FISIOLOGIA DA DOR

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Bases da Terapêutica		17/02/20
FISIOLOGIA DA DOR
Dor é uma resposta, um alarme do organismo. Está ligado a sensibilidade, então, dor é uma sensação, e por isso, é subjetiva. A dor incapacita, quanto maior a intensidade. Como a de fratura óssea, dor oncológica e outros. 
Segundo o IASP (associação internacional para o estudo da dor), “Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada muitas vezes à lesões teciduais”. 
Dor tem componente: 
1) SENSORIAL informação chega ao córtex somatosensorial e é interpretada como DOR pelos neurônios.
2) MOTIVACIONAL é como eu faço o enfrentamento da dor. Dores crônicas são enfrentadas de outras formas, já que a motivação do paciente já é outra. 
3) COGNITIVO O hipocampo, que está relacionado com a memória, também é assimilado a dor. Uma vez que quando tenho uma dor que já tive antes, os neurônios hipocampais reconhecem e assimilam a dor já causada. 
4) AFETIVO O sistema límbico, hipotálamo, hipófise, núcleos accumbens, amigdalas, controlam o sistema afetivo, e também está relacionado com a dor. 
TRAJETO DA DOR: 
SNP (terminações nervosas livres) MEDULA ESPINAL (trato espinotalamico) ENCEFALO (tálamo e córtex). 
Córtex interpreta a qualidade da dor e a localização, e os Centros Cerebrais Inferiores fazem a percepção da dor. 
OBS: o anti-inflamatório vai atuar inibindo a liberação de prostaglandinas e outras substancias algogenas, liberadas com a dor. 
**O receptor da dor são as terminações nervosas, também chamados de Nociceptor. São espalhados pelo corpo todo, porém algumas regiões são mais enervadas que outras, como a pele e periósteo tem mais que o parênquima pulmonar e cerebral. 
Quando ocorre uma lesão tecidual, na cascata inflamatória, tenho a liberação de acido araquidônico, que libera prostaglandinas. A prostaglandina, que é uma substancia algogenica, quando fica em contato com o nociceptor presente no meio tecidual da pele, causa a informação da dor. 
Então, a dor é causada, na fase inflamatória, pela:
1) Compressão mecânica provocada pelo edema sobre as terminações nervosas. 
2) Liberação de substancias algogenas, como a prostaglandinas na inflamação, sensibilizando as terminações nervosas. 
DOR: terminações nervosas livres medula espinal (trato espinotalamico) encéfalo (tálamo e córtex) 
**A célula T é o corpo celular do trato espinotalamico. Trato é um conjunto de axônios do sistema nervoso central, que leva informação de um lado para o outro. 
ESTIMULOS QUE EXCITAM OS RECEPTORES DE DOR 
· Mecânicos estresse mecânico excessivo ou lesão mecânica dos tecidos 
· Térmicos extremos de calor e frio (10-30 graus/ >45 graus)
· Químicos bradicinina, serotonina, histamina, leucotrienos, íons potássio, prostaglandinas, acetilcolina e enzimas proteolíticas. 
· Isquemia ↓O2 e acúmulo ácido láctico (metabolismo anaeróbico). 
**Na isquemia, o metabolismo fica aumentado, liberando mais mediadores químicos e causando mais lesões e dores. O coma induzido vai induzir a diminuição do metabolismo.
· Aumento do Metabolismo Celular liberação de mediadores químicos 
· Espasmo muscular estimula mecanorreceptores e quimiorreceptores (isquemia). 
DOR AGUDA dura pouco, bem localizada, dura dias ou horas, dor em pontada, mais intensa. 
Via: Trato Neoespinotalâmico
Fibra: A Delta via rápida: 6 a 30m/s ( possui mielina, possibilitando uma condução saltatória).
Neurotransmissor: GLUTAMATO sinapse EXCITATÓRIA 
Exemplo: dor pós-traumática; dor obstétrica; dor pós-operatória; doenças clinicas agudas. 
