Insulinoterapia - endocrinologia Vilar

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Insulinoterapia 
 
Insulina 
A insulina é um hormônio produzido pelas células β das ilhotas pancreáticas, cujo efeito principal é a captação de 
glicose perifericamente, através da estimulação da translocação e exteriorização de receptores de glicose nas células 
(GLUT). Além de promover a captação de glicose, atua também no metabolismo de outros compostos: 
 
Sua secreção ocorre de forma contínua (basal) e em picos (bolus). Em adultos não diabéticos, são produzidas 
diariamente cerca de 25 unidades de insulina, que chegam ao sistema porta de maneira gradual e lenta (50 a 60% de 
toda insulina) responsável pela normoglicemia durante os períodos de jejum e interprandiais, através da supressão da 
gliconeogênese hepática. Já após as refeições, a insulina é liberada de forma rápida, bolus, com o objetivo de estimular 
a captação hepática e muscular da glicose absorvida durante a digestão. 
 
Tratamento com insulina 
A insulinoterapia pode ser utilizada nos dois tipos de Diabetes Mellitus, no entanto, no tipo 1, seu uso é indispensável, 
constitui a base do tratamento, enquanto a dieta alimentar, atividade física e monitoramento glicêmico são 
procedimentos complementares na terapêutica. O objetivo do tratamento é manter a glicemia e a hemoglobina 
glicada (HbA1c) o mais próximo da faixa de normalidade, para tratar a sintomatologia e prevenir/diminuir as 
complicações agudas e crônicas decorrente dessa doença. 
* Alguns pacientes podem espontaneamente normalizar as glicemias, na chamada fase de lua de mel, após a 
introdução da insulinoterapia. Normalmente, esse período não dura mais que poucas semanas. Recomenda-se, 
entretanto, que a terapia insulínica não seja suspensa, mantendo-se doses baixas, com cuidado para evitar 
hipoglicemias. 
Obs.: no paciente diabético tipo 2, não somente a glicemia pós prandial é aumentada, como a glicemia basal também. 
Como o objetivo do tratamento é manter as variações e os níveis de glicemia semelhantes aos indivíduos não 
diabéticos, o controle glicêmico se faz crucial na terapia dessa doença. 
Tipos de insulinas 
As insulinas podem ser classificadas em insulina animal, humanas ou análogos de insulina. Antigamente era frequente 
o uso de insulinas animais, provenientes principalmente de suínos e bovinos. Foram desenvolvidas as insulinas 
humanas, e hoje compõem 100% das insulinas NPH e Regular, utilizadas no Brasil. Os análogos de insulina são 
substâncias que sofreram modificação genética através da engenharia genética. Essa modificação pode ser a adição 
ou remoção de alguns aminoácidos em sua estrutura, que conferem a particularidade da insulina. 
Análogos da insulina são compostos sintéticos obtidos por alterações na estrutura química da molécula de insulina, 
por meio da técnica de DNA recombinante. Essas mudanças mantêm o poder biológico da insulina, porém alteram 
suas características físico-químicas, com maior rapidez na absorção e maior ou menor tempo de ação. 
Metabolismo de carboidratos: 
Estimula a captação de glicose 
pelas células 
Aumenta a síntese de glicogênio 
 
Metabolismo de lipídios: 
Diminui a lipólise 
Aumenta a lipogênese 
Inibe a cetogênese 
Metabolismo de proteínas: 
Aumenta síntese proteica 
Diminui o catabolismo proteico 
 
 
 
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Quanto à farmacocinética, as insulinas podem ser classificadas em: 
Ação rápida, ultrarrápida, intermediária e longa duração. 
 
 
 
 
 
Ação rápida 
O único representante das insulinas de ação rápida é a insulina Regular (R). Foi a primeira insulina a ser produzida, e 
antigamente era derivada de animais, hoje é humana, e sua forma é em solução. O tempo necessário para início do 
efeito terapêutico após a sua aplicação é de 30-40 minutos, com efeito máximo de 2 a 3 horas e duração efetiva de 8 
a 10 horas. As indicações incluem o controle glicêmico pós prandial e correção de episódios hiperglicêmicos (bolus). É 
a insulina mais empregada no tratamento da cetoacidose diabética. É administrada cerca de 30 minutos antes das 
refeições (por causa do seu tempo de absorção e início efetivo). 
Ação ultrarrápida 
São representadas pelos análogos Lispro, Aspart e Glisulina. Têm início rápido, 15 minutos após a aplicação e duração 
mais curta que a Regular, no máximo 6 horas, com as mesmas indicações para uso. A administração é feita um pouco 
antes da refeição ou logo após a refeição. Essa classe de insulinas é a que melhor representa a ação fisiológica da 
insulina em reposta à ingestão de carboidratos, portanto, é a mais indicada para controle glicêmico pós prandial. O 
risco de hipoglicemia também é menor que comparado à Regular. 
Nomes comerciais: 
Lispro- Humalog® 
Aspart- Novorapid® 
Glisulina - Apidra® 
 
