do a seguir para o cálculo do volume total de fluidos 
requeridos para a reposição com SF 0,9%. A coloração 
do sangue (arterial ou venoso) não é um bom indica-
dor para avaliar a necessidade ou não de toracotomia.
O hemotórax retido ou coagulado é situação de 
ocorrência frequente em que a drenagem de tórax não 
foi suficiente para a expansão pulmonar adequada e há 
sangue coletado no espaço pleural. Os coágulos e as cole-
ções de sangue não atingidas pelo dreno tubular podem 
dar origem à infecção (empiema pleural) e a consequente 
encarceramento pulmonar. Daí a importância de se fazer 
o raio X de tórax controle após a drenagem pleural.
Diagnosticado o hemotórax coagulado, o 
melhor procedimento é a videotoracoscopia para 
limpeza e aspiração da cavidade pleural e decorti-
cação pulmonar. Entretanto, procedimentos clínicos 
como a administração de antifibrinolítico (estreptoqui-
nase) intrapleural pelo dreno vêm sido utilizados em 
alguns centros em pacientes sem condições cirúrgicas 
ou que não têm serviço de videotoracoscopia. Com-
plicações de hemotórax coagulado e empiema inade-
quadamente drenado incluem fístula broncopleural e 
broncopleurocutâneas. Situações essas que envolvem 
tratamento com pleurostomia, ressecção de costela, 
decorticação e outros procedimentos de reconstrução.
Embora a radiografia de tórax seja útil como fer-
ramenta inicial, ela não deve ser usada como único 
exame para selecionar pacientes com indicação de eva-
cuação cirúrgica de hemotórax retido. A decisão deve 
estar apoiada também nos achados da tomografia 
computadorizada de tórax. O que parece ser imagem 
de hemotórax retido no raio X de tórax pode revelar-se 
como condensação pulmonar à TC.
Videotoracoscopia é procedimento de escolha para o hemo-
tórax coagulado que no raio X aparece sem expansão pulmo-
nar adequada.
Quilotórax
Lesão do ducto torácico causa derrame linfático 
quiloso no espaço pleural sendo facilmente confundi-
do com líquido purulento.
A B C
Figura 5.11 A: hemotórax de metástase pulmonar de câncer de 
mama; B: quilotórax de carcinoma brônquico que invadiu e obstruiu o 
ducto torácico; C: transudato pleural típico de pacientescom insufici-
ência cardíaca e edema generallizado.
5 Trauma de tórax
47
Cerca de 50% dos quilotórax são por tumores 
mediastinais, especialmente linfoma. Vale lembrar 
que a ocorrência do quilotórax, como complica-
ção de cirurgia torácica ocorre em 20% e é menos 
frequente de ocorrer no trauma (5%). 
Em se tratando de trauma: como o trajeto do 
ducto torácico é no mediastino posterior, o qui-
lotórax à direita resulta de trauma torácico bai-
xo; por outro lado, quilotórax à esquerda é por 
trauma torácico alto. 
O diagnóstico é baseado na toracocentese 
com triglicérides no líquido pleural > 110 mg/dL.
Tratamento
O tratamento é toracocentese ou drenagem pleu-
ral com reexpansão pulmonar. A dieta prescrita deve 
ser pobre em gorduras com ascréscimo de triglicérides 
de cadeia média.
Entretanto, dependendo da decisão do cirurgião 
torácico, o débito elevado por duas ou três semanas 
de um quilotórax, com complicações metabólicas ou 
nutricionais pode requerer toracotomia e ligadura do 
ducto torácico.
Tratamento do quilotórax é com dieta POBRE em gorduras, 
além da prescrição de triglicérides de cadeia média. 
Contusão pulmonar
Entre as lesões torácicas potencialmente letais 
de manifestação tardia, essa é a mais frequente. Nor-
malmente se manifesta algumas horas após um 
trauma fechado. É típica a história da vítima que 
estava bem na admissão hospitalar e que, progressiva-
mente, passou a apresentar dispneia.
Em crianças, muitas vezes são comuns a ausência de fraturas 
de costelas (ou fratura em galho verde) e grave contusão pul-
monar pela elasticidade da parede torácica. 
Na contusão pulmonar, ocorre alteração da per-
meabilidade de membrana com inundação do espa-
ço alveolar por líquido e destruição temporária dos 
pneumócitos tipo II (produzem surfactante). Histo-
patologicamente, podem-se encontrar desde áreas de 
hemorragia alveolar e intersticial até lacerações de pa-
rênquima. Fraturas costais múltiplas e principalmen-
te, das três primeiras costelas, da escápula e, do es-
terno alertam para a presença de contusão pulmonar. 
O principal fator determinante de hipóxia é o 
aumento do shunt pulmonar resultante da contusão 
do parênquima pulmonar subjacente às fraturas. Em 
alguns casos, ainda há pneumotórax e/ou hemotórax, 
o que é mais um fator de hipóxia.
O diagnóstico fundamenta-se nos achados radioló-
gicos de opacifi cações focais ou difusas homogêneas, que 
não respeitam a anatomia segmentar e lobar do pulmão. 
Em 1/3 dos pacientes o raio X de tórax pode ser ini-
cialmente normal. O tempo médio de aparecimento 
das imagens radiológicas leva em média 6 horas, 
podendo ocorrer até 48 horas após o trauma. 
São necessários pelo menos 6 horas para o aparecimento da 
contusão pulmonar.
Merece destaque a melhor defi nição oferecida 
pelos atuais aparelhos de tomografi a com tecnologia 
helicoidal e com vários cortes (multislice), permitindo 
avaliação mais rápida e fi dedigna da condição desses 
doentes. A extensão da contusão, avaliada pela tomo-
grafi a de tórax, tem sido vista como fator preditivo da 
necessidade de ventilação mecânica.
O tratamento é o mesmo descrito no tórax instá-
vel voltando-se para a identifi cação dos critérios para 
via aérea defi nitiva e IOT, bem como reposição volêmi-
ca cautelosa na ausência de choque hemorrágico.
Enfermidades associadas, como doença pulmo-
nar crônica e insufi ciência renal, predispõem à neces-
sidade de intubação precoce e de ventilação mecâni-
ca. Alguns doentes em condições estáveis podem ser 
tratados seletivamente sem intubação endotraqueal 
ou ventilação mecânica e apenas máscara de O2 com 
reservatório de oxigênio.
Para um tratamento adequado são necessários 
monitoração da oximetria de pulso, determinações ga-
sométricas arteriais, monitoração eletrocardiográfi ca 
e equipamento apropriado para ventilação, se neces-
sário. Pacientes que irão ser transferidos e próximos 
aos critérios para a intubação deverão ser submetidos 
a IOT + ventilação mecânica para maior segurança.
O prognóstico da contusão pulmonar está na 
dependência de lesões associadas. Isoladamente, 
a mortalidade é de 16%, mas, quando associa-
da ao tórax instável, eleva-se para 42%. Em 
longo prazo, muitos pacientes com afundamento 
torácico e contusão pulmonar se queixam de disp-
neia, baixa tolerância aos exercícios e dor torácica 
no hemitórax comprometido. 
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Figura 5.12 Raio X de tórax mostrando área de opacificação em lobo mé-
dio após trauma de trânsito, o que sugere contusão pulmonar à direita. 
Ferimentos traqueobrônquicos
São lacerações na traqueia ou brônquios (maior 
parte < 2-3 cm da carina) que fazem fístula pleural, a 
qual pode ser persistente e necessitar de cirurgia.
Deve haver suspeita de ferimento traqueobrônquico quando 
o pulmão não expandir, mesmo após drenagem de PTX e se 
o dreno torácico em selo d’água tiver borbulhamento persis-
tente. A fibrobroncoscopia deverá ser solicitada o mais breve!
Ferimentos transfixantes de mediastino médio 
ou superior, compressão torácica intensa e fugaz, des-
conforto respiratório e enfisema subcutâneo evidente 
com hemoptise, no exame inicial, são situações que 
nos induzem a solicitar fibrobroncoscopia. Ferimen-
tos que se comunicam com o espaço pleural podem 
resultar em pneumotórax hipertensivo. O borbulha-
mento intenso do dreno em selo d’água sem ex-
pansão pulmonar é o achado patognomônico do 
ferimento traqueobrônquico.
O tratamento pode ser conservador por 3 a 
5 dias. Entretanto, caso o escape aéreo persista, a to-
racotomia guiada pelo resultado da broncoscopia será 
a escolha em pacientes estáveis. Todavia, pacientes 
instáveis hemodinamicamente deverão ser sub-
metidos à toracotomia de urgência e realização 
de broncoscopia intraoperatória, além da “ma-
nobra de borracheiro” para achar o local do furo 
irrigando-se a cavidade torácica.
A toracotomia para abordagem é anterolateral ou 
posterolateral, dependendo das lesões acometidas como 
traqueia, carina e brônquio direito, com desalinhamen-
to das bordas da ferida e obstrução de vias aéreas. Se as 
bordas estão alinhadas e tamponadas por hematoma e 
tecidos circunjacentes, o manejo pode ser conservador.
Laringe
É uma lesão rara. Manifesta-se por rouquidão, 
enfisema subcutâneo e crepitação palpável. Se o pa-
ciente estiver em insuficiência respiratória, a intuba-
ção é indicada; se não for possível, deve-se realizar 
uma traqueostomia.
Com o objetivo de uniformizar os critérios de 
descrição das lesões e tentar estabelecer normas de 
conduta, as lesões da laringe podem ser agrupadas em 
cinco categorias:
Grupo I – traumatismo mínimo restrito à endo-
laringe, sem fratura.
Grupo II – edema, hematoma com laceração 
moderada da mucosa, sem exposição da cartilagem. 
Podem existir pequenas fraturas da cartilagem, mas 
sem desvio.
Grupo III – edema e laceração grave da mucosa. 
Presença de fraturas com desvio.
Grupo IV – lesão grave da laringe com instabili-
dade anatômica e funcional.
Grupo V – disjunção laringotraqueal.
A observação cuidadosa da localização da ferida 
e do trajeto do projétil (ou outro agente traumático), 
a constatação de enfisema subcutâneo, de enfisema do 
mediastino, de dispneia e de hemoptise podem condu-
zir ao diagnóstico de lesão de traquéia cervical e/ou de 
laringe. A traqueoscopia não se mostrou importante 
para o estabelecimento do diagnóstico das lesões da 
região cervical. Eventualmente a diagnose da localiza-
ção exata da ferida pode ser feita durante a exploração 
cirúrgica por manobra do borracheiro. Deve-se no-
tar que nas feridas altas podem ser necessários desin-
suflar o balonete e recolocar a sonda orotraqueal um 
pouco mais alta na traqueia para que o escape de gás 
pela ferida seja percebido.
Em virtude da associação frequente das lesões de 
laringe e de traquéia cervical com feridas de esôfago e/
ou faringe, todos esses pacientes devem ser submetidos 
a um esofagograma com contraste hidrossolúvel. Essa 
associaçãopode estar presente em 26% dos portadores 
de lesões da traqueia cervical e laringe. Tal combinação 
acarreta maior morbidade e mortalidade, que aumen-
tam proporcionalmente ao tempo decorrido entre o 
diagnóstico e o tratamento. Torna-se, portanto, impe-
rioso que o diagnóstico de ferida de faringe e/ou esôfa-
go seja estabelecido precocemente para evitar complica-
ções graves tais como mediastinite e sepse.
Traquéia e brônquios
É lesão pouco frequente e potencialmente fatal. No 
trauma contuso, a lesão geralmente ocorre próximo à ca-
rina e, na maioria das vezes, na parede membranosa. 
5 Trauma de tórax
49
O doente apresenta hemoptise, enfi sema sub-
cutâneo ou pneumotórax hipertensivo com desvio do 
mediastino. É comum esse tipo de lesão passar des-
percebido. Pneumotórax com grande fuga aérea pelo 
dreno torácico sugere lesão traqueobrônquica. 
A fi brobroncoscopia continua a ser o exame pa-
drão ouro para o diagnóstico da lesão e deve ser reali-
zada, de preferência, em ambiente cirúrgico, com a via 
aérea protegida por intubação traqueal. 
A inserção de mais de um dreno de tórax fre-
quentemente é necessária para superar um grande 
vazamento e expandir o pulmão. Para garantir um for-
necimento adequado de oxigênio, pode ser necessária, 
em caráter temporário, a intubação seletiva do brôn-
quio principal do pulmão oposto.
Frequentemente a intubação pode ser difícil, 
seja pela distorção anatômica decorrente do hema-
toma paratraqueal, pelas lesões orofaríngeas associa-
das ou pela própria lesão traqueobrônquica. Nesses 
casos, está indicada a intervenção cirúrgica imediata. 
Já em doentes mais estáveis, o tratamento cirúrgico 
das lesões traqueobrônquicas pode ser postergado 
até a resolução do processo infl amatório agudo e do 
edema local.
Acesso cirúrgico
- Traqueia intratorácica, brônquio direito e 
brônquio esquerdo proximal – toracotomia pos-
terolateral direita 4º-5º EIC (evita o coração e 
arco da aorta). 
- Brônquio esquerdo > 3 cm da carina – toracoto-
mia posterolateral esquerda.
Ferimento de grandes vasos
A rotura traumática de aorta é a causa 
mais comum de morte súbita após acidente 
automobilístico ou queda de grande altura. A 
aceleração e desaceleração rápida fazem com que 
haja o cisalhamento nos pontos de fixação do cora-
ção e da aorta. É importante entender que 80% dos 
pacientes com rotura traumática da aorta morrem 
no local do trauma (separação da base da aorta do 
coração). O local mais comum da rotura trau-
mática da aorta nos pacientes que sobrevive-
ram é na sua porção descendente junto ao li-
gamento arterioso (ligamento de Botalo) e da 
saída da subclávia. 
Local mais comum de rotura traumática da aorta é na aorta 
descendente no ligamento arterioso (ligamento de Botalo).
Se a adventícia estiver íntegra, forma-se o he-
matoma contido e o paciente não morre de imediato. 
Essa é a característica encontrada nos sobreviventes 
de rotura de aorta (presença de hematoma bloqueado 
no mediastino).
É muito raro, mas em 1-2% das vezes o paciente 
pode ter rotura traumática da aorta e não ter qualquer 
achado no raio X de tórax. Nesses casos, somente o 
conhecimento da cinemática do trauma de colisão de 
alta velocidade e queda de mais de 3,6 metros sugerem 
rotura traumática da aorta.
Paciente que está hipotenso e tem sinais radiológicos suges-
tivos de rotura traumática da aorta não está sangrando da 
aorta! Se não, já teria morrido. Buscar outras causas pro-
váveis para o choque hipovolêmico, como fratura de bacia e 
trauma abdominal.
Se todos os pacientes com achado radiológi-
co de alargamento de mediastino fossem subme-
tidos à aortografi a, apenas 3% confi rmariam a 
rotura real da aorta. Por isso que, atualmente, não 
se justifi ca a realização rotineira de arteriografi a em 
todos os pacientes com mediastino alargado. A pre-
sença do mediastino alargado (90% das vezes asso-
ciado) e fraturas nas três primeiras costelas podem se 
relacionar a outras lesões vasculares torácicas. 
A TC do tórax multislice contrastada substituiu a arteriogra-
fi a no método diagnóstico de rotura traumática da aorta por 
apresentar 100% de sensibiliadade e especifi cidade. Entre-
tanto, tal resultado depende da tecnologia disponível.
Se a TC de tórax for negativa para rotura traumá-
tica da aorta e para hematoma de mediastino, nenhum 
outro exame é necessário. A arteriografi a deve ser re-
alizada na positividade de achados tomográfi cos para 
rotura traumática da aorta e caso seja considerado o 
tratamento endovascular de rotura traumática de aorta 
que atualmente é factível. Versões anteriores do ATLS 
indicavam a necessidade de realização de arteriografi a 
no caso de malformações não identifi cáveis à TC, mas 
com o advento da TC multislice essa conduta prescreveu.
Sinais e sintomas eventualmente associados à ruptu-
ra traumática da aorta
Hipotensão arterial
Pseudocoarctação aórtica (pressão arterial desigual dos 
membros superiores em relação aos inferiores)
Desigualdade da pressão arterial entre dois membros superiores
Sopro ou frêmito interescapular
Desvio traqueal por hematoma
Estridor por compressão extrínseca de traqueia (lesão de ca-
rótida comum)
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201550
Sinais e sintomas eventualmente associados à ruptu-
ra traumática da aorta (CONT.)
Hematomas supraclaviculares
Fratura de esterno e ou coluna torácica palpáveis
Esmagamento torácico
Hemotórax volumoso
Tabela 5.3
Sinais associados à ruptura traumática da aorta
Alargamento de mediastino > 8 cm (posição ortostática)
“Borramento” do contorno aórtico
Obliteração do espaço aórtico-pulmonar
Relação entre as larguras do mediastino e tórax > 0,25
Rebaixamento do brônquio fonte esquerdo
Desvio traqueal para direita
Desvio da sonda naso ou orogástrica para direita
Hematoma extrapleural apical (“boné apical”)
Alargamento das linhas para vertebrais
Alargamento da faixa paratraqueal
Fratura do primeiro e segundo arcos costais (trauma de alta 
energia)
Fratura da escápula (trauma de alta energia)
Fratura de coluna torácica
Fratura de esterno
Hemotórax à esquerda
Tabela 5.4
Figura 5.13 Aortografia demonstrando a topografia da lesão mais co-
mum na aorta descendente e formação de pseudoaneurisma.
Figura 5.14 Lesão de artéria inominada. Notar desvio discreto da 
traqueia para a esquerda acompanhada da SNG em paciente com he-
matoma junto ao desfiladeiro torácico (ao contrário de hematoma no 
istmo aórtico).
Tratamento
Pacientes estáveis devem ser submetidos a 
tratamento endovascular com prótese (stent) por 
radiologia intervencionista. Além disso, o uso de 
betabloqueadores (propanolol ou labetalol) para con-
trole de pressão é realizado na maioria dos centros. Na 
ausência de serviço endovascular, a cirurgia permanece 
como método de escolha. O interessante do tratamento 
endovascular é que evitam-se o risco da isquemia me-
dular e paraplegia, as insuficiências renal e mesentéri-
ca decorrentes do clampeamento aórtico, complicação 
possível no acesso cirúrgico por toracotomia.
A orientação diagnóstica e terapêutica desses pa-
cientes deve ser feita por serviço qualificado para tal 
atendimento, em que atuem tanto radiologistas inter-
vencionistas como cirurgiões com apoio de equipe de 
circulação extracorpórea. A correção cirúrgica da lesão 
por toracotomia posterolateral esquerda com sutura 
primária ou prótese segmentar de aorta é a conduta 
cirúrgica recomendada.
Figura 5.15 Sem alargamento de mediastino, mas tem apagamento 
do cajado aórtico (seta).
5 Trauma de tórax
51
Figura 5.16 Alargamento do mediastino. Depressão do brônquio esquerdo.
Figura 5.17 Desvio da traqueia para direita: suspeita de rotura trau-
mática da aorta.
Trauma cardíaco
Tamponamento cardíaco agudo
Dos traumas cardíacos, 90% resultam de trau-
ma penetrante (41% das lesões é ventrículo direito 
e 40% é ventrículo esquerdo). O trauma fechado tam-
bém pode resultar em acúmulo de sangue no saco pe-
ricárdico decorrente do coração, dos grandesvasos ou 
dos vasos pericárdicos. O tamponamento pode desen-
volver-se rapidamente ou de modo mais lento porque 
o saco pericárdico é estrutura fi brosa inelástica e me-
nos de 200 mL de sangue é sufi ciente para restringir 
os movimentos cardíacos (geralmente 50 mL mostra 
sintomas) e apresentar quadro clínico de tampona-
mento cardíaco.
Ferimentos penetrantes na área de Ziedler ou área 
de Salmer-Murdock sugere trauma cardíaco. Da mes-
ma maneira, fáscies pletórica, engurgitamento de veias 
cervicais e pulso paradoxal sugerem trauma cardíaco.
Limites anatômicos da zona de Ziedler:
1. Linha horizontal que passa pelo ângulo de 
Louis do esterno.
2. Linha horizontal que passa à altura da extre-
midade anterior da décima costela.
3. Linha paraesternal D.
4. Linha axilar anterior E.
Figura 5.18 zona de Ziedler.
A tríade de Beck (hipotensão, abafamento de 
bulhas e turgência jugular) está presente em 1/3 dos 
pacientes. A distensão de veias do pescoço pode 
estar ausente em decorrência de hipovolemia.
O pulso paradoxal é defi nido como a queda 
de mais de 10 mmHg de pressão sistólica duran-
te inspiração profunda no fi nal da inspiração no 
traçado da pressão arterial média (PAM). Entre-
tanto, vale saber que não é só o tamponamento pe-
ricárdico que justifi ca o pulso paradoxal. Outras situ-
ações como asma, embolia pulmonar, pneumotórax 
hipertensivo e pericardite constritiva também funda-
mentam tal achado.
O sinal de Kussmaul (aumento da pressão ve-
nosa na inspiração espontânea) e a atividade elétrica 
sem pulso (na ausência de hipovolemia e de pneumo-
tórax hipertensivo) sugerem tamponamento cardíaco.
Quando disponível, o exame ultrassonográfi co 
na sala de emergência FAST (Focused Assessment with 
Sonography for Trauma ATLS®) avalia a presença de lí-
quido no saco pericárdico com 90% de acurácia e 5% 
de falsos-negativos. O tratamento de escolha para 
tratamento de tamponamento cardíaco é a to-
racotomia e rafi a da lesão sangrante através de 
toracotomia anterolateral esquerda, a qual é a 
incisão mais usada no trauma.
Atenção: o tratamento de escolha para o tamponamento 
cardíaco é a toracotomia e não a pericardiocentese.
A pericardiocentese ainda aparece no ATLS 
de 2008 ,mas somente sendo reservada como 
um dos últimos recursos quando a toracotomia 
não está disponível, podendo ser tanto diagnóstica 
quanto terapêutica, também podendo ser guiada por 
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SJT Residência Médica - 201552
ultrassom. Entretanto, a pericardiocentese não é tra-
tamento definitivo para o tamponamento pericárdico 
porque esse paciente deverá ir necessariamente à tora-
cotomia para rafia da lesão cardíaca. 
Um procedimento melhor do que a pericardiocen-
tese e menos agressivo do que a toracotomia anterolate-
ral esquerda passível de ser feito em indivíduos estáveis 
é a pericardiotomia subxifoidea (incisa a pele abaixo do 
xifoide e chega até o coração sem abrir pleura ou o pe-
ritônio abdominal) realizada sob visão direta no centro 
cirúrgico. Ao explorar o saco pericárdico por pericardio-
tomia subxifoidea, obedeça à seguinte orientação:
a) saída de líquido amarelo citrino garante a pe-
ricardiorrafia por planos;
b) saída < 50 mL sangue em paciente hemodina-
micamente estável significa que houve ferimento mí-
nimo de pericárdio ou músculo cardíaco, sem lesão de 
câmaras cardíacas. Irriga-se o saco pericárdico com SF 
+ drenagem pericárdica com Pezzer ou Malecot + ob-
servação por 48-72 horas;
c) saída > 50 mL com sangramento persistente 
e alterações hemodinâmicas garantem toracotomia 
anterolateral esquerda. Há ainda relatos do uso de 
videotoracoscopia e laparoscopia para drenagem de 
tamponamento cardíaco, mas esses dois últimos tra-
tamentos não são regra e padrão, apesar de terem sido 
já descritos.
Vale lembrar ainda os acessos cirúrgicos dos 
traumas vasculares arteriais cervicotorácicos:
 � aorta descendente (traumatizada 60% das vezes): 
toracotomia posterolateral esquerda;
 � arco da aorta (trauma em 10%): esternotomia 
mediana com circulação extracorpórea;
 � artéria inominada: esternotomia mediana.
 � vasos subclávios à esquerda: toracotomia ante-
rolateral + incisão supraclavicular (toracotomia 
em alçapão ou janela); ou somente a remoção da 
clavícula e acesso direto.
 � vasos subclávios à direita: esternotomia mediana 
+ cervicotomia, ou somente a remoção da claví-
cula e acesso direto.
 � artéria carótida esquerda: esternotomia + cervi-
cotomia.
 � artéria pulmonar: esternotomia.
Pericardiocentese (punção de marfan)
Deve ser feito com paciente em decúbito dorsal, 
antissepsia, colocação de campos e anestesia local e 
monitorizado (ECG). Introduz-se uma agulha longa 
(de peridural) no espaço xifocostal, dirigida para o om-
bro esquerdo (via de Marfan) em 45º. 
Se houver alteração no traçado do complexo 
QRS, puxe a agulha para trás, pois provavelmente 
atingiu o músculo cardíaco. Aspirar com a seringa. A 
remoção de 30 mL de sangue incoagulável significa 
que está no saco pericárdico e produz significante me-
lhora hemodinâmica. Logo após a pericardiocentese, 
introduz-se cateter por dentro da agulha e mantenha-
-o posicionado no interior do saco pericárdico com 
torneira(dispositivo de três vias) na extremidade dis-
tal até que o paciente possa ir à toracotomia. Talvez 
haja necessidade de aspirar mais sangue do saco peri-
cárdico antes do tratamento definitivo. 
Figura 5.19 Punção de Marfan.
Contusão miocárdica 
O trauma fechado do coração pode resultar em 
contusão do músculo cardíaco, rotura de câmaras car-
díacas ou laceração valvular. A ruptura de câmaras car-
díacas tipicamente se manifesta como tamponamento 
cardíaco. O FAST facilita o diagnóstico. 
O espectro de apresentação é amplo, variando 
desde uma condição benigna assintomática até arrit-
mias, infarto e mesmo choque refratário à reposição 
volêmica.
O trauma cardíaco fechado pode determinar ar-
ritmias cardíacas, e o ECG (eletrocardiografia) é uti-
lizado para triagem desses doentes. Os achados do 
ECG mais comuns são: extrassístoles ventriculares, 
alterações do segmento S-T, taquicardia sinusal inex-
plicada, fibrilação atrial e bloqueios de ramos. Novas 
arritmias súbitas poderão ocorrer em 24 a 48 ho-
ras, razão pela qual os doentes deverão ficar mo-
nitorados. Após esse período de tempo a incidência 
de arritmias diminui consideravelmente. Os pacientes 
que apresentarem um ECG normal à admissão, dificil-
mente apresentarão alguma arritmia posteriormente.
5 Trauma de tórax
53
Para os doentes com instabilidade hemodinâ-
mica passageira inexplicada, está indicado o uso de 
ecocardiografi a, ou simplesmente o FAST (Focused 
Abdominal Sonography in Trauma), para afastar um 
eventual tamponamento cardíaco.
Apesar de existirem vários estudos avaliando o 
uso de enzimas cardíacas como marcadores do trauma 
cardíaco, em especial enzimas cardíacas específi cas, 
como a troponina I, não há até o momento evidências 
que sustentem seu uso na prática clínica.
Hérnia diafragmática traumática
O trauma penetrante, na maioria das vezes, causa 
pequena perfuração no diafragma, que não leva imedia-
tamente à formação de hérnia diafragmática. Já o trau-
ma contuso produz grandes e radiadas lesões que con-
duzem facilmente à herniação. O lado mais comum da 
hérnia diafragmática traumática é a esquerda. No 
entanto, estudos em cadáveres demonstraram que, em 
autópsias, o lado direito aparece mais frequentemente, 
porém, não é diagnosticado em razão da posição do fí-
gado. Raramente, o trauma diafragmático é descoberto 
no período imediato pós-trauma.
O paciente pode ser assintomático, mas achados 
radiológicos podem sugerir o diagnóstico através da 
elevação da cúpula diafragmática ou presença de nível 
hidroaéreo no tórax. 
O diagnóstico também pode ser melhor elucida-
do por angiotomografi a de tórax ou esofagograma. To-
davia, com certeza o método diagnóstico mais fácil 
da avaliação da hérnia diafragmática traumática 
é através de passagem de SNG e raio X de tórax 
PA, quedemonstrará a SNG enrolada no tórax, 
sugerindo o defeito traumático característico.
Figura 5.20 Hérnia diafragmática traumática esquerda. Observam-se 
o fundo do estômago no hemitórax esquerdo pelo raio X de esôfago, 
estômago e duodeno contrastado (SEGD).
Tratamento
– Fase aguda: videolaparoscopia;
– Fase tardia: toracoscopia.
É importante entender que alternativamente 
em serviços que não tenham laparoscopia poderá 
ser feito a laparotomia exploradora e a toracotomia, 
respectivamente. No trauma agudo, a preferência 
pela via abdominal é indicada porque não há o pro-
blema relacionado com a formação de aderências 
como existe em trauma diafragmático tardio. E as 
anuências ocorrem mesmo sem cirurgia e somente 
pelo trauma.
Dica: não confunda hérnia diafragmática trau-
mática com hérnia paraesofagiana e hérnia hitatal de 
deslizamento. As hérnias hiatais têm revestimento de 
peritônio enquanto as hérnias traumáticas não. 
A
B
Figura 5.21 raio X de tórax PA na suspeita de hérnia diafragmática. A: 
nível hidroaéreo no tórax à esquerda. Borramento do hemidiafragma à 
esquerda. B: observe a imagem da sonda nasogástrica no tórax. 
Lesão transfi xante de mediastino
O trauma penetrante que atravessa o mediastino 
pode acarretar lesão de qualquer estrutura que esteja 
no tórax: coração, grandes vasos, ducto torácico, árvo-
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SJT Residência Médica - 201554
re traqueobrônquica, pulmões, lesão medular e ainda 
esôfago. Suspeita-se desse tipo de lesão quando o fe-
rimento de entrada encontra-se em um hemitórax e o 
de saída no hemitórax contralateral.
A presença de pneumomediastino (enfise-
ma mediastinal) faz suspeitar de lesão esofagia-
na ou traqueobrônquica. Por outro lado, quando 
há hematoma de mediastino, deve-se pensar em 
lesão de grandes vasos. 
Há dois tipos de doentes com ferimento trans-
fixante de mediastino: hemodinanicamente estáveis 
e instáveis.
Pacientes instáveis deverão ter os dois he-
mitórax drenados e encaminhados imediata-
mente ao centro cirúrgico para toracotomia.
Já os doentes estáveis hemodinamicamente 
também terão seus dois hemitórax drenados e irão 
provavelmente à toracotomia, mas terão tempo de 
fazer exames que auxiliarão no diagnóstico e reparo 
da lesão: FAST, EDA, broncoscopia, angiotomografia 
helicoidal, esofagograma com contraste baritado. 
O exame primário detectará as prioridades do 
atendimento. Caso exista hemopneumotórax com 
grande perda sanguínea e anormalidade hemodinâmi-
ca com sinais de tamponamento cardíaco, a indicação 
de drenagem pleural imediata e exploração cirúrgica 
por toracotomia podem ser necessárias. O cirurgião 
deve optar por qual hemitórax vai iniciar a toracoto-
mia, tendo como parâmetro a presença de tampona-
mento cardíaco ou o hemitórax com maior volume de 
sangue drenado. O paciente em decúbito dorsal ho-
rizontal é submetido à toracotomia anterolateral no 
4º EIC que pode ser prolongada para o outro lado por 
meio de bitoracotomia.
Os doentes estáveis hemodinamicamente (cerca 
de 50% dos casos), mesmo que não apresentem sinais 
clínicos e radiológicos iniciais de lesões de órgãos me-
diastinais, devem ser avaliados por meio de exames 
auxiliares, para excluir lesões de esôfago, traqueia, 
brônquios, vasos mediastinais e coração. O FAST en-
focando o pericárdio deve conduzir o início da investi-
gação ainda como exame adjunto ao primário. 
A TC helicoidal deverá ser feita para descartar 
hematoma mediastinal e sinais de rotura traumática 
da aorta em pacientes estáveis, além de avaliar pene-
tração da cavidade torácica. Ela tem sensibilidade e 
especificidade de 100% para a detecção de rotura 
traumática da aorta.
A via de acesso cirúrgico, se toracotomia esquerda 
ou direita ou bitoracotomia, dependerá do diagnóstico 
das estruturas torácicas lesadas. A mortalidade global 
desse tipo de ferimento está em torno de 20%. Essa 
porcentagem duplica se o paciente se encontra instável.
Trauma de esôfago
Em 95% das vezes resultam de trauma pe-
netrante. Entretanto, lesões de esôfago por trauma 
fechado podem ser causadas por golpe de forte inten-
sidade no abdome superior, levando à expulsão força-
da do conteúdo gástrico para o esôfago, produzindo 
lacerações no esôfago inferior e quadro semelhante à 
síndrome de Boerhaave com rotura de todas as cama-
das do esôfago. A abertura para o espaço pleural causa 
empiema e mediastinite. O quadro clínico é igual ao da 
ruptura pós-hemética (Boerhaave). 
Deve-se considerar uma possível lesão de 
esôfago quando:
1. Presença de PTX ou hemotórax à esquerda 
sem sinais de fratura de costelas;
2. Cinemática de trauma em paciente vítima de 
golpe em região esternal inferior ou epigástrica;
3. Choque desproporcional sem causa aparente;
4. Eliminação de restos alimentares pelo dre-
no torácico; 
A presença de ar no mediastino também sugere o 
diagnóstico, frequentemente confirmado por estudos 
contrastados e EDA.
Classificação das lesões esofágicas segundo a Ameri-
can Association for the Surgery of Trauma (AAST)
Grau da lesão Descrição das lesões
I
Contusão/hematoma ou laceração 
parcial sem abertura
II Laceração < 50% da circunferência
III Laceração ≥ 50% da circunferência
IV
Perda tecidual ou desvascularização < 
2 cm
V
Perda tecidual ou desvascularização ≥ 
2 cm
Tabela 5.5
Debate sobre exames contrastados
Existe debate se usar gastrografina ou bário no 
esofagograma. Gastrografina, um contraste hidrosso-
lúvel, é importante utilizar no abdome, mas não no 
tórax porque, se houver fístula esofágica e trauma 
pulmonar, poderá resultar em pneumonite química, 
já que é irritante para a mucosa respiratória na pre-
sença de fístula traqueoesofágica. Entretanto, como a 
gastrografina é relativamente inócua no mediastino, 
alguns preferem esse contraste primeiro para depois 
usar bário. O problema da gastrografina é que ela é 
menos radiodensa e pode não delinear adequadamen-
te pequenas perfurações e vazamentos. A maior parte 
dos cirurgiões torácicos prefere o uso de bário para fe-
rimentos em esôfago torácico.
5 Trauma de tórax
55
Veja o algoritmo a seguir (fi gura 5.22) e apro-
veite para relembrar o tratamento não só de lesões 
traumáticas de esôfago mas aquelas por cáusticos e 
Boerhaave que serão estudados na apostila de Cirur-
gia do Esôfago SJT.
Tratamento
Conservador
O manejo não operatório da perfuração esofági-
ca ainda é controverso. Entretanto, já existem relatos 
de sucesso, principalmente nas lesões iatrogênicas e 
perfurações por corpo estranho. Nos traumas pene-
trantes e contusos, o tratamento deve ser cirúrgico, 
permitindo a correção da lesão esofágica e a identifi ca-
ção e correção das frequentes lesões associadas.
Para indicar o tratamento não operatório, é neces-
sário que o paciente esteja estável hemodinamicamen-
te e não tenha evidência clínica de sepse. Além disso, 
deve ser excluída, por exame de imagem, a presença 
de abscesso ou sinais de mediastinite. As perfurações 
que ocorrem em esôfago patológico não devem ser in-
cluídas na possibilidade de tratamento conservador. O 
tratamento consiste em observação rigorosa do pacien-
te, passagem por via endoscópica de SNE ou nutrição 
parenteral total e uso de antibioticoterapia. Ocorrendo 
qualquer evidência de piora clínica e progressão de pro-
cesso infeccioso, o tratamento não operatório deve ser 
interrompido e a cirurgia realizada imediatamente.
Cirúrgico
O segredo do tratamento do trauma de esôfago é 
o diagnóstico precoce das lesões (< 24 horas), sugerido 
por pneumomediastino (sinal patognomônico da per-
furação) e enfi sema subcutâneo, além de avaliar se a 
perfuração é grande (há extravasamento de contraste 
por esofagograma).
Esôfago cervical
Quando as condições locais são adequadas e a le-
são tem pouco tempo de evolução e baixa graduação, a 
sutura simples, em plano único, associada à drenagem 
da região, é o tratamento adequado. O debridamento 
do ferimento deve ser lembrado, principalmente nos 
ferimentos por projétil de arma de fogo, assimcomo 
a passagem de sonda nasoenteral (SNE) antes do fe-
chamento da lesão, com o objetivo de nutrição preco-
ce. Nas lesões em que já existem sinais importantes 
de infecção ou desvascularização, deve ser realizada 
ressecção com fechamento do esôfago distal e esofa-
gostomia proximal ou, ainda, esofagostomia no local 
da lesão, em dupla boca, sendo que a jejunostomia, 
nessas duas alternativas, pode ser necessária. A opção 
por deixar pele e tecido subcutâneo abertos pode auxi-
liar no controle de infecção local e impedir a formação 
de abscessos, que podem ocasionar fístulas, deiscên-
cias ou dissecção para o mediastino, com consequente 
mediastinite descendente. Pode-se encontrar, duran-
te o ato operatório, somente abscesso local com lesão 
puntiforme ou ausência de perfuração visível. Nesses 
casos, apenas a drenagem com passagem de SNE é a 
opção adequada.
Lesão de Esôfago Cervical
Pouco tempo de evolução
Baixa graduação
Sem infecção local
Longo tempo de evolução
Sinais de infecção ou
desvascularização
Esofagostomia no
local da lesãoDebridamento
Lesões puntiformes
Abscessos sem
visualização da lesão
Ressecção local
Fechamento distal
Esofagostomia
Jejunostomia Jejunostomia Drenagem
SNE
SNE
Sutura
Drenagem
Figura 5.22 conduta nas lesões de esôfago cervical. SNE: sonda na-
soenteral.
