2 Pancreatite Aguda

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PANCREATITE AGUDA
Ray Almeida
FAPAC – FACULDADE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS
INSTITUTO TOCANTINENSE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS PORTO LTDA
PORTO NACIONAL – TO
2017
Tempo estimado para explicar isso: 30’
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PANCREATITE AGUDA
Pancreatite leve: edema intersticial, infiltração de células inflamatórias, pouca necrose.
Pancreatite grave: necrose extensa, trombose de vasos intra-pancreáticos, ruptura vascular e hemorragia intra-parenquimatosa
O paciente com pancreatite faz SIRS
Principal causa de óbito na primeira semana? 
SIRS e MODS (disfunção de múltiplos órgãos)
Principal causa de morte após a segunda semana? 
Sepse: infecção
DD: obstrução intestinal, colecistite, colangite, ulcera péptica perfurada, isquemia mesentérica, hepatite e apendicite
PANCREATITE AGUDA:
Etiologia
Pancreatite aguda biliar: 
Causa mais comum
35-50% dos casos de pancreatite.
Pancreatite aguda alcoólica: 
2º causa 
Mecanismos: motilidade anormal do esfíncter de Oddi, toxicidade direta e efeitos metabólicos, obstrução por rolhas de proteínas.
Hiperlipedemia
Hipercalcemia
Trauma na cirurgia de árvore biliar
Obstrução do ducto pancreático por pâncreas divisium, ascaris, tumor
Drogas e Infecção
Definindo a causa muda o tratamento? Sim, se for uma colelitíase é cirúrgico, se for por etilismo é clínico.
PANCREATITE AGUDA:
Quadro Clinico 
Dor abdominal
Inicio abrupto
Constante
Mesogástrico
Irradiação para o dorso em 50% dos casos “dor em barra”
Desencadeada por alimentação copiosa ou ingestão alcoólica
Melhora: posição sentada, decúbito lateral esquerdo, genupeitoral
Piora: com a movimentação
Náuseas e vômitos
Febre 
Icterícia
Compressão do colédoco pelo pâncreas inflamado e/ou coledocolitíase associado.
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PANCREATITE AGUDA:
Exame Físico
Sinais de hipovolemia 
Sequestro de líquido para o terceiro espaço e vômitos
Diminuição de MV em base pulmonar
Derrame pleural
Eritema nodoso: necrose de tecido celular subcutâneo. 
Sinais de Choque: hipovolêmico e SIRS
Distensão abdominal, dor a palpação em epigástrico ou difuso, sinais de irritação peritoneal
Distensão abdominal e peritonite sugerem doença grave
Sinal de Gray-Turner
Sinal de Cullen
Sinal de Fox
Sinais de Pancreatite Aguda necro-hemorrágica (Grave)
PANCREATITE AGUDA:
Diagnóstico
Na suspeita de pancreatite aguda, quais exames solicitar?
Rotina de abdome agudo: 
Rx de tórax PA. 
Rx de abdome em pé e deitado AP. 
Hemograma completo
Amilase
Outros exames dependendo do quadro clinico do paciente
Qual exame confirmaria o diagnostico? 
Amilase
Se a amilase vier normal, exclui o diagnóstico? 
Não
Qual a limitação da amilase? 
Cai em 3-5 dias
Nesse caso, qual outro exame pediria? 
Lipase 
Amilase elevado é sinal de mau prognóstico? 
Não
Se paciente ictérico?
Solicitar TGO, TGP, FA, GGT e bilirrubinas (DD: hepatite)
Quais sinais sugerem no Rx de Tórax? 
Derrame pleural esquerdo
Elevação do diafragma à esquerda
Atelectasia de base 
Quais sinais sugerem no Rx de abdome? 