Ação intermediária 
São representadas pelo NPH e Lenta (L). A insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) é a insulina mais utilizada no 
mundo, criada a partir da adição de uma protamina (proteína alcalina) à solução de insulina Regular, para obter uma 
suspensão de insulina (necessário agitar antes de aplicar), menos solúvel ao pH neutro, e consequentemente com 
maior duração. Após 2 a 4 horas da aplicação, inicia sua ação e seu pico ocorre entre 4 e 10 horas, com duração efetiva 
de 12 a 18 horas. Em geral, requer aplicação de 2 vezes ao dia (é uma insulina humana). A insulina L era composta 
pela Regular e adição de zinco e/ou protamina, também chamada de ultralenta, mas hoje não é mais comercializada. 
Nomes comerciais: 
NPH- Humulin N®/ Novolin N® 
 
De longa duração (basais) 
Se comparado às demais insulinas sua duração é lenta, mas não leve ser chamada de Lenta, pois os representantes 
dessa não são mais comercializados. As insulinas basais não possuem pico de ação e possuem grande duração. O 
principal representante é a Glargina, com início de ação em 2 a 4 horas após a injeção e duração máxima de até 24 
horas. A Detemir, outra insulina de ação lenta, possui duração máxima de 20 horas e é menos potente que a Glargina, 
 
 
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mas que em altas concentrações possui alta eficácia. Já a Degludeca (Tresiba fora do Brasil), é a que tem maior duração, 
de até 42 horas. 
Nomes comerciais: 
Glargin- Lantus®U-100 / Tonjeo® U-300 (mais lenta) 
Detemir- Levemir ® 
Degludeca- Tresiba ® 
(A prefeitura de Santos disponibiliza a Detemir) 
Obs.: as siglas N, R ou L fazem parte de uma convenção internacional (as 3 são insulinas humanas). 
Os subtipos de insulina citados possuem o mesmo início de ação, quando administrados via endovenosa. 
 
Pré misturas 
Podem ser misturadas análogos de insulina com protaminas e outras substâncias, para que a duração da insulina 
aumente, com características próximas ao NPH. Um exemplo é a insulina Humalog Mix 25%, o número refere à 
porcentagem de Humalog pura, enquanto o restante (75%) é referente à insulina misturada com protamina. São 
frequentemente utilizadas no tratamento da Diabetes Mellitus tipo 2. Uma desvantagem das insulinas pré misturadas, 
é que a proporção entre as duas insulinas é fixa, não sendo adaptável a todos pacientes. 
• Lispro : 
Humalog Mix 25 (refil ) 25% 
Humalog Mix 50 (refil) 50% - mais utilizada nos EUA, devido ao conteúdo hipercalórico do café da manhã 
• Aspart : 
NovoMix 30 (penfill, flexpen) 
• Humana N/R : 
Humulin 90/10 ; 80/20 ; 70/30 Novolin 90/10 ; 80/20 ; 70/30 
A insulina identificada com U-100 possui 
100 unidades de insulina por mililitro de 
líquido no frasco. A U- 300 possui 300, é 
mais concentrada e não possui na forma 
de seringa, só emcaneta 
 
 
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Esquemas de insulinoterapia 
O esquema de insulina basal-bolus é o esquema mais utilizado em pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1.A insulina 
basal de longa duração é associada à insulina prandial (bolus). 
 
 
 
 
 
A dose total diária (DTD) de insulina é calculada de acordo com o peso do paciente e doses de insulinas a serem 
utilizadas, compreendendo tanto a insulina basal, quanto a prandial (bolus). Em pacientes sem uso prévio da insulina, 
se inicia o tratamento calculando a DTD com: 0,4 a 0,5 U/kg/dia. A dose total diária é então dividida na dose basal e 
prandial igualmente, ou seja, em média na metade do valor para cada. A dose para a insulina prandial deve ser dividida 
nas 3 refeições realizadas durante o dia. Em idosos e pacientes com função renal reduzida, a DTD iniciais devem ser 
reduzidas para evitar hipoglicemia. 
 