Esôfago torácico
A abordagem cirúrgica deve, preferencialmente, 
ser realizada por toracotomia posterolateral direita. 
Faz-se necessária entubação seletiva para exposição 
adequada do esôfago (tubo de Carlens). A conduta 
depende, sobretudo, do tempo de evolução e, conse-
quentemente, das condições locais. Nas lesões com 
pouco tempo de evolução (<12 horas) e sem sinais 
infecciosos locais, pode ser realizado reparo primá-
rio da lesão, passagem de SNE e drenagem pleural. 
Nas situações em que já existem sinais infl amatórios 
ou secreção purulenta restrita ao local, a lesão ainda 
pode ser debridada, reparada e drenada, mas é neces-
sário desvio do trânsito mediante esofagostomia e re-
alização de jejunostomia, pois a chance de fístula ou 
deiscência é grande. Nos casos em que a lesão é tardia 
(>24 horas), com sinais de mediastinite e as condições 
locais demonstram infl amação, infecção ou desvascu-
larização e/ou, ainda, no paciente com choque séptico, 
a esofagectomia pode ser opção aplicável como forma 
de evitar complicações graves e fatais. Nos casos com 
infecção grave, a antibioticoterapia deve ser instituí-
da, com fármacos de amplo espectro e com cobertura 
para anaeróbios, sendo a nutrição precoce fundamen-
tal na prevenção e no combate à infecção.
A cerclagem distal do esôfago, com o objetivo 
de impedir o refl uxo do conteúdo gástrico, é procedi-
mento teoricamente adequado mas que não possui, na 
literatura, comprovação efetiva de sua validade. A prá-
tica de gastrostomia, para também evitar refl uxo ou 
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SJT Residência Médica - 201556
para nutrição, deve ser evitada, pois estômago íntegro 
é necessário para posterior reconstrução do trânsito. 
Uma opção válida, quando se faz reparo do esôfago, é 
a colocação de um patch de pleura, pericárdio ou mus-
culatura intercostal como reforço. A conduta diminui 
significativamente as fístulas deiscências. Alguns re-
latos na literatura citam a colocação de um tubo em T 
no local da lesão,. quando não houver possibilidade de 
repará-la, orientando trajeto fístuloso.
Lesão de Esôfago Torácico
Tempo de evolução < 12h
Sem sinais de infecção local
Tempo de evolução > 24h
Sinais de mediastinite
Infecção grave e desvacularização
Choque séptico
Tempo de evoluçãointermediário
(12-24h)
Infecção restrita ao local
EsofagectomiaDebridamento Debridamento
Esofagectomia cervicalSNE
Jejunostomia
Reparo
Reparo Esofagectomia cervical
Drenagem Jejunostomia
Figura 5.23 conduta nas lesões de esôfago torácico. SNE: sonda na-
soenteral.
Esôfago abdominal
A maioria das lesões de esôfago abdominal é 
detectada no transoperatório, sendo importante ins-
peção cuidadosa dessa região, que nem sempre é de 
fácil acesso. A base do tratamento lesões esofágicas 
abdominais é o debridamento e rafia da lesão, com re-
forço através de fundoplicatura. A jejunostomia tem 
indicação para nutrir precocemente e servir como op-
ção enteral nos casos de fístulas. Nas lesões em que 
existe necessidade de ressecção de um segmento do 
esôfago, não havendo alto grau de contaminação a 
anastomose deve ser realizada com o estômago e não 
com o próprio esôfago, diminuindo o risco de fístula 
ou deiscência. Caso o reparo ou a anastomose sejam 
proibitivos, o esôfago distal deve ser fechado e realiza-
-se, primariamente ou após a estabilização clínica, je-
junostomia e esofagostomia cervical. A drenagem da 
região após sutura ou anastomose deve ficar a critério 
do cirurgião, de acordo com sua avaliação e experiên-
cia. A colocação de omento sobre o reparo também 
pode ser realizada com o intuito de reforçá-lo e evitar 
a formação de fístulas.
Lesão de Esôfago Torácico
Tempo de evolução < 12h
Sem sinais de infecção local
Tempo de evolução > 24h
Sinais de mediastinite
Infecção grave e desvacularização
Choque séptico
Tempo de evoluçãointermediário
(12-24h)
Infecção restrita ao local
EsofagectomiaDebridamento Debridamento
Esofagectomia cervicalSNE
Jejunostomia
Reparo
Reparo Esofagectomia cervical
Drenagem Jejunostomia
Figura 5.24 conduta nas lesões de esôfago abdominal.
Ferimentos da zona de 
 transição toracoabdominal
Devem ser investigados para excluir lesão de dia-
fragma que está associado em 40% das vezes. Se houver 
saída de epíplon pelo orifício torácico, presença de pe-
ritonite, o diagnóstico está confirmado e o paciente de-
verá ir à laparotomia. Entretanto, se o paciente estiver 
estável, com pouca ou nenhuma sintomatologia, exames 
deverão ser feitos como FAST, TC e mesmo LPD (muitas 
vezes o líquido infundido no LPD aparece no tórax). Se o 
doente desenvolver peritonite ou o lavado for positivo, 
indica-se cirurgia (laparoscopia em pacientes estáveis).
A melhor indicação da laparoscopia no trauma são naqueles 
ferimentos tangenciais toracoabdominais ou em flanco, em 
pacientes estáveis hemodinamicamente, quando existe dúvi-
da da penetração da cavidade peritoneal visando evitar lapa-
rotomias desnecessárias.
Os ferimentos penetrantes da transição 
toracoabdominal são aqueles entre a linha in-
termamilar anteriormente (4º EIC) até o final 
do rebordo costal e o 7º EIC posteriormente 
(ângulo da escápula).
Os pacientes que se apresentam com desconfor-
to respiratório após trauma abdominal fechado podem 
ter vísceras herniadas ao espaço pleural esquerdo, pro-
vocando desconforto respiratório importante. A dre-
nagem pleural esquerda no 5º EIC deverá ser urgente, 
com o importante detalhe técnico de se explorar o es-
paço pleural digitalmente antes de se introduzir o dre-
no tubular. Ao se suspeitar de víscera abdominal no 
espaço pleural, a introdução do dreno deve ser realiza-
da de modo a se evitar lesão iatrogênica. A passagem 
de SNG se faz necessária para descompressão gástrica 
e melhora da ventilação pulmonar.
Ainda como adjunto ao exame primário, deve-se 
fazer raio X de tórax para confirmação da posição do 
dreno pleural, sinais de hérnia diafragmática e avalia-
ção de expansão pulmonar. A presença da SNG no me-
diastino no raio X de tórax simples confirma a lesão. 
Em versões anteriores do ATLS, todo o ferimen-
to toracoabdominal deveria ir necessariamente a lapa-
rotomia exploradora.
Mesmo com a evolução tecnológica, ainda podem 
existir dúvidas da penetração da cavidade peritoneal. 
Nesse contexto surgiu a laparoscopia no trauma que visa 
avaliar a ocorrência de penetração na cavidade abdomi-
nal, sendo importante como técnica diagnóstica e tam-
bém terapêutica em casos selecionados (ferimentos pa-
renquimatosos de fígado, baço; ferimentos de estômago 
e diafragma). O uso da laparoscopia em víscera oca será 
discutido no capítulo de trauma abdominal.
5 Trauma de tórax
57
Na ausência de serviçode laparoscopia, o pa-
ciente deverá ir à laparotomia exploradora para 
avaliação de penetração da cavidade abdominal.
Uma vez realizado o diagnóstico de lesão dia-
fragmática, devem ser avaliados no intraoperatório a 
presença de hemotórax e o grau de contaminação por 
conteúdo extravasado do tubo digestivo aspirado ao 
espaço pleural. A ampla limpeza do espaço pleural, 
seguida de drenagem adequada, diminui os riscos de 
complicações pleuropulmonares no pós-operatório.
O uso da videotoracoscopia (VT) é alternativa na 
suspeita de ferimento diafragmático para os pacientes 
que já tiveram invasão da pleura por ferimento traumáti-
co cujo tórax já foi drenado. O problema da videotoracos-
copia é que ela não pode visualizar a cavidade abdominal. 
Nesse sentido, a laparoscopia no trauma, antes muito 
temida por alto índice associado de lesões despercebi-
das, agora mostra-se procedimento efetivo no diagnós-
tico de lesões traumáticas por ferimento penetrante 
quando empregada em protocolo racional, utilizando-se 
de pronta conversão para a laparotomia na presença de 
ferimentos aos “pontos cegos do abdome” (hematoma 
retroperitoneal de zona I, II ou III, ferimentos em seg-
mento hepático VI e VII, lesão na parte posterior do baço 
e ferimentos de cólon) conforme publicado por Kawaha-
ra & Alster no Journal of Trauma em 2009. Cabe salien-
tar que esse protocolo padronizado em nível mundial foi 
brasileiro do HCFMUSP. Além disso, a laparoscopia tam-
bém já foi descrita para autotransfusão e para correção 
de lesões cardíacas no tórax. Esse protocolo demonstrou 
que o diagnóstico de lesões de intestino delgado tem acu-
rácia de 100%, mas a laparoscopia deverá ser contraindi-
cada para uso no trauma retroperitoneal.
Toracotomia no trauma 
 de tórax
Os traumatismos torácicos são, em sua grande 
maioria (80% dos casos), tratados por procedimentos 
simples e medidas conservadoras. Todavia, 20-30% dos 
ferimentos penetrantes tem indicação de toracotomia.
Toracotomia de reanimação
São objetivos essenciais: realizar massagem 
cardíaca interna e pinçamento da aorta, o que permite 
aumento no fl uxo do sangue oxigenado para as coro-
nárias e artérias cerebrais, reduzindo simultaneamen-
te uma eventual hemorragia.
Não há tempo hábil para realizar exames. O 
doente está em parada cardíaca ou em vias de apre-
sentá-la. Nessa situação, a via de acesso escolhida será 
sempre a toracotomia anterior esquerda, independen-
temente do tipo e local do trauma.
Toracotomia de emergência
Os pacientes candidatos a esse tipo de pro-
cedimento são aqueles hemodinamicamente ins-
táveis: em choque profundo, sem parada cardíaca. 
Nesses casos, toracotomia de reanimação obviamente 
não se aplica. É necessário tratamento para coibir a he-
morragia intratorácica, fonte da hemorragia. O diag-
nóstico do local de sangramento só é obtido durante 
a cirurgia. Não há tempo para obter o diagnóstico por 
meio de exames. Pode ser difícil decidir sobre a via de 
acesso se a fonte de sangramento ainda não foi diag-
nosticada. É preciso usar uma via que permita rápido 
acesso aos órgãos suspeitos de causar o sangramento. 
Deve-se preferir a toracotomia. Nos ferimentos pe-
netrantes, a toracotomia deve ser direita ou esquer-
da, conforme o hemitórax comprometido. A decisão 
fi ca mais difícil quando o ferimento é transfi xante no 
mediastino. Nesses casos, é preferível a toracotomia 
anterolateral esquerda, pois esta via permite acesso à 
maioria dos órgãos responsáveis por hemorragia: co-
ração e grandes vasos. São raras as situações em que 
esta via não permite tratar a lesão. Se isto acontecer, 
deve-se ampliar a incisão via esternotomia transver-
sal. Assim, pode-se alcançar o lado oposto do tórax.
Toracotomia de urgência
Os candidatos a este tipo de toracotomia 
são os pacientes hemodinamicamente estáveis. 
Nesses, há tempo hábil para realizar exames subsidi-
ários e, portanto, tentar fi rmar o diagnóstico. Raio X, 
endoscopia, arteriografi a, TC, videotoracoscopia são 
exames que permitem confi rmar o diagnóstico, sendo 
realizados principalmente em função do mecanismo 
do trauma, não pelos sintomas dos pacientes.
Na toracotomia de urgência, não há difi cul-
dades para escolher a via de acesso, pois a lesão já 
é conhecida. Além disso, a maior disponibilidade de 
tempo para o atendimento ao traumatizado permite 
o concurso de um especialista.
Videotracoscopia no 
 trauma de tórax
Para os pacientes portadores de hemotórax, 
pneumotórax ou hemopneutórax traumático, quando 
a drenagem pleural não for efi caz (são poucos os ca-
sos) o próximo passo é a videocirurgia, logo, é trata-
mento de exceção.
Em relação ao ferimento da transição toracoab-
dominal, uma área de difícil avaliação, particularmen-
te no trauma penetrante e em especial no diagnóstico 
de lesão diafragmática, a videocirurgia é um método 
excelente, seja por via toracoscópica ou laparoscópica.
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SJT Residência Médica - 201558
Quando o ferimento está localizado no tórax 
e há derrame pleural dê preferência à toracoscopia. 
Caso se constate lesão diafragmática, complemente 
com videolaparoscopia.
Peculiaridades da análise 
 da radiografia de tórax
Da mesma maneira como existe a sequência AB-
CDE no atendimento ao politraumatizado, existe uma 
padronização da visualização do raio X de tórax , a saber:
1- Verificar se o raio X realmente é do paciente para 
não cometer procedimentos errôneos em outro indivíduo;
2A- Via aérea: avaliar traqueia e brônquios: 
desvio de traqueia para direita (PTX ou rotura trau-
mática da aorta) ou para a esquerda (PTX ou lesão de 
artéria inominada) e/ou rebaixamento de brônquio 
esquerdo (rotura traumática da aorta). Visualizar se 
não há presença de pneumomediastino em linha tê-
nue lateralmente à traqueia;
3B- Respiração: avaliar parênquima pulmonar: 
observar se a trama vascular vai até a periferia (PTX apa-
rece preto no raio X e denota ausência de trama vascular); 
avaliar recessos costofrênicos se estão velados ou há des-
locamento medial sugerindo presença de hemopneumo-
tórax. Avaliar presença de infiltrações e opacidades su-
gestivas de contusão pulmonar pela história do trauma. 
3C- Coração: avalie o mediastino superior em 
busca de alargamento de mediastino (> 8 cm) ou apaga-
mento do cajado aórtico (sinal mais confiável na rotura 
traumática da aorta); rever se não há nenhum pneumo-
mediastino. No mediastino inferior, considerar altera-
ção na silhueta cardíaca (pneumomediastino) e suspei-
ta de insuficiência cardíaca (área cardíaca > 0,5).
D- Diafragma: avaliar se não existe nível hidro-
aéreo no tórax, elevação da cúpula diafragmática ou 
presença de pneumoperitônio (observe lâmina de ar à 
esquerda); localização de bolha gástrica.
E- Esqueleto: analisar possíveis fraturas de cla-
vícula, escápula, costelas e esterno.
F- Falta ver partes moles (enfisema subcutâneo), 
drenos, tubos e monitorização do paciente.
F (fat) subcutâneo: procurar evidência de enfi-
sema subcutâneo e deslocamento ou interrupção de 
planos teciduais.
G (guides and tubs) Guias e tubos: analisar po-
sição de tubo endotraqueal, drenos de tórax, cateteres 
venosos centrais, sonda nasogástrica e outros disposi-
tivos de monitorização.
ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
Capítulo
2
Capítulo
6
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201560
Introdução
O trauma abdominal fechado é frequente, tendo 
como causa principal o acidente automobilístico em 
grandes núcleos de trauma. Por outro lado, centros de 
periferia têm maior incidência de trauma penetrante. 
Outras causas incluem atropelamento, aci dente de 
motocicleta, bicicleta, quedas e assalto. 
Durante a avaliação primária do trauma abdomi-
nal fechado, a avaliação da circulação inclui o ponto de 
reconhecimento de hemorragias abdominopelvicas. 
Infelizmente, a lesão despercebida abdominal con-
tinua sendo causa frequente de mortes evitáveis por 
trauma do tronco.
A identificação do órgão abdominal mais fre-
quentemente lesadorelaciona-se com o mecanismo do 
trauma porque a incidência dos traumas diferem para 
o tipo de trauma aberto (ferimento por arma branca 
(FAB) versus ferimento por arma de fogo (FAF)) bem 
como para o trauma fechado.
Trauma fechado (contuso)
 � Baço: 40-55%;
 � Fígado: 35-45%;
 � Hematoma retroperitoneal: 15%;
 � Intestino delgado: 5-10%.
Órgãos mais lesados por FAB:
 � Fígado: 40%;
 � Intestino delgado: 30%;
 � Diafragma: 20%;
 � Cólon: 15%.
Órgãos mais lesados por FAF:
 � Intestino delgado 50%;
 � Cólon 40%;
 � Fígado 30%;
 � Lesões vasculares 25%.
Trauma penetrante
O trauma abdominal é definido como pene-
trante quando existe solução de continuidade 
na aponeurose anterior. Antigamente se definia a 
penetração abdominal pela perfuração do peritônio, 
mas o ATLS e a maior parte dos centros coloca a fáscia 
anterior (aponeurose anterior) como ponto marco da 
identificação da penetração da cavidade abdominal. O 
trauma fechado é mais comum em países desenvolvi-
dos, ao passo que as agressões por armas brancas ou 
projéteis de arma de fogo são mais comuns nos países 
em desenvolvimento e subdesenvolvidos.
Repare que 90% dos FAF resultam em penetra-
ção da cavidade abdominal com lesões intra-abdomi-
nais importantes. Em comparação, apenas 30% dos 
FAB apresentam lesões intraperitoneais associadas. 
Qualquer paciente deverá ir à exploração cirúr-
gica da cavidade peritoneal desde que apresente:
 � Choque não responsivo à reposição volêmica de 
4 L de cristalóides;
 � FAF com suspeita de penetração na cavidade 
peritoneal;
 � Sinais de irritação peritoneal;
 � Penetrabilidade da aponeurose anterior.
Cerca de 33% dos ferimentos penetrantes não 
atingem a cavidade abdominal. É nesse contexto que 
a laparoscopia no trauma vem para avaliar melhor a 
possibilidade de penetração da cavidade peritoneal 
em pacientes estáveis com o grande objetivo de evitar 
laparotomias desnecessárias e a comorbidade relacio-
nada a esse procedimento (tema discutido a seguir).
Anatomia
Quatro áreas são importantes:
 � Parede abdominal anterior: entre os rebordo 
costais e os ligamentos inguinais, anteriormente 
às linhas axilares anteriores.
 � Flancos: zona entre as linhas axi lares anterior e 
posterior (limite suerior desde os rebordos costais 
no 6º EIC até limite inferior nas cristas ilíacas).
 � Região dorsal: área entre as linhas axilares pos-
teriores, desde as pontas das escápulas até as cris-
tas ilíacas.
 � Região toracoabdominal ou abdome intrato-
rácico: vai desde a linha intermamilar até o final 
do rebordo costal anteriormente no 4ºEIC, 6ºEIC 
lateralmente no flanco e 8º EIC posteriormente.
As vísceras intraperitoneais são mais lesadas nos 
ferimentos an teriores, já as retroperitoneais nos trau-
mas posteriores. A necessidade de tratamento ope-
ratório é maior nos ferimentos anteriores e menor nos 
posteriores. A apresentação clínica é diferente, sendo 
os sinais de peritonite mais frequentes nas lesões da 
parede anterior. A avaliação diagnóstica depende da 
região em análise, sendo os métodos de imagem (TC) 
mais sensíveis no diagnóstico das lesões posteriores e 
existem trauma de retro peritoneais em que não apa-
recem sinais de lesões no lavado peritoneal diagnósti-
co (LPD).
6 Trauma abdominal
61
Os ferimentos de parede anterior necessitam de menor ener-
gia cinética para ocorrer porque é mais delgada em relação 
à região posterolateral do abdome e o dorso (protegido pe-
los músculos paraespinhais) em que os músculos agem como 
importante barreira de proteção a traumas.
Anatomia interna do abdome
Entenda que o abdome possui três compartimentos:
 � cavidade peritoneal;
 � cavidade pélvica;
 � cavidade retroperitoneal.
É importante saber essa classifi cação pois, du-
rante uma expiração profunda, o diafragma pode 
elevar-se até o 4º EIC e fraturas nas costelas inferio-
res abaixo da linha do mamilo podem causar lesões de 
vísceras abdominais.
Estruturas que estão no espaço retroperitoneal:
 � aorta e cava;
 � duodeno;
 � cólon ascendente e descendente (faces posteriores);
 � rins, pâncreas e ureter.
 � componentes retroperitoneais da cavidade pélvica.
É fundamental entender essas peculiaridades 
sobre o retroperitônio porque muitas das lesões nes-
sa região não mostram sinais de irritação peritoneal, 
nem peritonite e tampouco LPD positivo.
Avaliação
História
O paciente, quando consciente, é quem melhor 
presta essa informação. O pessoal do resgate e a polí-
cia também podem fornecer detalhes importantes: a 
cinemática do trauma, uso de dispositivos de seguran-
ça (cinto de segurança de duas ou três pontas, air bag), 
óbitos no local, posição no carro, se fi cou preso nas 
ferragens, tempo até chegada no hospital (delta t) e se 
houve perda total do carro. A distância do trauma pe-
netrante também é fator fundamental a saber porque 
FAF com distância > 3 metros diminui a probabilidade 
de lesões viscerais.
O paciente hipotenso precisa ser adequadamente 
avaliado quanto à causa da hipotensão, se realmente é 
abdominal. Fraturas podem sangrar muito, sobretudo 
as pélvicas (> 2 L) e fraturas de fêmur (1,5 L), podendo 
confundir a avaliação.
A reavaliação no trauma , através do exame físico seriado re-
alizado por um mesmo médico, tem a mesma sensibilidade 
para indicação de laparotomia do que uma TC de duplo ou 
triplo contraste! Portanto, reavalie o paciente.
Figura 6.1 sinal do cinto de segurança: as marcas na pele evidenciam 
a síndrome do cinto de segurança, comprovadas pela presença de erite-
ma. Equimoses violáceas e escoriações em faixa também podem prog-
nosticar lesões internas por explosão ou cisalhamento de vísceras ocas 
(duodeno e ceco), bruscamente comprimidas contra a coluna dorsal. 
Fraturas de Chance na coluna, lesões de pâncreas e ureter também 
vêm sendo descritas e relacionadas com esse mecanismo de trauma.
Em vítimas de trauma automobilístico é im-
portante estimar:
1. A velocidade do veículo;
2. Tipo de colisão;
3. Se houve destruição grave do veículo, com in-
trusão de partes do veículo no compartimento do pas-
sageiro etc.;
4. Uso de dispositivos de restrição/airbags;
5. Condições dos outros ocupantes.
Os integrantes do grupo de resgate devem forne-
cer informações sobre:
a) Sinais vitais;
b) Lesões óbvias ao exame físico;
c) Resposta do doente às medidas terapêuticas.
Tratando-se de trauma penetrante é funda-
mental saber:
1. Momento em que ocorreu a agressão;
2. Tipo de arma (FAB, FAF, qual calibre);
3. Distância entre a vítima e o agressor (3 metros);
4. Número de facadas (FAFs);
5. Intensidade da dor abdominal, sinais como 
irradiação para o ombro (sinal de Kehr na rotura 
esplênica).
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Características dos Ferimentos por 
Projétil
Nos ferimentos causados por projéteis, além da 
distância do disparo (distância menor de 3 metros 
maior o dano), temos:
 � Orifício de entrada: é menor do que o de sa-
ída; geralmente tem formato oval, redondo ou, 
por vezes, em fenda. Os tiros a distância apre-
sentam apenas zona de contusão e enxugo. Nos 
disparos à queima-roupa (curta distância), além 
das características peculiares a todas as distân-
cias de tiro (contusão e enxugo), ainda pode-
rão existir uma orla de queimadura e a clássi-
ca área de tatuagem e esfumaçamento.
 � Buraco de mina de Hoffman: encontrado em 
marcas de FAFs encostados nas têmporas ou na 
mastoide. Por sua vez, os tiros encostados, prin-
cipalmente quando feitos sobre áreas teciduais 
de grande densidade (osso), causam intensa des-
truição sob a superfície tegumentar, em razão da 
rápida e poderosa expansão dos gases. Projéteis 
de grande massa e baixa velocidade (calibres 38, 
44 e 45) produzem grande área de destruição, 
porém não muito profunda, enquanto os FAFs 
de alta velocidade (calibre 7.62) causam grande 
e profunda destruição tecidual, diretamente pro-
porcionais à densidade do tecido atingido. 
 � Orifício de saída: tem maior diâmetro que o 
de entrada. O contorno é irregular e as bordasgeralmente encontram-se viradas para fora. 
Não exibe nenhuma das zonas características 
do orifício de entrada.
Exame físico
A verificação abdominal deverá ser feita no exame 
secundário após o exame primário ter sido realizado 
(ABCDE) e exames adjuntos ao exame primário (raio X 
de tórax AP, coluna cervical perfil C1-T1, pelve AP) te-
nham sido solicitados e avaliados conforme o caso.
Inspeção
O paciente deve estar completamente despido. As 
faces anterior e posterior do abdome, o tórax inferior 
e o períneo devem ser inspecionados em busca de es-
coriações, contusões, lacerações e ferimentos penetran-
tes. O paciente deve ser cuidadosamente rolado para 
permitir o exame completo do dorso, ou seja, tanto o 
abdome anterior como o posterior, incluindo o períneo. 
Atenção: o paciente deverá ser rolado com a pre-
sença de pelo menos 4 pessoas. Um fica responsável 
pelo controle da coluna cervical, os outros dois na mo-
vimentação do tronco e o último examinará e palpará 
o dorso.
Nos EUA, dispositivos como o PASG (pneuma-
tic anti-shock gargment) deverão ser removidos para 
exame, mas o paciente deverá ser bem hidratado 
para não entrar em choque hipovolêmico na desin-
suflação do PASG. Esse mecanismo funciona como 
um grande esfigmanômetro visando aumentar a re-
sistência periférica para o paciente ter melhor pres-
são. Ele está contraindicado em situações como su-
peita de trauma de diafragma. Se a pressão sistólica 
cair mais de 5 mmHg subitamente deve-se reinflar 
o PASG e hidratar mais o paciente antes de nova 
desinsuflação. O PASG não é mais usado tanto 
quanto no passado, mas em casos de fratura de 
bacia ele é muito eficaz porque é útil na fixação 
da bacia.
Ausculta
O abdome deve ser auscultado para a avaliação 
dos ruídos hidroaéreos (RHA). A presença de sangue 
ou conteúdo intestinal pode levar ao íleo paralítico ou 
adinâmico, resultando na ausência dos RHA. Entre-
tanto, a ausência de RHA não é diagnóstica de lesões 
intra-abdominais. O íleo também pode ocorrer em 
consequência de traumas extra-abdominais, como fra-
turas de costelas, coluna ou pelve.
Percussão
A percussão do abdome após o trauma tem por 
objetivo primário verificar, de forma sutil, se existe 
dor à descompressão brusca. Esta manobra deter-
mina existência de irritação peritoneal (DB+). Pro-
duz uma resposta similar à obtida quando o pacien-
te tosse. E se presente nem precisa pesquisar dor a 
descompressão brusca porque já é sinal que existe 
irritação peritoneal. Macicez difusa leva a pensar 
em hemoperitônio.
Palpação
A palpação abdominal fornece informações sub-
jetivas e objetivas. As primeiras consistem na avalia-
ção, pelo próprio paciente, da localização e intensi-
dade da dor. A dor inicialmente é de origem visceral 
e com localização imprecisa. Aumento voluntário da 
tensão da parede abdominal resulta do medo de sentir 
dor e pode não corresponder a lesões viscerais signifi-
cativas. Por outro lado, um aumento involuntário da 
tensão da musculatura é um sinal fidedigno de irrita-
ção peritoneal (DB+). Da mesma forma, dor bem ca-
racterizada à descompressão súbita é sinal inequívoco 
de peritonite. Podemos encontrar sinais de irritação 
peritoneal por hemoperitônio e secreções do trato 
6 Trauma abdominal
63
gastrointestinal na cavidade pela palpação, bem como 
estabelecer diagnóstico de útero gravídico e ainda es-
timar a idade do feto.
Toque retal
O toque retal é um item importante da avalia-
ção abdominal. Os objetivos básicos do toque retal 
nos traumas penetrantes são: detecção da presen-
ça de sangue na luz intestinal (indicativa de 
perfuração intestinal) e avaliação do tônus do es-
fíncter anal, para estimar a integridade da medula 
espinhal. Após uma contusão abdominal, a parede 
do reto também deve ser examinada na tentativa de 
palpar fragmentos ósseos (fratura de bacia) e para 
avaliar a posição da próstata. A próstata elevada 
e flutuante, sugere a possibilidade de rotura 
da uretra posterior. A presença de crepitação ao 
toque revela pneumo-retroperitônio, sugerindo ro-
tura de estruturas retroperitoneais como duodeno 
ou parede posterior de cólon ascendente ou des-
cendente. É mais raro esse achado no exame físi-
co. Entretanto, no raio X de abdome e na TC pode 
aparecer enfisema retroperitoneal que diagnostica 
a rotura de víscera retroperitoneal. Existe uma dis-
cussão sobre toque retal no ATLS 2008 que pode ser 
realizado antes da sondagem vesical. A substituição 
da obrigatoridariedade pela possibilidade de rea-
lizar o toque retal é porque existem outros sinais 
no exame clínico sem ser o manejo retal com igual 
poder preditivo (99%) de lesão de uretra como: 
impossibilidade de urinar, sangue no meatro 
uretral e uretrorragia, equimose perineal, he-
matomas no períneo e fratura instável do anel 
pélvico. De qualquer forma, no paciente com fra-
tura de bacia ou com equimose perineal, o toque re-
tal é aconselhável antes da sondagem vesical, assim 
como sangue no meato uretral e uretroragia tam-
bém indicam uretrocistografia retrógrada antes do 
cateterismo vesical retrógrado.
Avaliação de ferimentos penetrantes
Sempre que existir a suspeita de ferimen-
to tangencial (superfi cial ou de raspão à camada 
musculoaponeurótica do abdome), pode-se optar 
pela exploração da ferida com anestesia local 
para avaliar se ultrapassou ou não a fáscia anterior 
(aponeurose anterior). Esse procedimento está con-
traindicado em lesões acima do rebordo costal, pelo 
risco de causar PTX, hemotórax e destamponamento 
de hematoma (ver capítulo de trauma de tórax - feri-
mentos toracoabdominais).
O ferimento penetrante é aquele que ultrapassou a aponeu-
rose anterior do abdome e os músculos posteriormente.
A exploração de ferimentos por arma branca é 
fundamental. Cerca de 25 a 33% dos FAB não pene-
tram no peritônio. É conduta útil na dúvida da pene-
tração da cavidade peritoneal se o paciente não está 
hipotenso e não tem sinais de irritação peritoneal. 
Deve-se proceder à antissepsia + anestesia e explora-
ção do local da ferida.
Em ferimentos tangenciais toracoabdominais e em fl anco, 
sejam FABs ou FAFs, em pacientes hemodinamicamente es-
táveis, na dúvida da penetração da cavidade peritoneal, a la-
paroscopia é o exame padrão ouro.
Historicamente, a laparoscopia no trauma tinha 
um alto índice de lesões despercebidas intestinais 
com apenas 80% dos ferimentos sendo corretamente 
diagnosticados. Entretanto, por haver essa discrepân-
cia na literatura, em recente publicação no Journal of 
Trauma 2009, Kawahara & Alster demonstraram que 
quando um protocolo racional, fi dedigno e reprodutí-
vel de laparoscopia no trauma é empregado, as lesões 
intestinais são diagnosticadas em 100% das vezes em 
pacientes selecionados. 
Atualmente, a laparoscopia é procedimento 
efetivo no diagnóstico de penetração da cavidade 
peritoneal e lesões traumáticas por ferimento pe-
netrante. Há de se entender que várias lesões intes-
tinais passavam despercebidas porque antigamente 
não se fazia o correr de alças por laparoscopia que 
foi o grande objetivo da padronização dos procedi-
mentos laparoscópicos desse trabalho também cita-
do no ATLS. 
O trabalho demonstrou que na ocorrência de 
traumas penetrantes existem “pontos cegos no ab-
dome” para a laparoscopia que se associam ao alto 
índice de lesões despercebidas. A evidência de feri-
mentos penetrantes nos pontos cegos do abdome é 
indicação de conversão para laparotomia exploradora.
Eis os pontos cegos: (hematoma retroperi-
toneal de zona I, II ou III, ferimentos em segmento 
hepático VI e VII, lesão na parte posterior do baço e 
ferimentos de cólon).
Laparoscopia no trauma é ótima para avaliação da cavidade 
peritoneal, mas não é efi caz nem efetiva para identifi cação 
de lesões traumáticas no retroperitônio que devem ser corri-
gidas por laparotomia exploradora.
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201564
FAB Toracoabdominal ou em �anco
Penetração da cavidade peritonial? FAF ou FAB ABDOMINAL
(Paciente Estável)
Alta"Bowel running"
+
Laparoscopia
Terapêutica
Lesão
Parenquimatosa
Estômago
Diafragma
Laparoscopia
LAPAROTOMIA
Instável
Considere
Cristalóides TORACOTOMIA
Pontos Cegos:
-Hematoma retroperitonial
(I, II e III);
-Parede post. do baço;
-Segmento VI e VII do
fígado.
-Lesão do cólon
Estável
FAST
LPD
+
-
-
INSUCESSO
Toracoabdominal
LaparotomiaLaparoscopia
SIM
SIM
NÃO Penetração
Peritonial
Alta
Insucesso
Lesão
Parenquimatosa
Estômago
Diafragma
"Bowel runnig"
+
Laparoscopia
Terapêutica
PONTOS CEGOS:
-Hematoma retroperitonial
(I, II, III);
-Parede post. do baço;
-Segmento VI e VII do
fígado.
- Lesão de cólon
Abdominal
(central)
Tangencial
A B
Figura 6.2 Algoritmo de indicação de laparoscopia no trauma. Adaptado de Kawahara & Alster et al. Standard examination system for laparoscopy 
in penetrating abdominal trauma. J Trauma 2009; 67(3):589-595. 
Avaliação da estabilidade pélvica
A compressão normal das espinhas ilíacas antero-
-superiores ou cristas ilíacas pode revelar deslocamento 
anormal dos ossos ou ainda despertar dor. Se a pelve per-
manecer estável, procede-se à tração das espinhas ilíacas 
anteriores. Em vítimas de traumatismo de tronco, tais 
achados sugerem fratura pélvica. Esse exame não deve ser 
repetido porque tal manobra pode piorar a hemorragia.
Toque vaginal
Lacerações da vagina podem ser oriundas de 
traumas penetrantes ou a fragmentos ósseos de fra-
turas pélvicas.
Toque retal
Em vítimas de trauma contuso, o toque retal é útil 
para avaliar o tônus muscular esfinctérico, a posição da 
próstata e possível fratura dos ossos da pelve. Já em 
ferimentos penetrantes, além do tônus, a presença de 
sangue na luva indica perfuração de víscera oca.
Exame do pênis
A presença de sangue no meato uretral deve le-
vantar a suspeita de laceração da uretra, bem como 
hematomas ou equimoses no períneo.
Exame da região glútea
A região glútea vai desde as cristas ilíacas até as 
pregas glúteas. Os ferimentos nessa região são acompa-
nhados de lesões intra-abdominais em 50% dos casos. 
Ferimentos na região glútea geralmente in-
cluem trauma de reto abaixo da reflexão peritoneal.
Sondagens
A inserção de sondas gástricas e urinárias é reali-
zada como exame adjunto ao exame primário.
Sondagem nasogástrica (SNG)
Tem finalidade diagnóstica e terapêutica. O obje-
tivo principal é o esvaziamento do conteúdo gástrico, 
reduzindo a pressão e volume do estômago e a possi-
bilidade de broncoaspiração. A presença de sangue nas 
secreções aspiradas, excluída uma fonte nasofaringea-
na de hemorragia, sugere lesão alta do trato gastroin-
testinal (TGI).
Cuidado: na presença de fraturas de face ou 
sinais de fratura de crânio (sinal do guaxinim, 
sinal da batalha, sinal do duplo halo), a sonda 
gástrica deve ser introduzida via oral para pre-
venir a introdução acidental no interior do crâ-
nio, por meio de fratura da placa crivosa. 
No início da fase de reanimação, a introdu-
ção da SNG é para:
6 Trauma abdominal
65
1. Descomprimir possível dilatação do estômago;
2. Descomprimir o estômago antes do LPD, mi-
nimizando riscos de aspiração e lesões associadas.
Caso haja sangue na sondagem nasogástrica, afas-
tada a presença de lesões oro ou nasofaríngeas, atentar 
para a possibilidade de lesões do esôfago ou TGI alto.
Cateterismo vesical (sonda vesical de demo-
ra – SVD)
É o melhor indicador de perfusão tecidual no trau-
ma. O débito urinário deve ser mantido 50 mL/h.
As funções principais são: descompressão da bexiga 
e avaliação do índice da perfusão tecidual e débito uriná-
rio. Além disso, é necessário descomprimir a bexiga antes 
de realizar LPD. A hematúria é um sinal importante de 
possível trauma renal ou de trauma não renal, mas afe-
tando o sistema genitourinário. Nos EUA, a urina coleta-
da pode ser utilizada na detecção laboratorial de drogas, 
porém não aqui no Brasil. A coloração da urina é impor-
tante sobretudo em queimaduras e trauma com grande 
destruição muscular porque há a preocupação com o 
desenvolvimento de rabdomiólise (mioglobinúria). Nes-
sas condições, há o acúmulo de mioglobina nos túbulos 
renais e insufi ciência renal, por isso a urina assume um 
aspecto de coloração âmbar (marrom). Nesses casos de 
rabdomiólise, o débito urinário deve ser mantido em 100 
mL/h como discutido no capítulo de queimaduras.
Cuidado: antes da introdução da SVD, examine o 
reto e os genitais, visando detectar sinais que contraindi-
quem o procedimento. Elevação da próstata ao toque retal 
e a presença de sangue no meato uretral ou de hematomas 
escrotais ou perineais contraindicam o procedimento. 
