Anamnese Ginecológica

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SAÚDE DA MULHER	
Anamnese Ginecológica
- Identificação;
- Queixa principal e duração;
- HDA;
- IS;
- Antecedentes pessoais / ginecológicos;
- Antecedentes obstétricos;
- Antecedentes patológicos;
- Antecedentes familiares;
- Hábitos de vida;Identificação:
Nome: forma precisa
Idade: permite situar a paciente na fase da vida ( puberdade, maturidade, climatério e senilidade)
Cor: Ex: leiomiomas uterinos mais frequentes em negras 
Estado civil: registro do nome do parceiro para possível contato e informações do estado de saúde da paciente com autorização prévia da paciente 
Grau de instrução: EX: pacientes de mais baixo nível de escolaridade, aumentam o risco de DST
Naturalidade e procedência: doenças mais comuns em determinadas regiões
Profissão: fatores de risco. Ex: mulheres grávidas que trabalham com agentes tóxicos. 
Religião: fornece informações, costumes, práticas e hábitos de vida da mulher. 
Com freqüência, há necessidade de interrogar novamente a paciente, durante e após o exame físico, com a finalidade de obter informações que não foram relatadas ou bem exploradas anteriormente. 
Após o interrogatório sobre a história da doença, é indispensável o conhecimento dos antecedentes pessoais fisiológicos, principalmente no que diz respeito ao ciclo menstrual. 
Deve-se registrar: 
Nos antecedentes fisiológicos / ginecológicos... **ciclo menstrual**
A idade da menarca (primeira menstruação); 
O ritmo e a duração das menstruações subsequentes; 
A idade do aparecimento da pubarca (pelos) e da telarca (mamas) deve ser registrada; 
Data da última menstruação; 
Início da atividade sexual; 
O uso de anticoncepcionais deve ser investigado com atenção; 
A)Puberdade: Início após 8 anos de idade. Estágios de Tanner 
Telarca: surgimento das mamas (10-11 anos).
Pubarca: surgimento do pêlos pubianos (6-12 meses após a telarca).
Menarca: primeira menstruação (11-13 anos). Desvios de 10-16 anos ( ver caracteres sexuais)
Avaliação de Acne Facial , aumento de Pêlos
 b) Data da última menstruação (DUM) tem importância e deve ser anotada com destaque, principalmente se a paciente se encontrar no menacme (Período fértil da mulher, que vai da primeira menstruação (menarca) à última menstruação (menopausa).
 Se a paciente for idosa, indagar a data da menopausa (última menstruação, encerrando o período de menacme). A menopausa ocorre entre os 48 e 52 anos de vida. 
Intervalo entre as menstruações deve ser, em média, de 28 dias, porém variações de 21 a 35 dias podem ser normais. A duração do fluxo menstrual é de 4 a 5 dias. 
Menorragia Fluxo menstrual intenso Pequenas variações ( 2 a 8 dias) podem ocorrer e, também, são consideradas normais. 
C)Sintomas pré-menstruais e menstruais: engurgitamento mamário, mastalgia (Dor na mama) , que normalmente acompanha o ingurgitamento mamário, deve ser bem esclarecida quanto à época de aparecimento, período do ciclo menstrual em que inicia, característica da dor
D)Dismenorréia ou algomenorréia: a menstruação acompanhada de dor. Quanto ao tipo, se em cólica, em peso ou contínua, quanto à intensidade, se é leve, moderada ou forte e quanto ao período de aparecimento pré-menstrual, menstrual ou pós-menstrual. Também, deve ser anotado se houve modificações do ciclo e de que tipo foram.
E)Presença de corrimento vaginal: tempo de duração, a quantidade, a coloração, o odor, possíveis variações com o ciclo menstrual, tipo de tratamento utilizado e o resultado do mesmo. Questiona-se, ainda, a realização de cauterização, quando e quantas vezes elas ocorreram. Alterações vulvares: como prurido (coceira), prolapso uterino. 