Insulina basal: impede a hiperglicemia durante o estado de jejum. Pode ser utilizada uma insulina de longa duração, 
como a Glargina, 1 vez ao dia. A dose de insulina basal é, portanto, a dose compreendida como metade do DTD mais 
a dose de correção da glicemia de jejum, utilizando- se o valor referencial da glicemia de jejum de 110 mg/dL. A dose 
de correção é o aumento de 2 U a cada 3 dias, até atingir o valor referencial. Caso isso não ocorra, a dose de correção 
pode ser aumentada de acordo com a resistência apresentada pelo paciente (se alterou pouco a glicemia, aumenta 
de 4 em 4U, por exemplo). 
Obs.: na ausência de insulinas basais, ou em baixas condições socioeconômicas, utiliza-se a insulina NPH (o SUS fornece 
o NPH gratuitamente), 3x ao dia, com dose maior durante o período da manhã. 
 
Insulina prandial : chamada também de insulina nutricional, é administrada antes das refeições e evita a hiperglicemia 
pós-prandial. Os análogos de ação ultrarrápida são preferíveis à insulina Regular, devido a sua duração mais curta e a 
seu início de ação mais rápido, o que reduz o risco de hipoglicemia. Normalmente, os 50% restante da dose diária total 
de insulina é dividida entre as refeições principais de acordo com a ingestão de carboidratos(variável). A dose ideal da 
prandial é aquela ajustada à quantidade de carboidrato a ser ingerida na refeição, estimando-se que 1U de insulina 
de ação rápida ou ultrarrápida seja capaz de cobrir até 15g de carboidrato ingerido. A glicemia pós prandial deve ser 
mantida no máximo até 160mg/dL. 
 
Insulina de correção ou suplementar: é administrada para corrigir a hiperglicemia quando a glicemia está acima da 
meta, em conjunto com a insulina prandial e com a mesma formulação. O bolo suplementar deve ser calculado 
individualmente, de acordo com a sensibilidade à insulina e os objetivos glicêmicos de cada paciente. A correção é 
normalmente em relação à glicemia de 100mg/dL. Estima-se que 1U de insulina de ação rápida ou ultrarrápida tenha 
capacidade de diminuir 50mg/dL da glicemia. Caso a glicemia tenha aumentado, ou se mantida, sabe- se que o 
paciente tem grande resistência, e que provavelmente 1U só possui a capacidade de diminuir 40 mg/dL da glicemia, 
isto é, deve-se aumentar a dose de insulina de correção. 
 
 
 
** U= unidade de insulina 
 
 
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Cálculos para insulinoterapia 
Exemplo prático: 
Adulto de 60 kg, sem uso prévio de insulina, possui glicemia de jejum de 150 mg/dL. Sua meta de glicemia de jejum é 
110mg/dL e glicemia pós prandial(2h após) de 140 mg/dL. 
DTD: 60 X 0,5 U/kg/ dia = 30 U de insulina (15 U para insulina basal e 15 bolus). 
 
Café da manha 
-Glicemia de jejum: 150mg/dL e ingestão 30g de carboidrato 
• Insulina basal = 15 U (DTD) + 2 U (correção insulina de jejum) 17U 
• Insulina rápida ou ultrarrápida = 2 U (insulina prandial) + 1U (correção) 3U 
 1U ---- 15 g carboidrato 
 X ---- 30 g de carboidrato x= 2U 
 
 1U ---- 50mg/dL glicemia 
 X ---- 50 mg/dL glicemia(150-100) x= 1U 
Almoço 
-Glicemia: 200 mg/dL e 60g de carboidrato 
• Insulina rápida ou ultrarrápida= 4 U (insulina prandial) + 2U (correção) 6U 
 1U ----15 g carboidrato 
 X ---- 60 g de carboidrato x= 4U 
 
 1U ---- 50mg/dL glicemia 
 X ---- 100 mg/dL glicemia (200 -100) x= 2U 
Jantar 
-Glicemia: 160 mg/dL e 40g de carboidrato 
• Insulina rápida ou ultrarrápida = 2,5 U (insulina prandial) + 1,2U (correção) 3,7U 
 1U --- 15 g carboidrato 
 X ----- 40 g de carboidrato x= 2,5U 
 
 1U --- 50mg/dL glicemia 
 X ---- 60 mg/dL glicemia (160 -100) x= 1,2U 
Outra forma de tratamento intensivo é a aplicação da insulina NPH em duas doses diária, aplicando-se em torno de 
70% pela manhã e 30% ao deitar, associada a três aplicações diárias de insulina de ação rápida ou ultrarrápida. 
 