Nesse momento, é necessário realizar uretrocistografi a 
retrógrada que confi rme a integridade da uretra. 
Uma vez existindo a contraindicação da SVD, é importante a 
realização da uretrocistografi a para diagnóstico de lesões de 
uretra ou bexiga extraperitoneal e intraperitoneal.
Confi rmada a lesão da uretra, é fundamental que 
se faça uma cistostomia, sendo mais seguro a inserção 
guiada por ultrassom ou por aberta.
Contraindicações do cateterismo vesical:
1. Impossibilidade de urinar espontaneamente;
2. Fratura instável do anel pélvico;
3. Sangue no meato uretral;
4. Próstata deslocada cranialmente;
5. Hematoma escrotal/equimose perineal.
Coleta de sangue e urina
Doentes hemodinamicamente estáveis = ti-
pagem + provas cruzadas (demora 1 hora).
Doentes hemodinamicamente instáveis = 
sangue O negativo (choque grau III e IV) que está dis-
ponível de imediato, sangue tipo específi co (demora 
10 min. e é compatível com sistema ABO e Rh) para os 
pacientes com resposta volêmica transitória.
O ATLS recomenda que sejam solicitados leuco-
grama, eletrólitos, principalmente potássio, glicemia, 
amilase, β-hCG em mulheres em idade fértil. 
Radiologia
Trauma contuso
Os raio X adjuntos ao exame primário são:
 � raio X coluna cervical perfi l C1-T1 (o raio X AP 
não faz parte da avaliação primária!);
 � raio X tórax AP;
 � raio X pelve AP.
Lembre que o raio X de crânio não faz parte 
dos exames adjuntos à avaliação primária. nos do-
entes hemodinamicamente estáveis, o raio X de abdo-
me (supino e ortostase com proteção da coluna) pode 
ser útil para detectar pneumoperitônio ou ar extralumi-
nal entre alças (Sinal de Riedler), ou, ainda, ar no retro-
peritônio (pneumorretroperitônio). Todos os eventos 
acima indicam laparotomia exploradora sem demora.
O apagamento da imagem do psoas também 
pode sugerir lesão retroperitoneal. Caso haja a 
impossibilidade de realizar o raio X em ortostase (dor 
ou suspeita de fratura de coluna), pode-se fazer raio X 
em decúbito lateral esquerdo.
Trauma penetrante
O doente que estiver instável não necessita de 
qualquer raio X, mas sim de tratamento cirúrgico. Já 
no paciente estável, considerar como portador po-
tencial de lesão de tórax aquele trauma penetrante 
supraumbilical. O raio X de tórax em ortostase é útil 
para excluir hemo/pneumotórax, bem como detectar 
pneumoperitônio. Já o raio X de abdome supino pode 
detectar ar retroperitoneal e determinar o trajeto do 
projétil com o uso de clipes metálicos no orifício de 
entrada e saída.
Estudos radiológicos contrastados
Uretrocistografi a retrógrada (UCR)
Deve ser realizada na suspeita de rotura da 
uretra. Realiza-se a injeção de 15-20 mL de contras-
te não diluído em baixa pressão, com cateter 8 Fren-
ch, com a extremidade mantida presa ao meato insu-
fl ado com um balão 1,5-2 mL ou com clip apropriado 
para este estudo. O contraste vai sendo injetado des-
de a uretra até a bexiga. Se possível acompanhamen-
to por fl uoroscopia. a UCR Pode demonstrar extra-
vasamento de contraste na uretra e ainda na bexiga 
intra e extraperitoneal. Dessa maneira, 300 mL de 
contraste são infundidos na bexiga e realiza-se raio X 
em incidência anteroposterior e oblíqua com estudo 
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201566
pós-miccional necessário para excluir lesão vesical. 
As respostas que esperamos deste exame são: 1. exis-
te ou não lesão de uretra,2. esta lesão é parcial ou 
total, 3. esta lesão é de uretra anterior ou posterior, 
4. existe ou não lesão vesical, 5. esta lesão é intra ou 
extra peritoneal.
A uretrocistografia deve preceder a TC de abdome sempre 
que houver a suspeita de lesão de bexiga, como no caso das 
fraturas pélvicas. Neste contexto, a CT pode caracterizar al-
gum contraste que extravazou durante a uretrocistografia.
Urografia excretora
Era frequentemente realizado mas hoje foi subs-
tituído pela TC. Então, a urografia excretora só é uti-
lizada em serviços que não têm TC abdominal ou no 
intra operatório. 
Usam-se doses altas de contraste com injeção 
intravenosa rápida de 200 mg de contraste iodado/
kg. Administram-se 100 mL (1,5 mL/kg) de solução 
de contraste iodado a 60%, injetando durante 30-60 
segundos, em duas seringas de 50 mL.
Dois minutos após a injeção do contraste, 
deve-se visualizar os cálices renais. Caso não 
apareça, pensar em:
 � agenesia renal unilateral;
 � trombose/avulsão artéria renal;
 � lesão gravíssima do parênquima renal.
Se houver alterações, prossegue-se para o diag-
nóstico de imagem pela TC de abdome e arteriografia 
ou laparotomia exploradora.
Urografia realizada no intra operatório 
(one shot urography)
Para aqueles pacientes em que não foi possível 
estudo por imagem antes da cirurgia, com hematoma 
de zona II e com necessidade de avaliação do rim con-
tra lateral. Utiliza-se 2mL/Kg contraste e após 15 mi-
nutos se realiza uma imagem. 
Na suspeita de traumatismo renal e impossibi-
lidade de realização de tomografia computadorizada, 
podem ser realizados alternativamente ultrassonogra-
fia e orografia excretora
A tomografia computadorizada no traumatis-
mo abdominal deve ser realizada sem contraste via 
oral e com contraste ev. pois todo politrauma é um 
paciente potencialmente cirúrgico e deve ser manti-
do em jejum vo. 
Exames gastrointestinais
Lesões retroperitoneais isoladas (duodeno, có-
lon, trato biliar, pâncreas) não levam à peritonite e 
não são detectadas pelo LPD. Se essa é a suspeita, 
devem ser feitos exames contrastados e específicos 
(lembrar do uso preferencial de contraste iodado 
sempre que houver suspeita de perfuração de visceral 
oca). Vale lembrar também que na TC nas primeiras 8 
horas de trauma a TC de abdome pode ser normal em 
trauma pancreático.
Lavado peritoneal diagnóstico 
(LPD)
Certamente a LPD tornou-se um dos métodos 
mais difundidos e seguros no diagnóstico do trauma 
abdominal por duas décadas. Entretanto, como é in-
vasivo, o FAST é preferível ao LPD.
As indicações de LPD na investigação de 
trauma abdominal é para identificar presença de 
sangue ou secreções do TGI no líquido peritoneal.
Tanto pacientes estáveis como instáveis hemo-
dinamicamente podem fazer LPD na dúvida de lesão 
abdominal, sobretudo naqueles com alteração do nível 
de consciência por TCE ou drogas, trauma raquimedu-
lar (TRM), com perda de sensibilidade abdominal por 
lesão de medula.
Atualmente, o LPD é pouco utilizado. Todavia, 
nos casos em que há dúvida de trauma abdominal, em 
que o paciente está sendo operado pela neurocirurgia 
e vai ser anestesiado para realização de exames ou 
cirurgias, o LPD aparece como um bom procedimen-
to. Da mesma maneira, em pacientes que receberam 
reposição volêmica em grandes quantidades, o FAST 
pode dar falso-positivo, mas na verdade é só SF0,9% 
ou Ringer que transudou para a cavidade peritoneal. 
Nesses casos, o LPD evitaria a laparotomia explorado-
ra porque o resultado seria negativo.
Além disso, o LPD pode ser alternativa em pa-
cientes com síndrome do cinto de segurança (apre-
sentam sinal do cinto de segurança) com suspeita 
de lesão de delgado em serviços que não dispõem 
de FAST.
As contraindicações relativas referentes à 
realização da LPD são: presença de cirurgias abdo-
minais prévias, obesidade mórbida, cirrose avançada 
e coagulopatia. A única contraindicação absoluta 
para a realização da LPD é a indicação de laparo-
tomia já estabelecida.
Indicações e contraindicações para LPD
Indicações
Exame físico equivocado
Choque a esclarecer
Alteração sensorial (TCE, drogas, intoxicações)
Anestesia geral para cirurgias extra-abdominais (ex.: neuro-
cirurgião)
TRM com lesão de medula
Contraindicação absoluta
Indicação clara de laparotomia exploradora
6 Trauma abdominal
67
Indicações e contraindicações para LPD (cont.)
Contraindicações relativas
Laparotomia exploradora prévia
Gravidez
Cirrose hepática
Coagulopatia
Obesidade
Tabela 6.1 Lavado peritoneal diagnóstico (LPD).
LPD positiva para trauma abdominal fechado
Aspiração de mais de 10 mL de sangue
Líquido da lavagem com uma das seguintes características
> 100.000 hemácias/mm³
> 500 leucócitos/mm³
Presença de bile, bactérias (Gram) ou secreções TGI, urina
Dosagem de amilase > 175 UI/dL
Tabela 6.2 Critérios de positividade para o LPD.
Comparação entre os métodos diagnósticos para lesões abdominais (ATLS, 2008)
Itens LPD FAST TC
Indicação
Diagnostica sangue > PA é 
normal ou caindo.
Diagnostica líquido > PA é nor-
mal ou caindo.
Diagnostica lesões específi cas, se a PA é 
normal.
Vantagens
Rápido. Sensibilidade 98%, 
mas é invasivo e não dá para 
repetir.
Rápido. Não invasivo e pode ser 
repetido. Acurácia 86-97%.
Lesões intra-abdominais.
Acurácia 92-98%.
Desvantagens
Invasivo. Não diagnostica le-
sões em diafragma e retrope-
ritônio.
Operador dependente; ruim 
se muito meteorismo, enfi se-
ma subcutâneo e gordura.
Diagnóstico difícil do diafragma, mesen-
tério e trauma de pâncreas (< 8 horas).
Tabela 6.3 Métodos diagnósticos na suspeita lesões intra-abdominais.
Técnica cirúrgica
LPD infraumbilical: em nosso meio, tem-se 
preferência à técnica aberta. Após antissepsia e anes-
tesia com vasoconstritor, realiza-se incisão de pele 
e subcutâneo mediana infraumbilical de 3 a 4 cm, in-
cisa-se a aponeurose, realiza-se sutura em bolsa com 
fi o inabsorvível no peritônio, abre-se o peritônio e 
posiciona-se cateter de diálise peritoneal em direção 
ao fundo de saco de Douglas. A próxima etapa é a aspi-
ração com seringa de 20 mL. Se houver saída de 5-10 
mL de sangue ou conteúdo do TGI, considera-se a LPD 
como positiva. Caso contrário infundem-se 1.000 mL 
de soro fi siológico na cavidade peritoneal do adulto e 
10 mL/kg de peso na criança. Ao fi nal, aspira-se por 
sifonagem o líquido infundido. Considere a Tabela 6.2 
para os critérios de positividade do LPD.
Em análise macroscópica, considera-se positivo o 
líquido que, colocado em tubo de ensaio, não permite a 
leitura de texto de jornal posicionado atrás do tubo. Na 
análise laboratorial, considera-se positivo o exame que 
apresente 105 (100.000) eritrócitos ou 500 leucócitos 
por mm3, presença de fi bras vegetais, bactérias, amila-
se acima de 175 U/dL, secreções do TGI ou urina. Com 
LPD positiva, indica-se a laparotomia ou laparoscopia 
exploradora dependendo se tiver critérios para a cirur-
gia minimamente invasiva (trauma penetrante toraco-
abdominal ou fl anco em pacientes estáveis com dúvida 
da penetração da cavidade peritoneal).
LPD também pode ser feito pela técnica fechada 
(técnica de Seldinger) com punção percutânea, mas o 
ATLS preconiza a técnica aberta por ser mais segura. 
LPD supraumbilical: na presença de fratura 
pélvica ou gravidez, a abordagem é supraumbilical 
aberta, para não entrar em hematoma pélvico, ocasio-
nando hemorragias ou lesionar o útero e/ou o feto.
Ultrassonografi a no trauma (Focused 
Assessment Sonography for Trauma – 
FAST)
O FAST é exame focado para o doente traumati-
zado e está direcionado especifi camente para a iden-
tifi cação de líquido livre e não para o estudo detalha-
do dos órgãos ab dominais. As indi cações do FAST são 
as mesmas da LPD. O FAST pode fi car prejudicado 
em doentes obesos (gordura diminui a acurácia), bem 
como a presença de ar, seja no subcutâneo, na parede 
toracoabdominal e nas alças intestinais. O FAST deve 
estudar o pericárdio, os espaços hepatorrenal (Mori-
son) e esplenorrenal e o fundo de sacoposterior. 
Necessariamente há de se repetir novo FAST 
de controle 30 minutos após o primeiro. Assim, even-
tual sangramento que ocorra nesse in tervalo ou um trau-
ma muito precoce pode ser identifi cado com segurança.
Figura 6.3 FAST: o ultrassom é utilizado para detectar a presença de 
hemoperitônio e hemopericárdio.
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SJT Residência Médica - 201568
Vantagens e desvantagens do FAST
Vantagens
Não invasiva
Não requer radiação
Útil no departamento de emergência ou na sala de ressuscitação 
Pode ser repetido
Utilizado durante a avaliação inicial
Baixo custo
Desvantagens
Examinador dependente
Obesidade
Interposição de gás
Baixa sensibilidade de líquido livre < 500 mL
Falsos-negativos: líquido retroperitoneal e lesão de víscera oca
Tabela 6.4 Risco-benefício do FAST.
Figura 6.4 Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é um procedimento 
invasivo, de execução rápida e tem uma sensibilidade de 98% para de-
tectar sangue intraperitoneal com acurácia maior que 95%.
Tomografia computadorizada (TC)
A TC é o exame que possui maior especificidade para 
diagnóstico das lesões abdominais e retroperitoneais de ór-
gãos específicos com acurácia superior a 95%. Entretanto:
 � Somente pode ser feita em pacientes estáveis 
sendo contra-indicada no choque;
 � O contraste via oral no estômago deve ser admi-
nistrado pelo menos 30 minutos antes do exame; 
Deve ser ressaltado que o paciente politraumati-
zado deve permanecer em jejum pois é potencial 
candidato a tratamento cirúrgico, desta forma o 
uso de contraste oral deve ser realizado apenas 
em pacientes estáveis e cujo risco benefício do 
método justifiquem a utilização deste contraste. 
Na suspeita de perfuração de visceral oca, o con-
traste iodado é preferível
 � Necessidade de transporte (40-60 minutos) para 
que o doente seja conduzido para o aparelho;
 � Há necessidade de administração de contraste 
endove noso;
 � O custo é elevado;
 � Tem menor acurácia para trauma de diafragma, 
pâncreas (< 8 horas), bexiga e intestino delgado.
A presença de líquido intra-abdominal na ausência de trau-
ma hepático ou esplênico identificado na TC levanta alta pos-
sibilidade para lesão de intestino delgado.
Nessa eventualidade, o líquido acumulado no peritô-
nio pode ter se originado de lesão intestinal mas também 
pode ser que tenha sido de lesão vascular no mesentério 
ou da bexiga. Isso porque a TC não identifica claramente 
ou diferencia essas lesões. Nessa situação, em se tratando 
de trauma penetrante com líquido na TC sem evidência de 
trauma de fígado ou baço, o paciente necessitará de lapa-
roscopia exploradora. Já se for trauma fechado, o paciente 
poderá ir ao LPD e à laparotomia exploradora. 
Indicações e contraindicações para tomografia com-
putadorizada do abdome
Indicações
Trauma contuso ou penetrante duvidoso
Estabilidade hemodinâmica
Contraindicações
Indicação óbvia de laparotomia exploradora
Instabilidade hemodinâmica
Agitação
Alergia ao contraste e insuficiência renal
Tabela 6.5 Características da TC de abdome.
Laparoscopia no Trauma (Laptrauma)
A principal indicação para a laptrauma é 
no ferimento abdominal penetrante, com dúvida 
diagnóstica de penetração da cavidade peritoneal após 
lesão toracoabdominal ou em flanco, a fim de evitar la-
parotomias desnecessárias e a morbidade relacionada 
com esse procedimento (20% de complicações).
Trauma Fechado versus Penetrante: indicações da 
LAPTRAUMA
Trauma
Penetrante
Nível II de evidência. Utilidade como méto-
do de “screening”, diagnóstico e terapêutico;
Ferimento tangencial em trauma toracoab-
dominal com dúvidas de penetração*;
Lesão da víscera parenquimatosa ou diafrag-
ma*;
Trauma gástrico.
Trauma
Fechado
Nível III de evidência. Não tem indicação 
aceita de modo geral. Entretanto, pode ser 
usada, em centros de pesquisa, como “scre-
ening”, sendo realizada laparotomia a se-
guir para determinação do índice de lesões 
despercebidas; tratamento conservador do 
trauma hepático com coleção abdominal que 
precisa ser drenada; trauma de bexiga.
*Pacientes hemodinamicamente estáveis, Glasgow > 12, pressão 
sistólica > 90 mmHg; reposição volêmica < 3 L na 1ª hora de aten-
dimento.
Tabela 6.6
6 Trauma abdominal
69
As contraindicações ao uso da videolaparos-
copia no trauma abdominal são: (a) instabilidade 
hemodinâmica; (b) gestalção; (c) trauma craniencefáli-
co com ECG < 13; (d) ferimentos penetrantes com orifí-
cio de entrada em dorso; (e) existência de laparotomias 
prévias extensas e (f) crianças com idade < 12 anos.
Indicações de laparotomia 
exploradora
Esse procedimento deverá ser prontamente 
indicado para as seguintes situações:
 � Trauma abdominal fechado com hipotensão; 
FAST positivo; 
 � Trauma abdominal fechado com LPD positivo;
 � Ferimento penetrante de abdome com hipoten-
são;
 � FAF que atravessa o abdome e compromete a ca-
vidade; peritoneal ou estruturas retroperitoneais;
 � Evisceração;
 � Hemorragia do estômago, reto ou TGU;
 � Peritonite;
 � Pneumoperitônio ou pneumorretroperitônio;
 � Ruptura de diafragma;
 � TC do abdome: lesão do TGI, de bexiga intra-
peritoneal, de pedículo renal e parenquimatosa 
grave em pacientes instáveis. Lembrar que a 
única indicação de laparotomia de urgência no 
trauma renal é a hemorragia com risco de vida.
Trauma
Abdominal
Ferimentos
penetrantes
Contusões
abdominais
Quadro clínico
conclusivo
Quadro clínico
não conclusivo
Condições hemodinâmicas
estáveis
Condições hemodinâmicas
instáveis
Indicação
cirúrgica
Exploração
intraoperatória
Correção
das lesões
Lesões de visceras
parenquimatosas
Lesões de
vísceras ocas Positivos Negativos
Reexaminar e
continuar
investigação
Indicação
cirúrgica
Exploração
intraoperatória
Correção das
lesões
Considerar
tratamento não
operatório
Tomografia
computadorizada Ultrassom, LDP
Figura 6.5 Conduta no trauma abdominal.
Ferimentos por arma 
 branca (FAB)
Dos pacientes que sofreram FAB, 60% chegam 
ao PS eviscerados (exteriorização de epíploon ou vís-
ceras), hipotensos e com sinais de irritação peritoneal. 
Na evisceração, não se deve reconduzir o conteúdo no-
vamente para o interior da cavidade abdominal, pois 
tais estruturas, pelo contato com o meio externo, já 
estão contaminadas. O importante é a proteção com 
compressas úmidas com SF 0,9% e a preparação do pa-
ciente para a laparotomia exploradora.
Órgãos Frequência 
Fígado 40%
Intestino delgado 30%
Diafragma 20%
Cólon 15%
Tabela 6.7 órgãos mais frequentemente lesados por FAB (ATLS, 2008). 
Há pacientes que chegam ao hospital ainda com 
a arma branca introduzida. A prioridade é evitar a re-
tirada da faca (ou outro objeto de empalamento) na 
sala de admissão. Estes pacientes, após as medidas 
iniciais (e se as condições clínicas permitirem), deve-
rão ser encaminhados para estudo radiológico com o 
intuito de saber o tamanho, o trajeto e a posição da 
ponta da arma. A partir de então, o paciente deve ser 
encaminhado ao centro cirúrgico. O que determina-
rá a indicação de cirurgia (laparoscopia ou la-
parotomia exploradora) é a penetração da arma 
branca através da aponeurose anterior (parede 
anterolateral) ou da musculatura lombar (pare-
de posterior). 
O melhor método para avaliar se um ferimento 
é penetrante ou não é a exploração local cirúrgica sob 
anestesia local com técnica antisséptica.
Se o ferimento for pequeno, ou mesmo nos casos 
de ferimento puntiforme, a melhor conduta é a sua 
ampliação sob anestesia local e afastadores tipo Fara-
beuff . Em caso positivo, está indicada a laparotomia 
exploradora para saber se há ou não lesão de estrutu-
ras intra-abdominais.
Ferimentos por FAB < 6 horas sem penetra-
ção da cavidade peritoneal devem ser suturados 
e o paciente deverá receber a antitetânica caso 
desconheça o calendário vacinal. No caso de feri-
mento profundo (> 1 cm) e contaminado com terra ou 
outros materiais, o paciente deverá receber adicional-
mente imunoglobulina. FAB > 6 horas não são su-
turados e a ferida deverá cicatrizarpor segunda 
intenção, pois já é considerada infectada. 
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201570
Toda a ferida traumática é contaminada. O ferimento acima 
de 6 horas é infectado e por isso não deve ser suturado.
O raio X do abdome poderá mostrar pneumope-
ritônio (rotura de víscera oca na cavidade peritoneal) 
e pneumorretroperitônio (rotura de víscera oca no re-
troperitônio como duodeno, cólon ascendente e des-
cendente), além de borramento do músculo psoas de-
vido à presença de sangue no retroperitônio. O líquido 
livre na cavidade peritoneal aparece como borramento 
da pequena bacia pela presença de sangue ou líquidos 
digestivos, extravasados nesse local (sinal da orelha 
de cachorro).
Procedimento para avaliar penetração 
na cavidade peritoneal
 � exploração digital (anestesia local);
 � raio X simples do abdome;
 � fistulografia;
 � FAST/ LPD;
 � TC;
 � laparoscopia (para ferimento penetrante tangen-
cial toracoabdominal ou flanco em doentes está-
veis, não acometendo dorso).
Ferimentos por arma 
 de fogo (FAF)
Em caso de dúvida da penetração da cavidade pe-
ritoneal, é melhor realizar uma laparoscopia ou lapa-
rotomia branca (sem lesões intra-abdominais) a ficar 
na dúvida e deixar passar lesões que, se operadas tar-
diamente, podem levar a quadros abdominais graves.
Importante lembrar:
 � Até que se prove o contrário, toda lesão abdo-
minal aberta deve ser considerada penetrante e 
avaliada.
 � Lesões na parte inferior do tórax, períneo ou ná-
degas podem ter atingido o abdome, dependen-
do do tamanho da arma branca ou da trajetória 
da arma de fogo.
Órgãos Frequência 
Intestino delgado 50%
Cólon 40%
Fígado 30%
Vasos 25%
Tabela 6.8 Lesões mais frequentes por FAF (ATLS, 2008).
Figura 6.6 Ferimento por arma de fogo. Note orla de queimadura 
esfumaçamento e tatuagem (externo) e junto ao centro a orla de es-
coriação, enxugo e equimótica. Característico do orifício de saída FAF 
a curta distância.
Trauma abdominal fechado
Pode acontecer por compressão, esmagamento-
-cisalhamento, ou, ainda, por lesões de desaceleração. 
O impacto direto pode causar rotura de vísceras intra-
-abdominais com hemorragia e peritonite. Dentro da 
modalidade do esmagamento, há o cisalhamento pelo 
uso inadequado de dispositivos de segurança e restri-
ção (cinto de segurança, airbag etc.). Nas lesões de de-
saceleração, ocorre deslocamento desigual das partes 
mais ou menos fixas do corpo. Isso decorre, por exem-
plo, em lacerações do fígado e baço (órgãos móveis) e 
seus locais de inserção (ligamentos de suporte), que 
são estruturas fixas. Pela lei de Laplace (quanto 
maior o raio de um tubo, maior a tensão de suas 
paredes) o ceco é um dos órgãos mais propensos à 
explosão durante um trauma fechado, bem como 
duodeno em pontos fixos (ligamento de Treitz).
O exame clínico seriado em paciente politrauma-
tizado (sem comprometimento neurológico) tem acu-
rácia semelhante a da TC de triplo contraste.
Nos casos em que o paciente está inconsciente 
ou com o grau de consciência diminuído (associação 
com TCE, pacientes alcoolizados ou drogados), naque-
les portadores de TRM ou nos com hipovolemia inex-
plicada, é necessária a realização de exames especiali-
zados (FAST/ LPD, TC, laparoscopia) porque o exame 
físico ficará comprometido. 
O FAST é rápido e útil para identificar presença de 
líquido intra-abdominal com paciente estável ou instá-
vel. Apesar do ultrassom poder identificar também le-
sões em órgãos, o foco do FAST é para identificação de 
líquido e indicação precoce de laparotomia exploradora.
Unindo-se os dados da história (quando 
possível) ao exame físico apurado, além da ob-
servação clínica rigorosa e procedimentos com-
plementares, consegue-se, na grande maioria 
dos casos, indicar ou não a laparotomia explora-
dora nos casos de trauma abdominal fechado.
6 Trauma abdominal
71
Órgãos Frequência
Baço 40-55%
Fígado 35-45%
Hematoma retroperitoneal 15%
Intestino delgado 5-10%
Rim 10%
Estômago 4%
Pâncreas 3%
Diafragma 3%
Duodeno 0,2%
Tabela 6.9 Lesões mais frequentes no trauma abdominal fechado. 
Tratamento não operatório
O tratamento não operatório das lesões em órgãos 
sólidos, em pacientes vítimas de trauma abdominal fe-
chado, particularmente fígado, baço e rim, tornou-se pa-
drão nos grandes centros médicos. Nos EUA os serviços 
de referência também realizam, em situações seleciona-
das, o tratamento não operatório das lesões pancreáti-
cas. Essas medidas obviamente evitam todas as consequ-
ências e complicações de uma laparotomia branca.
O tratamento não operatório das lesões de ór-
gãos parenquimatoros por agentes penetrantes come-
ça a ganhar corpo e passa a ser um campo promissor.
Doentes selecionados a partir de avaliação clínica 
e por imagem (Tomografi a), devem ser constantemen-
te monitorados preferencialmente em UTI. O exame 
físico deve ser seriado, pois o trauma é uma doença 
dinâmica e muitas vezes há grandes variações em um 
espaço curto de tempo. Devem ser colhidos hemogra-
ma, amilase e gasometria arterial na admissão. Nas 
primeiras 24 horas, esses exames devem ser repetidos 
a cada seis horas. No segundo dia, a cada doze horas. 
Nos dias seguintes, uma vez ao dia é sufi ciente para a 
maioria dos doentes. As informações devem ser ano-
tadas rigorosamente em prontuário.
Condições básicas para o tratamento não operatória 
de lesões em órgãos sólidos:
 • Dependente do paciente:
 • Estabilidade hemodinâmica (PAsist ≥ 90 mmHg)
 • Ausência de sinais de peritonite generalizada
 • Dependente das condições locais:
 • Unidade de Terapia Intensiva ou Semi-intensiva
 • Equipe Cirúrgica com experiência disponível 24 h
 • Centro Cirúrgico disponível 24 h
 • Serviço de TC 24 h
 • Banco de Sangue 24 h
 • Laboratório 24 h
Tabela 6.10
Diafragma
As lesões de diafragma representam cerca 
de 3% de to das as lesões abdominais e 0,8% das 
admissões por trauma. Contudo, esses números po-
dem variar entre instituições. 90% dos traumas de 
diafragma são acidente de trânsito.
O trauma diafragmático é mais comum à es-
querda em 54-87% das vezes. A lesão diafragmá-
tica direita só se torna frequente quando forem 
considerados estudos de necropsia. A cavidade pe-
ritoneal está sujeita à lei de Boyle. Quando ocorrer um 
trauma por compressão do abdome, haverá diminui-
ção do tamanho da cavidade peritoneal, aumentando 
a pressão intra-abdominal. E o ponto mais fraco é o 
diafragma à esquerda, já que à direita o fígado absorve 
o impacto e protege do trauma.
As lesões bilaterais ocorrem em aproxima-
damente 2% dos casos. Em geral, as lesões por fe-
rimentos penetrantes são pequenas e raramente pro-
vocam herniação logo após a ocorrência. Na maioria 
das vezes são encontradas durante a laparotomia ex-
ploradora.
Já as lesões resultantes de trauma fechado são 
maio res, variando de 5 a 10 cm. Como dito anterior-
mente, ocorrem mais frequentemen te na região pos-
terolateral do lado esquerdo e produzem herniação 
mais facilmente do que os ferimentos pene trantes. A 
herniação pode ser identifi cada na radiografi a de tó-
rax. 
Os achados da radiografi a são elevação ou 
borramento do hemidiafragma, apagamento do con-
torno do diafragma, sombra gasosa e nível hidroaéreo 
no tórax e SNG na projeção torácica e hemotórax. Caso 
não exista a hérnia, a radio grafi a de tórax pode ser 
considerada normal. Há de se lembrar da cinemática 
do trauma porque 50% dos raio X de tórax podem ser 
normais ou limitados a pequenos hemopneumotórax.
Não Invasivos Invasivos
Raio X tórax LPD
FAST Toracoscopia
Esofagograma Laparoscopia
TC/Ressonância Laparotomia
Tabela 6.11 Métodos invasivos e não invasivos para diagnóstico de 
hérnia diafragmática traumática.
O tratamento da lesão diafragmática deve ser 
feito por laparoscopia (hérnia diafragmática aguda) 
ou toracoscopia (hérnia diafragmática tardia > 6 me-
ses) com retorno das estruturas herniadas ao abdome e 
sutura da lesão com pontos sepa rados de fi o inabsorvível 
em U com prolene 0 ou 1 (lesões <5 cm). Lesões maiores 
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201572
exigem tela (Marlex, Dacron ou Prolene). Alguns cirur-
giões preconizam a realização de outra sutura contínua 
sobre as bordas que restaram da sutura em U. Caso haja 
lesão pleural, pode-se drenar a cavidade pleural com dre-
no de tórax tubular multiperfurado (36-40 F) sob selo 
d’água do lado do ferimento. A lesão diafragmática tam-
bém pode ser tratada por laparotomia ou toracotomia. 
Existe 55% de associação de rotura traumática do dia-
fragma e fratura de bacia. Em 93% a rotura do diafragma 
direito está associada a trauma hepático.
As complicações agudas mais comuns da lesão 
diafragmática traumática são: deiscência de sutura, 
paralisia do hemidiafragma, decorrente de lesão traumá-
tica ou iatrogênica do nervo frênico, insuficiência respi-
ratória, empiema ou abscesso subfrênico. Complicações 
mais tardias são: a hérnia estrangulada e perfurada de 
vísceras abdominais e a obstrução intestinal recorrente.
Trauma do diafragma
Grau Descrição da lesão
I Contusão
II Laceração ≤ 2 cm
Trauma do diafragma (Cont.)
III Laceração 2-10 cm
IV
Laceração > 10 cm com perda tecidual 
≤ 25 cm2
V
Laceração com perda tecidual > 25 
cm2
*American Associa-
tion for the Surgery 
of Trauma – Organ 
Injury Scale (AAST-
-OIS).
Tabela 6.12 Classificação para trauma do diafragma.
Trauma de estômago e 
intestino delgado
As contusões abdominais raramente resul-
tam em lesões gástricas (4%) e a maioria é na face 
anterior na pequena curvatura. O estômago é nor-
malmente protegido pelo gradeado costal e o trauma 
ocasiona explusão do seu conteú do tanto para o esôfago 
como para o duodeno, sempre que a pressão intragástri-
ca aumenta subitamente. Mesmo assim, o estômago é 
mais suscetível à rotura quan do cheio de alimentos. 
A rotura de víscera oca resulta em pneumoperitônio (víscera 
intra-abdominal, ex. estômago) ou pneumoperitônio (víscera 
retroperitoneal, ex. duodeno, cólon ascendente e descendente).
Vale lembrar a síndrome do cinto de segurança 
que caracteristicamente ocasiona-se com a presença 
da marca do cinto e lesões viscerais (intra-abdominais 
ou retroperitoneais) do intestino delgado, fraturas de 
Chance na coluna lombar e fortuitamente lesões do 
estômago e do cólon.
60% dos pacientes com fratura de Chance têm lesões intesti-
nais associadas ao trauma.
Provavelmente a lo calização da lesão depende 
do somatório de diferentes fatores, tais como a na-
tureza e a biomecânica do trauma, o estado de reple-
ção da víscera no momento do impacto e a eventual 
con comitância de alguma doença gástrica presente 
ou passada. 
O ferimento penetrante é a principal causa 
de lesão do estômago e do intestino delgado em 
80% das vezes. 
Nas vítimas de fe rimentos penetrantes de 
abdome, o intestino delgado é o órgão mais le-
sado. O trauma fechado produz lesão por ruptura. No 
intestino delgado, as lesões ocorrem quando é criado 
um segmento de intestino que fica em alça fechada, 
com aumento súbito de pressão. A utilização errônea 
do cin to de segurança (cinto abdominal acima das es-
pinhas ilíacas) pode provocar lesões tanto de intestino 
delgado quanto de mesentério. Nesses doentes é fre-
quente a presença de equimose ou hematoma na pare-
de abdo minal (sinal do cinto de segurança). Lesões 
por explo são de estômago e de intestino delgado estão 
frequente mente associadas a outras lesões, como a 
fratura de Chance.
A fratura de Chance são fraturas transver-
sais que passam horizontalmente através do pro-
cesso espinhoso, lâmina, processo transverso, 
pedículos e porção posterior do corpo vertebral. 
Esse tipo de lesão foi descrito para o segmento 
lombar do esqueleto axial e frequentemente é acom-
panhado pela síndrome do cinto de segurança, carac-
terizada por trauma abdominal fechado.
Figura 6.7 Fratura de Chance: note a linha horizontal de fratura 
com o acunhamento da vértebra lombar característico.
6 Trauma abdominal
73
O diagnóstico das lesões de estômago e de in-
testino delgado nem sempre é fácil. Nos ferimentos 
penetran tes centrais de abdome, indica-se rotineira-
mente a laparotomia exploradora e essas lesões são 
encontradas durante a ex ploração. Porém, existem al-
guns sinais que podem ou não estar presentes. 
Sinais clássicos de lesão de estômago são: 
ex teriorização de sangue pela sonda gástrica, pneu-
moperitônio na radiografi a simples de abdome e si-
nais de irritação peritoneal. 
Os sinais de lesão de intestino delgado são 
mais sutis, destacando-se apenas a irritação pe-
ritoneal. Em doentes que apresentam alteração do 
nível de consciência por lesão cerebral ou intoxicação 
e alteração de sensibilidade abdominal por lesão de 
medula, o exame físico fi ca prejudicado. 
O FAST só visa identifi car líquido sem avaliar se 
é sangue ou secreção do TGI. O LPD, com exame la-
boratorial do lavado, apresenta boa sensibilidade para 
identifi cação dessas lesões. A TC com duplo e triplo 
con traste pode não identifi car a lesão de intestino del-
gado mas a presença de líquido intra-abdominal sem 
evidência de trauma de baço ou trauma de fígado le-
vanta alta suspeita. 
Pequenos pneumoperitônios podem ser identifi -
cados à TC e abdome. 
O achado mais frequente da TC sugestivo de lesão intestinal 
é a presença de líquido livre na cavidade peritoneal, sem le-
são de víscera parenquimatosa associada. 
O líquido livre pode ser oriundo de lesão he-
morrágica do mesentério, lesão de bexiga e fi nalmen-
te lesão de intestino delgado. Sinais indiretos de 
lesão de intestino delgado são espessamento de 
parede intestinal e de mesentério. É fundamental 
lembrar que diagnósti co e tratamento tardios da lesão 
intestinal estão associa dos ao aumento de morbidade 
e mortalidade. 
Após o diagnóstico defi nido de lesão gastroin-
testinal ou indicação de laparotomia é realizada a son-
dagem gástrica e vesical e administração de atibioti-
coterapia 2 g de cefalosporina de segunda geração na 
indução anestésica (ver também ferimentos de cólon). 
Nos ferimentos com menos de 12 horas de evolução, a 
duração da antibioticoterapia limita-se ao ato cirúrgi-
co ou é mantida por 24 horas.
Prioridades de tratamento de lesões intra-abdo-
minais:
1. suturar lesões que sangram (hemostasia);
2. suturar lesões com secreções do TGI;
3. no TGU proceder ao ato de desbridar o teci-
do inviável, fechamento com sutura absorvível (para 
evitar formação de cálculos no futuro por matriz de 
corpo estranho) e drenagem tanto interna (duplo j) 
quanto externa.
O tratamento de perfurações gástricas e de intes-
tino delgado é cirúrgico. Após a aber tura da cavidade 
abdominal, a hemostasia é prioridade. Terminado o 
controle do sangramento, inicia-se o tra tamento das 
lesões de estômago e de intestino. Para ins peção ade-
quada, a incisão deve ser ampliada e o estô mago mo-
bilizado de maneira que permita avaliação adequada. 
As lesões gástricas devem ser suturadas em dois 
planos. Geralmente, a sutura contínua seromuscular 
é feita com fi o absorvível 3-0, e a sutura serosserosa 
com pontos separados e fi o inabsorvível 3-0 ou 4-0. 
Aquelas que envolvem o piloro de vem ser tratadas 
realizando-se sutura e piloroplastia. As lesões do cor-
po gástrico devem ser cuidadas com sutura primária. 
