Anamnese Pneumonia

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ID: FFS, 66 anos, sexo masculino, casado, motorista, natural de Barreiras, residente do interior de São Paulo. Está em Barreiras à passeio.
QP: “Tosse seca, fraqueza” e febre à 6 dias.
HDA: Paciente relata que iniciou quadro com astenia e tosse sem secreção à 6 dias, evoluindo com febre no mesmo dia, o que o levou a procurar a UPA no mesmo dia, onde realizou exame do escarro e suspeitou-se de tuberculose, sendo imediatamente encaminhado para o HMED, onde se encontra à 6 dias. Alega que a 5 dias não apresenta febre e a cerca de 3 dias começou a expectorar secreção de cor amarelada aproximadamente meio copo por dia e com presença de odor. Segundo o paciente a tosse é mais frequente do período vespertino, apresentando piora quando respira fundo ou realiza esforço físico mediano. Paciente afirma sentir dor torácica 4/10 em ambos hemitórax quando tosse. Paciente nega inapetência, hemoptise, dispneia, cianose e chiado.
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO:
Nega alterações na pele e fâneros
Nega cefaleia e outras alterações na cabeça e pescoço
Alega sensação de olho seco
Nega alterações nos ouvidos e na audição
Nega alterações no nariz e cavidades paranasais, afirma ter sinusite
Nega alterações na cavidade bucal e anexos, faringe e laringe
Nega alterações na tireoide
Nega adenomegalias
Nega alterações cardiovasculares, dor e palpitação
Nega alterações abdominais, dor, náuseas e vômito
Nega alterações intestinais e no aspecto das fezes
Afirma ter poliúria, nega outras alterações geniturinárias
Nega alterações endócrinas
Neda dor nas artralgia e musculares
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES
PESSOAIS: Cirurgia para retirada de hérnia na virilha aos 2 anos de idade, nega etilismo e tagismo, mas afirma ter sido tabagista a aproximadamente 20 anos. Alega pneumonia na adolescência e afirma ter sinusite. Nega alergias, epilepsia, DRGE e doenças autoimunes. Faz uso de medicamento para hipertensão (enalapril) e para próstata (finasterida), utiliza colírio.
	
FAMILIARES: Irmão com rinite alérgica. Pai vítima de ACV, irmão vítima de câncer de fígado. Tio materno portador de diabetes melitos tipo II. Nega casos de asma e tuberculose.
	HÁBITOS DE VIDA
Afirma correr 2 vezes por semana. Já possuiu fogão a lenha e candeeiro. Possui 2 cachorros. Nega banho de rio recente e criação de aves e outros animais. Nega contato com portadores de doenças respiratórias ou que apresentavam tosse.
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS
Já morou em casa de taipa, atualmente mora em casa de alvenaria, com saneamento básico, fossa séptica e acesso à água potável/encanada.
	EXAME FÍSICO GERAL / ECTOSCOPIA:
Bom estado geral. Lúcida e orientada em tempo e espaço. Postura atípica, corada, hidratada, eupneico, ictérica +/++++ e acianótica. 
PA: 128:90 FR: 22 FC: 68
 Ausência de adenomegalias