Fisioterapia nas Lesões Nervosas Periféricas

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Fisioterapia nas Lesões Nervosas Periféricas
MMSS e MMII
Prof. Taciana Larré
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Disposição dos Nervos
Os nervos possuem fibras nervosas dispostas em fascículos (funículos)
Os diversos fascículos formam o tronco nervosos
Epineuro
Perineuro
Endoneuro
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Tipos de Lesão Nervosa
As lesões nervosas por forças mecânicas, como compressão, tração ou transecção são classificadas de acordo com alterações microscópicas do nervo e do seu tecido de sustentação
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Tipos de Lesão Nervosa
As classificações usadas são as desenvolvidas por Seddon e Sunderland
Neuropraxia
Axonotmese
Neurotmese
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Tipos de Lesão Nervosa
Neuropraxia
Tração/isquemia comoção ou compressão do nervo --. Bloqueio de condução
Perda temporária e funcional do nervo, sem descontinuidade anatômica
Principais alterações se verificam na bainha de mielina da região paranodal nas fibras de maior calibre
Clinicamente: paralisia motora, hipoestesia ou anestesia tátil e alterações na propriocepção com preservação da sensibilidade dolorosa e térmica (conduzidas por fibras mais finas)
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Tipos de Lesão Nervosa
Neuropraxia
Bloqueio da condução nervosa com estímulo acima da lesão, mas a estimulação abaixo da lesão produz potencial evocado em qualquer tempo após a lesão
Não há sinais eletromiográficos de desnervação (fibrilação e ondas positivas) após 20 dias de evolução
Recuperação funcional pode acontecer em horas , nos casos mais graves em semanas, completa em até 3 meses
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Tipos de Lesão Nervosa
Axonotmese
Há interrupção total do axônio e de sua bainha de mielina com preservação do tecido de sustentação (perineuro e endoneuro)
Pressão prolongada ou recidivante degeneração ou ruptura dos axônios  degeneração Walleriana
Ocorre degeneração Walleriana no coto distal, mas o tecido conjuntivo propicia uma orientação para que a regeneração do nervo atinja o orgão efetor
Sintomatologia similar a encontrada na neurotmese
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Tipos de Lesão Nervosa
Axonotmese
Perda variável da função sensitiva , motora e simpática
Pode ocorrer arreflexia , atrofia muscular
Sinais EMG de desnervação surgem em 2 a 3 semanas após a lesão
Recuperação ocorre por regeneração axonal de proximal para distal, e as estruturas mais próximas ao local da lesão recuperam-se primeiro
A recuperação do axônio sensitivo pode ser acompanhada de sensação de choques e parestesias na percussão do trajeto do nervo lesado (sinal de Tinel)
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Tipos de Lesão Nervosa
Neurotmese
Completa interrupção do nervo com perda da continuidade anatômica do tecido conjuntivo (corte do axônio, célula de Schwann e Bainha de mielina)
As lesões são geralmente do tipo estiramento (violenta força de tração), lacerações (fraturas, luxações), por projéteis ou tecido cicatricial exuberante – impede a regeneração do nervo, 
Clinicamente difícil distinguir axonotmese de neurotmese
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Tipos de Lesão Nervosa
Neurotmese
 Achados clínicos: paralisia flácida, arreflexia, alterações vasomotoras, sudomotoras e tróficas
Diagnóstico diferencial entre a neurotmese e axonotmese é importante para definir a conduta (neurotmese é cirúgica e axonotmese é conservadora)
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Tipos de Lesão Nervosa
Neurotmese
 Estudos EMG são importantes. Até 72h após a lesão tanto na neurotmese, quanto na axonotmese o coto distal estará com condução motora preservada. Em oito semanas pode-se realizar o diagnóstico diferencial
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Tipos de Lesão Nervosa
Neurotmese
A regeneração é improvável, pois o brotamento acontece aleatoriamente, necessidade de sutura do nervo
Formação de neuroma (fibroma)
Prognóstico depende da aposição das pontas dos nervos
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Potencial de recuperação