Caso a lesão envolva a transição gastroesofágica, após 
a sutura do ferimento deve-se fazer esofagogastro-
fundoplicatura, cobrindo a lesão ou somente Patch de 
Th al (fundo do estômago).
Caso a lesão seja extensa nessa localização, pode 
ha ver lesão do nervo vago. Nessa eventualidade, deve-
-se acrescentar a piloroplastia. 
Para as lesões extensas do es tômago, recomen-
da-se a ressecção com reconstrução a Billroth I ou II, 
conforme seja possível. Deve-se ter cui dado especial 
com os doentes que apresentam associação de lesão 
gástrica e de diafragma. A contaminação da cavidade 
pleural, principalmente na vigência de choque hemor-
rágico, está associada a complicações pleuropulmo-
nares infecciosas. A cavidade pleural deve sercuida-
dosamente lavada através da lesão diafragmática.
Tratamento das lesões do intestino delgado:
– menores de 50% e borda antimesentérica: 
rafi a simples;
– maiores de 50% ou aquelas que acomen-
tam borda mesentérica: ressecção e anastomose 
primária com um ou dois planos.
O mesentério deverá ser fechado para não ocor-
rer pontos de facilitação de hérnia interna.
Se a lesão provocou isquemia de grande extensão 
de intestino, pode-se fazer ressecção e fechamento das 
bocas proximal e distal, para revisão programada em 
24 horas, quando se realiza a anastomose.
Nas lesões múltiplas próximas uma da outra, prefere-se a 
ressecção de todas as lesões e anasto mose primária.
Em doentes com lesões extensas graves na vigên-
cia de coagulopatia e anormalidade hemodinâmica, re-
alizam-se ressecção e fechamento das bocas proxi mal 
e distal, deixando-se a reconstrução do trânsito para o 
momento em que o doente se encontrar equilibrado. 
Tanto em doentes portadores de lesão gástrica como 
na queles portadores de lesão intestinal, a cavidade 
peritoneal deve ser cuidadosa e meticulosamente la-
vada para retirar todo conteúdo do tubo digestivo que 
tenha even tualmente ali caído. A laparoscopia faz 
melhor limpeza da cavidade peritoneal do que a 
laparotomia.
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SJT Residência Médica - 201574
Caso não seja possível oferecer dieta via oral, de-
ve-se administrar nutrição enteral ou parenteral (ex.: 
lesões de duodeno).
As complicações das lesões de estômago e de 
intes tino delgado são raras. As mais comuns são o 
sangramento, a formação de abscesso intraperitone-
al e a fístula. Um grave problema que acompanha as 
ressecções de delgado é a síndrome do intestino curto 
(ressecções extensas e o paciente fica com menos de 
100 cm de intestino delgado). Caso o cólon esteja ín-
tegro, são necessários 50 a 60 cm de delgado para que 
seja possível nutrição via oral.
Classificação da lesão de estômago
Grau Descrição da lesão AIS-90
I Contusão ou hematoma 2
Espessura parcial 2
II
Laceração da JGE ou piloro < 2 cm; Le-
são 1/3 proximal do estômago < 5 cm; 
Lesão do 1/3 distal do estômago < 10 cm
3
III
Laceração > 2 cm na JGE ou piloro; lesão 
em 1/3 proximal do estômago > 5 cm; le-
são 2/3 distais do estômago > 10 cm
3
IV Perda tecidual ou desvascularização < 
2/3 do estômago
4
V
Perda tecidual ou desvascularização > 
2/3 do estômago
4
*Aumente um grau para lesões múltiplas até a grau III. **AIS: 
Abbreviated Injury Scale. JGE: junção gastroesofageana.
Tabela 6.13 Classificação para trauma de estômago.
Classificação da lesão de intestino delgado
Grau Tipo de lesão Descrição da lesão AIS-90**
I* Hematoma
Contusão ou hematoma 
sem desvascularização
2
II* Laceração
Laceração de espessura 
parcial sem perfuração
Laceração < 50% da cir-
cunferência
3
III Laceração
Laceração > 50% sem 
transecção
3
IV Laceração
Transecção de segmen-
to intestinal com perda 
de substância
4
V
Laceração Desvascularização de 
segmento intestinal
4
Vascular
*Aumente um grau para lesões múltiplas até a grau III. **AIS: 
Abbreviated Injury Scale.
 Tabela 6.14 Classificação para trauma de intestino delgado.
Trauma duodenal 
A primeira parte do duo deno situa-se ao nível da 
primeira vértebra lombar (L1) e é intraperitoneal. A 
segunda porção do duodeno acompanha L2 e L3 e é re-
troperitoneal contendo abertura da papila maior (co-
lédoco e ducto de Wirsung) e menor (ducto de Santori-
ni). Esse segmento pode ser mobilizado pela manobra 
de Kocher. A terceira porção da víscera cruza a coluna 
lombar ao nível de L3 e passa na frente da veia cava 
inferior, ureter, coluna lombar e aorta. Em cima da 3ª 
porção do duodeno passa a artéria mesentérica 
superior constituindo a pinça aortomesentérica. 
A quarta porção acaba no Treitz.
Assim, com exceção dos dois primeiros centíme-
trros em que o duodeno é intraperitoneal, ele situa-se 
na maior parte em posi ção retroperitoneal e é prote-
gido medialmente pela coluna ver tebral e a posterior 
pela musculatura paravertebral. Exceção faz a quarta 
porção do duodeno que cruza a coluna e volta à cavida-
de abdominal continuando-se com o jejuno. Por isso, 
as lesões duodenais resultam, habitualmente, de feri-
mentos penetrantes ou de contusões graves do abdo-
me frequentemente com sinal de sinto de segurança. 
Em virtude dessa localização, o duodeno situa-se 
em proximidade ou em contato com o fígado, o pedí-
culo hepático, o pâncreas, o rim direito, a veia cava in-
ferior, os vasos mesentéricos, a aorta e o rim esquerdo. 
Calcula-se que em cerca de 80 a 90% das ve-
zes, e particularmente nos traumas penetran-
tes, as lesões duodenais são acompanhadas de 
lesões de outras vísceras (princi palmente fígado, 
pâncreas, delgado e cólon, estômago, veia cava inferior 
e rim direito), o que torna mais complexa a abordagem 
terapêutica e dificulta a interpretação dos resultados 
dos exames diagnósticos. As taxas de morbidade e de 
mortalidade giram ao redor de 20-30%. 
Destaca-se, em decorrência da topografia duode-
nal acima mencionada, a associação de ferimentos duo-
denais com lesões pancreáticas, já que ambos dividem 
a mesma vascularização. Isso é importante porque há 
mortalidade de 20-30% relacionada e 60% de morbida-
de relacionada principalmente à gravidade do trauma 
do duodeno, com ocorrência de hemorragia exsangui-
nante (mortalidade precoce), e choque séptico e dis-
função de múltiplos órgãos (mortalidade tardia > 48 h 
pós-trauma). Aproximadamente 90% dos trauma 
duodenopancreáticos têm lesões associadas.
Os ferimentos penetrantes são a causa da 
lesão do duodeno em 75% dos casos. O trauma 
contuso também pode provocar lesões do duodeno e 
de estruturas vizinhas e nesse caso o mecanismo mais 
comum de produção da lesão do duodenal é a com-
pressão direta do abdome.
A lesão isolada do duodeno pode provocar pou-
cos sintomas na fase ini cial. Essa lesão pode sangrar 
6 Trauma abdominal
75
para o intra luminal com exteriorização pela cavida-
de gástrica e consequentemente pela SNG. Quando o 
sangramento for extra luminal, pode ocorrer edema 
de alça ou hematoma peri duodenal. O raio X de ab-
dome ou a TC também podem mostrar ar no retrope-
ritônio. Os dois achados relatados podem levan tar a 
suspeita de lesão de duodeno. O diagnóstico de cer-
teza pode ser feito por meio de raio X simples 
ou com contraste vo, arteriografi a do TGI ou TC 
com contraste oral e endovenoso.
O contraste oral deve ser bem visível em todas 
as porções do duodeno e pode ocorrer extravasamen-
to de contraste na lesão. É importante lembrar que 
existem exames falsos-negativos. A LPD não é útil 
na lesão de duodeno isolada porque não avalia o 
retroperitônio. Entretanto, o LPD pode ser útil em 
alguns casos, pelo alto índice de lesões associadas que 
podem fazer com que a LPD seja po sitiva. 
A LPD também apresenta taxa signifi cativa de 
falsos-negativos por lesões pouco importantes já que 
é exame altamente sensível, mas pouco específi co. Na 
laparotomia por trauma contuso, a presença de 
sangue, ar ou bile na região duodenal exige explo-
ração minuciosa do duodeno. Na laparotomia por fe-
rimento penetrante, deve-se fazer exame sistematiza-
do de todo o tubo digestivo à procura de lesão.
O segredo para o tratamento das lesões duodenais 
está na exposição adequada desse segmento de intesti-
no, que é conseguida com dissecção cuidadosa e ampla, 
utilizando manobras como a de Cattell-Braasch 
(descolamento do peritônio junto ao cólon direito, libe-
rando a goteira parietocólica direita) e de Kocker (des-
colamento e exposição do duodeno). A lesão duodenal 
iso lada pode ser tratada com sutura simples. Re-
comenda-se a sutura em dois planos com pontos sepa-
rados com fi o inabsorvível. As lesões duodenais sim-
ples com preendem 80% dos casos. Nas lesões mais 
extensas é possível também fazer a sutura duode nal e, 
a seguir, suturar a serosa de outra alça intestinal sobre 
a lesão suturada do duodeno. Outra opção seria a diver-
ticulização do duodeno,na qual se realiza gastrectomia 
parcial com reconstrução a Bilrotth II. A literatura des-
creve inúmeros procedimentos utilizados para proteger 
o local da sutura duodenal (exclusão pilórica, duodeno-
duodenoanastomose, duodenojejunostomia e gastro-
duodenopancreatectomia - GDP). Cabe mencionar a 
cerclagem pilórica associada à gastroenteroanastomo-
se, pela técnica de Vaughan/Jordan. Esse pro cedimento 
deriva temporariamente o trânsito intestinal do duode-
no. Outras técnicas recomendam a colocação de SNG e 
jejunostomia com posicionamento de sonda em direção 
ao duodeno, para descomprimir e dre nar obrigatoria-
mente a secreção do duodeno.
A lesão duodenal associada a cabeça do 
pâncreas, colédoco e papila, pode requerer 
procedimen tos maiores, como a GDP e pancreati-
cojejunoanastomose, mas anastomose bileodiges-
tiva não são procedimentos de escolha no trauma 
em um primeiro momento. O mais comum é deixar 
vários drenos e, após estabilização clínica na UTI, 
com diminuição de interleucinas, nova reinterven-
ção e GDP ou pancreaticojejunoanastomose.
Hematoma duodenal
Uma lesão particular do duodeno que deve ser comen-
tada é o hematoma duodenal. Embora possa ocorrer em 
adultos, ele é mais frequente em crianças e resulta da com-
pressão súbita sobre o epigástrio. A instalação do quadro 
ocorre antes de 48 horas após o trauma. O doente quei-
xa-se de difi culdade para comer e de vô mitos associados à 
dor no epigástrio. O raio X de esôfago, estômago e duodeno 
con trastado mostra parada de contraste no duodeno. Atu-
almente a TC com contraste oral tam bém revela parada de 
contraste no duodeno. Em 20% des ses casos, pode ocorrer 
lesão associada do pâncreas. O tratamento do hemato-
ma duodenal sem lesões associa das não é cirúrgico, 
voltando-se para colocação de SNG e aplica-se nutri-
ção parenteral total. Habitualmente o hematoma é 
reabsorvido entre 5 e 7 dias. Caso isso não ocorra, pode-
-se esperar até 15 dias para indicar ci rurgia com objetivo de 
esvaziar o hematoma cirurgicamente.
50% dos hematomas duodenais em crianças relacionam-se 
a abuso.
Classifi cação das lesões duodenais (American 
Association for the Surgery of Trauma – AAST)
Grau da 
lesão
Tipo de lesão Descrição
I*
Hematoma Acometendo segmento único
Laceração Parcial, sem perfuração
II*
Hematoma
Acometendo mais de um seg-
mento 
Laceração
Rotura < de 50% da circunfe-
rência
III Laceração
Rotura de 50-75% de D2
Rotura 50-100% de D1, D3 ou 
D4
IV Laceração
Rotura > 75% de D2, envolven-
do a ampola ou o colédoco distal
V
Laceração
Rotura extensa do complexo du-
odenopancreático
Lesão vascular Desvascularização do duodeno
Tabela 6.15 Classifi cação para lesões duodenais.
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201576
A B
Figura 6.8 Trauma duodenal. A: note estreitamento da primeira e terceira porções do duodeno no raio X contrastado de esôfago, estômago e duo-
deno. B: TC de abdome com duplo contraste demonstrando espessamento duodenal da 3ª porção.
Lesão abdominal/intestinal
Lesão gástrica
Piloro → piloroplastia
Corpo → reparo primário
Extensa → ressecção
Lesão intestinal
Manobra de Catell
Lesão mesentérica
Sem isquemia intestinal → reparo
Isquemia → ressecção e anastomose
Extensa → ressecção e second look
Pequena → reparo
Próximas → comunicação e reparo
Múltiplas → ressecção e
anastomose
Múltiplas com instabilidade
hemodinâmica e coagulopatia
→ damage control
Junção GE
Pequena Grande
Reparo
primário
Anastomose
e piloroplastia
Lesão intestinal
Controle de sangramento
e contaminação
Figura 6.9 Conduta no trauma duodenal. Para o reparo simples das lesões graus I e II o período de 6 horas é divisor de conduta. Nas primeiras 6 
horas, reparo primário simples; decorridas 6 horas, o risco de deiscência de sutura aumenta, portanto descompressão duodenal é a conduta.
Trauma pancreático
O diagnóstico da lesão pancreática no trauma 
ab dominal contuso é dificultado pela inespecifici-
dade das manifestações clínicas da lesão, mas tam-
bém pela escas sa relação das manifestações clínicas, 
radiológicas e la boratoriais com a gravidade da le-
são. Cerca de 60% das lesões pancreáticas são 
contusões, hematomas e lacerações capsulares 
(grau I), e cerca de 20% são lacerações do parên-
quima sem ruptura maior de ducto ou perda de te-
cido (grau II).
A morbidade e a mortalidade da lesão pan-
creática é alta em pacientes operados tardia-
mente após período inicial de observa ção. São 
geralmente associadas à dificuldade diagnóstica 
pré-operatória ou à presença de lesões do ducto 
não de tectadas na primeira operação. A realiza-
ção da TC espiral (multislice) e da colangiorressonân-
cia mui to contribui para o diagnóstico de contusão 
pancreáti ca e principalmente para identificar lesão do 
ducto pancreático principal que é o critério para indi-
car cirurgia.
A posição retroperitoneal do pâncreas, a inativida-
de con tinuada das enzimas pancreáticas após lesão isola-
da e a reduzida secreção do fluido pancreático após lesão 
do parênquima poderiam explicar a ausência de manifes-
tações de lesões ocorridas sobretudo nas primeiras 6-8 
horas. Os pacientes estáveis, com trauma abdominal con-
tuso por compressão anteroposterior com alto dispêndio 
de energia, apresentando abrasão na parede abdominal 
superior, e que à radio grafia simples apresentam fraturas 
concomitantes de vértebras torácicas inferiores, devem 
ser avaliados com alto índice de suspeita de lesão pancre-
ática. Nesses casos, exames radiológicos são necessários 
além de determinações sequenciais de amilasemia.
A avaliação do trauma pancreático em pacien-
tes instáveis como em qualquer outro órgão abdomi-
nal não requer nenhum exame porque a prioridade é 
6 Trauma abdominal
77
que o paciente vá a laparotomia. Já naqueles estáveis, 
pode envolver TC com duplo contraste, CPRE, colan-
giorressonância ou ainda laparotomia. 
O reconhecimento da lesão ductal é o principal determinan-
te isolado do prognóstico no trauma pancreático.
Frequentemente, pacien tes com lesões pan-
creáticas despercebidas inicialmente mani festam 
crises abdominais em poucos dias após o trauma. 
Mesmo na ausência de achados clínicos, labo-
ratoriais, e de exames por imagem indicativos 
de exploração cirúr gica, lesões graves como a 
transecção total do pâncreas ou do ducto pan-
creático podem demorar semanas e meses para 
produzir sintomas.
O valor diagnóstico de elevação da amilasemia 
no trauma pancreático requer atenção a vários as-
pectos. A distinção da fração (isoamilase) pancreá-
tica, da amilase salivar, não aumenta a acurácia da 
amilase como marcador de lesão pancreática. Além 
disso, a hiperamilasemia na presença de TCE não é 
marcador de trauma pancreático (o mecanismo da 
regulação da amilase é via SNC).
Dosagens após 3 horas do trauma aumen-
tam a sensibilidade e o valor preditivo positivo 
da amilasemia.
Valores normais precoces de amilasemia não afastam a pre-
sença de traumas pancreáticos graves. No período pós-trau-
mático até 8 horas, a TC com duplo contraste pode não iden-
tifi car trauma pancreático.
O resultado da TC depende do tempo entre o mo-
mento do trauma e do exame, por isso este deve ser 
repetido em caso de dúvida, posto que lesões graves 
do pâncreas podem ser assintomáticas.
A sensibilidade e a especifi cidade da TC no diag nóstico do 
trauma pancreático podem chegar a 80%, na dependência da 
experiência do examinador, qualidade do aparelho e tempo 
entre o trauma e o exame. 
Imagens da TC tem sensibilidade e especi-
fi cidade de 80% para detecção de trauma pan-
creático e incluem: a visualização direta da lesão do 
parênquima do pâncreas, hematoma intrapancreático, 
líquido no omento menor, líquido separando a veia es-
plênica do corpo pancreático, espessamento da fáscia 
renal anterior e líquido retroperitoneal. Esses achados 
são muito sutis e às vezes passam despercebidos e ini-
cialmente 40% das TC nas primeiras 6 h do trauma de 
pâncreas podem ser normais.
Pacientes com alterações na TC, persistênciade dor 
abdominal e hiperamilasemia deverão ir necessariamen-
te à CPRE nas primeiras 12-24 horas para delimitação da 
anatomia pancreática e avaliação de rotura ductal. 
Lesões pancreáticas que acometem o ducto de 
Wirsung requerem laparotomia exploradora. A cirur-
gia é voltada para drenagem do pâncreas e ressecção 
distal da glândula se necessário.
Lesões pancreáticas que acometem o ducto de Wirsung reque-
rem laparotomia exploradora e não tratamento conservador. 
A indicação principal da CPRE seria para esclarecer 
a suspeita de possível lesão de ducto pancreático, quer em 
pacientes em tratamento conservador de lesão pancreá-
tica, quer em pacientes no intra ou pós-operatório. 
Figura 6.10 Trauma pancreático com rotura da cauda do pâncreas no 
10º PO. A 1ª TC havia mostrado pâncreas normal porque foi feita em 
tempo menor de 6 horas pós-trauma. Os níveis de amilase começaram 
a subir no 9º PO. Esse paciente fez colangiorressonância que não mos-
trou lesão de Wirsung e o paciente não foi operado.
Classifi cação das lesões pancreáticas (American 
Association for the Surgery of Trauma – AAST)
Grau* Tipo de lesão Descrição**
I
Hematoma Contusão menor sem lesão ductal
Laceração
Laceração superfi cial sem lesão 
ductal
II
Hematoma Contusão maior sem lesão ductal
Laceração Laceração maior sem lesão ductal
III Laceração
Transecção distal ou lesão do pa-
rênquima com lesão ductal (Wir-
sung)
IV Laceração
Proximal à veia mesentérica supe-
rior ou lesão de parênquima envol-
vendo a ampola de Vater
V Laceração Rotura da cabeça pancreática
*Aumente um grau para lesões múltiplas até a grau III.
**Baseando-se em estudos radiológicos, de autópsia ou acha-
dos de laparotomia
Tabela 6.16
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201578
Figura 6.11 Colangiografia intraoperatória. Note a punção feita na 
vesícula biliar e o contraste sendo injetado. Ferimento demonstrando 
lesão com comprometimento de ducto de Wirsung proximal (grau III) 
com extravasamento de contraste.
Figura 6.12 C mostrando transecção pancreática.
Tratamento das lesões pancreáticas
O tratamento do trauma pancreático volta-se 
para manter o fluxo pancreaticoentérico e bileoenté-
rico, drenagem de lesões duodenopancreáticas e final-
mente redirecionar secreções do TGI para minimizar 
estímulo pancreático se necessário. Dessa forma, defi-
ne-se as seguintes condutas:
A localização da lesão em relação à posi-
ção dos vasos mesentéricos determina o mane-
jo mais apropriado. As lesões à esquerda dos vasos 
mesentéricos, sem comprometimento ductal, podem 
ser manejadas com debridamento e sutura simples. As 
lesões distais que comprometem o ducto pancre-
ático devem ser tratadas com pancreatectomia 
distal, preservando-se, sempre que possível, o 
baço. Alguns autores consideram factível a preserva-
ção esplênica se esta não aumentar o tempo operatório 
em mais de 30 minutos ou não exigir a transfusão de 
mais de uma unidade de sangue. A ressecção esplênica 
pode tornar-se imperiosa para facilitar tecnicamente a 
ressecção do pâncreas em pacientes instáveis.
As lesões pancreáticas proximais aos vasos 
mesentéricos possuem alto potencial para evo-
luirem com fístulas pancreáticas. O debridamento 
e a drenagem ampla dessas lesões são o manejo mais 
apropriado, acompanhados de controle da hemorra-
gia e das lesões associadas. As fístulas pancreáticas 
pós-trauma evoluem favoravelmente, desde que 
bem drenadas e com suporte nutricional adequa-
do. A drenagem das lesões pancreáticas é recomen-
dação universal, devendo ser ampla e realizada com 
drenos que permitam a irrigação e aspiração de debris 
e secreções, em geral por meio de sistemas fechados. 
Drenagens abertas com drenos tipo Penrose devem ser 
evitadas. As lesões pancreáticas mais graves, com en-
volvimento da papila de Vater e do duodeno são mais 
bem tratadas com controle de danos (“laparotomia 
abreviada”), drenagem e reconstrução postergada, à 
semelhança das lesões duodenais de mesmo grau.
A duodenopanereatectomia (DPT) está indicada 
somente quando a reconstrução for impraticável e, 
ainda assim, idealmente, em segundo tempo, com o 
paciente estabilizado. A DPT na abordagem inicial 
restringe-se aos casos de pacientes que foram 
“pancreatectomizados” pelo próprio trauma.
Complicações do trauma pancreático
Complicações do trauma pancreático: fístula 
(20-30%), abscesso subfacial ou peripancreático que 
resultam de debridamento inadequado (20%), pancre-
atite (10-20%), pseudocistos, hemorragia requerendo 
transfusões (10%) e insuficiência exócrina e endócrina.
A maior parte das fístulas pancreáticas é 
de pequeno débito (< 200 mL) e 90% resolve 
em duas semanas com tratamento conservador 
com nutrição parenteral ou enteral (SNE jeju-
nal) pobre em gordura. Fístulas de alto débito (> 
500 mL) são raras e exigem cirurgia. O uso do oc-
treotide que é feito nas ressecções eletivas pancreá-
ticas poderia ser interessante mas a administração 
12 horas antes da cirurgia torna impraticável no 
trauma onde a maior parte das cirurgias é de urgên-
cia. Os abcessos são resolvidos através de drenagem 
percutânea que também ajuda a diferenciar se é um 
abscesso ou um pseudocisto. A pancreatite pós-ope-
ratória é tratada conservadoramente, com SNG, hi-
dratação e jejum via oral além de suporte nutricio-
nal. Felizmente, a pancreatite necro-hemorrágica 
ocorre em 2% dos pacientes que têm pancreatite. E 
ainda bem porque a mortalidade alcança 80% sem 
nenhum tratamento efetivo. Em relação aos pseu-
docistos tudo vai depender da integridade do Wir-
sung. Sem rotura do ducto pancreático somente a 
drenagem externa percutânea resolve. Entretanto, 
6 Trauma abdominal
79
não há de se fazer drenagem externa em casos de 
pseudocisto que comunica com o Wirsung porque 
resultará em fístula crônica. Nesses casos de pseu-
docisto e comprometimento do ducto pancreático 
podem ser feitos os seguintes tratamentos:
 � ressecção distal da glândula (tratamento preferi-
do do pseudocisto de cauda);
 � cistojejunostomia em Y de Roux;
 � gastrocistostomia (pseudocistos que abaulam o 
estômago);
 � stent transpapilar endoscópico do ducto pancreático;
É preciso 20% do tecido pancreático para função 
pancreática normal (ou seja, pode-se ressecar 80% da 
glândula distal aos vasos mesentéricos).
Trauma hepático
O fígado é o segundo órgão mais atingido no 
trauma fechado (baço é o primeiro) mas o trau-
ma hepático representa 5% das admissões hospi-
talares. Aproximadamente 85% de todos os pacien-
tes com trauma hepático fechado estabilizam após a 
ressuscitação inicial. Os graus I, II e III correspon-
dem a 75% das lesões hepáticas. A mortalidade 
global do trauma hepático é 10%. 
Classifi cação do trauma hepático
Grau Tipo de lesão Descrição AIS
I
Hematoma
Subcapsular, não expansivo 
< 10% 
2
Laceração
Lesão capsular, não san-
grante, < 1 cm de profundi-
dade no parênquima. 
2
II
Hematoma
Subcapsular, não expansível 
10-50%; intraparenquima-
toso não expansível com < 
10 cm de diâmetro.
2
Laceração
Lesão capsular 1-3 cm de 
profundidade e com < 10 cm 
de extensão.
2
III
Hematoma
Subcapsular > 50% ou he-
matoma expansivo subcap-
sular roto com sangramento 
ativo; Intraparenquimatoso 
> 10 cm ou expansivo.
3
Laceração
> 3 cm de profundidade pa-
renquimatosa.
3
IV
Hematoma
Hematoma intraparenqui-
matoso roto com sangra-
mento ativo.
4
Laceração
Rotura parenquimatosa 25-
75% de um lobo ou de 1-3 
segmentos de Couinaud 
dentro de um único lobo.
4
Classifi cação do trauma hepático (cont.)
V
Laceração
Rotura parenquimatosa > 
75% de um lobo ou de > 3 
segmentos de Couinaud 
dentro de um lobo.
5
Vascular
Lesões venosas justa-hepá-
ticas (veia cava inferior re-
tro-hepática e veias hepáti-
cas maiores)
5
VI Vascular Avulsão Hepática 6
*Aumente uma graduação para lesões múltiplas até a gradu-
ação III.
Tabela 6.17 Classifi cação do trauma hepático. O AIS é colocado a tí-
tulo de curiosidade.
Figura 6.13 Tomografi a computadorizada demonstrando hematomahepático do segmento VIII.
Figura 6.14 TC abdominal demonstrando laceração hepática grau IV 
do segmento VII.
Há de se lembrar que a maior parte da vasculari-
zação do fígado vem pela veia porta (80%). Entretan-
to, aqueles 25-30% que vêm pela artéria hepática re-
presentam a maior parte do sangue oxigenado (50%).
Figura 6.15 TC abdominal demonstrando o blush característico do 
trauma hepático arterial em segmentos VII e VIII em laceração hepática 
grau IV. A arteriografi a nesses doentes é diagnóstica e terapêutica.
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201580
Tratamento não operatório das 
 lesões hepáticas
O êxito da conduta não operatória das lesões 
hepáticas está na dependência da seleção e estrati-
ficação criteriosa dos pacientes e avaliação da capa-
cidade insti tucional.
Critérios fundamentais para a conduta não 
operatória:
 � pacientes hemodinamicamente estáveis;
 � UTI;
 � tomógrafo;
 � banco de sangue;
 � centro cirúrgico;
 � cirurgião do trauma.
A instituição que oferece condições para trata-
mento não cirúrgico de tais lesões deve contar com 
estrutura que possa proporcionar assistência intensi-
va e imediata ao paciente traumatizado, em todas as 
circunstâncias e possíveis com plicações. 
Os pacientes candidatos ao tratamento não ope-
ratório são os que preenchem os seguintes critérios:
 � Estabilidade hemodinâmica: este é um critério 
básico e fundamental que deve ser obedecido sem-
pre. Pacientes instáveis, após reanimação ini cial, 
devem ser levados para laparotomia de imediato.
 � Transfusão < 4 U de concentrado de hemácias 
transfun didas nas primeiras 24 horas: se hou-
ver necessidade de mais unidades é sinal de que 
o sangramento ainda persiste e o paciente neces-
sitará de transfusão de sangue, arteriografia ou 
laparotomia exploradora.
 � Ausência de sinais de irritação peritoneal difu-
sa: dor localizada em quadrante superior direito 
não exclui o tratamento não operatório, pois a le-
são hepática por si só pode causar tal alteração. 
Entretanto, qualquer suspeita de lesões intestinais 
contraindicaria o tratamento conservador e de-
clararia necessidade de laparotomia de urgência.
 � Graduação da lesão: a TC com contraste é fun-
damental para que a lesão seja graduada. Há re-
latos de lesões até grau V terem sido tratadas 
conservadoramente. Entretanto, quanto maior 
a graduação da lesão, menor a probabilidade de 
não necessitar cirurgia e maior a chance de san-
gramento e instabilidade precoce ou tardia.
O tratamento das lesões hepáticas de acordo com 
o grau das lesões pode ser assim resumido:
Graus I e II: apenas hemostasia com cautério. 
Grau III: suturas com categute cromado 2.0 ou 
vicryl 2.0 com agulha atraumática longa.
Grau IV: Damage control. Pode-se suturar ou 
realizar desbridamento do fígado. As hepatectomias 
regradas são evitadas no trauma.
Grau V: Damage control. Pringle. Shunt atrio-
caval. Transplante.
Deve-se evitar suturas em massa e grosseiras, en-
globando muito tecido hepático, pois essa técnica pro-
voca necrose nas bordas da lesão aumentando o risco 
de formação de abscesso hepático e peri-hepático.
Trauma hepático grave deve ser resolvido rapida-
mente. As cirurgias de damage control também conhe-
cidas como laparotomias abreviadas melhoraram 
muito a sobrevida do trauma abdominal exsanguinante 
sem resposta às manobras de controle da hemorragia. 
São colocadas várias compressas no fígado, tamponando 
áreas sangrantes do parênquima hepático, que são reti-
radas dias depois, quando é feita revisão da cirurgia para 
verificar se o sangramento cessou (48-72 horas após). 
Caso ainda haja sangramento significativo, podem ser 
recolocadas novas compressas e o procedimento é repeti-
do. Neste ínterim, o paciente fica na UTI e é estabilizado 
(controle da coagulopatia, hipotermia e acidose) e eleti-
vamente operado para os reparos definitivos.
A manobra utilizada para abordagem do trauma 
hepático grave é a manobra de Pringle, que consiste 
na oclusão do pedículo hepático através do forame de 
Winslow, com a colocação de uma pinça vascular em 
direção à margem do ligamento hepatoduodenal. Uma 
vez feita a manobra de Pringle, podem-se avaliar gros-
seiramente quais são os prováveis vasos lesados. 
O Pringle pode ser mantido até 60 min. com segurança. En-
tretanto, clampeamento de 20 min. com descanso por 5 min. 
vem sendo descrito e sugerido como apresentando menor le-
são por isquemia e reperfusão.
Caso o sangramen to cesse com a manobra de 
Pringle (clampeamento da veia porta, artéria he-
pática própria e colédoco), supõe-se que a lesão é 
de ramos da veia porta ou da artéria hepática. Se 
o sangramento persistir, deve-se suspeitar de lesão de 
veia cava retro-hepática, justa-hepática ou de ramos das 
veias hepáticas cujo fluxo vem de cima do fígado.
Figura 6.16 Demonstração da manobra de Pringle com clampeamen-
to da veia porta, artéria hepática e colédoco.
6 Trauma abdominal
81
Figura 6.17 Ferimento transfi xante do fígado, demonstrando a colo-
cação intra-hepático do balão de Sengstaken-Blakemore, o mesmo usado 
no esôfago para cessar hemorragia digestiva alta por varizes de esôfago. 
Quando o balão é insufl ado automaticamente ocorre hemostasia no fí-
gado nesses FAF transfi xantes. Esse balão poderá ser retirado no pós-
-operatório quando desinsufl armos e o paciente permanecer estável.
O controle da cava inferior acima das renais e na 
altura do hiato diafragmático, bem como das veias hepá-
ticas, pode ser necessário em casos de lesão da cava retro-
-hepática. Para isso, faz-se extensa mobilização do fígado, 
que é liberado dos ligamentos, ou mesmo submetido à di-
gitoclasia do parênquima, para acesso à veia cava retro-he-
pática. Os shunts atriocavais, com cânulas de intubação 
orotraqueal ou sondas, antigamente muito utilizados, re-
sultam em alto índice de mortalidade e estão sendo usados 
cada vez menos. São situações dramáticas, pois o controle 
vascular da veia cava inferior ao nível do hiato diafragmá-
tico leva a redução do débito cardíaco que fi caria garantido 
apenas pelo território de veia cava superior. nesta situação 
pode ser necessário o clampeamento da aorta descendente 
para garantir perfusão de carótidas e coronárias deixando 
a perfusão menestérica prejudicada.
Figura 6.18 Compressão manual de ferimentos hepáticos.
A
B
Figura 6.19 Shunt atriocaval. Faz-se toracotomia anterolateral esquer-
da e clampeia-se o átrio direito para incisão com bisturi para passar um 
tubo endotraqueal por dentro do coração até a veia cava inferior. Daí in-
fl a-se o balão acima das renais. Obviamente o tubo endotraqueal estará 
preenchido por SF 0,9%. Será feita sutura em bolsa do átrio direito. Pelo 
tubo endotraqueal poderá ser administrado cristaloides e sangue e desse 
modo consegue-se o controle de todo o sangramento hepático.
Trauma das vias biliares
O local mais comum de lesão no trauma ao pedí-
culo hepático é no ducto hepático comum.
As lesões das vias biliares extra-hepáticas (vesí-
cula biliar, cístico, ductos biliares direito e esquerdo, 
hepatocolédoco, colédoco e papila) são abordadas da 
seguinte forma:
– vesícula biliar e ducto cístico: colecistectomia.
– ductos hepáticos: sutura quando possível + 
dreno em T de Kehr.
– ducto hepático comum e colédoco: lesão 
parcial, dreno de Kehr; lesão total, anastomose bilio-
digestiva (hepaticojejunostomia em Y-de-Roux).
Dica: não adianta tentar fazer coledococo-
lédoco anastomose porque resulta em alta inci-
dência de estenose. A hepaticojejunoanastomose 
é superior.
Lesões vasculares do pedículo hepático:
– veia porta: não pode ser ligada. Mortalidade > 
90% se ligada. Há de se fazer rafi a ou enxerto.
– artéria hepática: pode ser ligada em casos de 
trauma grave. 
Trauma esplênico
O baço é o órgão mais lesado nos traumas 
fechados.
Funções do baço:
– Defesa: exerce função primordial como pri-
meira linha de defesa do organismo; é responsável 
pela opsonização inicial contra antígenos circulantes 
(processo que facilitaa fagocitose), além de remover 
aqueles mal opsonizados. 
Isso se deve à anatomia da microcirculação esplê-
nica. Os antígenos fagocitados por macrófagos do sis-
tema reticuloendotelial dos sinusoides da polpa ver-
melha são carregados para os centros germinativos, 
onde se dá a produção de IgM, uma imunoglobulina 
de fase aguda que surge 4-5 dias após o contato com 
o antígeno. A IgM é capaz de opsonizar e de ativar o 
sistema complemento, tanto pela via clássica quanto 
pela via alternativa. Enquanto isso, após 2-3 dias, já se 
pode titular IgG específi ca, de meia-vida mais longa, 
também produzida no baço. 
– Produção de tuftsina: tetrapeptídeo derivado 
da IgG que possui função imunoestimulante através do 
aumento da citotoxicidade de neutrófi los e células NK; 
estimula a quimiotaxia de neutrófi los e monócitos e po-
tencializa a fagocitose estimulada por anticorpos. 
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201582
– Produção de properdina é uma proteína 
sintetizada no baço, de grande relevância na 
ativação da via alternativa do sistema comple-
mento. Esta função pode ser ainda mais importan-
te na ausência de anticorpos específicos. Toda essa 
função opsonizante e de ativação do sistema comple-
mento assume importância maior na defesa contra 
germes encapsulados, naturalmente mais resis-
tentes à fagocitose, notadamente os Streptococus 
pneumoniae, Haemophilus influenzae e Neisseria 
meningitidis. Estes germes podem provocar sepse 
fulminante em pacientes esplenectomizados devido 
à ausência de tuftsina e properdina. Essa sepse pode 
ocorrer mesmo anos após a cirurgia, o que justifica a 
vacinação contra esses germes em pacientes subme-
tidos à esplenectomia total.
Vacinação: nas cirurgias eletivas, deve ser feita 
no pré-operatório (duas semanas antes); nas de ur-
gência (antibioticoprofilaxia na indução anestésica), e 
a vacinação será feita no pós-operatório imediato (na 
mesma internação).
Figura 6.20 C de abdome, demonstrando laceração esplênica 
com hematoma.
Escala da AAST* para Lesão Traumática do Baço 
(Revisão de 1994)
Grau da 
lesão*
Lesão Descrição da lesão
I
Hematoma
Subcapsular, não expandido, 
< 10% da área de superfície
Laceração
Capsular, não sangrando, < 1 
cm de profundidade
II
Hematoma
Subcapsular, não expandido, 
10-50% da área de superfí-
cie; intraparenquimatoso, 
não expandido, < 5 cm de 
diâmetro 
Laceração
Capsular, sangramento ati-
vo, 1-3 cm de profundidade 
não envolvendo vasos trabe-
culares
Escala da AAST* para Lesão Traumática do Baço (Re-
visão de 1994) (cont.)