F) Antecedentes Sexuais: Neste tópico, são abordados problemas íntimos da paciente e o médico deve ter uma postura neutra e serena ao lidar com possíveis desajustes conjugais e opções sexuais. 
 Se há atividade sexual: ritmo, frequência ou esporádico, nº de parceiros;
Coitarca ou Sexarca: primeira relação sexual (idade)
Libido (desejo sexual)está presente e normal, se ocorre orgasmo nas relações, se há dispareunia (dor às relações), se há sinusiorragia (sangramento às relações), e práticas sexuais variadas, tais como sexo anal e oral. 
É importante nesta fase da anamnese, ouvir com naturalidade o relato da paciente, a fim de não constrangê-la, quebrando desta forma a relação de confiança mútua.
Nos antecedentes obstétricos... 
Número de gestações, anotando-se o número de partos e de abortamentos, seus tipos, idades e complicações (GxPxA, exemplo: se uma mulher teve uma 2 gestações, 1 parto e 1 aborto, relata-se G2P1A1); 
Data do último parto ou último aborto; 
A evolução do puerpério e da lactação traz subsídios importantes; 
 
Nos antecedentes pessoais patológicos... 
Moléstias infectocontagiosas (p. ex., tuberculose), diabetes melito, doenças ginecológicas anteriores e tratamentos especializados como radioterapia, hormonioterapia, cauterizações, curetagens e antibioticoterapia? 
Doenças no passado como rubéola, toxoplasmose, sarampo, caxumba e outras assumem importância capital, durante o período reprodutivo da mulher. O passado de doença sexualmente transmitida deve ser investigado e esclarecido, pois pode ser causa de infertilidade.
Doenças prévias: hipertensão, diabetes, tromboembolismo, tratamentos já realizados.
Cirurgias anteriores: abdominais, pélvicas e trato genital, resultado do histopatológico. Houve necessidade de transfusão sanguínea ( isoimunização materna e risco de viroses emergentes
Hábitos: cigarro x TU ginecológico, tromboembolismo x estrógeno. Alcoolismo, drogas ilícitas
Medicamentos: diuréticos, antidepressivos e hormônios ( anticoncepcionais e terapia de reposição 
Na história familiar... 
Ocorrência de tuberculose, de diabetes melito, neoplasias, endocrinopatias e anomalias genéticas? 
Moléstias hereditárias ou de ocorrência familiar? 
Câncer de mama: pré-menopausa ou pós-menopausa (família materna).
Câncer de endométrio e ovariano.
Tromboembolismo: Contracepção e Terapia de Reposição Hormonal (TRH). 
Com esses dados, define-se o "tipo menstrual" da paciente, formado de três números: o primeiro corresponde à idade da menarca; o segundo, à duração do fluxo; e o terceiro, à periodicidade ou ao intervalo entre as menstruações. (Exemplo: 12/03/28, o que significa que a menarca ocorreu aos 12 anos, a duração do fluxo é de 3 dias e o intervalo entre as menstruações é de 28 dias.) 
 
Ciclo menstrual 
O ciclo menstrual corresponde às alterações cíclicas que ocorrem no "endométrio”: que é o ciclo uterino, o qual depende do ciclo ovariano e do ciclo hipotálamo-hipofisário.  Entre o hipotálamo e a hipófise anterior, ou adeno-hipófise, há intensa comunicação vascular (sistema porta-hipofisário) ligando essas duas estruturas. Os vasos sanguíneos desse sistema conduzem os "neuro-hormônios” ou "fatores de liberação” produzidos pelos neurônios dos centros hipotalâmicos. Há também substâncias transmitidas por informações dos neurônios, chamadas de "neurotransmissores”. 
