TUTORIA 3 MÓD 1 UC NASCIMENTO, CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

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MÓDULO I NASCIMENTO, CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
SITUAÇÃO PROBLEMA 3 – MAS ELA É TÃO PEQUENINA PARA FAZER UMA CIRURGIA CARDÍACA
1 - Relacionar saúde materna fetal com assistência pré-natal e fatores de risco para malformação e prematuridade.
BITTAR, Roberto Eduardo et al. Indicadores de risco para o parto prematuro. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v. 31, n. 4, p. 203-209, 2009.
VIEIRA, Andressa Alves. Saúde materno-fetal e técnicas de diagnóstico. 2016.
DE SOUSA BRITO, Virgínia Rossana et al. Malformações congênitas e fatores de risco materno em Campina Grande-Paraíba. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, v. 11, n. 2, 2010.
CHAVES FONTOURA, Fabíola; MOREIRA LEITÃO CARDOSO, Maria Vera Lúcia. Associação das malformações congênitas com variáveis neonatais e maternas em Unidades Neonatais numa cidade do Nordeste Brasileiro. Texto & Contexto Enfermagem, v. 23, n. 4, 2014.
Relação entre saúde materna fetal com assistência pré-natal – A assistência pré-natal se tornou parte da rotina diária de uma gestante ao nível das políticas governamentais por ser uma promoção de saúde de atendimento básico. A utilização do diagnóstico pré-natal é essencial para avaliação e manutenção da saúde materno-fetal. Essa assistência verifica o desenvolvimento do feto e analisa fatores como medidas, sexo e condições anômalas. Por meio desta assistência, os níveis de mortalidade têm apresentado um leve decréscimo no Brasil. 
Fatores de risco para prematuridade - A prematuridade pode ser classificada, segundo a sua evolução clínica, em eletiva ou espontânea. Na prematuridade eletiva, a gestação é interrompida em virtude de complicações maternas (por exemplo, doença hipertensiva, descolamento prematuro de placenta, placenta prévia (Quando a placenta cobre a abertura no colo do útero da mãe.) etc.) e/ou fetais (por exemplo, restrição do crescimento fetal ou sofrimento fetal), em que o fator de risco é geralmente conhecido e corresponde a 25% dos nascimentos prematuros. 
A prematuridade espontânea corresponde a 75% dos casos e decorre do trabalho de parto prematuro. Nesse grupo, a etiologia é complexa e multifatorial ou desconhecida. Dessa maneira, na maioria das vezes, a prevenção primária é difícil de ser implementada, tendo em vista que muitos dos fatores de risco não podem ser modificados antes ou durante a gestação, restando, assim, a prevenção secundária ou terciária. 
A realização de anamnese detalhada é o primeiro passo para se identificar a mulher com risco para o parto prematuro. A busca por indicadores clínicos deve ser instituída, de preferência, antes da concepção, para permitir o controle dos riscos e contribuir para uma evolução favorável da gestação. Apesar de, em cerca de metade dos casos, o parto prematuro ser considerado de etiologia desconhecida, ocorre com frequência a associação de fatores de risco maternos e fetais, que podem ser classificados em epidemiológicos, obstétricos, ginecológicos, clínico-cirúrgicos, genéticos, iatrogênicos e desconhecidos. Entre os possíveis fatores que conferem maiores riscos, destacam-se a história de parto prematuro espontâneo, a gemelidade e os sangramentos persistentes de segundo trimestre.
- A maior disponibilidade de técnicas de reprodução assistida tem sido responsável pela maior incidência de gestações múltiplas e consequentemente, maiores riscos de nascimentos prematuros.
- O sangramento decidual persistente manifestado pelo sangramento vaginal do segundo trimestre é fator de risco para rotura prematura de membranas ovulares e parto prematuro (risco relativo de 3).
Fatores de risco para malformação congênita - A definição para o termo Malformação Congênita (MC), segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), compreende qualquer defeito na constituição de algum órgão ou conjunto de órgãos que determine uma anomalia morfológica estrutural ou funcional, presente ao nascimento ou não, causado por fatores genéticos, ambientais ou mistos.
Podem ser classificadas como isoladas ou associadas, físicas ou mentais, simples ou múltiplas e de maior ou menor importância clínica. Apesar de cada vez mais se conhecer as origens moleculares das malformações congênitas, uma média de 50 a 60% dos casos são decorrentes de causas desconhecidas. Nos 40% restantes, as causas comuns podem ser divididas conforme as três categorias: genéticas (anomalias cromossômicas), ambientais (teratógenos) e multifatoriais ou mistas (genética e ambiental).
Pode-se observar que as populações estão expostas aos riscos de conceberem fetos malformados, no entanto a probabilidade de suas ocorrências irá variar de acordo com fatores como a raça, doenças pré-existentes, as condições socioeconômicas e ambientais das mulheres grávidas, entre outros.
Dentre as diversas causas, têm-se os fatores teratogênicos causadores de malformações, que podem ser classificados em categorias: agentes químicos (drogas lícitas, ilícitas, medicamentos e substâncias químicas), agentes biológicos (infecções) e agentes físicos (radiação ionizante e temperatura).Em relato da literatura, consta que os fatores relacionados com a anomalia congênita são da seguinte ordem: condições socioeconômicas, deficiências nutricionais, causas ambientais relacionadas à radiação ionizante, ao metil-mercúrio e ao chumbo; determinados fármacos, alcoolismo, rubéola, sífilis congênita e outras doenças maternas, traumatismos, distúrbios genéticos, e a idade da mãe.