III
Hematoma
Subcapsular, > 50% da área 
de superfície; subcapsular 
roto com sangramento ativo; 
intraparenquimatoso ≥ 5 cm 
de diâmetro ou em expansão
Laceração
> 3 cm de profundidade ou 
envolvendo vasos trabecula-
res
IV
Hematoma
Intraparenquimatoso roto 
com sangramento ativo
Laceração
Envolvendo segmento ou 
vaso hilar que desvasculari-
ze > 25% do parênquima es-
plênico
V
Laceração
Fragmentação completa do 
baço
Vascular
Lesão hilar com avulsão ou 
completa desvascularização 
do baço
*Avançar um grau para lesões múltiplas até grau III.
Tabela 6.18 Trauma de baço.
Cerca de 60% dos traumas esplênicos irão resul-
tar em cirurgia de urgência. A dor no ombro esquerdo 
após trauma levanta suspeita para a rotura esplênica 
(sinal de Kehr).
Dos exames, a presença de blush na TC de ab-
dome fala em favor de sangramento ativo no baço 
com extravasamento de contraste. Esses são os pa-
cientes que caracteristicamente poderão ir preferencial-
mente à arteriografia ou à laparotomia exploradora.
Tratamento não operatório das lesões 
esplênicas
O tratamento inicial segue as mesmas normas 
descritas no trauma hepáti co, ou seja, o paciente deve 
ser reanimado segundo as normas preconizadas pelo 
ATLS®. Após avaliação inicial e reanimação, o paciente 
pode ser candidato ao tratamento não operatório des-
de que preencha os critérios (UTI, cirurgião do trau-
ma, centro cirúrgico, banco de sangue, tomógrafo).
A conduta não operatória como forma de 
tratamento só deve ser realizada caso o paciente 
preencha os seguintes pré-requisitos:
 � estabilidade hemodinâmica (PAS > 90).
 � ausência de sinais e sintomas de irritação perito-
neal franca.
 � ausência de coagulopatia ou doenças sistêmi-
cas graves.
 � lesão graduada por TC de abdome.
 � transfusão < 4 unidades de concentrado de 
hemácias.
 � sem múltiplas lesões associadas.
6 Trauma abdominal
83
A taxa de sucesso do tratamento conserva-
dor para trauma de baço é 80% para adultos e 
95% em crianças.
Acompanhamento:
Assim que o paciente com lesão esplênica for 
candidato ao tratamento não operatório, devem ser 
adotadas as seguintes condutas:
 � Observação contínua entre 2 a 3 dias (preferen-
temente em UTI).
 � Jejum por 48 horas.
 � Avaliação clínica a cada 6 horas durante as pri-
meiras 24 horas.
 � Dosagem de hematócrito e hemoglobina a cada 
12 horas nas primeiras 24 horas.
 � Repouso absoluto no leito nos três primeiros dias;
 � É recomendável tempo de hospitalização de, no 
mínimo, 5 dias, e, após esse período, a alta de-
penderá do grau de lesão esplênica e das condi-
ções do paciente. É importante verifi car a estru-
tura de apoio domiciliar, assim como o grau de 
compreensão deste e de seus responsáveis.
 � A TC de controle antes da alta é desnecessária, 
caso a evolução seja favorável;
 � Recomenda-se evitar esforços físicos e esportes 
de contato por, no míni mo, 2-6 meses.
Na evidência de queda brusca do hematócrito, ins-
tabilização hemodinâmi ca, aumento da dor abdominal 
com irritação peritoneal ou taquicardia persistente com 
palidez de mucosas, indica-se laparotomia exploradora.
Mais de 70% dos pacientes estáveis estão sendo submetidos 
a tratamento não cirúrgico.
Trauma de cólon 
Cerca de 90% das lesões colônicas são causa-
das por ferimentos penetrantes. O toque retal com 
sangue é sugestivo de lesão intestinal. No trauma contu-
so, quando não existe indicação absoluta de laparotomia, 
a TC com triplo contraste pode identifi car lesão de cólon.
Trauma de cólon da AAST
Grau* Descrição da lesão
I
Hematoma
Contusão ou hematoma sem desvas-
cularização
Laceração De espessura parcial, sem perfuração
II Laceração Laceração < 50% da circunferência
III Laceração
Laceração > 50% da circunferência 
sem transecção
IV Laceração Transecção do cólon
V Laceração
Transecção do cólon com perda seg-
mentar de tecido
*Avançar um grau para lesões múltiplas até grau III.
Tabela 6.19 Classifi cação para trauma de cólon.
Tratamento
A avaliação inicial, na sala de emergência, assu-
me papel fundamental no prognóstico e deve ser re-
alizada seguindo os preceitos do programa Advanced 
Trauma Life Support (ATLS).
A antibioticoprofi laxia tem hoje sua indicação bem 
defi nida e a literatura aponta uma preferência pela mo-
noprofi laxia com cefalosporinas de segunda geração por 
no máximo 24 horas de uso (grau de recomendação A).
Em pacientes com traumatismo cranioencefálico 
ou raquimedular, e mesmo em casos de trauma ab-
dominal em tratamento não operatório, é necessária 
avaliação clínica seriada, visando à identifi cação pre-
coce de anormalidades na evolução do paciente.
Acrescente-se ao arsenal diagnóstico desses pa-
cientes, quando a indicação cirúrgica não é evidente, 
o lavado peritoneal diagnóstico (LPD), a ultrassono-
grafi a e a tomografi a computadorizada com contraste 
(grau de recomendação A).
As técnicas cirúrgicas utilizadas para o tra-
tamento das le sões de cólon intraperitoneal são 
semelhantes ao intestino delgado: 
– menores de 50% e borda antimesentérica = ra-
fi a simples;
– maiores de 50% ou aquelas que acomentam 
borda mesentérica = ressecção e anastomose terminal 
(Hartmann), anastomose em alça (Mikulicz) ou anas-
tomose primária com um ou dois planos.
O mesentério deverá ser fechado para não ocor-
rer pontos de facilitação de hérnia interna. Além dis-
so, poderá ser feita anastomose de cólon mais colosto-
mia proximal protetora com exteriorização nolocal da 
lesão após a ressecção ou am pliação da lesão. A sutura 
primária ou ressecção do có lon com anastomose pri-
mária colocólica ou ileocólica são as alternativas mais 
frequentemente utilizadas. 
Critérios para realização da colostomia ao 
invés da anastomose primária:
– choque;
– politransfusão;
– mais de 6 horas de trauma;
– contaminação maciça da cavidade;
– desnutrição;
– infecção ou fator comprometedor da cicatrização;
– predisposição de fístula.
A cirurgia de Mikulicz (colostomia em alça) é 
mais segura, menos trabalhosa e facilita para posterior 
reconstrução do trânsito intestinal, pois não precisa fa-
zer laparotomia, é só aumentar a incisão por onde sai a 
colostomia em alça. Uma vez reconstruído o trânsito é 
só retornar a alça para o interior da cavidade abdominal.
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201584
Naqueles tratados com a técnica de damage con-
trol, não se deve realizar o tratamento com anasto-
mose primária da lesão, pois tanto a politransfusão 
quanto o edema de al ças são fatores determinantes 
de aumento de deiscência. Quando o doente não apre-
senta as melhores condi ções, quando foi submetido a 
transfusão maciça e quan do apresenta doenças pré-
vias importantes, dá-se preferência à realização de 
colostomia.
Na cirurgia de controle de dano, o cólon pode 
ser fe chado temporariamente com sutura manual ou 
mecâni ca, realizando-se a colostomia no momento 
oportuno durante as reoperações. A maturação da co-
lostomia deve ser feita após o fechamento da laparoto-
mia.
Para a realização de sutura primária ou ressec-
ção segmentar com anastomose primária, deve-se 
conside rar extensão da lesão, presença de isquemia e 
compro metimento do mesentério. Caso haja dúvida 
sobre a viabilidade do segmento lesado, deve-se 
dar preferên cia à ressecção. 
Nas lesões proximais à artéria cólica média que 
neces sitam de ressecção, pode-se fazer com segurança 
a anasto mose ileotransversa. Esse tipo de anastomo-
se apresenta boa evolução em doentes traumatizados. 
As anastomoses devem ser feitas sempre em condi-
ções ideais: irrigação sanguínea adequada, ausência de 
tensão e utilização de boa técnica cirúrgica em um ou 
dois planos. As ressecções distais à artéria cólica mé-
dia e as ressecções no cólon esquerdo provocam maior 
trauma para o doente e as reconstruções não são tão 
simples. Quando o doente não apresenta as melhores 
condi ções, quando foi submetido a transfusão maciça 
e quan do apresenta doenças prévias importantes, dá-
-se preferência à realização de colostomia.
Na cirurgia de damage control, o cólon pode ser 
fe chado temporariamente com sutura manual ou 
mecâni ca, realizando-se a colostomia no momento 
oportuno durante as reoperações. Os mesmos cuida-
dos técnicos na anastomose devem ser adotados na 
confecção da colos tomia: irrigação sanguínea adequa-
da, ausência de tensão e utilização de boa técnica ci-
rúrgica. A maturação da co lostomia deve ser feita após 
o fechamento da laparoto mia. O coto distal do cólon 
ressecado pode ser fechado e deixado dentro da cavi-
dade peritoneal (cirurgia de Hartmann) e ainda ser 
exteriorizado junto com o coto proxi mal na colosto-
mia (cirurgia de Mikulicz ou em cano de espingar-
da) ou no ângulo inferior da laparotomia. A lite ratura 
prefere a cirurgia de Hartmann à fístula mucosa na 
incisão, pois esta última opção está relacionada a altos 
índices de infecção.
Trauma de reto
As lesões do reto são por ferimentos pene-
trantes por projétil de arma de fogo (80%), trau-
ma fechado (10%) e o restante por via anal. As lesões 
retais diferem do trauma de cólon, uma vez que pelo 
menos metade do reto é retroperitoneal. A perfura-
ção do reto extraperitoneal não causa peritonite, mas 
poderá causar retroperitonite e fascite necrotizante 
perineal. Nas lesões de reto intraperitoneal, o quadro 
de peritonite é precoce, não oferecendo maior dificul-
dade da indicação cirúrgica. Todos os pacientes com 
suspeita de lesão retal devem ser submetidos ao toque 
retal; a presença de sangue deve ser investigado para 
uma possível lesão colorretal, no entanto vale lembrar 
que o toque retal pode não detectar sangue, e isto não 
exclui a presença de lesão (30% dos casos). Este proce-
dimento simples, deve ser realizado em todos os pa-
cientes vítimas de projétil de arma de fogo que estiver 
localizado em topografia pélvica inferior.
Classificação anatômica das lesões 
do reto
Do ponto de vista terapêutico é importante a 
classifica ção anatômica das lesões retais.
 � Reto intraperitoneal: parte superior e média do 
reto.
 � Reto extraperitoneal: 2/3 do órgão.
 � Subperitoneal: acima do assoalho pélvico.
 � Perineal: abaixo do assoalho pélvico.
 � Região pré-sacral.
Classificação da lesão de reto da associação americana 
da cirurgia do trauma (AAST)
Grau Descrição da lesão
I Hematoma
Contusão ou hematoma, sem desvas-
cularização
Laceração Laceração de espessura parcial
II Laceração Laceração < 50% da circunferência
III Laceração Laceração > 50% da circunferência
IV Laceração
Laceração de espessura total com ex-
tensão para o períneo
V Vascular Segmento desvascularizado
*Avançar um grau para lesões múltiplas até grau III.
Tabela 6.20 Trauma de reto.
Tratamento
Intraperitoneal: as mesmas condutas preconi-
zadas para os demais segmentos colônicos. 
6 Trauma abdominal
85
Extraperitoneal: desbridamento + sutura + 
drenagem pré-sacra + colostomia obrigatória.
Figura 6.21 Note que à esquerda há necessidade de se fazer 
colostomia a hartman e desbridamento e rafi a da bexiga. A fi gura da 
direita demonstra claramente a demarcação entre lesão de reto intra e 
extraperitoneal, bem como o dreno pré-sacral colocado e a colostomia 
que nessas lesões de retro extraperitoneal são obrigatórias.
O uso de antibiótico nas lesões de reto é defi nido 
conforme o tempo de evolução do trauma. Pacientes 
com evolução inferior a seis horas são tratados com 
antibioticoprofi laxia. Nas lesões com mais de seis ho-
ras de evolução, indica-se antibioticoterapia com co-
bertura para Gram-negativos e anaeróbios.
O ferimento de reto intraperitoneal deve 
ser trata dos de maneira semelhante aos feri-
mentos de cólon, isto é, o ferimento deve ser de-
bridado e suturado. 
Nos ferimentos de reto extraperitoneal, sempre 
que possível, devemos colocar em posição ginecológi-
ca modifi cada, permitindo acesso abdominal e retal 
simultâneos caso necessário para identifi car e tratar 
a lesão retal. A sutura pode ser por via abdominal ou 
transanal. Porém, algumas vezes, a identifi cação da 
lesão é muito difícil e a dissecção do reto extraperi-
toneal poderá ser muito deletéria pelo risco de lesão 
neurológica, vascular ou urológica. Nestas circunstân-
cias, a melhor abordagem é tratar o paciente como se 
ele tivesse a lesão, mesmo que fal te a evidência defi -
nitiva de sua existência. Devemos ter em mente que 
a colostomia tem por objetivo propor cionar um 
desvio temporário do trânsito fecal, propiciando 
condições para a cicatrização da lesão e evitando 
complica ções relacionadas ao extravasamento 
de fezes para os tecidos adjacentes. 
As opções da colostomia incluem: colostomia 
em alça (Mickulicz), co lostomia proximal e fístula mu-
cosa, e fi nalmente colostomia proximal e sepultamen-
to do coto retal (Hartmann).
A vantagem da co lostomia em alça é a rapidez na 
sua construção e facilidade do seu fechamento. Pode-
-se reconhecer uma colostomia em alça pela presença 
da sonda retal que envolve a colostomia.
A necessidade de drenagem das lesões de 
reto extraperitoneal está bem estabelecida. A 
drenagem pode ser feita por via transperitoneal ou 
por via pré-sacral. Dá-se preferência a via pré-sacral 
nos ferimentos de reto de parede pos terior e lateral 
e nos de parede anterior preferimos a drena gem por 
via abdominal. A drenagem pré-sacral é realizada com 
dreno de Penrose, colocado através de uma incisão ar-
ciforme entre o ânus e o cóccix, sendo o dreno coloca-
do no espaço pré-sacral por dissecçãoromba através 
da fáscia de Waldeyer. Atualmente muitos cirurgi-
ões só realizam a drenagem quando não for pos-
sível a sutura do ferimento. 
No que diz respeito ao fechamento da 
colosto mia, a maior parte dos cirurgiões resta-
belece o trânsito em 3 meses. Entretanto, alguns 
cirurgiões optam por fechá-la na mesma inter-
nação ao redor do 10º pós-operatório. Nesse perí-
odo, a cica trização já ocorreu em 70% dos ferimentos 
retais e em 92% dos ferimentos colônicos. Se o feri-
mento distal estiver cica trizado e o paciente estiver es-
tável, sem quadro infeccioso, a colostomia poderá ser 
fechada na mesma internação, principalmente se for 
em alça que fi ca mais fácil ainda pois o procedimento 
pode ser feito com anestesia local e sedação.
ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
Capítulo
2
Capítulo
7
ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
7 Trauma genitourinário
87
Traumatismo renal
Os rins são órgãos que se localizam no retrope-
ritônio, sendo assim protegidos posteriormente pela 
musculatura paravertebral, medialmente pela coluna 
vertebral, lateralmente pelos arcos costais e anterior-
mente pelas vísceras abdominais e pela parede mus-
cular (músculo reto abdominal). Além disso, possuem 
mobilidade natural durante os movimentos respirató-
rios e também são protegidos pela fáscia de Gerota.
O trauma renal ocorre em 5 a 10% dos trau-
mas abdominais, constituindo 3% das admissões 
hospitalares, sendo que os traumas renais mais 
graves são por trauma fechado. Cerca de 80% dos 
traumas renais são por trauma contuso. Antigamente 
era alto o índice de nefrectomias pelo atendimento de 
pacientes politraumatizados por cirurgiões pouco ex-
perientes com o trauma renal. Hoje as taxas de nefrec-
tomias não chegam a 30% quando há lesão penetrante 
ou trauma contuso, mas são bem maiores quando há 
lesão do pedículo vascular. 
Pacientes com lesão renal devem ser examinados, 
avaliados hemodinamicamente e de forma adequada, 
com o objetivo de preservar ao máximo o parênquima 
renal e evitar a realização de nefrectomias desnecessá-
rias. A quantidade de hematúria e o tipo do trau-
ma não são parâmetros para a indicação compul-
sória de laparotomia.
Classifi cação
As lesões renais são classifi cadas de acordo com 
as normas da Associação Americana para a Cirurgia do 
Trauma, em 1989 e pode ser assim resumida (Figura 7.1):
O sinal mais comum para sugerir trauma renal é a presença 
de hematúria.
Trauma renal – Associação Americana da Cirurgia do 
Trauma (AAST)
Grau Descrição da lesão
I Contusão
Hematúria (macro ou microscópi-
ca). Estudos urológicos normais.
Hematoma
Subcapsular, não expansivo sem lac-
eração parenquimatosa.
II Hematoma
Hematoma perirenal não expansivo 
confi nado ao retroperitônio renal.
Laceração
< 1 cm de profundidade do córtex 
sem extravasamento de urina.
III Laceração
Laceração > 1 cm de profundidade 
do córtex sem extravasamento de 
urina ou rotura do sistema coletor.
Trauma renal – Associação Americana da Cirurgia do 
Trauma (AAST) (cont.)
IV Laceração
Laceração parenquimatosa se exten-
dendo pelo córtex, medula e sistema 
coletor.
Extravasamento de urina.
Vascular
Lesão de artéria ou veia renal com 
hematoma contido.
V Laceração
Esmagamento e esfacelamento do 
rim
Vascular
Avulsão do hilo renal com desvascu-
larização do rim.
*Avançar um grau para lesões múltiplas até grau III.
Tabela 7.1 Classifi cação de Moore para trauma renal.
Grau I Grau II Grau III
Grau IV Grau V
Figura 7.1 Classifi cação do trauma renal de acordo com a tabela da 
AAST.
Diagnóstico
É importante lembrar que 70% dos traumas 
são grau I e 20% grau II.
O diagnóstico de lesões renais deve ser feito com 
uma boa história, investigando-se queixas do paciente 
e mecanismos do trauma. Exame físico deve identifi -
car lesões no fl anco, ferimento na pele, hematomas e 
presença de hematúria macroscópica e sangue no me-
ato uretral. Os exames laboratoriais (queda do hema-
tócrito e hemoglobina) devem ser seriados, bem como 
urina tipo I (hematúria) e de imagem (TC abdominal).
O raio X de tórax pode mostrar fraturas dos últi-
mos arcos costais e/ou nas vértebras, apagamento do 
músculo psoas, escoliose voltada para o lado oposto da 
lesão, opacifi cação sobre a área renal mas não informa 
muito sobre trauma renal. A ultrassonografi a é sim-
ples, rápida, barata, pode ser repetida várias vezes e, 
portanto, é utilizada para seguimento.
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201588
Antigamente a urografia excretora com injeção 
de contraste IV também chamada de pielografia intra 
venosa era a escolha, entretanto, como 20% das uro-
grafias excretoras podem dar falsos-negativos além de 
só informar sobre as vias urinárias, a TC abdominal 
passou a ser o exame de escolha para avaliação do 
trauma renal em pacientes estáveis. Vale lembrar 
que a urografia excretora avalia a morfologia e função 
renal, além de delimitar o sistema coletor e pode ser 
usada no intraoperatório para avaliação da função do 
rim contralateral (2 mL/Kg de contraste com o filme 
batido 10 - 15 min. depois da injeção do contraste).
Figura 7.2 Técnicas de uretrocistografia. A: uretrocistografia retró-
grada com injeção de 300 mL de contraste através de sonda vesical 
infantil introduzida no meato uretral na ponta da glande. Note o feri-
mento de uretra que vai ser demonstrado pelo extravasamento de con-
traste. B: cistografia de estresse que é o exame clássico para diagnóstico 
de rotura de bexiga onde 300 mL são injetados através de paciente que 
já está sondado (Foley) até o paciente ter sensação de urinar. Note que 
o extravasamento de contraste para a cavidade abdominal tipicamente 
revela a rotura de bexiga intraperitoneal.
A TC abdominal com contraste é o exame de escolha para 
avaliação da suspeita de trauma renal com acurácia de 98%.
A TC avalia a extensão e gravidade das lesões 
renais e do sistema coletor, hematomas retroperito-
neais, lesões de outros órgãos e possível trombose de 
veia renal. É o melhor exame para esse tipo de situação 
(Figuras 7.3 a 7.4). Indica-se TC com contraste ev para 
pacientes que instáveis na admissão (PA sistólica < 90 
mm/Hg), que apresentem hematúria macroscópica, 
crianças ou rebaixamento do nível de consciência. Na 
impossibilidade de realizar TC, poderiam ser realiza-
dos Urografia excretora e ultrassonografia.
Figura 7.3 TC com contraste no traumatis mo renal. A: TC com contras-
te, corte axial (fase excretora) demonstrando lesão grau 4 no polo inferior 
do rim direito. B: TC com contraste, corte coronal (fase excretora), no mes-
mo paciente anterior. C: TC com contraste, corte coronal (fase nefrogra-
ma), explosão do polo inferior do rim esquerdo e grande hematoma perir-
renal. D: TC com contraste, corte axial, demons trando a fragmentação do 
polo inferior do rim esquerdo, no mesmo paciente anterior de C.
A
B
Figura 7.4 Trauma renal. A: TC de abdome, sugerindo oclusão de 
artéria renal após acidente de trânsito com motorista com cinto de 
segurança. O rim esquerdo não está perfundido e demonstra mínima 
intensificação com contraste dos vasos capsulares. Esse achado é patog-
nomônico de oclusão da artéria renal e nem precisaria fazer a arterio-
grafia (B) que só foi feita porque o cirurgião vascular achou necessário 
para planejar o tratamento.
A TC não deverá ser indicada em pacientes ins-
táveis hemodinamicamente refratários à reposição 
volêmica adequada (estes candidatos à laparotomia de 
emergência). Na fase arterial do exame são avaliados 
os vasos hilares e a contrastação homogênea do parên-
quima renal, com atenção para a presença de sinais de 
sangramentos (blush arterial) ou hematomas em ex-
pansão. Na fase tardia (excretora) deve ser avaliada a 
eliminação do contraste pela via excretora, com aten-
ção para a presença de extravasamentos ou obstruções 
na passagem do contraste.
Nos casos em que se suspeita de fístula arteriove-
nosa ou se deseja realizar embolização terapêutica a arte-
riografia é de grande valia para diagnósticoe tratamento.
7 Trauma genitourinário
89
Pacientes com trauma penetrante em fl anco ou abdome, hema-
túria importante, ou hematúria microscópica e PS < 90 mmHg , 
ou crianças ou rebaixamento de nível de consciência, devem ser 
investigados radiologicamente com TC contrastada.
A
B
C
Figura 7.5 Trauma renal complicado após FAB em paciente com he-
matúria macroscópica. TC de abdome, demostrando laceração profun-
da no rim direito e hematoma perirrenal moderado. O paciente estava 
em tratamento conservador quando fez hipotensão (mas respondeu a 
cristaloides), hematúria macroscópica e precisou 4 UI de concentrado 
de hemácias. B: foi levado à arteriografi a que demonstra duas áreas de 
fístula aerocalicinal manejada com sucesso por embolização seletiva. C: 
arteriografi a tardia demonstrou área de infarto em forma de cunha de-
vido à embolização. Esse teria sido um paciente que se tivesse ido à ar-
teriografi a teria ido à laparotomia e provavelmente nefrectomia total.
A ausência de hematúria (< 3 hemácias por campo) não ex-
clui lesão renal.
Tratamento
As lesões renais podem ser tratadas de forma 
conservadora ou por meio de exploração cirúrgica. 
A maioria das lesões renais é tratada de forma 
conservadora em 80-98% dos adultos e 95% das 
crianças com trauma renal fechado não têm in-
dicação de cirurgia, ao contrário daqueles com feri-
mentos penetrantes (consegue-se fazer manejo coser-
vador em 50% dos FAB e 25% dos FAF, desde que sem 
lesão intra peritoneal associada).
RIM (Organ injury scale)
Grau Tipo Descrição
I
Contusão
Hematúria macro/micro com exam-
es urológicos normais
Hematoma
Subcapsular. Não expansivo, sem la-
ceração
RIM (Organ injury scale) (cont.)
II
Hematoma
Confi nado no retroperitônio renal. 
Não expansivo
Laceração
< 1 cm de profundidade parenqui-
matosa, sem extravasamento uri-
nário
III Laceração
> 1 cm de profundidade parenqui-
matosa. Sem ruptura de sistema co-
letor ou extravasamento urinário
IV
Laceração
Extensão para córtex, medula e 
sistema coletor
Vascular
Lesão de artéria ou veia renal com 
hemorragia tamponada (contida)
V
Laceração Rim completamente destruído
Vascular
Avulsão de hilo renal. Desvaculari-
zação do rim
Observação: avançar um grau para lesões bilaterais até o 
grau III.
Tabela 7.2
Cirurgia imediata:
 � Instabilidade hemodinâmica;
 � Queda progressiva do hematócrito necessitando 
de várias transfusões (> 4 UI);
 � Hematoma pulsátil ou em expansão;
 � Avulsão do pedículo renal. 
A presença de tecido não viável, trombose ar-
terial, extravasamento de contraste e estadiamento 
incompleto devem ser avaliados com cuidado pois 
possuem indicações cirúrgicas relativas. A maior par-
te das lesões traumáticas é leve, sendo que apenas 5% 
dos casos aparecem lesões signifi cativas (> grau II). 
Pacientes com lesões > grau IV são praticamen-
te cirúrgicos, mas inicia-se sempre o tratamento 
conservador e avalia-se a evolução.
O tratamento clínico conservador consiste em 
repouso, manutenção da volemia, correção do he-
matócrito com transfusões e monitoração clínica e 
radiológica. Não se deve esquecer que um paciente 
submetido a tratamento conservador pode se tornar 
cirúrgico em qualquer momento de sua evolução.
O tratamento cirúrgico é realizado por meio de la-
parotomia por incisão mediana xifopubiana, isolamen-
to e controle dos vasos renais (artéria e veia) antes da 
abertura da fáscia de Gerota e da exploração da lesão. 
O cólon é mobilizado antero superiormente, a fáscia de 
Gerota é então aberta e o rim é exposto. A cavidade ab-
dominal é inspecionada cuidadosamente, com o intuito 
de identifi car e reparar outras lesões associadas. 
Na cirurgia, inicialmente procura se proceder a 
nefrorrafi a, nefrectomia parcial e, em último caso, a 
nefrectomia total, sempre procurando avaliar a função 
do rim contralateral.
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201590
Indicações para a cirurgia no trauma renal
Indicação Descrição
Absoluta
Persistência de sangramento de origem re-
nal com risco de morte
Absoluta
Hematoma expansível e pulsátil retroperi-
toneal não contido, que sugere lesão do pe-
dículo renal
Relativa
Grande laceração da pelve renal ou avulsão 
da junção ureteropiélica
Relativa Lesões pancreáticas e intestinais associadas
Relativa
Persistência da perda urinária mesmo após 
a colocação do cateter duplo J e drenagem 
das coleções perirrenais
Relativa
Segmento renal desvitalizado com extrava-
samento de urina
Relativa
Completa trombose da artéria renal de am-
bos os rins ou quando há apenas um rim
Relativa
Lesão vascular quando o tratamento hemo-
dinâmico falhar
Relativa Hipertensão renovascular
Tabela 7.3 Indicações absolutas e relativas de cirurgia no trauma renal.
A
C
B
Figura 7.6 Controle do pedículo renal (principalmente o direito). A: 
exposição transperitoneal. Após evisceração das vísceras abdominais 
para a direita, faz-se excisão no peritônio posterior sobre a aorta me-
dialmente aos vasos mesentéricos inferiores, podendo extender-se até 
o duodeno. B: a veia renal esquerda. Posteriormente a v. renal esquerda 
está a artéria renal direita que é melhor controlada por acesso medial. 
Tem que tomar cuidado porque às vezes da aorta até o rim a artéria 
renal bifurca-se. Nesse caso, a visualização de uma artéria renal caudal 
à veia renal esquerda significaria que há alta probabilidade de haver ou-
tra artéria renal superiormente (as duas terão um diâmetro bem menor 
do que o esperado). O controle vascular do pedículo renal demonstrou 
diminuir a incidência de nefrectomias de 50% para 18%. C: incisão re-
troperitoneal lateral ao cólon, expondo o rim.
Indicações de Nefrectomia
A nefrectomia é indicada nas extensas lacera-
ções renais com desvitalização de grande parte do pa-
rênquima ou avul são do pedículo, principalmente no 
indivíduo que possui o outro rim funcionante e está 
instável hemodinamicamente. 
Não se deve correr o risco de tentativas prolon-
gadas de reconstrução renal, procurando-se evitar a 
tríade da morte (hipotermia, acidose, coagulopatia).
Figura 7.7 Anatomia renal. Note a veia cava inferior (VCI) com tra-
jeto retro-hepática que é onde encontra-se a maior mortalidade rela-
cionada com esse tipo de trauma. Repare a aorta ramificando-se em 
artérias renais e a posição que fica atrás da veia renal que vem direta-
mente da VCI. Note os dois ureteres passando por cima das artérias 
ilíacas comuns. Essas questões anatômicas são frequentes nas provas 
de residência médica.
Alternativamente, a cirurgia de damage control 
com colocação de compressas para controle de sangra-
mento, encaminhamento do paciente à UTI para cor-
reção de distúrbios hidroeletrolíticos e anormalidades 
metabólicas seguido de reparo reconstrutivo renal tar-
dio é boa opção.
Entretanto, quando o reparo reconstrutivo não 
for viável tecnicamente e a vida do paciente está ame-
açada por sangramento grave incontrolável, indica-se 
a nefrectomia.
Complicações
A classificação das complicações do tratamento 
das lesões renais pode ser dividida em precoce (de 4-6 
semanas após o trauma) e tardia (após 6 semanas). 
As complicações precoces são hemorragia, 
dor, fístulas urinárias, infecção, sepse e trombose vas-
cular. As tardias são atrofia renal, hipertensão reno-
vascular (33%), litíase, hidronefrose e insuficiência 
renal (trauma em rim único ou bilateral).
7 Trauma genitourinário
91
Traumatismo renal 
 em pediatria
O rim da criança é mais vulnerável do que o adul-
to já que as crianças têm rins maiores, menos gordura 
perinéfrica e maior incidência de anormalidades re-
nais que facilitam o trauma.
As causas de trauma renal fechado mais comuns 
na faixa etária pediátrica são quedas, acidentes recre-
ativos e com veículos motorizados. Felizmente, ape-
nas 3% dos traumas abdominais fechados na infância 
acometem o rim. Alguns fatores associados são predis-
ponentes a esse tipo de lesão, tais como: rim em ferra-
dura ou policístico, pielonefrite crônica, hidronefrose 
por estenose de junçãoureteropiélica, entre outros.
A classifi cação do trauma renal é a mesma usada 
no adulto.
A hematúria também não se correlaciona 
com a gravidade da lesão renal.
Os pacientes pediátricos têm alta liberação de ca-
tecolaminas e portanto o choque não é bom preditor 
do grau de lesão renal. 
A TC é o melhor exame para o diagnóstico de 
lesões renais e de órgãos outros. O exame de urina 
e a ultrassonografi a de vias urinárias são ideais para 
seguimento e seleção de casos duvidosos.
O tratamento conservador é inicialmente reali-
zado. As contusões simples e lacerações superfi -
ciais representam 85% dos traumas em crianças. 
Até mesmo pacientes pediátricos com lesões grau IV 
podem ser tratados de maneira conservadora em 60% 
dos casos. Quando o tratamento cirúrgico é indicado, 
realiza-se reparo renal, nefrectomia parcial, nefrecto-
mia total ou, em casos estritos, autotransplante renal 
podem ser necessários.
Trauma do ureter
As lesões ureterais representam menos de 4% 
dos ferimentos penetrantes e menos de 1% dos trau-
mas fechados. 
A hematúria é um sinal importante no trauma ureteral mas 
pode estar ausente em 45% das vezes. Lesões de ureter po-
dem ser assintomáticas.
O alto índice de suspeição é importante e o diag-
nóstico é feito através de TC contrastada (o ideal) ou 
urografi a excretora. Há de se ter cuidado de analisar 
uma fase tardia excretora de contraste mesmo na TC 
multislice para melhor identifi cação na falha da opaci-
fi cação distal do ureter.
A etiologia mais comum do trauma de ure-
ter é iatrogênico classicamente no intraoperató-
rio de cirurgias pélvicas ou endourológicas. 
Quando não diagnosticadas, ou quando identifi ca-
das tardiamente, essas lesões podem determinar a perda 
da função renal em decorrência do extravasamento de uri-
na com consequente formação de abscesso, fi brose periu-
reteral e estenose cicatricial. Coleções urinárias infectadas 
podem ser causa de sepse e até consequente óbito.
Anatomia ureteral
Os ureteres estão no retroperitônio e apoiados 
sobre os músculos psoas, lateralmente às veias gona-
dais, e vão descendo do rim até passar por cima das 
artérias ilíacas comuns.
Vascularização: é segmentar. Os ureteres são 
fartamente vascularizados por meio de ramos oriun-
dos das artérias renais, gonadais, lombares, aorta e ilí-
acas. Isso é bom porque permite a realização de anas-
tomoses terminoterminais sempre que possível, desde 
que essa anastomose possa ser realizada sem tensão.
Quando amplamente dissecados, esta irriga-
ção fi ca prejudicada aumentado a chance de fístulas 
e deiscência antastomóticas na reconstrução deste 
ureter lesado. Assim, deve-se ter o cuidado de obser-
var a vascularização do coto ureteral quando houver 
dissecção extensa dessa estrutura, de modo a evitar 
estenose cicatricial e fístula anastomótica. É preferí-
vel ressecar um pequeno segmento que possa eventu-
almente ter sua irrigação comprometida, mesmo que 
isso implique em um procedimento mais complexo 
para a reconstrução do trato urinário, a correr risco 
de estenose ou fístula. Lesões de ureter inferior são 
tratadas preferencialmente com reimplante. A recons-
trução ureteral se faz por meio de sutura absorvível. 
artéria renal
artéria gonadal
aorta
artéria ilíaca comum
artéria ilíaca comum
artéria vesical superior
artéria uterina
artéria retal média
artéria vaginal
artéria vesical inferior
Figura 7.8 Ureter. Anatomia retroperitoneal. Note a vascularização 
segmentar diretamente de ramos secundários da aorta e ramos da aorta.
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SJT Residência Médica - 201592
Em seu trajeto, os ureteres possuem três pontos 
de estreitamento anatômico: na junção com a pelve, 
no cruzamento com os vasos ilíacos e na junção 
com a bexiga. Esses locais devem ser observados com 
cuidado durante a manipulação endoscópica para evi-
tar perfurações.
Grande parte da extensão ureteral está frouxa-
mente aderida ao retroperitônio, possibilitando avul-
sões durante tentativas intempestivas de tração para 
retirada endoscópica de cálculos ou ao forçar a passa-
gem de endoscópios.
Por possuírem íntima relação com as artérias 
uterinas, podem ser lesados durante a ligadura desses 
vasos para a realização de histerectomia. 
O ureter é reconhecido no intraoperatório porque o seu pinça-
mento com pinça anatômica demonstra peristalse significativa.
Diagnóstico
As lesões ureterais podem ser iatrogênicas 
(80%) ou decorrentes de traumatismos abdominais 
externos (20%) e, mais raramente, sequelas de trata-
mentos radioterápicos.
As lesões iatrogênicas são decorrentes de inci-
sões e transecções inadvertidas, ligaduras, queimadu-
ras por eletrocoagulação, isquemias do coto ureteral 
por dissecções extensas, avulsões e perfurações por 
manipulação endoscópica. As lesões por FAF ou FAB 
incidem em até 10% dos casos.
Quando não identificadas no ato intraoperató-
rio, as lesões ureterais devem sempre ser suspeitadas 
nas evidências de fístulas urinárias, abscessos retro-
peritoneais e hidronefrose pós-operatória.
Aproximadamente 50 a 70% das lesões ure-
terais agudas não são diagnosticadas de imedia-
to e, quando não tratadas, podem determinar seque-
las graves como hidronefrose e perda da função renal.
Nas situações em que exista suspeita de lesão 
intraoperatória, o ureter deve ser minuciosamente 
examinado e a injeção intravenosa de azul de metile-
no poderá auxiliar no diagnóstico. Lesões mínimas 
podem ser tratadas com a introdução de cateter 
ureteral duplo J. Considerar o risco benefício do azul 
de metileno pois pode causar meta hemoglobinemia 
quando utilizado por via intra venosa.
Quando a suspeita diagnóstica é tardia, a rea-
lização de pielografia ascendente é o procedimento 
mais adequado, pois permite a identificação precisa 
do local da lesão e, eventualmente, seu tratamento, 
mesmo que temporário, por meio de cateter duplo J. 
Alternativamente, na impossibilidade de cateteriza-
ção ureteral e na presença de hidronefrose, devem ser 
realizadas pielografia percutânea e nefrostomia com o 
objetivo de preservar a função renal e derivar o trato 
urinário, criando condições locais mais satisfatórias 
para o tratamento definitivo a ser realizado posterior-
mente, em prazo não inferior a 90 dias.