Os neuro-hormônios que regulam a produção de gonadotrofinas hipofisárias (FSH - hormônio foliculoestimulante, em inglês follicle stimulating hormone, e LH - hormônio luteinizante, em inglês luteinizing hormone) são chamados de hormônios liberadores de gonadotrofinas (GHRH), os quais, uma vez liberados, produzem alterações cíclicas nos ovários, com desenvolvimento dos folículos, ovulação e formação do corpo amarelo. 
O desenvolvimento folicular é caracterizado pelo crescimento e pela diferenciação do oócito I, pela proliferação das células foliculares ou da granular e pelo desenvolvimento de tecido conjuntivo, a teca folicular, proveniente do estroma ovariano. O crescimento do folículo primário ( oócito) e o crescimento da camada de células foliculares formam uma cavidade úmida: o antro. O oócito situa-se excentricamente, cercado pelas células foliculares, constituindo o "cúmulo oóforo". 
Em cada ciclo ovariano, vários folículos desenvolvem -se, conquanto apenas um amadureça o suficiente paraser expelido, fenômeno chamado de ovulação. O desenvolvimento folicular é estimulado basicamente pelo FSH, que, além disso, prepara o folículo para responder ao LH. Ambos são produzidos pela hipófise. 
Os folículos em crescimento produzem os estrogênios, os quais regulam o desenvolvimento e a função dos órgãos genitais. 
 Ovulação 
Sob estímulo estrogênico, o hipotálamo libera significativas quantidades de LH, que induzem a ovulação, a qual ocorre dentro de 24 h após o pico de LH, cerca de 2 semanas antes da menstruação. 
O tempo decorrido entre a ovulação e o início da próxima menstruação é quase sempre constante. A fase folicular pode ter duração variável. Morfologicamente, os fenômenos que concorrem para a ovulação são caracterizados pelo crescimento do folículo em virtude do acúmulo de líquido folicular, redundando em adelgaçamento da teca interna e em abaulamento pré-ovulatórioda superfície do ovário. A seguir, uma pequena área vascular, chamada de estigma, aparece nesse local. O estigma, ao romper-se, expulsa o oócito, ou seja, dá-se a ovulação. 
Formação do corpo amarelo ou lúteo 
Logo após a ovulação, as células foliculares, sob a influência contínua do LH, hipertrofiam- se e enchem a cavidade cística remanescente, que, por vezes, é hemorrágica, transformando-a em uma estrutura glandular, tingida por pigmento amarelo, daí o nome de corpo amarelo, o qual vai produzir estrogênio e progesterona. A vida útil do corpo amarelo é mantida por determinação biológica intrínseca e persiste em média 1 O dias.  
A gravidez modifica a duração do corpo amarelo, aumentando-a. Se o óvulo não forfecundado, o corpo amarelo começa a degenerar 1 O dias após a ovulação e transforma-se em uma cicatriz branca chamada corpo albicans . 
 Menstruação 
Se o óvulo não for fertilizado, o corpo amarelo regride; os efeitos estrogênicos e progestacionais declinam, ocorrendo, então, alterações vasculares acentuadas que ocasionam a isquemia da camada funcional. 
Cinco dias, aproximadamente, após a queda dos níveis hormonais, começa o período menstrual. A menstruação, durante 3 a 5 dias, corresponde à perda de 50 a 150 mf de muco e de sangue. Quando o fluxo menstrual é intenso, podem ser observados "coágulos" nos primeiros dias. 
Após a menstruação, segue-se novo ciclo uterino. Antes de completar a fase menstrual, o FSH induz o desenvolvimento de outro grupo de folículos, iniciando mais um ciclo ovariano. 
Se a mulher engravidar, o ciclo menstrual ( endometrial) não se completa: continua o ciclo gravídico. Terminada a gestação, ocorrido o parto e completada a involução puerperal, os ciclos ovarianos ressurgem. 