Dependente de:
Extensão ou tamanho da falha
Causa da lesão
Idade do paciente
Tipo de nervo
Distância entre o ponto de lesão e local da inervação
Tempo de atraso desde a lesão até o reparo
Proximidade com o corpo celular do neurônio
Obs. A velocidade de crescimento é de 1 a 8 mm por dia, torna-se cada vez menor à medida que se distancia do corpo celular
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Fibras dos nervos espinhais
Fibras motoras somáticas
Fibras motoras vegetativas
Fibras sensitivas somáticas
Fibras sensitivas vegetativas
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Lesões: sinais e sintomas
Das fibras motoras somáticas: Paresia, hipotonia e hiporreflexia
Das fibras motoras viscerais: Pele seca, lisa, brilhante e vermelha
Das fibras sensitivas somáticas: 
	- Subjetivo: dor, parestesias (formigamento, queimação, etc) e dormência (hipoestesia)
	- Objetivo: hipoestesia ou anestesia geral
Das fibras sensitivas viscerais:
		- Subjetivo: Dor e plenitude visceral
		- Objetivo: Nada
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Lesão de Nervo Periférico
Membro superior
PLEXO BRAQUIAL
Lesões parciais
Lesões completas
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Plexo Braquial
Definição
O plexo braquial é um conjunto de 5 raízes nervosas que saem da medula ao nível da região cervical, pescoço, para formarem todos os nervos que dão movimentos aos membros superiores. Essas raízes se misturam entre si terminando nos principais nervos do membro superior 
O plexo braquial passa por baixo da clavícula
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Plexo Braquial
Localização
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Plexo Braquial
Localização
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Plexo Braquial
Etiologia
A grande maioria das lesões do plexo braquial são de natureza traumática: acidente de via pública, moto, lesão por ferimentos com objetos pérfuro cortantes e armas de fogo 
Pode-se ter lesão do plexo braquial na ocasião do parto (PBO)
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Plexo Braquial
Etiologia
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Plexo Braquial
Etiologia
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Plexo Braquial
Lesões parciais
L.B. Superior
Paresia do Deltóide e Flexores do ombro (região mais proximal)
Hipoestesia da face externa do braço, antebraço e mão
L.B. Inferior
Hiposensibilidade da borda interna do braço, antebraço e mão
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Plexo Braquial
Lesões completas
Todos os músculos do membro superior, menos o trapézio
Anestesia da parte medial do braço
Membro pendente, em rotação interna, subluxação da cabeça umeral, depressão do ombro, pronação da rádio-ulnar, desvio ulnar
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Órtese Ombreira
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Nervo Ulnar
Fratura do epicôndilo medial, artrose do cotovelo, Hanseníase
Supre : cubital anterior, flexor profundo dos dedos, mm hipotenares, interósseos, lumbricais, flexor curto do polegar, abdutor longo do polegar
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Nervo Ulnar
Nervo Ulnar - formado por fibras provenientes de C8 e T1. No antebraço inerva uma parte do músculo que flexionam os dedos anular e mínimo e um tendão que ajuda a flexionar o punho. Na mão é responsável pela quase totalidade dos músculos intrínsecos, pequenos músculos responsável pelos movimentos de aduzir e abduzir os dedos e outros movimentos delicados. Seu território sensitivo é a outra metade do dedo anular e o dedo mínimo
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 Deformidade - Nervo Ulnar
Mão em garra por hiperextensão das MCF e flexão das IF dos anulares e mínimos
Perda sensorial do mínimo e metade do anular 
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Deformidade - Nervo Ulnar
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Nervo Mediano
Deslocamentos do ombro, feridas perfurantes do braço e compressão por torniquetes ou dificuldade deste sob o ligamento anular
Supre: - Pronador redondo e quadrado
 - Flexor radial do carpo
 - Palmar longo
 - Flexor superficial e flexor profundo dos dedos
 - Flexor curto do polegar