A TC com reconstrução sagital da via excretora 
mostra-se a mais adequada para avaliar conjuntamen-
te lesões viscerais e ureterais nos traumatismos abdo-
minais externos.
Trauma de ureter - Escala AAST
Grau da lesão 
ureteral *
Tipo de lesão 
ureteral
Descrição da lesão
I Hematoma
Contusão ou hemato-
ma sem desvasculari-
zação
II Laceração
< 50% transecção do 
ureter
III Laceração
> 50% transecção do 
ureter
IV Laceração
Transecção completa 
sem desvascularização
V Laceração
Avulsão do hilo renal 
com desvascularização
Tabela 7.4 Escala de Moore para trauma de ureter pela escala da 
AAST: Associação Americana para a Cirurgia do Trauma. *Avançar um 
grau na classificação quando a lesão for bilateral até o grau 3.
Figura 7.9 Urografia excretora: extravasamento de contraste no 
ureter direito (seta) demonstrando lesão do ureter direito.
7 Trauma genitourinário
93
 
 
 
Figura 7.10 TC de abdome e pelve, na fase excretora, mostrando le-
são ureteral proximal e extravasamento de contraste para hilo renal e 
tecido celular subcutâneo.
Avaliação da integridade da junção uretero-
pélvica: diagnóstico realizado por TC contrastada vi-
sualizando sistema coletor renal e ureter proximal com 
material de contraste excretado. Em pacientes instáveis 
onde a TC não pode ser feita a alternativa é realizar a 
urografi a excretora “em tomada única” com injeção do 
contraste 2 mL/Kg e raio X 10 - 15 minutos após. 
Tratamento
Pequenas perfurações provocadas por procedi-
mentos endoscópicos podem ser tratadas apenas com 
a colocação de cateter duplo J.
 � Ureter proximal: ureterouretoroanastomose 
primária (e o duplo J é colocado para facilitar 
a sutura). Caso haja perda extensa do ureter 
pode-se fazer autotransplante de rim e ainda 
interposiçãode alça intestinal. Nefrostomia ra-
ramente é necessária.
As lesões percebidas no decorrer de procedimen-
tos cirúrgicos, assim como as avulsões decorrentes de 
procedimentos endoscópicos, devem ser tratadas de 
imediato com colocação de duplo J. 
Lesões que comprometem pequenas extensões 
do ureter são abordadas por meio de ressecção do 
segmento comprometido e anastomose termino-
terminal. Para tanto, é necessário que a sutura seja 
feita sem tensão, com fio absorvível (Vicryl 3-0, 4-0 
ou 5-0, categut cromado), tomando-se o cuidado de 
ampliar os cotos da anastomose por uma pequena 
incisão longitudinal (anastomose em bizel). Uma 
alternativa ao duplo J é o J simples que é exteriori-
zado pela bexiga.
 � Ureter médio proximal: prefere-se anastomose 
terminoterminal mas quando não é possível há 
de se fazer transureteroureteroanastomose. Esse 
procedimento é bom porque permite anastomo-
se em local longe de processos patológicos. Al-
ternativamente, pode-se fazer ainda interposição 
de segmento ileal (pielo/ureteroileocistoanasto-
mose) Este segmento pode ser tubulizado para 
adequação de calibre. Uma vez interposta alça, 
esta deve ir desde a lesão ureteral até a bexiga.
 � Segmento médio distal: reimplante ureterove-
sical associado à fi xação bexiga-psoica (prefe-
rido para diminuir a tensão na anastomose com 
ponto de vicryl 2.0, unindo-se a bexiga ao pso-
as). Aqui há de se ter o cuidado de não lesar o 
nervo genitofemoral (que está na superfície do 
psoas) ou o nervo femoral. 
Alternativamente pode ser feito de fl ap para a 
confecção de um tubo de bexiga (técnica de Boari).
Formas de tratamento do traumatismo ureteral
 • Cateterização com duplo J e/ou nefrostomia percutânea
 • Ureteroureterostomia (anastomose terminoterminal)
 • Transureteroureterostomia (anastomose terminolateral)
 • Reimplante ureteral sem mobilização vesical
 • Bexiga psoica (Psoas-Hitch)
 • Retalho de Boari
 • Substituição ureteral (ureter ileal)
 • Autotransplante renal
Tabela 7.5 Tratamento do trauma de ureter.
Terço proximal
Anastomoser primária do ureter
Transureteroureterostomia
Terço médio
Anastomoser primária
do ureter
Transureteroureterostomia
Terço inferior
Reimplante ureteral
Bexiga psóica
Retalho de bexiga à Boari
Figura 7.11 Topografi a das lesões uretrais e opções terapêuticas.
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SJT Residência Médica - 201594
Princípios da cirurgia reparadora uretal
 • Preservação da adventícia e gordura periureteral
 • Desbridamento até bordas com irritação preservada
 • Espatulação dos cotos terminais
 • Colocação de stent ureteral transanastomótico
 • Sutura hemética e sem tensão (fios absorvíveis)
 • Dreno externo próximo à sutura (sem sucção)
 • Proteção da sutura com peritônio ou omento
Tabela 7.6
Traumatismo vesical
A bexiga é o terceiro órgão genitourinário mais 
traumatizado, depois do rim e órgão genital externo. 
Em traumas graves de bacia, a bexiga e uretra são os 
principais órgãos acometidos, sendo 0,5% a incidência 
de trauma vesical entre todos os traumas fechados ad-
mitidos na sala de emergência.
Na maioria dos casos em que se constata le-
são vesical, o trauma é fechado em aproximada-
mente 80% dos casos e, em geral, é consequência 
de acidentes automobilísticos.
As lesões iatrogênicas de bexiga não são inco-
muns. Algumas análises demonstram, por exemplo, 
incidência de 0,02 a 8,3% nas cirurgias laparoscópicas, 
sendo a histerectomia vaginal a que apresenta mais 
chance de ocorrência dessas lesões. Procedimentos 
como histerectomias abdominais, exérese de massas 
pélvicas, cesáreas, ressecções intestinais e correção de 
incontinência urinária são clinicamente importantes 
como causa de lesão vesical.
Classificação das lesões de bexiga
As lesões vesicais geralmente acompanham le-
sões de uretra. Elas podem ser observadas como:
 � Contusões de bexiga: são resultados de força so-
bre a área da parede detrusora, sem haver ruptu-
ra do órgão.
 � Ruptura intraperitoneal: lesão de todas as cama-
das da parede da bexiga com extravasamento de 
urina e sangue para a cavidade peritoneal.
 � Ruptura extraperitoneal: ruptura vesical com ex-
travasamento de sangue e urina ao espaço retro-
peritoneal, de Retzius, sem haver urina dentro 
do peritônio.
 � Lesão combinada: lesões intra e extraperitoneais 
concomitantes.
Mecanismo de lesão
Traumas como esmagamento, atropelamento e 
golpe contuso são mecanismos que oferecem estresse 
ao anel ósseo pélvico, favorecendo fraturas. Fraturas 
que comprometem a estabilidade da bacia são consi-
deradas de maior potencial para trauma de bexiga e 
uretra. A fratura de bacia é a lesão que mais se as-
socia ao trauma de bexiga. Obviamente, contusões 
abdominais, sobretudo em hipogástrio, no momento 
em que a bexiga está repleta, favorecem rupturas vesi-
cais, sem haver necessariamente fratura de bacia.
Na prática clínica, longe de ser regra, observa-se 
que fraturas que geram instabilidade vertical do anel ós-
seo pélvico (isto é, impacto frontal, esmagamento ante-
roposterior) são mais propensas a provocarem ruptura 
intraperitoneal. Fraturas com instabilidade rotató-
ria (tipo livro aberto) podem causar lesões extrape-
ritoneais. Com mais energia no impacto, lesões combi-
nadas possuem maior probabilidade de ocorrência.
Traumas penetrantes, como aqueles provocados 
por arma branca ou projétil de arma de fogo, podem 
comprometer a bexiga. Armas de fogo com projéteis 
de grande energia podem lesar a bexiga sem mesmo 
haver contato do projétil com o órgão. Nesses casos, 
a lesão ocorre por cavitação: a transmissão energética 
confere diferenças de pressão em diferentes locais da 
pelve, provocando ruptura vesical.
Quadro clínico
A lesão de bexiga, de causa iatrogênica, tem sua 
constatação no momento da lesão na maioria dos 
casos. Quando isso não ocorre, a lesão pode ser sus-
peitada pelos sintomas apresentados pelo paciente. 
Por exemplo, lesões decorrentes de ressecções tran-
sureteroscópicas de bexiga podem provocar rupturas 
vesicais cujo extravasamento de urina no espaço re-
troperitoneal provoca dor lombar e até torácica dorsal 
importante. Essas lesões extraperitoneais podem evo-
luir com infecção ou fístula para outros órgãos pélvi-
cos ou para a pele. Lesões com extravasamento intra-
peritoneal podem gerar desconforto e dor abdominal, 
além de sinais de irritação peritoneal.
 
 
Figura 7.12 A-D: tomografia computadorizada de abdome e pelve 
mostrando lesão de bexiga com extravasamento intraperitoneal.
7 Trauma genitourinário
95
No paciente vítima de trauma pélvico fechado, a 
presença de fratura de bacia deve levantar a hipótese 
de comprometimento vesical, sobretudo na presença 
de hematúria total. A presença desse sinal deve indu-
zir a hipótese de outros traumatismos genitouriná-
rios; além disso, a fratura pélvica associada transpõe o 
paciente ao risco em torno de 40% de haver lesão vesi-
cal. Nesses casos, não se deve esquecer a possibilidade 
de trauma de uretra e os cuidados com esse paciente 
devem ser tomados como tal. 
Nesse cenário, os pacientes podem apresentar ao 
exame físico dor e tensão abdominal suprapúbicas, re-
tenção urinária ou difi culdade miccional, coágulos em 
urina, edema e hematoma perineal, distensão abdominal 
e ruídos hidroaéreos diminuídos. Pacientes com rebaixa-
mento de nível de consciência necessitam de cuidados 
adicionais com base em exames complementares.
A análise da urina pode revelar micro-hematúria, 
achado que se traduz em lesão vesical com um risco me-
nor (cerca de 1%). Deve-se lembrar da contusão vesical 
como sendo também responsável por essa apresentação.
Exames complementares
O tempo necessário para se constatar a 
ruptura vesical em média é de 3,2 horas após a 
admissão. Nos casos em que esse tempo ultrapassa 
24 horas, observa-se elevação da mortalidade. Com o 
intuito de realizar o diagnóstico de trauma vesical é 
importante a suspeita clínica pelo médico assistente 
já no momento do atendimento inicial, no setor de 
emergência. Além dos exames deavaliação hemodinâ-
mica, urina tipo 1, creatinina e ureia são importantes 
para completa avaliação.
Primeiramente, a realização dos exames específi cos 
de imagem deve pressupor que os pacientes estejam es-
tabilizados do ponto de vista hemodinâmico. Dentre os 
exames de imagem, a cistografi a e a tomografi a compu-
tadorizada são os exames mais realizados na prática clí-
nica. A cistografi a apresenta sensibilidade próxima 
a 100%. Por outro lado, a tomografi a não possui grande 
acuidade em predizer trauma de bexiga, a não ser que se 
utilize contraste instilado pela sondagem vesical.
O exame físico, atentando-se aos sinais clíni-
cos do paciente, deve alertar o médico assistente a 
solicitar exames de imagem com o intuito de con-
fi rmar ou afastar o diagnóstico de trauma vesical. 
A cistografi a merece ser realizada na presença de sinais 
e sintomas que são altamente sugestivos de trauma ve-
sical (dor suprapúbica, distensão abdominal, diminuição 
de ruídos hidroaéreos, incapacidade de esvaziamento ve-
sical, coágulos na urina, hematoma perineal ou edema, 
líquido livre na cavidade peritoneal à tomografi a ou ul-
trassonografi a, presença de obstrução miccional prévia, 
cirurgia vesical prévia, elevação dos níveis de creatinina 
e ureia por reabsorção peritoneal). Nessas condições, a 
indicação é relativa, visto que a chance de ruptura vesical, 
embora existente, é menor quando comparada aos qua-
dros com hematúria e fratura de bacia.
Cistografi a após trauma
Indicação absoluta:
– Hematúria franca e fratura pélvica
Indicação relativa:
– Hematúria franca sem fratura pélvica
– Micro-hematúria com fratura pélvica
– Micro-hematúria isolada
Tabela 7.7
Figura 7.13 Cistografi a mostrando pequeno extravasamento de con-
traste no domo de bexiga, lesão encontrada no intraoperatório bloque-
ada pelo cólon sigmóide.
Tratamento
O tratamento deve ser instituído assim que o 
diagnóstico é confi rmado e as condições clínicas do pa-
ciente permitam. Muitas vezes, a lesão vesical é obser-
vada apenas no intraoperatório, quando o paciente com 
instabilidade hemodinâmica e claro comprometimento 
abdominal é levado às pressas ao centro cirúrgico ou 
quando é verifi cada lesão em outros órgãos abdominais 
e pélvicos que necessita de tratamento cirúrgico.
A lesão intraperitoneal normalmente é tra-
tada com cirurgia aberta, seja pela indicação de lapa-
rotomia exploradora por outras lesões, seja, nos casos 
iatrogênicos, pelo reconhecimento imediato. Traumas 
penetrantes podem necessitar de prévio desbridamen-
to e posterior sutura em dois planos com fi os absorví-
veis. A presença de lesões mais complexas pode envol-
ver ampliação vesical, utilizando-se ou não retalhos.
As lesões extraperitoneais em geral são 
conduzidas com simples sondagem vesical de de-
mora, com o intuito de se derivar a urina favorecendo 
a cicatrização da lesão.
O tempo de internação geralmente não apresenta di-
ferenças em relação à gravidade da lesão vesical. Apenas a 
gravidade do trauma e suas lesões associadas determinam 
o tempo de internação. Casos em que há fratura de bacia, 
por exemplo, apresentam mais tempo de internação.
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201596
Com a evolução, os pacientes podem apresentar 
disúria, retenção urinária crônica e aguda decorrente 
de tamponamento por coágulos. A longo prazo, po-
dem ocorrer estreitamento uretral e impotência.
Trauma de bexiga - Escala AAST
Grau da 
lesão *
Tipo de lesão Descrição da lesão
I Hematoma Contusão ou hematoma intra-
mural
Laceração Espessura parcial
II Laceração Rotura de bexiga extraperitoneal 
< 2 cm
III Laceração Rotura de bexiga extraperitoneal 
> 2 cm. Rotura de bexiga intrape-
ritoneal < 2 cm
IV Laceração Rotura da parede da bexiga intra-
peritoneal > 2 cm
V Laceração Rotura de bexiga intraperitoneal 
extendendo-se até o colo da bexi-
ga ou orifício do ureter (trígono)
Tabela 7.8 Escala de Moore para trauma de bexiga pela escala da 
AAST: Associação Americana para a Cirurgia do Trauma. *Avançar um 
grau na classificação quando a lesão for bilateral até o grau 3.
Suspeita de traumatismo
fechado de bexiga
Uretrocistogra�a
retrógrada ou
tomogra�a de abdome
Lesão
extraperitoneal
Lesão
intraperitoneal
Exploração
cirúrgica
Sutura da
bexiga sondagem
por 10 a 14 dias
Contusão Sondagemvesical por 10
a 14 dias
Figura 7.14 Algoritmo de tratamento do trauma de bexiga.
Traumatismo uretral
As lesões traumáticas de uretra são pouco fre-
quentes. Tradicionalmente, são divididas em lesões de 
uretra anterior e posterior, uma vez que o manuseio 
inicial varia de acordo com o grau e a localização destas. 
As rupturas de uretra posterior costumam estar 
associadas a lesões de múltiplos órgãos e mortali-
dade considerável, ao passo que as lesões de ure-
tra anterior em geral ocorrem de forma isolada.
Etiologia
A maioria das lesões de uretra posterior é 
decorrente de trauma contuso associado à fratu-
ra pélvica. A ruptura uretral ocorre em aproximada-
mente 10% dessas fraturas, que em geral são secundá-
rias a acidentes automobilísticos (68 a 78%), quedas e 
lesões pélvicas por esmagamento (6 a 25%).
As fraturas pélvicas têm maior incidência nas 
primeiras três décadas de vida, acometendo duas ve-
zes mais homens do que mulheres. As mulheres são 
menos acometidas em razão de menor comprimento 
e maior mobilidade uretral em relação ao arco púbico.
Os subtipos de fraturas pélvicas mais comu-
mente associadas à ruptura de uretra posterior 
incluem a fratura em livro aberto, também cha-
mada de fratura em borboleta, em que os quatro 
ramos púbicos estão fraturados, e a fratura de Mal-
gaigne, que envolve ruptura pelo ramo isquiopúbico 
anteriormente, bem como através do sacro ou da jun-
ção sacroilíaca posteriormente. Se a fratura em livro 
aberto estiver associada com disjunção sacroilíaca, a 
lesão uretral é mais prevalente.
As lesões de uretra anterior também têm como prin-
cipal causa os traumas contusos, incluindo acidentes au-
tomobilísticos, quedas a cavaleiro e chutes no períneo. A 
uretra bulbar é o segmento mais acometido (85%).
As lesões penetrantes são raras, em geral decor-
rentes de perfurações por arma de fogo, envolvendo 
normalmente a uretra anterior em seus segmentos 
bulbar e peniano igualmente.
Ocorre envolvimento da bexiga em 10 a 20% 
dos casos de ruptura uretral, sendo extraperitone-
al em 56 a 78% das vezes e intraperitoneal em 17 
a 39%. Lesões de colo vesical concomitantes costumam 
ter consequências graves na continência. Lesões ure-
trais em mulheres na maioria das vezes estão asso-
ciadas a lacerações vaginais (75%) e retais (33%).
Mecanismo de lesão
Na uretra anterior, a força de impacto no períneo es-
maga a uretra bulbar contra o ramo púbico, ocasionando 
contusão ou laceração da uretra. Já o mecanismo de lesão 
da uretra posterior consiste em uma força de cisalhamen-
to, que avulsiona o ápice da próstata da uretra membra-
nosa, com rotura do ligamento pubo prostático, alto risco 
de lesão do esfíncter estriado, podendo assim comprome-
ter a continência. Pokorny postulou três mecanismos por 
meio dos quais esse cisalhamento pode ocorrer. O primei-
ro envolve o deslocamento superior de uma hemipelve 
(por exemplo, fratura de Malgaigne) com laceração para 
dentro da uretra. O segundo inclui lesões por fratura em 
livro aberto, pelo qual um fragmento da sínfise púbica é 
deslocado posteriormente, levando à ruptura. O último 
mecanismo consiste na diátese da sínfise púbica, por meio 
da qual a uretra membranosa é estirada até sua ruptura.
7 Trauma genitourinário
97
Classifi cação
Colapinto e McCallum descreveram, em 1977, 
o mais aceito sistema de classifi cação de trauma de 
uretra posterior, que recentemente foi modifi cado por 
Goldman para incluir todos os tipos de lesão contusa. 
Essa classifi cação utiliza-se de achados radiográfi cos 
para enumerar os tipos de lesão:
Tipo 1: ruptura do ligamento puboprostático e hematoma peri-
prostático adjacente, estirando a uretra membranosasem ruptura
Tipo 2: ruptura completa ou parcial da uretra membrano-
sa acima do diafragma urogenital ou da membrana perineal. 
Na uretrografi a, o contraste é visto extravasando-se acima da 
membrana perineal
Tipo 3: ruptura completa ou parcial da uretra membranosa, 
com ruptura do diafragma urogenital. O contraste extravasa 
para dentro da pelve e do períneo
Tipo 4: lesão do colo vesical com extensão para dentro da uretra
Tipo 5: ruptura vesical extraperitoneal com lesão na base da be-
xiga e extravasamento periuretral, simulando uma lesão tipo 4
Tipo 6: lesão de uretra anterior
Tabela 7.9
O tipo 3 constitui o tipo mais frequente, 
ocorrendo em 66 a 85% das lesões de uretra pos-
terior. Os tipos 1 e 2 são incomuns, representando 
aproximadamente 10 e 15%, respectivamente. As le-
sões tipo 4 são raras.
O sistema de classifi cação utilizado com mais 
frequência para lesões de uretra anterior foi descrito 
por McAninch e Armenakas, também com base em 
achados radiográfi cos:
Contusão: achados clínicos sugestivos de lesão uretral, mas 
com uretrografi a normal
Ruptura incompleta: a uretrografi a demonstra extravasamen-
to, porém a continuidade uretral é parcialmente mantida
Ruptura completa: a uretrografi a demonstra extravasamen-
to com ausência do enchimento da uretra proximal ou bexi-
ga. A continuidade uretral é interrompida
Tabela 7.10
A classifi cação da AAST modifi cada leva em con-
sideração a extensão do trauma e a localização anatô-
mica avaliadas na uretrografi a retrógrada.
Classifi cação da AAST modifi cada
Grau Tipo Descrição
I Alongamento Alongamento da uretra sem extra-
vasamento de contraste
II Contusão Sangue no meato. Sem extravasa-
mento de contraste
Classifi cação da AAST modifi cada (cont.)
III Ruptura par-
cial de uretra 
anterior/pos-
terior
Extravasamento de contraste no 
local da lesão.
Presença de contraste na uretra 
proximal/bexiga
IV Ruptura to-
tal de uretra 
anterior/pos-
terior
Extravasamento de contraste no 
local da lesão.
Ausência de contraste na uretra 
proximal/bexiga
V Ruptura total 
de uretra pos-
terior
Lesão de colo vesical ou vaginal 
associada
Tabela 7.11
Apresentação clínica
A presença de fratura pélvica, sangue no meato 
uretral e incapacidade de urinar (ou distensão vesical) 
consistem na tríade diagnostica de ruptura uretral. A 
capacidade de urinar, no entanto, não afasta a possibili-
dade de lesão parcial da uretra. A presença de sangue 
no meato é mais um importante sinal de trauma 
uretral, sendo observado em 37 a 93% dos pacientes, 
com uma sensibilidade de 98% para lesão posterior e 
75% para lesão anterior da uretra. Em geral, o volume 
de sangue expelido pelo meato não se correlaciona com 
a gravidade do quadro. Outros sinais sugestivos de trau-
ma uretral incluem hematúria maciça, equimose ou he-
matoma escrotal, peniano ou perineal, e difi culdade de 
cateterização vesical. O exame retal digital pode revelar 
uma próstata elevada ou deslocada em 34% dos casos, 
porém trata-se de um achado incerto na fase aguda, 
uma vez que o hematoma pélvico associado à fratura de 
bacia pode prejudicar a palpação prostática adequada, 
em particular em pacientes jovens.
A lesão uretral feminina é suspeitada na pre-
sença de fratura pélvica associada com sangra-
mento vaginal ou laceração, uretrorragia, hema-
túria, edema labial ou incapacidade de urinar.
Diagnóstico
A uretrografi a retrógrada é o exame de es-
colha no diagnóstico de lesões uretrais em razão 
de sua simplicidade e acurácia, e possibilidade de 
ser realizada rapidamente na sala de trauma.
A tomografi a computadorizada (TC) é ideal para 
visualizar lesões no trato urinário superior e na be-
xiga, ao passo que a ressonância nuclear magnética 
(RNM) é útil na avaliação da pelve pós-trauma antes 
de intervenções reconstrutoras, não tendo papel no 
diagnóstico inicial dessas lesões.
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 201598
 
 
 
 
Figura 7.15 A: radiografia de pelve mostrando fratura dos ramos ilio-
púbico e isquiopúbico esquerdos e da asa sacral direita, em associação à 
diastase da sínfise púbica. B: uretrocistografia, na fase retrógrada, mos-
trando opacificação até o nível da uretra bulbar. C e D: uretrocistogra-
fia, na fase retrógrada, mostrando indefinição de uretra membranosa 
e prostática com extravasamento de contraste. E: uretrocistografia de 
controle evolutivo após três meses, na fase miccional, mostrando ainda 
extravasamento do contraste.
Tratamento da lesão da uretra
Normalmente não é reparada no trauma agu-
do, mas sim tardiamente 3 meses depois. Entretan-
to, com a evolução do serviço de endourologia algu-
mas lesões vem sendo realinhadas na urgência, mas 
em pacientes selecionados.
Rotura de uretra anterior
Faz-se a uretrocistografia e procede-se o re-
paro na fase aguda ou a cistostomia. Se o ferimento 
for incompleto < 2 cm o cateterismo pode ser tentado 
por urologista, mas na menor resistência o mesmo de-
verá ser colocado sob endouroscopia direta. 
Confirmada a rotura total de uretra ante-
rior, o reparo na fase aguda pode ser realizado, 
uma vez que não há comprometimento esfinc-
teriano. Caso seja realizada cistostomia deverá 
permanecer por 3 meses (ou até o desapareci-
mento do hematoma). Após esse período, que é 
quando desaparece o edema e hematoma perineal daí 
faz-se uretroplastia terminoterminal. 
Rotura de uretra posterior
É possível tentar fazer o realinhamento endoscópico 
precoce naqueles pacientes estáveis quando houver dispo-
nibilidade de material endoscópico. O realinhamento pri-
mário por laparotomia também é factível, mas implica em 
chance de hemorragia. Este realinhamento precoce evita-
ria estenose de difícil tratamento. A disfunção sexual (im-
potência) e a incontinência urinária dependem da lesão 
e poderiam ser agravadas por uma tentativa de re anas-
tomose primária na fase aguda. A principal vantagem 
do tratamento com realinhamento endoscópico é 
evitar algumas uretroplastias tardias e nestes casos 
facilitar a técnica pois o hiato entre os cotos saudá-
veis comprometidos por estenose seria menor. Al-
ternativamente pode-se fazer o tratamento convencional 
com cistostomia por 3 meses (ou no desaparecimento do 
hematoma) e daí repetir o uretrocistograma e ver se o he-
matoma pélvico cedeu e a anatomia ficou melhor de ser 
identificada para finalmente fazer a uretroplastia.
Suspeita de
traumatismo uretral
Uretrogra�a retrógrada e urogra�a excretora
Lesão de uretra anterior Lesão da uretra posterior
Simples ComplexaParcial
Tentativa de sondagem
ou
cistostomia
Abordagem
cirúrgica imediata
ou cistostomia
Total
Cistostomia Cistostomia
Figura 7.16 Conduta imediata no traumatismo uretral.
7 Trauma genitourinário
99
Trauma peniano e testicular
Trauma peniano
Geralmente o trauma é fechado relacionado a ato 
sexual violento. O tratamento é cirúrgico com repa-
ro direto da túnica albugínea. Em se tratando de fe-
rimento penetrante, a conduta é exploração e reparo.
A cistouretrografi a é importante porque pode haver 
lesão de corpo cavernoso e rotura de uretra concomitante. 
Amputações traumáticas do pênis precisam não 
só de manejo cirúrgico microcirúrgico, mas tratamen-
to psiquiátrico porque os pacientes podem apresentar 
distúrbios psiquiátricos relacionados após essa desco-
nexão genótipa e fenótipa do indivíduo. 
Trauma testicular
Há de se explorar caso se acredite que houve 
rotura testicular e é interessante fazer um ultras-
som Doppler testicular antes para avaliar se é ne-
cessário cirurgia ou não nos traumas fechados de 
testículo. Já nos traumas penetrantes, o objetivo 
é evacuar o hematoma, debridar a fim de reparar e 
salvar o testículo.
O mais importante é entender que ferimentos pelviperine-
ais complexos exigem a realização de colostomia proximal e 
cistostomia para desviar o transito intestinal e urinário de 
lesões perineais para diminuir a mortalidade.
ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
Capítulo
2
Capítulo
8
ROTEIRO
PROPEDÊUTICOBÁSICO eM
GINECOLOGIA
8 Trauma pélvico
101
Introdução
Os acidentes automobilísticos são responsáveis 
pela maioria das fraturas da pelve, exceto para as 
pessoas acima dos 60 anos de idade, onde as quedas 
levam à maioria das fraturas pélvicas. As fraturas do 
anel pélvico estão presentes em aproximadamente 
25% dos pacientes traumatizados. Os tipos princi-
pais de fraturas pélvicas são:
 � compressão anteroposterior;
 � compressão laterolateral;
 � cisalhamento vertical. 
O anel pélvico é composto de três ossos: osso 
ilíaco direito, osso ilíaco esquerdo e o sacro que são 
estabilizados por ligamentos fortes. O osso ilíaco é 
formado pelo íleo, o pube e o ísquio que se fundem 
no acetábulo.
Ligamento
sacroilíaco
anterior
A
Ligamento
iliolombar
Ligamento
sacroespinhoso
Ligamento sacroespinhosoB
Ligamento
sacroilíaco
posterior
Figura 8.1 A e B: imagens mostrando aspectos anterior e posterior 
da pelve, com suas estruturas ligamentares.
Esses tipos de trauma têm associação com alta 
morbimortalidade sobretudo devido às lesões associa-
das. Daí a importância de se reconhecer o padrão de 
lesão à pelve porque há relação com o mecanismo de 
trauma e o tratamento apropriado. O segredo é veri-
fi car se houve deslocamento da hemipelve facilmente 
visualizado no raio X de pelve porque é isso que irá 
indicar a cinemática do trauma:
Compressão lateral é o mecanismo mais co-
mum. Pode ocorre rotação interna da hemipelve afe-
tada com deslocamento do pube que geralmente leva 
à lesão de uretra associada, podendo haver disjunção 
sacroilíaca ou não. Geralmente, essas fraturas não des-
troem os ligamentos pélvicos e não “abrem” a pelve, 
não necessitando ser estabilizadas. fraturas horizon-
tais nos ramos púbicos são características. Está asso-
ciado a lesão de uretra e geralmente não relaciona-se 
com sangramentos signifi cativos (exceto aquelas que 
lesam espinha esquiática maior que podem lesar arté-
ria glútea, mas é muito raro).
Compressão anteroposterior (fratura em 
livro aberto) é o segundo mecanismo mais comum. 
Como nota-se abaixo as características clássicas são o 
alargamento da sínfi se púbica (> 2,5 cm) e diástase de 
articulação sacroilíaca (disjunção sacoilíaca facilmente 
visualizadas no raio X de pelve AP). E quanto maior a 
energia cinética do trauma maior a rotação externa da 
pelve (a TC é melhor para avaliar a rotação externa ge-
ralmente direita e posterior da pelve) em pacientes es-
táveis. São fraturas verticais do quadril podendo ou não 
ter disjunção sacroilíaca. Fraturas em livro aberto 
ocasionam o pior tipo de sangramento (> 2 litros).
Cisalhamento vertical: há deslocamento da 
hemipelve afetada em direção cranial que ocasiona 
disjunção sacroilíaca. É uma fratura orientada verti-
calmente e caracteristicamente de um lado só. San-
gram menos que as de livro aberto.
Valores normais:
 • sínfi se púbica < 1 cm;
 • junção sacroilíaca < 0,4 cm.
A gravidade da lesão é proporcional à violência 
do trauma. Assim sendo, a pelve pode sofrer lesão 
mínima e estável até roturas extremamente graves 
capazes de determinar óbito por hemorragia (fraturas 
pélvicas sangram > 2 litros); cerca de 30% dos poli-
traumatizados com lesão do anel pélvico irão a 
óbito. As fraturas do anel pélvico verdadeiras (instá-
veis - sínfi se púbica, sacroilíaca e sacro) precisam ser 
diferenciadas das fraturas que não afetam a estabili-
dade (estáveis porque não rompem ligamentos ante-
riores e posteriores da bacia, exemplo: fratura aceta-
bular). Além disso, há de se olhar L5 para avaliar se 
há fratura de processo transverso que indica instabili-
dade da pelve porque o ligamento ileolombar se insere 
aí, bem como a espinha ilíaca posterosuperior (o forte 
ligamento sacroilíaco posterior se insere aí). As lesões 
estáveis têm um bom prognóstico e raramente levam 
a alterações funcionais, enquanto as fraturas instáveis 
(fraturas posteriores) apresentam maior incidência de 
mortalidade, consolidação viciosa, não consolidação 
e dor crônica. Além disso, a avaliação do hematoma 
pélvico e a classifi cação de Tile serão um dos critérios 
para determinar a necessidade de arteriografi a.
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 2015102
Classificação
Várias classificações das lesões do anel pélvico 
são apresentadas na literatura, mas a classificação pro-
posta por Tile e Pennal (Tabela 8.1), é a mais utilizada 
e relaciona-se à cinemática de rotação após o trauma, 
orientando para o tratamento.
Fraturas da Pelve - Classificação de Tile e Pennal
Tipo A - Estável (vertical e rotação)
Al - Fraturas que não comprometem o anel: lesões por avul-
são
A2 - Fratura com desvio mínimo
A3 - Fratura transversa do sacro e do cóccix
Fraturas da Pelve - Classificação de Tile e Pennal 
(cont.)
Tipo B - Instabilidade rotacional / Estabilidade vertical 
(open-book fractures)
B1 - Instabilidade em rotação externa: lesão em livro-aberto
B2 - Instabilidade em rotação interna: lesão por compressão 
lateral
B3 - Lesão posterior bilateral
Tipo C - Instabilidade rotacional e vertical
C1 - Lesão posterior unilateral
C2 - Lesão posterior bilateral - um lado com instabilidade ro-
tacional e outro vertical
C3 - Lesão posterior bilateral (ambos os lados com instabi-
lidade vertical)
Tabela 8.1 Classificação de Tile para fraturas de bacia.
Compressão lateral (fechada)
frequência de 60% a 70%
Fratura fechada
Compressão anteroposterior
(livro aberto) frequência de 15% a 20%
Fratura em livro aberto
Cisalhamento vertical
frequência de 5% a 15%
Fratura cisalhamento vertical
Figura 8.2 Mecanismo de trauma para as fraturas de bacia.
Suspeitar de fratura pélvica em doente chocado, sem respos-
ta à reposição volêmica, que não tem sinal de fratura ao exa-
me físico. 
O alargamento de sínfise púbica sugere fratura instável do 
anel pélvico. A fratura pélvica é importante marcador da 
magnitude da lesão retroperitoneal. 
Tipo A Tipo B Tipo C
Figura 8.3 Classificação das fraturas do anel pélvico de acordo com Tile.
A classificação de Young e Burgess, que se baseia 
no mecanismo de trauma e no tipo de vetor força apli-
cado na pelve, procura estabelecer uma sequência de 
prioridades diagnósticas e terapêuticas. Esses autores 
definiram a compressão anteroposterior, a com-
pressão lateral e o cisalhamento vertical como 
mecanismos de trauma pélvico.
Fraturas da pelve – Classificação de Young e Burgess
Compressão anteroposterior (AP)
I- Alargamento da sínfise púbica < 2,5 cm sem lesão pélvica 
posterior significativa.
II- Alargamento da sínfise púbica > 2,5 cm sem lesão pélvica 
posterior significativa.
III- Rotura completa da sínfise púbica e ligamentos posterio-
res com deslocamento da hemipelve.
Compressão lateral (CL)
I- Compressão posterior da articulação sacroilíaca sem rotu-
ra ligamentar. Fratura oblíqua do pube.
II- Rotura do ligamento sacroilíaco posterior: rotação inter-
na da hemipelve em direção anterior à sacroilíaca com lesão 
de esmagamento do sacro. Fratura oblíqua do pube.
III- Compressão anteroposterior para a hemipelve contrala-
teral.
Cisalhamento vertical
Tabela 8.2
8 Trauma pélvico
103
As lesões por compressão anteroposterior 
(APC), causadas por forças exercidas no sentido ante-
roposterior da bacia, tendem a abrir a pelve com rup-
tura da sínfi se púbica e das articulações sacroilíacas, 
promovendo a rotação das asas ilíacas para fora. A pel-
ve tende a se abrir anteriormente como se fosse um li-
vro (open-book). Essas fraturas podem ser subdivididas 
em 3 tipos, APC I, II e III. Ao tipo APC-I, corresponde a 
uma lesão estável do anel pélvico, com diástase isolada 
da sínfi se pubiana ou com fratura dos ramos do púbis. 
Corresponde a um afastamento da sínfi se < 2,5 cm e 
o anel posterior permanece intacto. As do tipo APC-II 
são rotacionárias, instáveis, associadas com a ruptura 
da sínfi se ou menos comumente, a fraturas de seus ra-
mos, ou ruptura dos ramos púbicos e dos ligamentos 
sacrotuberosos, sacroespinhosos e sacroilíacos. Esses 
traumatismos sãoassociados com a grande afasta-
mento da sínfi se pubiana, > 2,5 cm, e alargamento de 
1 ou das 2 sínfi ses sacroilíacas. As lesões tipo APC-III 
são as que apresentam lesão completa das articulações 
sacroilíacas, as quais se tornam instáveis no plano ver-
tical e rotacional.
O cisalhamento vertical (VS) decorre de 
agressão anterior e posterior ao anel pélvico e da rup-
tura dos ligamentos sacroespinhosos e sacrotubero-
sos causando grande instabilidade pélvica. As forças 
verticais de cisalhamento tendem a deslocar uma das 
hemipelves em sentido cranial, com a resultante lesão 
da articulação sacroilíaca correspondentes. Todas as 
lesões pélvicas enquadradas nesta categoria têm des-
truição completa da articulação sacroilíaca e são con-
sideradas instáveis.
Aspectos clínicos
É importante entender que fraturas posteriores 
da pelve podem requerer arteriografi a de imediato em 
10% das vezes.
Mas o usual na maior parte dos traumas de bacia 
é priorizar:
1. Fização da pelve;
2. FAST/LPD e laparotomia exploradora para 
conter o sangramento com damage control e colosto-
mia se necessário (associação com ferimentos pelvipe-
rineais complexos).
3. Arteriografi a.
A idade e a profissão do paciente são fatores 
que também influen ciam na escolha do melhor tipo 
de tratamento. 
Fraturas em livro aberto necessitam de reposição sanguínea 
em média de 11 U de concentrado de hemácias. 