Depois dos 40 anos de idade, os ciclos sexuais ainda se sucedem, alguns anovulatórios, por esgotamento ovariano; entre os 48 e os 55 anos, encerra-se a vida reprodutora da mulher, fato que se exibe ostensivamente pela parada da função menstrual (menopausa). 
Sinais e Sintomas mais comuns: 
Os principais sinais e sintomas das afecções dos órgãos genitais femininos são as hemorragias, os distúrbios menstruais, a dor, o aparecimento de tumoração, corrimento ou leucorreia, prurido, distúrbios sexuais e alterações dos pelos. A menopausa e o climatério também serão estudados neste item.
Hemorragias: 
Quaisquer sangramentos sem as características da menstruação normal são chamados de hemorragias, sendo elas classificadas em hemorragia uterina orgânica e hemorragia uterina funcional ou disfuncional.
A hemorragia uterina orgânica ocorre em um grande número de enfermidades, incluindo inflamações, neoplasias
benignas e malignas, afecções não ginecológicas como hepatopatias, coagulopatias, além de outras. Nesses casos, a hemorragia não é um sangramento cíclico, inexistindo, portanto, ritmo ou periodicidade. É denominada metrorragia.
É conveniente ressaltar que as hemorragias de origem vaginal ou vulvar decorrentes de traumatismos, de ulcerações ou de neoplasias podem confundir-se com a metrorragia. É importante a caracterização semiológica da hemorragia,
bem como o tipo e o ritmo menstrual da paciente, lembrando-se de que a associação de hemorragia com outros distúrbios menstruais pode ser decorrente de uma única
enfermidade. Existe uma maneira de perda sanguínea que é o sangramento intermenstrual, o qual denuncia o momento da evolução ou o uso inadequado ou incorreto de anticoncepcional oral.
A hemorragia uterina funcional ou disfuncional é uma hemorragia que não se relaciona com neoplasia, doenças inflamatórias ou gravidez. Geralmente é causada por disfunção ovariana e por ausência de ovulação, acompanhada de irregularidades do ciclo menstrual.
Distúrbios menstruais:
Menstruação é o sangramento cíclico que ocorre cada 21 a 35 di.as, durando de 2 a 8 dias, com perda sanguínea de 50 a 200 ml. 
O ciclo menstrual pode apresentar anormalidades quanto ao intervalo entre os fluxos, à duração e à intensidade. Assim, temos: 
• Polimenorreia, quando a menstruação ocorre com intervalos menores que 21 dias; 
• Oligomenorreia, quando a menstruação ocorre com intervalos maiores que 35 dias; 
• Amenorreia, que é a falta de menstruação por um período de tempo maior do que três ciclos prévios; 
• Hipermenorreia, quando a menstruação dura mais de 8 dias; 
• Hipomenorreia, quando ela dura menos de 2 dias; 
• Menorragia, quando há excessiva perda de sangue durante o fluxo menstrual. Às vezes, confunde-se com hipermenorreia; 
• Metrorragia, quando a perda de sangue não obedece ao ritmo do ciclo menstrual; 
• Dismenorreia, que é um conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruação; 
Dor
A dor representa uma das queixas mais frequentes, sendo necessário um interrogatório correto para poder fazer o
diagnóstico diferencial.
A localização habitual é a região pélvica. As vezes, a dor é abdominopélvica ou lombossacra. 
Pode ser espontânea ou provocada pelo coito, por deambulação, por ortostatismo ou por palpação. 
Pode ser contínua, paroxística ou relacionada com o ciclo menstrual.
Na avaliação clínica da dor, deve-se lembrar de causas psíquicas, resultantes de somatização no aparelho genital.
É grande a importância de causas não ginecológicas nos quadros dolorosos da pelve, da região lombossacra e perineal, destacando-se as afecções dos órgãos do sistema urinário, digestivo e osteoarticular. As vias sensoriais do reto e da bexiga são as mesmas do útero e da vagina. Por isso, infecções e litíase urinária, neoplasias e traumatismos anorretais podem ser relatados como "dor no ovário”.