TRAJETO DA DOR: Pele (terminações nervosas livres- nociceptores) fibra A delta corno posterior da medula célula T GLUTAMATO (Trato EspinoTalâmico anterior) Tálamo córtex somatosensorial 
* Os nociceptores são sensibilizados pela prostaglandina.
* O TET possui um conjunto de axônios que leva a informação ao tálamo.
*O tálamo, localizado no diencéfalo, é uma estrutura de percepção de Dor, porém não discrimina a dor. Se houver lesão no tálamo, como em AVC, causa dores insuportáveis (SINDROMES TALÂMICAS).
*O córtex somatosensorial localiza, distingue, qualifica e interpreta a dor. 
DOR CRÔNICA dura mais que 3 meses, não tão bem localizada, espalhada, lenta, dor de queimação, menos intensa.
Via: Paleoespinotalâmica
Fibra: fibra C é composta por neurônios pouco mielinizados, então faz com que a velocidade seja mais lenta, de 0,5 a 2m/s. Como não tem mielina, o estimulo ocorre ao longo da via, fazendo mais sinapses.
Neurotransmissor: Substância P sinapse FACILITATÓRIA ativa Célula T
Exemplo: dor de lesões nervos periféricos; dor distúrbios osteomioarticulares; dor membro fantasma. 
Pele (Terminações Nervosas Livres) Fibra C Corno Posterior Da Medula Célula T SUBSTÂNCIA P (TET Lateral) Formação Reticular Tálamo Córtex Somatosensorial Sistema Límbico. 
*A formação reticular controla o estado de alerta e vigília do encéfalo. Então, o paciente vai estar dormindo mal, irritado. TTO pode ser benzodiazepínico. 
A dor crônica é uma dor “espalhada” pois tem muito mais sinapses no trajeto, então o cérebro “se perde” para localizar o estimulo. 
OBS: neurônios de dor estão concentrados na Lambida 1, 3 e 5 do corno posterior da medula. 
OBS: Lesão de nervo periférico, como hérnia de disco que comprime o NP. 
Lesão de nervo periférico vai ter a sintomatologia de:
· Dor do tipo irradiada bem localizada, em cima dos dermatomos por onde o nervo passa, então paciente vai mostrar corretamente onde a dor passa. 
· Parestesia formigamento 
· Paresia perda de força muscular 
· Hipotrofia muscular por desuso. 
ALTERAÇÕES DA SENSIBILIDADE DOLOROSA:
· Hiperalgesia aumento da sensibilidade a dor. 
· Hipoestesia diminuição da sensibilidade. 
· Alodinia dor causada por estimulo não álgico, como em membro fantasma. 
· Parestesia alteração de sensibilidade, um formigamento. 
CARACTERÍSTICAS PSICO-ORGÂNICAS DA SENSAÇÃO DOLOROSA:
· Aflição ou sofrimento – córtex somestésico.
· Aumento da vigília e diminuição do sono – Formação Reticular. 
· Emotividade – sistema límbico.
· Hipertensão Reações neurovegetativas: SNA
· Taquicardia 
· Sudorese e palidez 
· Alterações na respiração 
· Midríase 
· Alterações na motilidade gastrointestinal 
· Inibição da secreção digestiva 
Alteração musculoesquelética:
a) Aumento do tônus muscular para se defender da dor, inconscientemente você aumenta o tônus muscular no local. 
b) Posição anti-algica posição em que diminui a dor. 
c) Reflexo de retirada
Alteração comportamental:
a) Isolamento 
b) Pouco sociável 
c) Reações violentas ou inadequadas 
d) ↓sono e ↑vigília
TIPOS DE DOR
1) Dor CUTÂNEA OU SUPERFICIAL
· Causas: traumatismo, calor ou frio intenso, substâncias cáusticas e venenos. 
· Intensidade: Dor bem localizada, onde a intensidade depende do tipo e intensidade do estímulo. 