No exame físico deve-se procurar, à inspeção, 
por discrepância dos MMII, deformidades rotacionais, 
deformidade pélvica e por lesões abertas. Sinais de he-
morragia e áreas de contusão de partes moles na região 
pélvica podem sugerir a existên cia de fratura da pelve 
(secundária principalmente à lesão dos plexos venosos 
pélvicos e mais raramente, lesão da artéria pélvica). A 
existência de sangramento anal ou vaginal pode ser de-
corrente de uma fratura com perfuração da vagina ou 
do reto, o que constitui a fratura exposta ocul ta. 
A avaliação neurológica dos membros inferiores 
é im portante, pois a raiz L5 pode estar comprometida, 
princi palmente nas lesões instáveis da pelve.
A estabilidade rotacional pode ser determinada 
pela ma nobra de compressão da região anterossupe-
rior dos ilíacos, tanto em rotação externa quanto in-
terna. Essa manobra deverá ser feita apenas uma vez 
sob pena de agravar a hemorragia.
A manobra de pistonagem (puxar-empurrar 
o membro inferior) deve evi denciar a presença 
de instabilidade vertical da pelve.
As fraturas pélvicas, principalmente as 
instáveis, devem ser inicialmente tratadas com 
fi xação externa para a estabilização da pelve e 
o controle da hemorragia. A recomendação atual 
pelo ATLS é que havendo possibilidade de arteriogra-
fi a com embolização, nos casos de fratura de bacia que 
não respondem hemodinamicamente à reposição vo-
lêmica, esta pode ser feita antes da fi xação da fratura, 
mas somente nos casos de Tile B e C.
É importante antecipar a necessidade de sangue 
nesses pacientes. O défi cit de base menor que -6 é 
fator de pior prognóstico e mais sensível do que 
o lactato. É importante entender que o sangramento 
arterial é responsável pelo choque em fraturas da pel-
ve em 15% das vezes que é causado por fragmentos 
e deslocamentos ósseos. Entretanto, na maior parte 
dos casos o sangramento pélvico é venoso. Daí a 
necessidade de entender que a arteriografi a será efe-
tiva só em casos selecionados. Pacientes com fratura 
pélvica e em choque tem mortalidade de 30-50%.
O sangramento, na maior parte dos casos na fratura de bacia 
é venoso! 
Exames complementares
Raio X de pelve AP
Para a adequada avaliação das lesões do anel pélvi-
co é fundamental a realização das radiografi as da pelve 
nas três incidências descritas por Pennal, ou seja:
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SJT Residência Médica - 2015104
 � Anteroposterior (AP);
 � Inlet: raios centrados sobre a pelve com inclina-
ção cranial caudal de 45°;
 � Tangencial ou outlet: raios centrados sobre a pel-
ve com inclinação caudal cranial de 45°.
FAST
É exame adjunto ao exame primário. Útil para 
detectar coleções intra-abdominais ainda que o pa-
ciente esteja instável. Em mãos experientes pode ain-
da diferenciar coleção intra-abdominal de hematoma 
retroperitoneal.
LPD
O LPD é o exame padrão para a avaliação de san-
gramento intra-abdominal. Entretanto, ele tem 30% 
de falsos-positivos em pacientes com fratura de bacia.
TC da pelve
A TC da pelve desempenha um papel fundamen-
tal na avaliação da lesão que ocorre na porção posterior 
da pelve. Permite um diagnóstico preciso do compro-
metimento dos ligamentos posteriores da articulação 
sacroilíaca, das fraturas do sacro e da região posterior 
do osso ilíaco. 
Pacientes com fratura em livro aberto e cisalha-
mento vertical que estejam estáveis deverão fazer TC de 
pelve. A TC fornece dados sobre o tipo de instabilidade 
da lesão (vertical e rotacional e classifica o Tile. A reali-
zação da TC é imperativa para o correto planejamento 
do tratamento definitivo das fraturas do anel pélvico.
Todos os recursos diagnósticos (clínicos e de 
imagem) têm como objetivo avaliar a estabilidade do 
anel pélvico. 
Ainda que o LPD tenha sido positivo, a TC de 
abdome é o exame que diminui as preocupações em 
relação aos falsos-positivos do LPD (exemplo: se há 
líquido intra-abdominal mas lesão de fígado provavel-
mente é do trauma de fígado e tem menos chances de 
ser rotura intestinal). É muito importante determinar 
quem realmente irá a laparotomia porque há morbi-
dade e complicações ocorrendo em 40% dos pacientes 
que irão a laparotomias não terapêuticas.
ATENÇÃO:
1. A TC com extravasamento persistente de con-
traste (blush) tem sensibilidade variável (60-84%), 
especificidade entre 85-98% e valor preditivo positi-
vo de 93% para o diagnóstico de lesões arteriais com 
hemorragia ativa.
2. A compressão da bexiga por hematoma pélvi-
co também pode ser considerada como marcador de 
hemorragia arterial na TC, com indicação de arterio-
grafia e embolização.
3. A determinação do volume dos hematomas 
retroperitoniais pélvicos de causa traumática sugere 
que volumes > 500 mL têm 45% de probabilidade de 
estarem relacionados com hemorragias causadas por 
lesões arteriais, permitindo indicação de arteriografia 
pélvica seguida de embolização.
Arteriografia
A prioridade do paciente com fratura de bacia é 
fazer FAST e LPD. Se forem positivos no paciente instá-
vel, ele deverá ir à laparotomia. Se esses exames forem 
negativos, os pacientes devem ir à arteriografia e embo-
lização mesmo que instáveis hemodinamicamente.
Pacientes com hematomas retroperitoneais 
podem se beneficiar da arteriografia se houver um 
componente arterial associado porque aí o procedi-
mento é diagnóstico e terapêutico em 11% das fra-
turas pélvicas. Vinte por cento das fraturas em livro 
aberto e cisalhamento vertical requerem emboliza-
ção, enquanto só 2% das secundárias a compressão 
lateral necessitarão desse procedimento. Caso o 
sangramento possa ser identificado pela arteriogra-
fia, a embolização é capaz de tratar o sangramento 
em 90% das vezes. Daí a importância de se deter-
minar precocemente quais os pacientes que se be-
neficiarão da arteriografia (idealmente < 5 horas). 
A embolização com gelfoam é preferível. Há casos 
em que o paciente está exanguinando e a emboliza-
ção às cegas da artérias hipogásticas (nesta situa-
ção dramática a embolização é bilateral) com 2 mm 
de gelfoam pode funcionar. Pacientes com maior 
probabilidade de sangramento arterial:
 � compressão anteroposterior II e III e compressão 
laterolateral II e III;
 � cisalhamento vertical;
 � hematoma pélvico grande à TC;
 � pseudoaneurisma pélvico à TC;
 � instabilidade hemodinâmica com FAST e LPD 
negativos;
 � mais de 4 U de concentrados de hemácias em 
menos de 24 horas.
Na maior parte dos sangramentos que se resol-
vem com arteriografia, os vasos que mais sangram são 
ramos anteriores da artéria ilíaca interna (arté-
ria obturadoria e pudenda) e mecanismo do trauma 
por compressãolateral. Pacientes que requerem em-
bolização são aqueles de mecanismo de trauma AP II 
e III e LCIII.
8 Trauma pélvico
105
Tratamento
Politraumatizado com
lesão da pelve
Hemodinamicamente
estável
Hemodinamicamente
instável
Pesquisa para
sangramento no tórax
e abdomeNegativa Positiva
Radiografia da pelve
com fratura instável
Reposição de
volume
Ressuscitação do
paciente
Estabilização da pelve
Fixador externo
Clamp pélvico
Tração
Hemodinamicamente
estável
Hemodinamicamente
instável
Angiografiade emergên-
cia com embolização ou
exploração cirúrgica da
lesão vascular
Manutenção do fixador
externo
Programação de fixação
interna definitiva
Tratamento da lesão no
tórax ou abdome para
estabilizar paciente
Radiografia da pelve
Figura 8.4 Algoritmo do tratamento das fraturas da pelve.
Figura 8.5 Fratura de bacia exposta e em livro aberto com ferimento 
complexo pelviperineal grave, com destruição e avulsão da genitália e 
sangramento expressivo. Em um primeiro momento, até a fi xação ci-
rúrgica da bacia, a aplicação de talafi x pelo dorso + faixas ou mesmo len-
çóis é útil na tentativa de fechar a pelve em livro aberto. Levá-lo para la-
parotomia para realizar colostomia protetora é primordial para desviar 
o trânsito intestinal e evitar síndrome de Fournier nesses pacientes.
Figura 8.6 Fixação externa da pelve com lençol no PS.
Figura 8.7 London splint é esta faixa preta aplicada em fraturas de ba-
cia no resgate pré-hospitalar.
Figura 8.8 Vítima utilizando a calça antichoque (PASG).
PASG: a calça antichoque conhecida nos EUA 
como PASG (pneumatic antishock gargment) não é dis-
ponível amplamente no Brasil: ela realiza o controle 
da hemorragia por pressão direta em membros infe-
riores e pelve (paciente com PA < 50-60 mmHg e au-
menta a pressão), melhorando a perfusão para órgãos 
nobres como cérebro, coração e rim. O PASG faz uma 
compressão efetiva até na estabilização de fraturas 
pélvicas, mas para a retirada desse dispositivo deve-se 
hidratar muito bem o paciente porque ao desinsufl ar 
rapidamente este poderá entrar em choque refratário.
Contraindicações da calça antichoque: ges-
tante e rotura traumática do diafragma.
Modo de aplicação da calça antichoque: in-
fl á-la após posicioná-la sob a vítima até a pressão sis-
tólica atingir 80 mmHg. Ao desinsufl ar tem que ser 
5 mmHg a cada 10 min. e se o paciente apresentar 
hipotensão há de se insufl ar de novo e hidratar mais 
com cristaloides.
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 2015106
Hematoma retroperitoneal
Os vasos do retroperitônio são fontes de san-
gramento grave e que cursam com alta mortalidade 
sobretudo nas fraturas de compressão AP. As lesões 
tamponadas e restritas ao retroperitônio resultam 
em grandes hematomas. Quando há ruptura para o 
peritônio livre, a morte ocorre em minutos. Nesses 
doentes, quanto mais precoce a hemostasia, melhor 
será o prognóstico.
As 3 maiores fontes de sangramento são: focos 
de fraturas ósseas, lesões arteriais e lesões venosas. 
Admite-se que o sangramento oriundo dos focos de 
fratura e das lesões venosas seja auto-limitante devi-
do ao aumento na pressão no espaço retroperitoneal 
pélvico. Atualmente, aceita-se que em 86% dos casos 
a hemorragia associada com as fraturas pélvicas seja 
constituída de sangue venoso proveniente dos focos 
de fratura e que em 10% dos casos o sangramento seja 
de origem arterial. A lesão em grandes veias é mais 
rara e ocorre em menos de 1% dos pacientes.
Alguns autores entendem que a lesão das veias 
ilíacas é a principal causa de choque hemorrágico em 
alguns pacientes com fraturas pélvicas instáveis após 
trauma fechado.
Embora menos frequentes, as lesões arteriais 
são as que mais costumam causar instabilidade hemo-
dinâmica.
As artérias pudenda interna, glútea superior, sa-
cral lateral e hemorroidária média foram consideradas 
como as maiores fontes de sangramento nas fraturas 
pélvicas. As lesões nos vasos ilíacos comuns ou nos 
externos foram relacionadas com fraturas graves nos 
ossos ilíacos ou com luxação da articulação sacroilíaca. 
Lesões nas artérias obturatórias e pudendas internas 
podem ser causadas por fraturas nos ramos púbicos.
Achados arteriográficos mais recentes permitem 
supor que as artérias pélvicas mais vulneráveis aos 
traumas fechados são: iliolombar (3%), glútea inferior 
(6%), obturatriz (16%), sacral lateral (23%), glútea su-
perior (25%) e pudenda interna (27%).
Classificação
Hematomas da zona I: são os de localização 
central (retromesentéricos). Delimitados entre as li-
nhas hemiclaviculares e a linha que passa entre as 
cristas ilíacas.
Hematomas da zona II: localizam-se nas gotei-
ras parietocólicas. Entre as linhas hemiclaviculares e a 
linha axilar posterior.
Hematomas da zona III: pélvicos. Abaixo da 
linha horizontal que passa nas cristas ilíacas.
Figura 8.9 zonas de hematomas do retroperitônio.
Condutas cirúrgicas
Hematoma de zona I: explora-se sempre (feri-
mentos penetrantes e fechados).
Hematoma de zona II: explora-se às vezes quan-
do o trauma é penetrante e há suspeita de lesão vascular.
Hematomas pélvicos (zona III) fechados: 
não devem ser explorados, exceção em trauma pene-
trante com suspeita de lesão arterial. Entretanto, es-
ses pacientes não devem ser abordados cirurgicamen-
te, mas sim via arteriografia.
Quando o hematoma estiver em expansão, tal-
vez a melhor conduta seja a colocação de compressas 
para damage control, estabilizando o doente na UTI e 
procedendo à arteriografia para embolização dos va-
sos ilíacos.
Os hematomas causados por agentes penetran-
tes (FAFs/FABs), mesmo os pélvicos e os das zonas I 
e II, devem ser explorados após controle vascular pro-
ximal e distal. 
Geralmente os trajetos da aorta e da cava são 
abordados, respectivamente, pelas manobras de 
Mattox e a de Grande Kocher ou Catell.
8 Trauma pélvico
107
Na manobra de Catell, incisa-se a goteira pa-
rietocólica direita, em seguimento à tradicional ma-
nobra de Kocher.
Figura 8.10 a manobra de Catell, incisa-se a goteira parietocólica direi-
ta para acessar os rins e vasos do retroperitônio. Essa é a mesma mano-
bra que fazemos para acessar o apêndice retroperitoneal. Nessa imagem 
foi feito também manobra de Kocher de liberação do peritônio da segun-
da porção do duodeno que se pode palpar pâncreas e colédoco distal.
Manobra de Mattox
a. Renal
Esquerda
a. Mesentérica
Superior
Tronco
Celíaco
Figura 8.11 manobra de Mattox consiste na abertura da goteira 
parietocólica esquerda; há exposição da aorta; pode-se fazer Mattox 
deslocando-se o rim e baço apenas pela incisão de refl exos peritoneais.
Manobra de Kocher
Figura 8.12 a manobra de Kocher, a 2ª porção do duodeno é liberada de sua refl exão de peritônio e o duodeno volta a ter a mobilidade que possuía 
embriologicamente.
ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
Capítulo
2
Capítulo
9
ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
Introdução
O número exato de pessoas que anualmente 
sofrem traumatismo cranioencefálico (TCE) não 
é exatamente conhecido por diversas razões. Eles 
são sub avaliados. Muitas pessoas que sofrem TCE 
leve não procuram cuidados médicos, em situações 
de politrauma, TCEs leves podem não serem iden-
tificados. Nos TCEs graves, a ausência de registros 
nos casos de morte resultante de lesões múltiplas 
graves e dificuldades na utilização dos critérios de 
classificação de TCE.
O aumento da mortalidade resultante de TCE 
nos últimos anos, particularmente nos países em de-
senvolvimento, chama a atenção para as consequên-
cias sérias deste problema que Miller, em 1986, deno-
minou epidemia silenciosa. 
Sabe-se que, anualmente, por volta de 2 milhões 
de pessoas sofrem TCE; 25% (500 mil) necessitam de 
hospitalização, 70 mil a 90 mil dos sobreviventes fi -
cam com sequelas crônicas importantes e, aproxima-
damente, 200 mil do total de pessoas que sofreram 
hospitalização fi carão com sequelas menores, mas que 
podem interferir na sua vida cotidiana. Cerca de 100 
mil pacientesmorrem anualmente em consequência 
de TCE.
O crânio é uma caixa óssea rígida que contém os 
seguintes elementos:
 � cérebro (70%/1.250 mL) e fl uido intersticial 
(10%/150 mL);
 � sangue (10%/150 mL);
 � líquido cerebroespinhal (10%/150 mL).
Sabemos que o volume craniano permanece 
constante e que a expansão de um dos componentes 
da caixa craniana leva a uma diminuição compensa-
tória dos outros compartimentos com o intuito de 
manter a pressão intracraniana (PIC) dentro de valo-
res normais, de acordo com a doutrina de Monroe-
-Kellie-Burrows (o volume total do conteúdo intra-
craniano deve permanecer constante, já que o crânio 
é uma caixa rígida não expansível). Por exemplo, se 
um hematoma comprime o cérebro, ou há um ede-
ma swelling (inchaço) no compartimento cerebral, os 
demais compartimentos tendem a diminuir. A saída 
forçada de volume igual de líquido e sangue venoso 
do cérebro mantém inicialmente a PIC normal. En-
tretanto, quando os mecanismos de compensação se 
esgotam, ocorre aumento exponencial da PIC mesmo 
para um pequeno aumento do volume do hematoma. 
Com esta elevação da PIC existe resistência do san-
gue para chegar até o cérebro com consequente má 
perfusão e suas consequências (sofrimento e morte 
neuronal). Apenas em crianças, nas quais as suturas 
não são fusionadas, o crânio pode expandir-se para 
acomodar um volume extra.
Com o intuito de manter a pressão dentro dos li-
mites fi siológicos, o sistema venoso colapsa facilmen-
te, espremendo o sangue venoso nas veias jugulares e 
nas veias emissárias do couro cabeludo scalp. O líquido 
cerebrospinhal, de forma semelhante, pode deslocar-
-se através do forame magno para dentro do espaço 
subaracnoideo espinhal. Quando esses mecanismos 
compensatórios entram em exaustão, mudanças míni-
mas no volume precipitam aumento na pressão. Cha-
ma-se hipertensão intracraniana quando a PIC é 
maior ou igual a 20 mmHg (valor normal varia de 
10 a 15 mmHg ou 136 a 204 mmH2O).
A curva que relaciona volume intracraniano em 
expansão e pressão intracraniana foi descrita por Lan-
gfi tt (Figura 9.1); observe que ela não é linear e a de-
terioração neurológica súbita pode ser explicada pela 
infl exão abrupta da curva, quando os mecanismos 
fi siopatológicos de complacência se exaurem (redis-
tribuição do LCR e incremento do retorno venoso ce-
rebral). Neste momento, o parênquima cerebral pode 
sofrer herniações que levam ao coma e morte, se não 
tratado imediatamente.
Curva volume - pressão
Herniação
Ponto de
descompensação
Compensação
Volume de massa
PI
C
 (
m
m
 H
g)
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
Figura 9.1 Curva volume-pressão. O conteúdo intracraniano é inicial-
mente capaz de compensação, quando surge nova massa intracraniana, 
como um hematoma subdural ou extradural. Uma vez que o volume 
dessa massa atinja um limite crítico, frequentemente ocorre um au-
mento rápido da pressão intracraniana, que pode levar a redução ou 
cessação do fl uxo sanguíneo cerebral.
Os TCEs levam a falhas na barreira hematoen-
cefálica permitindo que os componentes plasmáti-
cos atravessem facilmente essa barreira para den-
tro do tecido neural (edema vasogênico). A hipóxia 
(injúria secundária) afeta a ATPase sódio/potássio 
da membrana celular, promovendo acúmulo intra-
celular de sódio, e o subsequente fluxo de água para 
dentro da célula por gradiente osmótico. Logo, o 
edema citotóxico também ocorre, porém em fase 
subaguda e/ou crônica. O edema intersticial, para 
ocorrer, necessita que haja complicação traumática 
por hidrocefalia. Como o crânio é inexpansível nos 
adultos, o edema cerebral parece ser de pior prog-
nóstico nestes do que nas crianças.
9 Trauma cranioencefálico (TCE)
109
A monitorização contínua da PIC é um método 
difusamente usado para acessar a dinâmica intracra-
niana, sendo a presença de hemorragia subaracnoide 
um dos critérios mais utilizados para a monitorização 
da PIC. 
Indica-se monitoração da PIC em todos os pa-
cientes graves (3-9 pontos na ECG) seguindo-se as di-
retrizes do Brain Trauma Foundation 1996 e 2004. O 
uso de cateteres intraventriculares de monitoração da 
PIC, além de permitir a mensuração da PIC, possibilita 
a drenagem de LCR, avaliar a shunt dependência, do 
paciente de necessitar de um sistema de derivação por 
válvula, e inferir a PPC com mais segurança. A drena-
gem do sistema ventricular promove a redução da PIC 
e o redirecionamento do fluido intersticial cerebral ao 
ventrículo, que pode estar aumentado quando asso-
ciado ao edema cerebral intracelular e vasogênico.
Como complemento, a monitoração da PIC, a 
obtenção de monitoração da PAM de forma invasiva, 
proporciona o calculo indireto da PPC (PPC = PAM — 
PIC). Assim, pode-se ter uma ideia mais acurada do 
estado da perfusão tecidual do cérebro que deve ser 
80 mmHg. 
O fluxo sanguíneo cerebral normal é de 55 
a 60 mL/100 g de tecido cerebral/min. O fluxo 
na matéria cinzenta é de 75 mL/100 g/min., en-
quanto na substância branca é de 45 mL/100 g/
min. Esse fluxo é suficiente para manter as necessi-
dades metabólicas cerebrais. O fator mais importante 
para que o fluxo sanguíneo cerebral seja determinado 
é pressão de perfusão cerebral (obtida pela diferença 
entre a pressão arterial média e a pressão intracra-
niana). Após um TCE, pressões de perfusão < 70 
mmHg relacionam-se a evolução desfavorável.
PPC (Pressão de perfusão cerebral) = PAM (pressão arterial 
média) – PIC (pressão intracraniana)
PAM = PS - 2/3 PD
É fundamental e prioritário manter a pressão de perfusão 
cerebral no TCE grave!
Os fatores mais importantes que regulam o 
fluxo sanguíneo cerebral sob condições fisiológicas 
normais são:
 � pressão arterial sistêmica;
 � concentração arterial de CO2, hidrogênio e oxi-
gênio.
A tensão de CO2 é o estímulo cerebrovascular 
mais importante para a vasodilatação. O fluxo san-
guíneo cerebral aumenta quando a tensão de dióxido 
de carbono situa-se entre 15 e 80 mmHg. A hipóxia 
também gera vasodilatação. O fluxo sanguíneo ce-
rebral é autorregulado, mantendo-se normal na va-
riação de 50 a 160 mmHg da pressão arterial média. 
Valores abaixo de 50 mmHg correspondem a choque 
hipovolêmico, e os acima de 160 mmHg levam a ede-
ma vasogênico e hemorragia.
O fluxo sanguíneo cortical regional (rCBF) é 
parâmetro objetivo da perfusão cerebral. O rCBF 
pode ser quantitativamente identificado por um flu-
xômetro de difusão térmica. O fluxo normal cortical 
médio é o citado anteriormente, porém em geral pode 
variar de 40 a 70 mL/100 g/min. Os pacientes nos 
quais o rCBF é menor do que 20 mL/100 g/min. são 
considerados portadores de isquemia cerebral severa. 
Nos pacientes comatosos o rCBF situa-se entre 35 e 
40 mL/100 g/min. e nos com morte cerebral o rCBF 
é menor do que 7 mL/100 g/min. A monitorização de 
pacientes com injúria cerebral severa demonstra que 
os pacientes com evolução favorável apresentavam 
tendência à normalização ou rCBF normal, enquanto 
os de evolução desfavorável possuíam rCBF abaixo dos 
valores normais. Os dados do rCBF permitem otimizar 
a hiperventilação, a oxigenoterapia e a osmoterapia.
Classificação
Os TCEs podem ser classificados em três tipos, 
de acordo com a natureza do ferimento do crânio:
 � Traumatismo craniano fechado;
 � Fratura com afundamento do crânio;
 � Fratura exposta do crânio.
Esta classificação é importante, pois ajuda a defi-
nir a necessidade de tratamento cirúrgico.
O traumatismo craniano fechado caracteriza-
-se por ausência de ferimentos no crânio ou, quando 
muito, fratura linear. Quando não há lesão estrutural 
macroscópica do encéfalo, o traumatismo craniano fe-
chado é chamado de concussão. Contusão, laceração, 
hemorragias e edema (inchaço) podem acontecer nos 
traumatismos cranianos fechados com lesão do parên-
quima cerebral.
Os traumatismos cranianos com fraturas 
e afundamento caracterizam-se pela presença de 
fragmento ósseo fraturado afundado, comprimindo e 
lesando o tecido cerebral adjacente. O prognóstico de-
pende do grau da lesão provocadano tecido encefálico.
Nos traumatismos cranianos abertos, com 
fratura exposta, ocorre laceração dos tecidos pericra-
nianos e comunicação direta do couro cabeludo com a 
massa encefálica através de fragmentos ósseos afun-
dados ou estilhaçados. Este tipo de lesão é, em geral, 
grave e há grande possibilidade de complicações infec-
ciosas intracranianas.
Tanto no traumatismo fechado quanto no aberto 
pode ocorrer hematoma epidural, subdural e intracerebral.
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 2015110
Os traumas de face e crânio, em que ocorreu fra-
tura de clavícula, geralmente vêm associados à TRM. 
Esteja atento para trauma fechado acima das clavícu-
las! Proteja a coluna cervical!
Classifi cações do Trauma Cranioencefálico
Mecanismo
Fechado
Penetrante
Alta velocidade (colisão de veículos)
Baixa velocidade (queda, agressão)
Ferimentos por arma de fogo
Outras lesões penetrantes
Gravidade
Leve
Moderada
Grave
Escore GCS 13-15
Escore GCS 9-12
Escore GCS 3-8
Morfologia
Fraturas de crânio
 De calota
 Basilares
Linear vs. estrelada
Com ou sem afundamento
Exposta ou fechada
Com ou sem perda de LCR
Com ou sem paralisia do VII nervo
Lesões
intracranianas
Focais
Difusas
Epidural
Subdural
Intracerebral
Concussão
Contusões múltiplas
Lesão hipóxica/isquêmica
Tabela 9.1
Tipos de edema pós-traumático
Edema Causa Exemplo
Vasogênico Lesão vascular Contusão, laceração in-
tracerebral, hematoma
Hidrostático Aumento da 
pressão vascular 
transmural
Perda da autorregulação 
após descompressão do 
cérebro
Citotóxico Falha da bomba 
de membrana 
devido a fator 
energético
Hipóxia, isquemia 
(contusão)
Hiposmótico Hiponatremia Hemodiluição (SIADH)
Intersticial Hidrocefalia 
com aumento de 
pressão
Efeito de massa com 
obstrução ventricu-
lar (III e IV ventrícu-
los) pós-hemorragia, 
bloqueio de vilosidades 
aracnoideas
Tabela 9.2
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Área de avaliação Escore
Abertura ocular (O)
Espontânea
A estímulo verbal
A estímulo doloroso
Sem resposta
4
3
2
1
Melhor resposta motora (M)
Obedece comandos
Localiza dor
Flexão normal (retirada)
Flexão anormal (decorticação)
Extensão (descerebração)
Sem resposta (fl acidez)
6
5
4
3
2
1
Resposta verbal (V)
Orientado
Confuso
Palavras inapropriadas
Sons incompreensíveis
Sem resposta
5
4
3
2 1
Tabela 9.3 Escore = (E + M + V); melhor escore possível = 15; pior 
escore possível = 3.
Ao avaliar o escore na ECG, quando existe assimetria direita/
esquerda, é importante que se use a melhor resposta motora 
no cálculo do escore porque esta é o preditor mais confi ável 
do resultado.
Exames complementares
Em casos de TCE leve, normalmente é realizada 
uma radiografi a simples do crânio (AP e perfi l), porém 
este exame é útil somente para a pesquisa de fratura/
afundamento craniano, não sendo capaz de possibili-
tar o diagnóstico de lesões intracranianas. Desta for-
ma, caso o paciente permaneça sintomático (cefaleia, 
tontura, confusão), ou em traumas moderados ou gra-
ves, faz-se necessária a realização de uma tomografi a 
computadorizada.
A tomografi a computadorizada sem contraste 
(TC) é método por imagem que permite o diagnóstico 
precoce de lesões traumáticas, possibilitando que pa-
cientes com exame normal recebam alta sem perma-
necer em observação por períodos prolongados, redu-
zindo o custo global do atendimento destes pacientes.
Uma vez indicada, a TC deve ser realizada o mais 
rapidamente possível, pois a curva de pressão intra-
craniana segue um padrão exponencial e, portanto, o 
diagnóstico das lesões traumáticas e seu tratamento 
deve ser instituído precocemente, evitando-se a insta-
lação de défi cits neurológicos.
9 Trauma cranioencefálico (TCE)
111
Indicações de TC no TCE Leve
A TC de crânio é necessária em doentes portadores de trau-
ma cranioencefálico leve (por exemplo: perda de consciência 
testemunhada ou desorientação testemunhada em doente 
com escore na GCS de 13 a 15) e em qualquer um dos se-
guintes casos:
Alto risco para intervenção neurocinúrgica:
Escore na GCS menor do que 15 até 2 horas após o trauma
Suspeita de fratura exposta ou com afundamento
Qualquer sinal de fratura de base de crânio (por exemplo: 
hemotímpano, olhos de guaxinim, otorréia ou rinorréia de 
LCR, sinal de Battle)
Vômitos (mais do que dois episódios)
Idade superior a 65 anos
Risco moderado para lesão cerebral na TC:
Amnésia para fatos anteriores ao impacto (mais que 30 mi-
nutos)
Mecanismo perigoso (por exemplo: atropelamento de pedes-
tre por veículo automotor, ejeção do ocupante de dentro do 
veículo automotor, queda de altura maior do que 1 metro ou 
5 degraus)
Tabela 9.4 Indicações de TC no TCE leve.
A TC possibilita o diagnóstico, define a indicação 
cirúrgica e monitora o tratamento das lesões intracra-
nianas.
Além da tomografia, o Doppler transcraniano e 
a ressonância magnética podem ser usados no diag-
nóstico e seguimento dos pacientes com TCE. O Dop-
pler transcraniano avalia a atividade do leito vascular 
intracraniano, permitindo diagnóstico de vasoespas-
mo, hiperemia, hipertensão intracraniana e morte ce-
rebral. A ressonância magnética de encéfalo permite 
avaliação adicional de isquemia aguda, embolia gordu-
rosa e, por espectroscopia, o diagnóstico de lesão axo-
nal difusa por diminuição de aspartato no esplênio do 
corpo caloso.
Marshall et al., classificaram as lesões difusas de 
acordo com a apresentação à TC em quatro categorias 
(tabela 9.5).
Categoria Definição 
Marshall I TC sem anormalidades visíveis 
Marshall II
Cisternas livres 
Desvio da linha média < 5 mm
Marshall III
Cisternas comprimidas ou ausentes
Desvio da linha média < 5 mm
Marshall IV
Colapso cisternal 
Desvio da linha média > 5 mm
Tabela 9.5
Hematomas epidurais 
São decorrentes da lesão arterial, envolven-
do a artéria meníngea média, após fratura tempo-
ral. São chamados também de hematomas extra-
-durais, pois estão localizados fora da dura-máter, 
mas dentro do crânio. Tipicamente, têm a forma 
biconvexa ou em forma de lente, sendo frequen-
tes nas regiões temporal ou temporoparietal. São 
mais raros (0,5% de todos os TCEs), mas em 9% de 
todos os comatosos sua instalação é rápida e tende 
a evoluir para o óbito se não for feita a descompres-
são rápida. 
Manifestam-se clinicamente por:
 � perda da consciência (intervalo lúcido); é o do-
ente que fala e morre;
 � rápida piora neurológica (por isso é importante 
realizar repetitivas medidas de Glasgow); 
 � coma (Glasgow ≤ 8);
 � pupila midriática unilateral (anisocoria) – o pa-
ciente olha para a lesão. Geralmente, o lado da 
pupila midriática é o lado em que está ocorrendo 
o hematoma em 90% das vezes;
 � paresia contralateral ao hematoma.
A TC é mandatória seguida de tratamento ci-
rúrgico de urgência (craniotomia), sob o risco de 
uma herniação transtentorial se não houver evacu-
ação do hematoma. Se tratado precoce e adequada-
mente, o prognóstico do epidural é melhor do que 
o subdural.
Intervalo lúcido = hematoma epidural! 
O tratamento, na maioria dos casos, é ci-
rúrgico mesmo que o seu volume não seja crí-
tico no momento do diagnóstico. Não raro, o 
hematoma visualizado no intraoperatório é mais 
volumoso do que a TC pré-operatória mostrava, in-
dicando haver uma progressão sensível no volume 
ao longo do tempo; isto faz com que a espera para o 
tratamento cirúrgico seja muito deletéria ao pacien-
te. Recomenda-se cirurgia para todo paciente 
com HED > 5 mm e naqueles com HED < 5 mm 
na admissão que apresentam expansão do he-
matoma. Os pacientes com hematomas > 30 cm3 
devem ser operados, independente da ECG. A cirur-
gia consiste em programar a craniotomia para que 
seja suprajacente ao hematoma, retirada do hema-
toma, hemostasia da fonte de sangramento (óssea, 
arterial ou venosa) e ancoramento dura) na tábua 
óssea interna.
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 2015112
Figura 9.2 Hematoma epidural ou extradural. Observe o aspecto bi-
convexo da lesão e a compressão do encéfalo subjacente.Estas lesões 
costumam estar associadas a fraturas em cerca de 40% dos casos.
Figura 9.3 Extenso hematoma extradural parietotemporal direito 
(epidural).
Hematomas subdurais
São bem mais frequentes do que os epidu-
rais – 30% de todos os TCEs são subdurais – e ocor-
rem com a ruptura de vênulas encontradas entre a 
dura-máter e a aracnóide (espaço subdural). A ins-
talação é insidiosa e pode manifestar-se nas formas 
aguda, subaguda e crônica, dependendo do efeito de 
massa exercido por seu volume e concomitante ao 
edema cerebral e ao brain swelling associados. Como 
os hematomas subdurais recobrem toda a superfície 
do cérebro e o acometimento cerebral tende a ser mais 
grave, o prognóstico é pior.
Esse hematoma pode manifestar-se clinicamen-
te pela:
Tríade de Cushing: hipertensão arterial, bradicardia e bradi-
pineia (respirações irregulares).
Essa tríade é sinônimo de grave hipertensão in-
tracraniana. Tal lesão, com frequência, está associada 
a lesões do córtex e hematomas intracerebrais. Após 
a TC, o tratamento é realizado por intermédio de cra-
niotomia se houver desvio > 5 mm, sendo o prognós-
tico reservado devido à mortalidade perto dos 60% e 
às graves sequelas.
Seu aspecto na TC de crânio é de um crescen-
te (lente côncavo-convexa), hiperdenso adjacente 
à tábua óssea interna. É mais frequentemente en-
contrado na convexidade cerebral, mas também pode 
ser inter-hemisférico, junto ao tentório ou na fossa pos-
terior. Os HSDA laminares (espessura < 0,5 cm) com 
DLM < 5 mm, volume < 30 cm3 quando supratentoriais, 
ou 16 cm3 quando infratentoriais, e cisternas basais pa-
tentes podem ter conduta conservadora. Quando loca-
lizados na fossa média ou posterior, em pacientes com 
14 ou 15 pontos na ECG que piorem clinicamente ou TC 
revelando aumento de volume devem ser submetidos à 
cirurgia, principalmente se associado à tumefação ce-
rebral hemisférica. O tratamento cirúrgico imediato é 
obrigatório em casos de rebaixamento de consciência. 
A craniotomia deve ser ampla para facilitar a drena-
gem do coágulo e controlar pontos de hemorragia que 
se aproximem da linha mediana. Deve-se sempre con-
siderar a monitoração de PIC no mesmo ato cirúrgico, 
pois pode haver inchaço cerebral após a reperfusão do 
hemisfério antes adjacente a lesão.
Figura 9.4 Hematoma subdural com importante desvio de linha média.
9 Trauma cranioencefálico (TCE)
113
Hematoma subdural crônico
Ocorre preferencialmente na faixa etária aci-
ma de 50 anos. Em 25 a 50% dos casos de hema-
tomas subdurais crônicos, há história de trauma-
tismo craniano, sendo frequentemente de pequena 
intensidade. Existe uma predisposição em doentes 
idosos ou alcoólatras crônicos com atrofia cerebral, 
ou em doentes submetidos a tratamento anticoa-
gulante ou com discrasias sanguíneas ou leucoses 
e em epiléticos.
Contusão cerebral 
Em maior ou menor grau, ocorre a formação de 
hematomas intracerebrais, com importante compro-
metimento cortical e subcortical. O quadro é de extre-
ma gravidade, com coma profundo (Glasgow 5, 4 e 3), 
ainda mais quando associados, como frequentemente 
ocorre a hematomas subdurais, brain swelling, edema 
cerebral e lesão axonal difusa (LAD). 
O aspecto destas lesões à TC é heterogê-
neo, com áreas de hiperdensidade (hemorra-
gia) juntamente com áreas de hipodensidade 
(necrose/isquemia). Este aspecto pode variar 
bastante, ou seja, pode haver lesões com pre-
dominância de hipodensidade e outras com 
maior hiperdensidade. Há também área hipo-
densa em torno da lesão que corresponde ao ede-
ma perilesional e tende a aumentar com a evolução 
dos dias, contribuindo com o efeito de massa tar-
dio. Podem comportar-se de forma evolutiva com 
aumento do efeito de massa, por sangramento ou 
aumento da área de edema. Por isso os pacientes 
com contusões cerebrais, quando não operados nas 
primeiras horas, devem ser observados por vários 
dias, com necessidade de serem feitas TCs seriadas 
de controle. Por volta do quinto dia de evolução, 
geralmente as contusões atingem o pico de edema 
lesional) estabilizando seu efeito de massa. Quan-
do presentes nos lobos temporais, principalmente 
em seus polos, são de maior risco, pois podem de-
sencadear facilmente a síndrome de herniação un-
cal. Nesses casos, quando há aumento do volume 
nos polos temporais, o uncus é empurrado medial-
mente e comprime o mesencéfalo juntamente com 
o nervo oculomotor (III NC) originando midríase 
ipsilateral e hemiparesia ou mesmo postura em ex-
tensão contralateral. Portanto, contusões tempo-
rais são mais frequentemente operadas que contu-
sões frontopolares ou occipitais.