Não esquecer, também, de que a apendicite e a diverticulite manifestam-se, às vezes, com dor no baixo ventre, a mesma localização das doenças dos ovários e das trompas.
As dores de origem osteotendineomusculares são freqüentes, incluindo miosite, fibrosite, artrite coxofemoral, hérnias de disco, coccidinia, isquialgia, lordose, osteoporose, espondiloartrose, sequelas de traumatismo e ciatalgia.
As principais causas de dor pélvica são os processos inflamatórios: as distopias genitais, as neoplasias anexiais, a prenhez ectópica e a endometriose. Nos processos inflamatórios agudos, a dor é de localização pélvica, aguda, contínua, espontânea, podendo, com a expansão do processo, alcançar outras regiões. 
A dispareunia (dor durante o ato sexual) é a regra, tanto nas infecções pélvicas como nas da vulva e da vagina.
As distopias genitais só provocam dor em casos excepcionais. 
Nas pacientes com prolapso genital, pode ocorrer dor lombossacra por estiramento dos ligamentos cardinais e uterossacros.
Certas retroversões fixas, sequelas de ginecopatias anteriores, determinam dor pélvica e lombar, descontínua, crônica, que se acentua com o esforço e durante o coito.
As neoplasias anexiais habitualmente não acompanham dor. No entanto, aderências, compressões de órgãos vizinhos e a torção dos pedículos tumorais podem desencadear sintomatologia dolorosa, de localização geralmente pélvica, contínua, crônica, espontânea ou provocada, podendo irradiar-se para o abdome superior e/ou para os membros inferiores.Nos traumatismos que acompanham torção de pedículo, surge dor intensa, espontânea e aguda.
A prenhez ectópica, enquanto estiver íntegra, determina a dor pélvica, sem irradiação, surda, principalmente após
esforço. Sua ruptura modifica totalmente o quadro, aparecendo, então, dor aguda, espontânea, acompanhada de sinais de irritação peritoneal, lembrando o quadro de apendicite ou de diverticulite aguda.
Na endometriose, quando as lesões são mínimas, não há dor. A extensão do processo provoca a sintomatologia clássica: dor periódica (dismenorreia), paroxística e progressiva. A localização geralmente é pélvica, mas pode ser também lombar ou perineal (retal), com agravamento durante a evacuação.
Tumoração 
O relato do aparecimento de uma "tumoração" merece sempre a atenção do médico, devendo-se esclarecer a
- época de seu aparecimento
- sua localização
- a velocidade de crescimento
- presença de outros sintomas originados de eventual compressão de órgãos vizinhos.
As "tumorações" dos órgãos genitais femininos podem ser abdominopélvicas, vaginais e vulvares. 
Podem ser classificadas em:
Falsas (distensão vesical ou intestinal e pseudociese) x Verdadeiras (miomas, neoplasias ovarianas e tubárias)
Firmes (miomas) x Císticas e sólido-císticas (neoplasias do ovário)
Malignas (carcinomas) x Benignas (miomas, cistos ovarianos) x Inflamatórias (piossalpinge).
Corrimento
 A genitália da mulher na menacme é úmida, tendo a vagina um pH de 4 a 4,5 (ácido, portanto) devido ao desdobramento do glicogênio do epitélio vaginal em ácido láctico, sob a ação dos bacilos de Dõderlein, na presença dos estrogênios. Essas condições constituem o chamado mecanismo de autodepuração e de defesa da vagina.
Considera-se corrimento ou leucorreia a alteração das características da secreção normal, que tem o aspecto de "catarro fluido" ou de "clara de ovo". A secreção aumenta sob ação estrogênica (pico ovulatório e terapêutica hormonal).
Não se pode esquecer que é igualmente fisiológica a secreção das glândulas vestibulares maiores (Bartholin) durante a excitação sexual.