 - 1º e 2º lumbricais
Perda da sensibilidade do lado externo da face palmar, dedos indicador , médio e polegar 
 
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Nervo Mediano
Nervo Mediano - formado por fibras provenientes de C6 a T1. Responsável pelos músculos que fecham o punho e os dedos, localizados no antebraço e também chamados músculos extrínsecos, fora da mão e músculos intrínsecos, dentro da mão. O seu território sensitivo é o mais importante - polegar, indicador, médio e a metade do anular
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Deformidade - Nervo Mediano
Deformidade do punho
Mãosimiesca
Eminência tenar achatada
Polegar aduzido
Dedos estendidos (indicador e médio)
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Deformidade - Nervo Mediano
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Tratamento
Suturas dos nervos ulnar e mediano
Imobilização com tala de gesso por 3 semanas
Movimentação ativa livre de outras articulações
Movimentação passiva permitida, inicialmente
Após 6-8 semanas: massagem profunda, movimentos resistidos, FNP com rotação externa
Mobilização neural
Terapia ocupacional
Órteses 
Estimulação Sensório-Motora
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Nervo Radial
Compressão do nervo sobre o osso ao dormir com a cabeça apoiada no braço, braços estendidos sobre as costas de um banco, Fraturas do úmero
Supre: - Supinadores
 - Radiais
Perda da sensibilidade na 1ªfalange do polegar, 1º espaço interósseo
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Nervo Radial
Nervo Radial - formado por fibras provenientes de C5 a T1, ou seja, todas as raízes que formam o plexo braquial. O maior contigente de suas fibras é em C7, por isso uma paralisia de extensão do punho e dos dedos se diz de C7. Inerva todos os músculos extensores, fazem extensão do punho e dos dedos. É responsável pela sensibilidade de parte do dorso da mão. 
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Deformidade - Nervo Radial
Deformidade causada é conhecida como punho caído (carpoptose) – punho cai em flexão de aproximadamente 45°(ação dos flexores do punho não é resistida pelos extensores do punho)
Preensão ruim – pela ausência da ação estabilizadora dos extensores do punho
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Deformidade - Nervo Radial
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TRATAMENTO
Suturas do nervo radial
Imobilização com tala de gesso ou tipóia por 3 semanas 
Movimentação ativa livre de outras articulações
Movimentação passiva permitida, inicialmente
Após 6-8 semanas: massagem profunda, movimentos resistidos, 
FNP
Estimulação Sensório-Motora
Mobilização neural
Terapia ocupacional
Órteses 
 
 Tratamento baseado numa boa avaliação da função motora e sensitiva e das AVDs e respeitar fases no pós-cirúrgico
 Estesiometria, Goniometria
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Lesão de Nervo Periférico
Membro inferior
Nervo Ciático
Nervo Fibular comum
Nervo Tibial
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Nervo Ciático
Ferimento na pelve, luxação do quadril
Lesão completa – paralisia dos músculos pelvitrocantéricos, distais do joelho
Déficit sensitivo na face lateral da perna e dorso do pé
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Nervo Ciático
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Nervo Fibular Comum
Paresia dos movimentos de dorsiflexão (Tibial anterior), eversão (fibulares), e extensão dos artelhos (extensor longo do hálux e longo e curto dos dedos)
Goteira usada a noite para manter a dorsiflexão a 90° e tornozelo neutro
Mola de Codeville – auxilia na dorsiflexão
 - Indicação: paralisia do músculo tibial anterior (pé caído)
 - Acoplada a palmilha ou sapatilha
 - Permite o uso com calçados comuns
 - Excelente resultado funcional
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Mola de Codeville
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Nervo Tibial
Fraturas fragmentadas ou com angulação dorsal na transição do terço proximal com o médio podem comprimir o nervo tibial, lesões na fossa poplítea(rara, interrupção completa)
Continua como nervo tibial posterior
Supre:
-todos os flexores plantares (gastrocnêmio e sóleo)
-flexores do pé