Figura 9.5 Área de contusão parenquimatosa frontal direita.
Lesão axonal difusa
É o coma pós-traumático prolongado, que não 
é resultante de lesões de massa ou lesões isquêmicas. 
Caracteriza-se pela perda de consciência no local do 
acidente, seguido frequentemente de coma prolonga-
do. O paciente pode assumir a postura de descerebra-
ção/decorticação. A lesão é por tosquia ou cisalhamen-
to do axônio, de modo difuso. O diagnóstico é feito 
por sinais indiretos à TC, que não diagnostica a LAD. A 
ressonância magnética (RM), por vezes, o faz. O tra-
tamento é eminentemente clínico, não havendo 
indicação cirúrgica.
Concussão cerebral
É muito frequente a perda temporária da consci-
ência, com confusão, obnubilação e amnésia retrógra-
da (o paciente não sabe o que aconteceu no acidente 
e, via de regra, fica fazendo inúmeras perguntas). A 
amnésia anterógrada pode ocorrer concomitantemen-
te (após você explicar o que aconteceu no acidente, 
passam alguns segundos e o paciente volta a fazer as 
mesmas perguntas, como se nada lhe tivesse sido dito 
antes). O quadro decorre de pequenos TCEs contusos, 
de baixa energia, sem lesão estrutural do encéfalo 
constatável por exames complementares (TC e RM). 
Sua evolução é benigna e rápida. A concussão ce-
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 2015114
rebral é a lesão que leva ao nocaute de um lutador. Di-
versas concussões sucessivas podem levar ao quadro 
neurológico conhecido por demência pugilística.
Os pacientes com TCE, em geral, devem ser man-
tidos com a cabeça elevada, principalmente os que 
apresentarem fístulas liquóricas, com generoso apor-
te de oxigênio, se necessário, e intubado e ventilado 
mecanicamente; reposição hidroeletrolítica cuidadosa 
e correção dos distúrbios acidobásicos. 
História clínica
É importante a coleta de informações sobre 
evento traumático a partir dos observadores. Deve-se 
procurar saber a causa do traumatismo, a intensidade 
do impacto, a presença de sintomas neurológicos, con-
vulsões, diminuição de força, alteração da linguagem, 
e, sobretudo, é preciso documentar qualquer relato de 
perda de consciência.
A amnésia para o evento é comum nas con-
cussões. Pode haver, também, perda de memória re-
trógrada (em eventos ocorridos antes do trauma) ou 
anterógrada (nos eventos que se sucederam logo após 
o trauma). A amnésia é característica dos TCEs que 
cursam com perda de consciência. Amnésia cuja du-
ração é superior a 24 horas é indicativa de que 
o TCE foi mais intenso, e pode estar relacionada 
com prognóstico menos favorável. A amnésia de 
curta duração não tem maior signifi cado clínico.
A alteração da consciência é o sintoma mais co-
mum dos TCEs. A breve perda de contato com o 
meio é característica da concussão. O coma pode 
durar horas, dias ou semanas, dependendo da gravi-
dade e localização da lesão. Lesões difusas do encéfalo 
ou do troncoencefálico podem levar a comas prolon-
gados, sobretudo quando há contusão ou laceração de 
amplas áreas cerebrais, tumefação ou edema impor-
tante. A melhora do nível de consciência tem relação 
direta com o grau de lesão.
Dor de cabeça intensa, sobretudo unilateral, 
pode indicar lesão expansiva intracraniana, sendo ne-
cessária investigação neurológica cuidadosa. Cefaléia 
intensa na região occipital pode ser indicativa de fra-
tura do odontóide (estrutura da segunda vértebra, que 
se articulacom a primeira).
Exame físico
O exame físico inicial, na fase aguda, deve ser 
rápido e objetivo. É importante lembrar que pacien-
tes com TCE são politraumatizados, sendo frequente 
a associação com traumatismos torácicos, abdomi-
nais e fraturas inclusive de coluna cervical (use colar 
cervical!). Hipóxia, hipotensão, hipo ou hiperglice-
mia, efeito de drogas narcóticas e lesões instáveis da 
coluna vertebral devem ser procurados e convenien-
temente tratados.
O exame da pele da cabeça deve ser feito com 
cuidado. Fraturas no crânio devem ser investigadas. 
Fraturas da base do crânio podem ser suspeita-
das pela presença de sangue no tímpano e pela 
drenagem de líquido cefalorraquidiano pelo ou-
vido ou nariz.
O propósito do exame neurológico inicial é de-
terminar as funções dos hemisférios cerebrais e do 
tronco encefálico. Os exames subsequentes são im-
portantes para verifi car a evolução do paciente, se 
está havendo melhora ou deterioração do seu quadro 
clínico. Escalas neurológicas foram desenhadas para 
permitir quantifi car o exame neurológico. A escala de 
coma de Glasgow é uma medida semi quantitativa do 
grau de envolvimento cerebral, que também orienta o 
prognóstico. Entretanto, não é válida para pacientes 
em choque ou intoxicados. Existe uma escala modi-
fi cada para crianças. A presença de traumatismo dos 
olhos e da medula espinhal difi culta a avaliação. A es-
cala consiste em pontuar os achados do exame neu-
rológico, avaliando a resposta verbal, a abertura dos 
olhos e a resposta motora.
 � Midríase unilateral: lesão do III (herniação ten-
torial); hematoma EPI/subdural; se não tiver res-
posta à luz ou perda de visão, pense em lesão as-
sociada do II .
 � Midríase bilateral: perfusão cerebral inadequada; 
paralisia bilateral do III par craniano.
 � Miose unilateral: lesão do simpático (exemplo: 
trauma da bainha carotídea).
 � Miose bilateral: drogas (opiáceos), encefalopatia 
metabólica, lesão da ponte. 
Tabela 9.6 Sinais relacionados às diversas lesões cranioencefálicas.
Os pares cranianos podem ser afetados no 
TCE contuso ou no aberto. As principais possibi-
lidades são:
I par (olfatório): resulta em anosmia (não sen-
te cheiro) e perda parcial da acuidade gustatória. Sua 
lesão decorre das fraturas do frontal com comprome-
timento da placa cribriforme.
II par (óptico): fratura da órbita (esfenoide), 
causando cegueira ipsilateral.
IV par (troclear): fratura da asa do esfenoide, 
levando à diplopia.
VII par (facial): fratura que compromete o tem-
poral, a apófi se estiloide e a base do crânio. Paralisia 
central de instalação tardia (5 a 8 dias) após o trauma.
9 Trauma cranioencefálico (TCE)
115
VIII par (auditivo ou vestibulococlear): fratura do petroso, cursando com hipoacusia, surdez (fazer 
diagnóstico diferencial com ruptura do tímpano) e quadro vertiginoso, por lesão dos canais semicirculares (órgão 
de Corti).
Características clínicas e recuperação neurológica em lesões cerebrais traumáticas
Concussão Lesão axonal difusa
Leve Clássica Leve Moderada Grave
Perda da consciência Não Imediata Imediata Imediata Imediata
Duração da inconsciência Não < 6 h 6 - 24 h > 24 h Dias-sem.
Postura descerebrada Não Não Rara Ocasional Presente
Amnésia pós-traumátíca Minutos Min.-horas Horas Dias Semanas
Déficit de memória Não Minutos Leve-moderado Moderado Grave
Déficit motor Não Não Não Leve Grave
Recuperação (3 meses)
% % % % %
Boa recuperação 100 100 63 38 15
Déficit moderado 0 0 15 21 13
Déficit grave 0 0 2 12 14
Vegetativo 0 0 1 5 7
Morte 0 0 15 24 57
Tabela 9.7
que não se usem soluções hipotônicas, assim como so-
luções glicosadas, pois a hiperglicemia parece ser preju-
dicial ao cérebro lesado. A melhor solução, portanto, é 
o Ringer lactato. Monitorização constante dos níveis de 
sódio deve ser feita, pois a hiponatremia está associada 
ao edema cerebral e deve ser prevenida ou tratada agres-
sivamente quando presente.
Hiperventilação
A hiperventilação é o método inicialmente capaz 
de restaurar a autorregulação da perfusão cerebral, 
mas com o viés de também ser potencialmente danosa 
ao paciente. A principal aplicação é no resgate de pa-
cientes em urgência de herniação cerebral.
O uso generoso da hiperventilação para obter 
PaCO2 de 25 a 30 mmHg dentro dos primeiros dias de 
injúria cerebral é o observado na prática médica diá-
ria. A redução da PIC ocorre por conta do efeito vaso-
constritor da hiperventilação.
A acidose lática secundária à injúria cerebral está 
relacionada com evolução pobre. A hiperventilação 
diminui o dióxido de carbono cerebral, resultando no 
aumento do pH e combatendo a acidose.
O uso indiscriminado da hiperventilação de for-
ma profilática durante um período de 5 dias é capaz de 
retardar a recuperação do paciente com injúria cere-
bral. Os pacientes submetidos a esse método apresen-
taram evolução estatisticamente pior em um período 
de 3 a 6 meses. Assim, surgiram dúvidas de quando 
devemos hiperventilar e até quando.
Manejo clínico
Medidas gerais
As medidas clínicas para tratamento da PIC em 
UTI iniciam-se com medidas preventivas como: eleva-
ção no dorso do leito a 30° com o plano horizontal; ma-
nutenção do paciente em alinhamento neutro evitando 
flexões, extensões e movimentos laterais cervicocrania-
nos > 15°; manutenção de vias aéreas pérvias e ventila-
das para boa difusão de O2 pulmonar. Recomendamos 
níveis de Hb > 10 mg/dL para se otimizar suporte de 
oxigênio adequado, evitando-se lesões secundárias. 
Deve-se também manter a euvolemia e os distúrbios hi-
dreletrolítico corrigidos. A febre aumenta o metabolis-
mo cerebral e a hiperglicemia relaciona-se com um pior 
prognóstico no TCE grave, portanto devem ser tratadas 
agressivamente. As crises convulsivas são evitadas por 
meio de profilaxia medicamentosa.
Soluções salinas intravenosas
As soluções salinas intravenosas devem ser admi-
nistradas conforme a necessidade para reanimar o do-
ente e manter a normovolemia. A desidratação, apoiada 
anteriormente, é considerada atualmente mais prejudi-
cial do que benéfica para estes doentes. Deve-se tomar 
cuidado, entretanto, para não sobrecarregar o doente 
com volume excessivo. Em pacientes com TCE, é crítico 
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Os estudos da diferença arteriojugular dos níveis 
de glicose e oxigênio mostraram que a hiperventilação 
deve ser otimizada, para o máximo de benefício do pa-
ciente. A hiperventilação otimizada (PaO2 carotídea ≥ 
100 mmHg e PaO2 jugular entre 60 e 65 mmHg) pare-
ce estar associada com uma mortalidade menor e boa 
recuperação dos doentes. A terapia com hiperventila-
ção objetiva manter normalizada tanto a PIC quanto 
a extração cerebral de oxigênio. A taxa normal de 
diferença arteriojugular de glicose é de 6,5 a 13 
mg%, e não requer correções por ventilação me-
cânica. Para que um método de diferença arterioju-
gular de oxigênio funcione corretamente é necessário 
que a taxa metabólica cerebral de oxigênio e a concen-
tração de hemoglobina permaneçam constantes, o 
oxigênio dissolvido seja ignorado e as reservas de oxi-
gênio dissolvidos no tecido cerebral e no volume san-
guíneo contribuam pouco nas variações das diferenças 
de saturação arteriovenosa. 
A hiperventilação deve ser usada somente com moderação e, 
tanto quanto possível, por período de tempo limitado.
Manitol
O manitol é largamente empregado para reduzir a 
PIC. A apresentação da solução a 20% é a normalmen-
te utilizada, com uma dosagem de 0,25 a 1 g/kg intra-
venoso rápido (em 5 minutos). Doentes hipotensos 
não devem receber manitol, sob pena de piorar a 
hipovolemia (trata-se de um diurético osmótico). 
Doentes comatosos com pupilas inicialmente normais 
evoluindo com midríase e pacientes midriáticos e com 
pupilas não reativas, desde que não estejam hipoten-
sos, podem se benefi ciar do uso de manitol.
Indicações para uso de manitol na sala de emergência
1. Evidências de herniação (dilatação pupilar, anisocoria)
2. Evidência de efeitomassa (défi cit focal, por ex.: hemiparesia)
3. Deterioração súbita antes da TC
4. Após a TAC se houver lesão associada a aumento da PIC
5. Após a TC se indicado tratamento cirúrgico com HIC
6. Garantir salvabilidade em casos de suspeita de lesão de 
tronco
Tabela 9.8
Nos pacientes submetidos a uso prolongado de 
manitol devem-se ter os eletrólitos rigorosamente 
controlados, assim como a osmolaridade plasmática, 
a qual deve ser ≤ 320 mOsm/L. O efeito inicial do ma-
nitol na diminuição da PIC é secundário à vasocons-
trição e rápido. O efeito mais tardio é secundário à 
retirada de líquidos do tecido cerebral. Há também 
uma provável ação antioxidante do manitol que está 
atualmente em pesquisa.
Sedação
A sedação pode ser realizada quando não se tem 
dúvidas das causas determinantes do nível de consci-
ência do paciente com injúria cerebral no momento 
presente e em um futuro, assim não é aconselhável 
sedar um paciente quando não há disposição de mé-
todos complementares de imagem que permitam a 
identifi cação de lesões determinantes da diminuição 
do nível de consciência, como o hematoma epidural.
A sedação é preferencialmente realizada com 
morfi na intravenosa em bolus, que pode ser repetida 
uma vez. Se a sedação for efi caz na redução da hiper-
tensão intracraniana, uma infusão contínua de mor-
fi na deve ser instituída na dose de 5 mg/h. Essa dose 
pode ser elevada de 5 a 20 mg/h, se necessário, para 
conter a agitação ou o excesso de atividade motora. O 
fentanil é uma alternativa aceitável no lugar da mor-
fi na. Nos pacientes que requerem sedação com altas 
doses de narcóticos, essas doses devem ser retiradas 
gradualmente, e nunca de forma abrupta.
Quando a hipertensão intracraniana persis-
te mesmo com a sedação por narcóticos, e há tônus 
muscular elevado ou o paciente resiste à ventilação, 
um bloqueio neuromuscular pode ser adicionado para 
controlar a PIC elevada. Agentes como o vencuronium, 
pancuronium ou antracurium são efetivos na manu-
tenção do relaxamento e podem ser administrados de 
forma contínua quando necessários. A agitação secun-
dária por álcool pode contribuir para a PIC elevada e é 
refratária à terapêutica com narcóticos; drogas como 
os benzodiazepínicos podem ser úteis. 
Furosemida
Costuma ser utilizada juntamente com o manitol 
quando a PIC está elevada. A diurese pode ser aumen-
tada pelo uso associado desses agentes. A dose de 0,3 
a 0,5 mg/kg de furosemida intravenosa é uma quanti-
dade razoável.
A acetazolamida (Diamox®) (250-500 mg/dia) 
reduz a produção de LCR pelos plexos coróides, no en-
tanto tem um efeito vasodilatador cerebral que transi-
toriamente exacerba a pressão intracraniana. Portan-
to, ela é contraindicada em pacientes com TCE.
Vasodilatadores
As lesões secundárias levam a uma redução do 
fl uxo sanguíneo cerebral ou oxigenação, resultando 
em lesão hipóxica/isquêmica cerebral. Antagonistas 
do cálcio são usados em casos de isquemia cerebral e 
hemorragia subaracnoide. O tratamento com nimodi-
pina aparentemente é capaz de minimizar os efeitos 
9 Trauma cranioencefálico (TCE)
117
adversos da hemorragia subaracnoide (HSA); 44% 
dos pacientes tratados com nimodipina apresentaram 
evolução desfavorável, contra 61% do grupo placebo.
Esteroides
O tratamento com doses convencionais de es-
teróides não mostraram benefício para os pacientes 
com injúria cerebral. Alguns estudos demonstraram 
aumento da mortalidade e complicações associadas 
com o uso de esteroides. Portanto, não se recomenda 
esteroides para o tratamento do TCE agudo.
Barbitúricos
O ácido barbitúrico é uma 2,4,6-trioxo-hexa-hi-
droxi-pirimidina. O composto não tem ação depres-
sora central, mas a presença de grupos alquílicos ou 
arílicos na posição 5 confere atividades sedativo-hip-
nóticas. Os barbituratos deprimem reversivelmente a 
atividade de todos os tecidos excitáveis. O SNC é espe-
cialmente sensível, podendo ser deprimido desde uma 
leve sedação até a anestesia geral. Certos barbituratos, 
particularmente aqueles que contêm um substituinte 
5-fenílico (fenobarbital, mefobarbital e metabarbital), 
têm atividade anticonvulsivante seletiva.
Nos pacientes com hipertensão intracraniana, a 
indução do coma com barbitúricos de ação curta é a 
última opção na redução da PIC, quando todas as ou-
tras medidas falharam. Os barbitúricos decrescem a 
PIC por vários mecanismos. Eles inibem a liberação de 
peroxidase-ácida lipídica, inibem o metabolismo ce-
rebral e reduzem o fluxo sanguíneo cerebral. A droga 
mais comumente usada é o tiopental, que é oferecido 
na dose ataque de 10 mg/kg por um período maior do 
que 10 min., e dose de manutenção de 1 a 2 mg/kg/h. 
O nível sérico deve ser mantido em 3 a 4 mg/L. Pacien-
tes em coma barbitúrico requerem cuidados intensivos 
de monitorização hemodinâmicas, PIC e gasometrias. 
Vasopressores, como a dopamina, devem ser adminis-
trados se surgir hipotensão. Outros efeitos colaterais 
podem ocorrer, como a insuficiência respiratória (os 
barbitúricos deprimem os impulsos neurogênicos, 
bem como os mecanismos responsáveis pelo controle 
rítmico da respiração) e manifestações alérgicas.
Hipotermia
A terapia por hipotermia tem a capacidade de pro-
teger o cérebro e outros órgãos vitais durante períodos 
de diminuição ou ausência da oferta de oxigênio, sendo 
bem conhecida e usada cotidianamente durante cirurgia 
cardíaca, objetivando parada cardíaca total por mais de 
60 minutos com 15 a 18°C, sem qualquer lesão neuro-
lógica subsequente. A teoria da proteção cerebral hipo-
térmica foi baseada no fato de que a hipotermia empiri-
camente retardava os processos que conduzem à perda 
irreversível da função ou morte celular. Assume-se que a 
habilidade da hipotermia para proteger o cérebro ou ou-
tros órgãos contra lesão da isquemia é devida somente à 
capacidade para diminuir o metabolismo cerebral global, 
diminuindo assim o consumo de substância de alta ener-
gia e o acúmulo metabólico tóxico. A hipotermia diminui 
a energia global requerida pelo cérebro para diminuição 
do metabolismo necessário para a função neuronal e o 
metabolismo residual necessário para manutenção da in-
tegridade neuronal. Na normotermia, o cérebro humano 
pode tolerar 5 a 8 minutos de isquemia global completa 
sem lesão neurológica, enquanto entre 15 e 20°C o cére-
bro humano pode tolerar aproximadamente 60 minutos 
de isquemia. A essa temperatura, o consumo de O2 é de 
aproximadamente um décimo do valor da normotermia, 
permitindo que o cérebro possa tolerar, sem lesão, um 
tempo maior de isquemia. Diminuição leve na tempera-
tura cerebral tem sido referida para reduzir significati-
vamente a mortalidade e o déficit neurológico. Investi-
gações preliminares referem que a hipotermia leve pode 
reduzir a PIC, melhorando os resultados neurológicos em 
pacientes com TCE grave. A indução e a retirada da hipo-
termia é lenta. Não existem evidências de aumento de 
arritmia cardíaca, coagulopatia ou complicações pulmo-
nares em pacientes submetidos à hipotermia leve.
Anticonvulsivantes
A epilepsia pós-traumática ocorre em cerca de 5% 
de todos os doentes admitidos no hospital com trauma-
tismos cranioencefálicos fechados e em 15% daqueles 
com traumatismos cranioencefálicos graves. Três fa-
tores principais estão ligados à alta incidência de 
epilepsia tardia: (1) convulsões que ocorrem durante 
a primeira semana, (2) hematoma intracraniano, ou (3) 
fratura com afundamento de crânio. Um estudo duplo 
cego identificou que a fenitoína reduziu a incidência 
de convulsões na primeira semana após o trauma, mas 
não após este período. Atualmente a fenitoína ou fos-
fenitoína são os agentes habitualmente empregados na 
fase aguda. A dose de ataque habitual para adultos é 1 
g administrado por via endovenosa com velocidade não 
superior a 50 mg/minuto. A dose de manutenção habi-
tual é 100 mg/8 horas, com titulação da dose para obter 
níveis séricos terapêuticos. O diazepam ou lorazepam 
são usados além de fenitoína em doentes com convul-
sões prolongadas,até a parada da convulsão. O controle 
de convulsões contínuas pode exigir anestesia geral. É 
imperativo que a convulsão seja controlada tão logo que 
possível porque convulsões prolongadas (30 a 60 minu-
tos) provavelmente causam lesão cerebral secundária.
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 2015118
• O doente não apresenta
 nenhum dos critérios 
 para internação
• Discutir a necessidade 
 de retorno caso apareça 
 qualquer problema e 
 entregue um protocolo 
 de instruções
• Marque um retorno ao
 ambulatório 
• Não há disponibilidade 
 de tomógrafo
• TC com alteração
• Todos os traumatismos
 cranioencefálicos 
 penetrantes
• História de perda 
 prolongada
 de consciência
• Piora do nivel de 
 consciência
• Cefaleia moderada 
 para grave
• Intoxicação significativa
 por álcool/drogas
• Fratura de crânio
• Perda de LCR: rinorreia
 ou otorreia
• Traumatismos 
 significativos associados
• Falta de acompanhante
 confiável em casa
• Escore GCS anormal 
 (<15)
• Défices neurológicos 
 focais
Observar ou internar 
no hospital
Alta do 
Hospital
A realização de TC de crânio é indicada caso
existam critérios de risco moderado ou alto
para intervenção neurocirúrgica
Níveis sanguíneos de álcool e
perfil toxocológico da urina
Radiografia de coluna cervical e
outras conforme indicação
Definição:
O doente encontra-se acordado e pode estar orientado 
(GCS 13-15)
Exame neurológico sumário
Exame geral para excluir 
lesões sistêmicas
• Nome, idade, sexo, raça, 
 ocupação
• Mecanismo de trauma
• Hora da ocorrência do trauma
• Perda de consciência
 imediatamente após o trauma
• Nível subsequente de
 consciência
• Amnésia: retrógrada, 
 anterógrada
• Cefaleia: leve, moderada, 
 grave
História
Figura 9.6 Algoritmo para o tratamento do trauma cranioencefálico leve.
• Alta quando adequado
• Segmento ambulatorial
• Se o doente não obedece
 ordens simples, repita a 
 TC e trate de acordo com 
 o protocolo de trauma
 cranioencefálico grave
Se o doente melhora (90%) Se o doente piora (10%)
Definição: Escore GCS 9-12
Exame inicial
• O mesmo que para trauma craniencefálico
 leve, mais exames rotineiros de sangue
• A TC de crânio é realizada em todos os casos
• Admitir em hospital que dispõem de 
 tratamento neurocirúrgico definitivo
Depois da internação
• Avaliações neurológicas frequentes
• Seguimento com TC se as condições 
 piorarem ou preferivelmente antes da alta
Figura 9.7 Algoritmo para o tratamento do trauma cranioencefálico 
moderado.
De�nição:
O doente não é capaz de obedecer ordens simples
por alteração da consciência (escore GCS 3-8)
Exame inicial
• ABCDEs
• Avaliação primária e reanimação
• Avaliação secundária e história AMPLA
• Admissão em hospital que dispõe de tratamento 
 neurocirúrgico de�nitivo
• Reação pupilar à luz
• Agentes terapêuticos (habitualmente administrados 
 após consulta ao neurocirurgião)
 Manitol
 Hiperventilação moderada (PCO2 = 35 mmHg)
 Anticonvulsivantes
• Reavaliação neurológica: GCS
 Abertura ocular
 Resposta motora
 Resposta verbal
TC
Figura 9.8 Algoritmo para o tratamento do trauma cranioencefálico grave.
9 Trauma cranioencefálico (TCE)
119
ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
Capítulo
2
Capítulo
10
ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
10 Trauma raquimedular (TRM)
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Incidência
Nos EUA, 10.000 casos/ano com prevalência de 
191.000 casos, 80 em 100.000 hab. têm défi cits parciais 
por TRM e 20 em 100.000 hab. têm défi cits completos. 
O SUS, em 2004, para o diagnóstico de fraturas de colu-
na vertebral registrou 15.700 internações, 505 óbitos, 1 
óbito para 300.000 hab./ano (faixa etária: 16 a 35 anos). 
Cerca de 50% por acidentes de veículos, 20% queda e 
30% (FAF, acidente de trabalho, esporte), sendo o princi-
pal nível o cervical (55%), restante 45% (torácico, toraco-
lombar e lombosacral). O C2 é o nível mais frequente, 
principalmente em idoso, seguido pelo C5 e C6.
Considerações gerais 
O cirurgião na maioria das vezes é quem avalia ini-
cialmente a coluna cervical, o dorso do politraumatizado 
e a condição da estabilidade da coluna vertebral para reti-
rada do colar cervical e da prancha rígida na sala de emer-
gência. Portanto, necessita de conhecimentos anatômicos 
da coluna vertebral e de exame neurológico tanto quanto 
o neurocirurgião. São 24 vértebras pré-sacrais, sendo que 
cinco fundidas formam o sacro e quatro o cóccix. No sen-
tido crânio caudal as vértebras suportam mais peso e são 
progressivamente maiores. Existem 4 curvaturas sagitais, 
sendo duas torácica e sacral, que são côncavas e primárias, 
(presentes desde o nascimento), e duas curvaturas, cervi-
cal e lombar, que são convexas. A cifose e a lordose são fi -
siológicas e a escoliose pode ser apenas funcional.
Para se poder identifi car o nível de lesões neu-
rológicas no TRM é necessário conhecer pelo me-
nos dois grandes tratos ou sistemas: somestésico 
e o piramidal. O sistema piramidal, ou trato motor, é a 
principal grande via eferente do SNC. Inicia-se na área 4 
de Broca, giro pré-central, representado em corte sagital 
pelo homúnculo de Penfi eld, que mostra a distribuição 
somatotópica do córtex motor para cada região do corpo. 
As fi bras axonais formam a coroa radiata, passam pelo 
joelho e perna posterior da cápsula interna, porção an-
terior do mesencéfalo (pedúnculo cerebral). Na ponte o 
trato assume forma piramidal, que dá nome à via, e na 
transição bulbomedular decussa 90% das fi bras e consti-
tui o trato corticoespinal lateral. Na porção anterolateral 
do funículo lateral, o restante das fi bras seguem ipsilate-
rais e formam o trato corticoespinal anterior. Entretanto 
antes de realizar sinapse com o motoneurônio medular, 
cruza para o outro lado no nível da raiz espinal.
Outro sistema a ser conhecido para identifi car lesão 
neurológica é o somestésico, que na verdade se constitui de 
três tratos: um com receptores responsáveis pela sensação 
de dor e temperatura – testado pelo examinador com ob-
jeto de superfície pontiaguda, que possui o primeiro neu-
rônio no gânglio espinal, entra pela raiz dorsal, faz sinapse 
com neurônio do corno posterior, cruza para hemimedula 
contralateral e ascende no funículo lateral como trato espi-
notalâmico lateral, fazendo sinapse no núcleo VPL talâmi-
co e se distribuindo no córtex somestésico, área 3, 2, 1 de 
Broca, ou giro pós-central. Outro trato se inicia com recep-
tores para tato protopático e pressão, que é geralmente o 
mais testado pelo médico em geral, com primeiro neurônio 
no gânglio espinal, entra pela raiz dorsal, faz sinapse com 
neurônio do corno posterior, cruza para hemimedula con-
tralateral e ascende no funículo anterior como trato espi-
notalâmico anterior, fazendo sinapse no VPL talâmico e se 
distribuindo no córtex somestésico. Diferente dos dois tra-
tos anteriores próximos entre si, a sensibilidade para tato 
epicrítico e propriocepção, que são testados com objetos na 
mão ou pés para se defi nir nome e textura e com mudança 
na posição de dedos das mãos ou pés em relação ao espaço, 
o trato tem o primeiro neurônio em gânglio, entra no corno 
posterior da medula sem sinapse e ascende ipsolateral pelo 
funículo posterior no trato grácil para fi bras membros infe-
riores e cuneiforme para membros superiores, até no bulbo. 
Quando fazem conexão nesses núcleos migram ventral-
mente e cruzam para outra hemimedula, fazendo conexões 
em VPL e córtex. O que justifi ca em lesões em hemimedula 
a perda das sensibilidades dolorosa e térmica contralateral 
à lesão e tato epicrítico e propriocepção ipsilateral à lesão.
Em resumo, com relação às vias aferentes: em 
lesões mais anteriores e laterais ocorrem perdas das sen-
sibilidades dolorosa, térmica e de pressão e tato grosseiro; 
nas lesões mais posteriores à alteração ocorre na perda de 
reconhecimento da posição dos dedos no espaço (proprio-
cepção). Outro dado anatômico importante é que existe 
também uma estratifi cação na posiçãodas fi bras motoras, 
nas quais a porção mais lateral se relaciona com as fi bras 
dos membros inferiores, tronco e membros superiores 
mais medial. Assim, a apresentação de lesões extrínsecas, 
como é a maioria das lesões em TRM, o défi cit se inicia 
primeiramente em membros inferiores e depois se apre-
senta em membros superiores. Défi cits iniciais apenas em 
membros inferiores não excluem lesões cervicais.
Epidemiologia
Dados do Instituto de Ortopedia e Traumato-
logia do Hospital das Clínicas da USP mostram que 
94,3% dos casos atendidos eram do sexo masculino, 
com a faixa etária predominante variando de 21 a 30 
anos. Consi dera-se bastante próximo do real um nú-
mero entre 50 e 70 novos casos de vítimas de TRM por 
ano, para cada milhão de habitantes.
Com os atuais avanços do tratamento das com-
plicações decorrentes do TRM e, portanto, da sobrevi-
da dos traumatizados, a prevalência vem aumentando 
a cada década. Os números variam de 900 a 1.200 se-
quelados pós-TRM para cada 1 milhão de habitantes.
Ainda, de acordo com Spósito, houve predomínio 
das lesões medulares completas em 75% dos casos, es-
tando a paraplegia presente em 40% dos casos.
Clínica cirúrgica | Politrauma
SJT Residência Médica - 2015122
Quanto aos níveis de lesão, a região cervical 
predomina em cerca de 45 a 60%, a região toraco-
lombar encontra-se presente em 25 a 35% dos casos, a 
região lombar está acometida em cerca de 15 a 20%, e 
a região sacrococcígea é atingida em 4 a 6% das vezes.
Síndromes medulares
Quanto ao grau de lesão, é completo se não hou-
ver evidência de preservação de qualquer função mo-
tora ou sensitiva abaixo da lesão e incompleta se exis-
tir amplo espectro de disfunções neurológicas, mesmo 
que preservação sensitiva até apenas nos dermátomos 
sacrais. As classificações são usadas para facilitar a 
comunicação entre cirurgiões, como a classificação 
de Frankel, na qual: A (perda completa das funções 
motora e sensitiva abaixo da lesão), B (percepção sen-
sitiva residual, paralisia motora completa), C (função 
motora residual, mas insuficiente), D (função motora 
útil, mas subnormal) e E (normal).
O choque medular ou espinal ocorre por tra-
ção das fibras na medula espinal e se relaciona à fase 
aguda do TRM, sendo caracterizado pela perda total da 
função motora no momento do traumatismo e acom-
panhado por abolição completa de todas as formas de 
sensibilidade e de toda atividade reflexa abaixo do ní-
vel da lesão. Evolui com postura flácida, diminuição de 
reflexos, priapismo, alteração da frequência respirató-
ria, atonia gástrica, retenção urinária e fecal que tra-
duz perda do controle da função neurovegetativa. Já 
o choque neurogênico ocorre por disfunção neuro-
vegetativa por lesão das vias descendentes do sistema 
simpático na medula cervical, acarretando perda do 
tônus vasomotor com consequente vasodilatação e hi-
potensão arterial, além de venodilatação e bradicardia 
ou perda da resposta com taquicardia à hipovolemia.
Em algumas situações de TRM o exame neuro-
lógico não tem déficit completo e o achado ajuda a 
entender a biomecânica do trauma e sua localiza-
ção neurológica: na paralisia cruzada de Bell secundá-
ria à fratura de C2 (fratura no processo odontoide com 
retropulsão sobre a medula) ocorre a perda ou redução 
da força muscular nos membros superiores com relativa 
preservação nos membros inferiores; existe lesão das fi-
bras do trato corticoespinal na decussação das pirâmides.
Síndrome medular central: é uma lesão por 
hiperextensão aguda, geralmente com estenose de 
canal raqueano preexistente (idoso). A hiperextensão 
traciona a região central que é zona de vascularização 
limítrofe, ocorrendo lesão isquêmica central. O pa-
ciente apresenta déficit motor desproporcionalmen-
te maior nas extremidades superiores, pois acomete 
mais as fibras dos MMSS, associada à perda da sensi-
bilidade superficial e da propriocepção.
Síndrome medular anterior: ocorre lesão por 
hiperflexão e carga axial, havendo infarto no territó-
rio da artéria espinal anterior por fragmento ósseo 
ou disco herniado traumático e evoluindo com déficit 
motor e perda da sensibilidade térmica e dolorosa com 
preservação da propriocepção, sensibilidade vibrató-
ria e tátil descriminativa.
Síndrome de Brown-Séquard: é a hemissecção 
de uma hemimedula espinal mais comum em lesões 
traumáticas da coluna cervical e que na maioria das 
vezes é consequência de trauma penetrante, podendo 
ocorrer por compressão epidural. No exame haverá 
perda de força motora e da propriocepção consciente 
ipsolateral à lesão e perda de sensibilidade à dor e tér-
mica contralateral à lesão.
Síndrome do cone medular: o cone medular 
ocupa a região entre T11 e L2, sendo zona de transi-
ção toracolombar mais susceptível a TRM. Ocorre pa-
ralisia de extremidades inferiores, retenção urinária e 
atonia esfíncter anal, mas com variação na alteração 
motora em termos de grau e padrão de reflexos.
Síndrome da cauda equina: em geral é associa-
da à fratura abaixo de L2, acomete uma ou várias raí-
zes e provoca paralisia assimétrica. O déficit sensitivo 
pode ser unilateral e assimétrico, em geral com perda 
do controle vesical.
Síndromes neurológicas no trauma medular
Síndrome 
cervicobulbar
Sinais de comprometimento de tronco
Encontrada em lesões cervicais altas
Síndrome 
centromedular
Paresia de membros superiores mais 
acentuada do que em membros 
inferiores
Compressão anteroposterior da medula 
cervical em lesões por extensão
Síndrome 
medular anterior
Lesão motora com preservação da 
sensibilidade táctil e propriocepção
Compressão medular anterior, lesão da 
artéria espinal anterior
Síndrome 
medular 
posterior
Rara
Preservação do trato espinotalâmico
Déficit de propriocepção
Síndrome de 
Brown- Séquard
Hemissecção medular
Déficit motor e de propriocepção 
ipsilateral e de sensibilidade dolorosa e 
térmica contralateral
Síndrome do 
cone medular
Fraturas da transição toracolombar
Bexiga neurogênica e incontinência 
fecal, associadas a graus diversos de 
lesão motora e sensitiva
Síndrome da 
cauda equina
Fraturas lombares
Paraparesia, anestesia em sela, 
distúrbios esfincterianos
Tabela 10.1 Atenção!
10 Trauma raquimedular (TRM)
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Gravidade das lesões medulares
Grau A Completa Ausência de qualquer atividade motora 
voluntária e de sensibilidade
Grau B Incompleta Presença apenas de sensibilidade
Grau C Incompleta Presença de atividade motora voluntária, 
mas com força motora menor que III
Grau D Incompleta Presença de atividade motora voluntária, 
com força motora maior ou igual a III
Grau E Normal Exame neurológico normal
Tabela 10.2
Atendimento ao paciente
O atendimento ao politraumatizado sempre deve 
se iniciar com a sinalização do local quando a cena não 
é segura, para diminuir o risco evidente para a vítima e 
equipe de socorro. O atendimento ao trauma raquimedu-
lar se inicia no atendimento pré-hospitalar com o alinha-
mento da coluna cervical e dorso, seguida da imobiliza-
ção da coluna vertebral com: estabilização manual, colar 
cervical rígido, prancha longa com 3 tirantes e imobili-
zadores laterais. Existem situações especiais como, por 
exemplo, em crianças abaixo de 7 anos que possuem a 
cabeça proporcionalmente maior que o corpo e necessi-
tam de coxim desde o quadril até extremidade superior 
do tronco para que a coluna permaneça em posição neu-
tra; quando o paciente está sentado preso nas ferragens, 
ele necessita do sistema KED (Kendrick extrication device) 
para imobilização cervical e toracolombar com o pacien-
te sentado. Existem situações de necessidade de retirada 
rápida do local do acidente: como em risco iminente de 
vida, quando a cena do acidente não é segura ou necessi-
dade de remoção rápida para acesso a outro paciente mais 
grave. Nessas situações deve-se imobilizar o paciente em 
no mínimo quatro pessoas para transporte adequado.
Todo paciente politraumatizado deve ser sub-
metido ao raio X de coluna cervical simples em AP e 
perfi