Nos corrimentos patológicos, suas características variam conforme a etiologia.
Assim, um corrimento aquoso, abundante, como se fosse o descrito como normal, mas em grande quantidade (hidrorreia), pode significar varicocele pélvica, retroversão uterina fixa ou uso de pílulas anticoncepcionais; 
Amarelo espesso, fétido e espumoso: a causa costuma ser tricomonas e/ou gonococos; o corrimento branco, em grumos, como nata de leite ou coco ralado, indica a presença de fungos tipo Candida; o corrimento com aspecto de água de carne é próprio das neoplasias e das inflamações mais graves.
O prurido, a ardência e o odor fétido sempre acompanham o corrimento patológico. 
Além do exame direto, a fresco, dasecreção, a bacterioscopia e a cultura em meios apropriados podem ser necessárias para o diagnóstico etiológico.
O corrimento, ou leucorreia, pode ser fisiológico ou patológico:
• Fisiológico (estímulo estrogênico)
o Secreção das glândulas endocervicais
o Descamação vaginal
• Patológico
o Flora mista (germes "sépticos" ou "inespecíficos")
o Germes específicos.
Prurido vulvar
 O prurido como sintoma isolado é pouco frequente.
Pode, entretanto, ser muito intenso e penoso para a paciente. Costuma surgir nas lesões distróficas da vulva (principalmente em pacientes idosas) e nas vulvites micóticas e alérgicas. 
O prurido vulvar é um sintoma frequente no diabetes.
Não se deve esquecer, também, de que o câncer da vulva está quase sempre associado a prurido.
Distúrbios sexuais 
Os principais distúrbios sexuais na mulher são a dispareunia e a disfunção sexual, também denominada frigidez.
Dispareunia: Compreende os distúrbios dolorosos do coito, que incluem o vaginismo e a contratura dolorosa da musculatura vaginal, podendo inclusive impossibilitar a penetração do pênis. Esta é chamada de dispareunia inicial ou externa. É a dor "por fora” como referem as pacientes. 
Outro tipo de dispareunia é a terminal ou interna. Dor "por dentro" na linguagem das pacientes. Ambas podem ser relativas ou absolutas, conforme impossibilitem ou apenas dificultem o coito. 
A dispareunia pode ser:
Orgânica, decorrente de lesões do canal vaginal
Ou A somatização de problemas emocionais
O vaginismo costuma ser um espasmo reflexo de lesões dolorosas de localização vulvar, tais como ulcerações, vulvites micóticas e herpéticas, estenoses, malformações, distrofias e cicatrizes dolorosas, ou vaginais, tais como colpites intensas, atrofias e cicatrizes.
A dispareunia terminal ou interna tem como causas principais as lesões traumáticas (coito abrupto, lacerações da
vagina), as afecções inflamatórias (colpites, parametrites) e as lesões tróficas (atrofia vaginal) .
Disfunção sexual
 É a impossibilidade de alcançar o orgasmo durante o coito. Em sentido mais amplo, é a impossibilidade de alcançar o orgasmo durante qualquer tipo de atividade sexual.
Pode ser primária ou secundária, obrigatória ou circunstancial.
Obrigatória é quando há incapacidade absoluta para o orgasmo. 
Circunstancial quando for seletiva com referência ao parceiro. 
Muitas vezes, a dor não impede o coito, mas impossibilita o orgasmo.
Alterações dos pelos
Alterações na distribuição dos pelos podem acompanhar certos desequilíbrios hormonais.
A produção aumentada de androgênios pelas suprarrenais ou pelos ovários, como nos casos dos ovários policísticos, pode provocar crescimento excessivo de pelos no buço, na face, nos lobos das orelhas, no triângulo púbico superior, no tronco ou nos membros. 
Cumpre assinalar que alguns medicamentos podem causar hirsutismo, incluindo ciclosporina, minoxidil, diazóxido,
corticoides e penicilinamina.