Quadro clínico:- deformidade em calcâneo valgo do pé, paralisia de todos os flexores do pé, dos artelhos e de todos os pequenos músculos do pé(exceto extensor curto do hálux)
 - déficit sensitivo na região posterior da perna, calcanhar, região plantar e borda lateral do pé
Uso de órtese para melhorar posicionamento
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Tratamento Fisioterapêutico
Fase de Pós-operatório
Gesso por 2-3 semanas – evita estiramento dos nervos
Elevação dos membros – previne edema
Cinesioterapia para manutenção das ADMs
Órtese para o pé caído e pé calcâneo
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Tratamento Fisioterapêutico
2ª fase
Manter circulação adequada para todo o membro
Controlar a dor
Manter e/ou recuperar a amplitude passiva de movimento
Manter a função dos músculos não afetados e estimular a dos lesados
Atividade em elevação + massagem
US ao redor das cicatrizes e TENS
Facilitação neuromuscular proprioceptiva
Aporte sensorial
Uso de talas tanto para evitar deformidades quanto para uso funcional
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Mobilização Neural
Neurodinâmica
A Neurodinâmica é essencialmente a aplicação clínica da mecânica e fisiologia do sistema nervoso, como elas se relacionam entre sí e são integradas à função músculo-esquelética
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Mobilização Neural
Neurodinâmica
Aumenta a mobilidade do tecido neural
Aumenta o fluxo sangüineo / modulação da dor
Aumenta o fluxo axoplasmático – fluxo axoplasmático é bidirecional
Aumenta a condução neural
Diminui a inflamação
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Mobilização Neural
Neurodinâmica
Abordando o sistema nervoso periférico, basicamente as raízes nervosas, até a sua enervação na periferia. O paciente pode apresentar dois tipos de problemas neurais. O primeiro é quando o nervo é danificado por compressão ou por um trauma direto, provocando até uma secção. A compressão é o problema menos comum do que a secção. O que mais observamos é a inflamação neural, trazendo como conseqüência a neurite
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Efeitos da Mobilização Neural
Manter boa circulação para o tecido nervoso, o qual é influenciado por mudanças de pressão
Pressão mantida de 1-2 h no nervo = 8h até 7d para recuperar o fluxo axoplasmático
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Tensionadores Neurodinâmicos
É um teste neurodinâmico que produz aumento de tensão em estruturas neurais. Ele depende da viscoelasticidade natural do SN e não ultrapassa o limite elástico, assim a técnica não produz lesão e, se realizada delicadamente, pode melhorar as funções viscoelásticas e fisiológica neurais
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Mobilização de Raíz Cervical
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Mobilização do Nervo Radial
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Postura em tensão do nervo radial
Depressão do ombro
Extensão do cotovelo
Rotação interna do ombro
Pronação
Flexão de punho e dedos
Abdução do ombro
Inclinação do pescoço
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Mobilização do Nervo Mediano
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Postura em tensão do nervo mediano
Depressão do ombro
Abdução do ombro a 90°
Extensão do punho e supinação
Rotação externa do ombro
Extensão do cotovelo
Inclinação do pescoço
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Mobilização do Nervo Ulnar
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Postura em tensão do nervo ulnar
Abdução do ombro a 90°
Extensão do punho e pronação
Rotação externa do ombro
Flexão do cotovelo
Inclinação do pescoço
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Mobilização do Nervo Ciático
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Mobilização do Nervo Tibial Posterior
Posição do TP – mão proximal apóia a face medial da perna e calcanhar, mão distal nos artelhos
Variação da postura: envolve dorsiflexão e eversão
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Mobilização do Nervo Fibular
Posição do TP- mão proximal apóia a face medial da perna e mão distal envolve o tornozelo
Variação da postura: envolve flexão plantar e inversão