 
 
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Efeito Somogyi 
 
A hiperglicemia matinal persistente pode ser consequência de hipoglicemia noturna, o então efeito Somogyi. O efeito 
Somogyi, também chamado de efeito rebote, consiste na hiperglicemia matinal devido a ativação dos 
contrarreguladores de insulina após hipoglicemia vivenciada durante a madrugada. A identificação do efeito Somogyi 
é importante, pois com medição da glicemia de jejum aumentada, a tendência terapêutica é aumentar ainda mais a 
dose de insulina basal, ou a de antes de dormir (NPH), no entanto isso só agrava o efeito. 
É importante o diagnóstico diferencial com o efeito do alvorecer, caracterizado pela hiperglicemia matinal por 
deficiência de insulina, como na baixa dose de insulina basal, e que é agravada pela secreção de hormônios 
contrarreguladores durante a madrugada. Para diferenciá-los pode se observar alguns sinais de que houve 
hipoglicemia durante a madrugada, como o paciente apresentar umidificação de sua roupa ao acordar, pós sudorese 
fria. Atualmente, estão sendo desenvolvidos monitores de 
punho/relógios capazes de sentir alterações de temperatura e 
umidade durante a madrugada, para notificar o paciente. O 
efeito Somogyi, portanto, requer a redução da dose de 
insulina basal ou a revisão do horário de aplicação da insulina 
noturna. Para prevenção da hipoglicemia noturna, pode-se 
orientar um lanche antes de dormir que contenha 
carboidratos, ou o consumo imediato de açúcar quando na 
sensação de hipoglicemia. 
 
 Aplicação 
 
Locais de aplicação 
O local de aplicação mais comum é o abdome, a parte posterior superior dos 
braços, as nádegas e a lateral exterior das coxas também são áreas utilizadas com 
frequência. Os lugares preferenciais são aqueles com maior volume de tecido 
adiposo, subcutâneo. 
 
Seringas 
As seringas para aplicação de insulina são graduadas em unidades, adequadas à concentração U-
100, o que significa que em 1 ml, há 100 unidades (UI) de insulina, concentração disponível no 
mercado brasileiro. As seringas com agulha fixa são as mais indicadas para a aplicação de insulina, 
pois não possuem espaço residual (espaço morto) e permitem associar dois tipos de insulina, 
quando necessário. 
Existem 3 tipos: seringa de 30 unidades, 50 e 100 unidades.A escolha a seringa de acordo com a 
dose prescrita, a de 30 unidades é normalmente utilizada quando a dose é de 30 unidades de 
insulina por aplicação. Já a de 50 unidades é indicada para prescrições entre 30 e 50 unidades de 
insulina por aplicação e a seringa de 100 para 50 e 100 unidades de insulina. pelo médico. 
Comprimento da agulha: hoje é possível escolher entre a agulha de 12,7 mm ou uma agulha curta com 8 mm de 
comprimento. A agulha deve ser escolhida de acordo com o físico e características de cada região do corpo 
recomendada para auto aplicação. 
 
 
 
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Canetas 
Existem vários tipos de canetas de insulina, normalmente com 
agulhas descartáveis, e com refil da insulina. As agulhas podem ser 
ainda menores com de 5 mm e 4 mm de comprimento. É um sistema 
de aplicação preenchido com seletor de dose. O fármaco é aplicado 
em regime de unidades, e o contador de doses mostra o número de 
unidades a serem aplicadas. 
 
Bombas de infusão 
A bomba de infusão de insulina é um aparelho eletrônico ligado ao corpo por um cateter 
com uma agulha flexível na ponta. A agulha é inserida na região subcutânea do abdome, 
braço ou coxa, e deve ser substituída a cada dois ou três dias. Não é uma bomba inteligente, 
isto é, não mede a glicemia ou mostra quantidade a ser utilizada. A bomba libera uma 
quantidade de insulina basal (pré programada) durante 24 horas por dia. No entanto a cada 
refeição é preciso fazer a contagem de carboidratos (cálculo) e programar o aparelho para 
liberar uma quantidade de insulina rápida ou ultrarrápida. Os modelos atuais de bomba de 
insulina possuem uma calculadora de bolus, em que o paciente apenas insere o volume de 
carboidratos que irá ingerir e o valor da glicemia daquele momento (ou possui o sensor da 
glicemia também). 
 
 
 
Referências bibliográficas 
 
Endocrinologia Clínica 6ª edição , 2016 Vilar, Lúcio 
https://www.diabetes.org.br/publico/ultimas/474-bombas-de-infusao-de-insulina 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cuidado_pessoa_diabetes_mellitus_cab36.pdf 
https://www.diabetes.org.br/ebook/component/k2/item/57-esquemas-de-insulinizacao-no-diabetes-tipo-1