anamnese Pielonefrite

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
CAMPUS CARIRI
FACULDADE DE MEDICINA DE BARBALHA
 Semiologia médica
 Prof.ª Andresa Nobre
ROTEIRO DE ANAMNESE
Aluna: Brunna de Sousa Freire
IDENTIFICAÇÃO
 Identificação: P.R.S., 67 anos, sexo masculino, pardo, casado, agricultor, procedente de Aurora (CE), bom grau de informação.
QUEIXA PRINCIPAL
 “Dor nos rins” há 5 dias	
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
 Paciente deu entrada neste serviço, encaminhado do Hospital Municipal de Aurora(CE), com histórico de dor há 44 dias com caráter opressivo em flancos e região lombar(EVN=8), sem irradiação, intermitente de piora noturna, nega fatores precipitantes, agravantes ou atenuantes. Refere como sintomas associados febre vespertina e edema de extremidades inferiores. Durante internação, realizou RX de tórax e drenagem renal(SIC).Paciente se encontra no 30° DIH, segue assintomático e sendo medicado com antibióticos EV.
ANTECEDENTES MÉDICOS
- Relata sarampo quando criança, desconhece catapora, rubéola ou caxumba
- Refere Hipertensão arterial e Diabetes mellitus
- Nega internamento ou cirurgia anterior
- Desconhece imunização
-Relata transfusão de sanguínea(2 u.i.)
HÁBITOS DE VIDA
- Etilista, faz uso de bebidas alcoólicas fermentadas(cerveja),de duas a três vezes por semana. Tabagista há 57 anos,15 cigarros sem filtro/dia.
- Dieta hipossódica, raramente come frutas, verduras e carne.
- Realiza atividade física(caminhada) 3 vezes por semana.
- Atividade sexual sem proteção 
HISTÓRIA FAMILIAR
- Irmão cardiopata, desconhece outras patologias
 
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL
- Mora em casa de alvenaria, com presença de água encanada e banheiro intradomiciliar. Não cria animais
-Tem o hábito de tomar banhos em rios e açudes
- Católico
- Acredita na sua melhora por completo
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO
- Geral: Refere perda de peso(7 kg),inapetência e febre, nega astenia ou tontura
- Pele e anexos: Nega alterações em cabelos, unhas ou pele
- Cabeça e pescoço: nega cefaleia, nega rigidez ou nódulos
- Olhos: acuidade visual regular, nega dor nos olhos ou epíforas.
- Ouvidos: Nega secreção ou prurido. Boa acuidade auditiva
- Nariz e seios da face: Nega coriza, obstrução ou epistaxe.
- Boca e garganta: Possui todos os dentes , nega rouquidão, nega problemas na língua.
- Respiratório: Nega tosse, dispnéia, dor ou cianose
- Circulatório: Nega dor precordial, edema e síncope.
- Gastrointestinal: Refere constipação(5 dias) . Nega disfagia, vômitos, diarréia, hemorróida . Nega eructações e flatulências exacerbadas. 
- Urinário: Nega disúria, urina 3 vezes ao dia(jato normal).Nega nictúria;
- Genital: Fez exame preventivo de câncer de próstata. Nega feridas ou secreções no pênis. Nega dor ou problemas sexuais.
- Vascular periférico: Refere cãibra, nega claudicações ou varizes
- Músculo-esqueléticas: Nega dor articular ou rigidez matinal.
- Neurológicas: Refere perda da força muscular e da sensibilidade. Nega convulsões ,lipotimia, tonturas ou vertigem.
- Psiquiátricos: Dorme bem
Exame físico
E.G.R., lúcido,cooperativo, eupnéico, hidratado,  fácies atípico, desnutrido, normocorado, ictérico(2+/4+), acianótico, boa perfusão periférica (BPP). Pulso radial amplo, simétrico e regular. Gânglios periféricos não palpáveis, pele com escamas nas extremidades.
Pressão arterial: 160 x 80 mmHg 
FC:62 bpm 
Frequência respiratória: 20 ipm 
EVN: 0 
Cabeça: Tamanho normal, sem deformidades. Couro cabeludo sem pontos dolorosos e tumores. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Nariz sem deformidades, lesões e secreções. Lábios e cavidade bucal sem lesões, língua sabugosa, mau estado de conservação dos dentes, pavilhão auricular normal. 
Pescoço: Presença de turgência jugular. Tireóide palpável, sem nódulos e móvel a deglutição. 
Tórax: Tórax chato, cifótico com abaulamento em base posterior pulmonar direita. Respiração toracoabdominal,ausência de tiragem. Expansibilidade estática preservada e dinâmica diminuída em base pulmonar direita. FTV diminuído em base pulmonar esquerda, macicez em base pulmonar esquerda e SCP nas outras regiões. MV abolido em base pulmonar esquerda com presença de creptação.
ACV: Ictus cordis não visível, palpável, medindo 2 polpas digitais, localizado no 4° E.I.C na linha hemiclavicular esquerda, RCR,2T,BCNF,com sopro sistólico mais audível no foco aórtico,sem irradiação. 
Abdômen: plano, sem abaulamentos, retrações, movimentos peristálticos visíveis, sem cicatrizes cirúrgicas, cicatriz umbilical plana.RHA(+), sem pontos dolorosos ou massas à palpação superficial e profunda. Fígado: Superfície lisa, normal e indolor. Vesícula biliar e baço não palpáveis. Giordano (+)
Membros: Sensibilidade superficial normal, sem pontos dolorosos. Pulsos periféricos palpáveis. Presença de edema em membro inferior esquerdo(2+/4+) sem sinais flogísticos.