· Localização: sentida no local exato do estimulo. 
a) Lesão em pele: dor cortante ou em queimação. 
b) Lesão em vasos sanguíneos: dor pulsátil
c) Lesão nas Terminações Nervosas da Pele: dor em formigamento, ardida ou em ferroada. 
2) Dor SOMÁTICA PROFUNDA 
· Localização: Ossos, músculos, tendões, articulações, fáscias. 
· Intensidade
a) Lesão óssea: dor em pontada profunda
b) Lesão articular aguda: dor em agulhada, em queimação ou pulsátil. 
c) Lesão articular crônica: dor em facada
d) Lesão muscular: dor surda ou em câimbra. 
e) Lesão vascular: dor pulsada. 
3) Dor VISCERAL 
· Causas: distensão, inflamação, isquemia e contração espasmódica. 
· Intensidade: varia conforme a víscera, associada a sintomas neurovegetativos. 
· Localização: é percebida nas regiões que correspondem a sua origem embriológica.
Coração retroesternal 
Intestino delgado região umbilical 
Apêndice região epigástrica
a) Lesão de pleura, pericárdio e peritônio dor em facada, agulhada, cortante aperto ou câimbra. 
b) Lesão ureteres, vesícula, intestino e canais biliares dor em cólica. 
c) Obstrução vesical dor em queimação ou aperto. 
4) Dor REFERIDA 
· Intensidade: dor constritiva, de aperto e contínua. 
· Localização: normalmentenão é sentida no local da lesão; profunda que se projeta a distância -metamérica; sentida no dermátomo do segmento do qual o órgão visceral derivou no embrião. 
Ramos da fibras dolorosas viscerais fazem sinapse na medula com alguns dos mesmos neurônios de segunda ordem que recebem fibras dolorosas da pele. 
Estas fibras quando estimuladas transmitem a sensação de que a dor se origina na própria pele. 
OBS: DOR DE INFARTO DO MIOCÁRDIO
	Paciente vai sentir dor:
1) Tórax bilateral 
2) Tórax unilateral esquerdo 
3) Tórax esquerdo e braço esquerdo
4) Região retroesternal 
5) Região de mandíbula 
6) Região de membro superior esquerdo
Isso ocorre, pois, as fibras aferentes da região de dor referida fazem sinapse com o mesmo Interneurônio na medula que a região do miocárdio (mesma origem embriológica). Assim, o cérebro não distingue a dor no miocárdio e entende que é na região de dor referida. 
5) Dor NEUROGÊNICA 
· Causas: comprometimento no SNC e/ou SNP. Ex: dor de membro amputado. 
· Localização: 
a) sentida exatamente no território correspondente a raiz nervosa estimulada superficial ou profunda 
b) dor em queimação, disparo ou choque 
c) parestesia, hiperestesia, hipoestesia 
6) Dor PSICOGÊNICA
· Causas: aspecto emocional 
· Intensidade: para o paciente, a dor é real
*TEORIA DAS COMPORTAS – sistema de controle da dor
Opióides endógenos, ou chamados de opiacios, ou ainda “Painkillers”, são analgésicos endógenos, que liberam neurotransmissores inibitórios, como:
a) Encefalinas 
b) Endorfinas 
c) Dinorfinas 
São envolvidos na Memória, Aprendizado, Atividade Sexual e Controle Da Temperatura. 
A teoria das comportas diz que quando algumas terapêuticas são usadas, como a massagem, apertar ou tocar local com dor, fibras de tato e pressão são ativadas. 
Quando faço isso, a fibra de tato e pressão (fibra A Beta), que tem mais mielina que as outras (30 a 70m/s) é ativada, então o estimulo é mais rápido que a fibra C da dor. 
Assim, quando a fibra A Beta, chega ao H medular, ela faz uma sinapse com um Interneurônio inibitório, que faz com que a célula T seja inibida por meio da liberação de encefalina, dinorfina e endorfina. 
· SISTEMA OPIÁCEO CENTRAL: 
- Área cinzenta periaquedutal.
- Núcleo magno de rafe.
- Corno dorsal da medula.
Bruno Pinotti Sequini