Sinal de amputação de cólon
Apagamento do psoas, 
Íleo paralítico
Diagnóstico: 
Quadro clínico + amilase/lipase > 3x o valor de referência
Os valores normais de amilase são de 60 a 160 U/L para adultos
O valor de referência da lipase é de até 60 U/L
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PANCREATITE AGUDA:
Avaliando da Gravidade
Na pratica a gravidade do paciente é avaliada pela proteína C reativa e os critérios de RANSON
PCR > 150 em 48-72hs da admissão é sugestivo de necrose
Critérios de Ranson
Grave ≥ 3 Critérios 	
PANCREATITE AGUDA:
Avaliando da Gravidade
Qual o exame de escolha para avaliar a gravidade? 
TC de abdome com contraste
Qual achado na TC que sugere necrose pancreática? 
Áreas que não captam contraste
Qual achado na TC que sugere que a necrose está infectada? 
Presença de gás. 
Indicação da TC de abdome:
Ranson ≥ 3 
Apache ≥ 8
Distensão abdominal ou sinais de irritação peritoneal
USG mostrando líquido e coleção extra pancreática
PCR > 150
Dúvida diagnóstica 
Piora clínica.
PANCREATITE AGUDA:
Tratamento
Qual a principal terapia? 
Reposição hidroeletrolítica + repouso pancreático com jejum + analgesia
Todo quadro de pancreatite tem indicação de nutrição parenteral? 
Não. Somente na pancreatite aguda grave ou previsão de jejum ≥ 7 dias, havendo contra-indicação a nutrição enteral ou em associação a esta. 
Dieta ideal na pancreatite grave é por sonda nasojejunal (nutrição enteral precoce 24 a 48h)
Todo quadro de pancreatite tem indicação de ATBterapia?
Não. Somente se houver infecção da necrose pancreática
Todo quadro de pancreatite tem indicação protetor gástrico? 
Não. Somente em casos de pancreatite grave
Quando iniciar a dieta normal, sair do jejum? 
Quando o paciente estiver assintomático
Quando indicar ATB Profilático? 
>30% de necrose em pâncreas identificado na TC de abdome, fazer por 7 a 10 dias. 
O ATB diminui a mortalidade na pancreatite grave, mas não a taxa de necrose pancreática infectada.
PANCREATITE AGUDA:
Tratamento Cirúrgico
Pancreatite aguda não é cirúrgica!!! Só se tiver complicações
Indicação de cirúrgica: 
Dúvida diagnóstica: peritonite
Complicações: abscesso, pseudocisto, necrose, necrose infectada, hemorragia.
Complicações da pancreatite aguda: 
Necrose pancreática
Abscesso pancreático
Pseudocisto pancreático
Ascite pancreática 
Hemorragia
Qual o melhor momento para a abordagem cirúrgica?
Tardio: maior a efetividade da cirurgia e menor o risco
Indicação: necrose, pseudocisto, necrose infectada, abscessos.
Precoce: menor efetividade, maior a disseminação
Indicação: toxemia progressiva, hemorragia, peritonites por perfuração de vísceras
PANCREATITE AGUDA
Coleções fluídas agudas:
São estágios precoces da pancreatite grave 
Não tem parede com tecido de granulação ou fibrose
A maioria desaparece espontaneamente, 
Pode evoluir para pseudocisto
Necrose pancreática:
Podem ser estéreis ou infectadas
A infecção ocorre geralmente na 2º e 4º semana e a infecção parece ser secundária a translocação bacteriana do cólon
Critérios diagnósticos: clínicos, TC e bioquímicos
Pseudocisto: 
Coleção de suco pancreático contendo enzimas
Não tem epitélio, tem parede com tecido de granulação e fibrose
Só aparecem após 4-6 semanas. 
Muitos se resolvem espontâneamente 
Tratamento: Pancreatectomia distal na cauda, Drenagem externa ou Drenagem interna
Ascite pancreática: 
Ocorre através da ruptura de um ducto ou de um pseudocisto. 
O diagnóstico é pelo nível alto de amilase no líquido ascítico
Tratamento inicial é com suspensão da alimentação enteral e paracenteses repetidas.
A. Correto 
A causa mais comum é litiase biliar
Amilase não é prognóstico
O melhor exame para gravidade é a TC com contraste
Idade é fator prognóstico pelos criterios de Ranson