2 - Identificar a importância do acompanhamento pré-natal na prevenção e identificação de malformações congênitas (caracterizar os exames de triagem e diagnóstico precoce).
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/90prenatal.html 
IMPORTÂNCIA DO PRÉ NATAL NA PREVENÇÃO E IDENTIFICAÇÃO DE MALFORMAÇÕES - A realização do pré-natal representa papel fundamental em termos de prevenção e/ou detecção precoce de patologias tanto maternas como fetais, permitindo um desenvolvimento saudável do bebê e reduzindo os riscos da gestante. Informações sobre as diferentes vivências devem ser trocadas entre as mulheres e os profissionais de saúde. Essa possibilidade de intercâmbio de experiências e conhecimentos é considerada a melhor forma de promover a compreensão do processo de gestação.
ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO - Para um bom acompanhamento pré-natal, é necessário que a equipe de saúde efetue os procedimentos técnicos de forma correta e uniforme durante a realização dos exames complementares, assim como quando da realização dos exames clínico e obstétrico.
Devem ser solicitados na primeira consulta os seguintes exames complementares: 
Hemograma; NOS TRÊS TRIMESTRES
Tipagem sanguínea e fator Rh; 2 TRIMESTRE – ENTRE 24 A 28 SEMANAS
Coombs indireto (se for Rh negativo); 3 TRIMESTRE – ENTRE 33-35 SEMANAS 
Glicemia de jejum; PRIMEIRO E SEGUNDO SEMESTRE
Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR; PRIMEIRO E TERCEIRO SEMESTRE
Teste rápido diagnóstico anti-HIV; Anti-HIV; 
Toxoplasmose IgM e IgG; - OS TRÊS TRIMESTRE
Sorologia para hepatite B (HbsAg); 
Exame de urina e urocultura; TRÊS TRMESTRES
Pesquisa de streptococcus b – risco de pneumonia
Ultrassonografia obstétrica (não é obrigatório), com a função de verificar a idade gestacional; 
Citopatológico de colo de útero (se necessário); 
Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica); 
Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica); 
Eletroforese de hemoglobina (se a gestante for negra, tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou apresentar história de anemia crônica).
Os testes pré-natais são divididos em duas categorias. A primeira é conhecida como triagem pré-natal que faz parte da rotina de toda mulher grávida. Esta determina qual o risco do feto possuir alguma doença em específico. Se, por exemplo, o feto apresentar um alto risco, a futura mãe é encaminhada para o diagnóstico pré-natalem si que é capaz de oferecer um diagnóstico definitivo (WRIGHT et al., 2012). 
O diagnóstico fetal é separado em testes invasivos e não invasivos. Esses testes são essenciais para informar aos pais se há algum defeito genético ou congênito no feto. Este diagnóstico permite verificar o risco e, em alguns casos, interromper a gravidez se sua continuação oferecer risco de morte a mãe por exemplo. Se for provado que o feto está saudável, pode amenizar e aliviar casais que possuem um alto risco de apresentarem filhos com alguma doença. Já em casos positivos, os médicos podem planejar e proporcionar ao neonato uma equipe especializada e o melhor tratamento desde o seu nascimento, caso não seja possível realizar um tratamento pré-natal (NUSSBAUM; MCINNES; WILLARD, 2008).
Deve haver um acompanhamento sistemático no período da gravidez, obedecendo o plano de pré-natal, para se verificar a evolução do paciente para que se consiga realizar uma assistência contínua, garantindo dessa forma uma manutenção da saúde do enfermo e também do serviço (MORON, 2003).
Os testes invasivos são realizados por meio da coleta de material que surge a partir da gravidez, como líquido amniótico. Para a realização destes testes são necessárias indicações, sendo a principal a idade materna avançada. Outras condições que levam a um teste invasivo são: histórico familiar de distúrbio genético, filho anterior com defeito genético, principalmente, aneuploidia cromossômica, um dos pais com anomalia cromossômica estrutural, histórico familiar de distúrbio genético ligado ao sexo e risco de defeito no tubo neural. As provas invasivas são amniocentese (retirada de líquido amniótico do abdome materno para fins de análise.), punção das vilosidades coriônicas (punção e estudo cromossômico das vilosidades coriônicas ou vilo corial, cujas características genéticas são iguais ao do feto. Realizado entre a 10ª e a 12ª semana de gestação), coriocentese (retirada de vilosidades coriais com a finalidade de diagnóstico pré-natal precoce de eventuais anomalias genéticas.) e fetoscopia (é um exame endoscópico realizado para observar o feto durante a gravidez.) (NUSSBAUM; MCINNES; WILLARD, 2008).
Os testes não invasivos são utilizados em gravidezes de baixo risco e indicados em todas as gestações nos dias de hoje. 
Técnicas Não Invasivas - Os exames não invasivos são testes efetuados para avaliar a saúde materno-fetal sem a necessidade de técnicas invasivas, que elevem o risco de complicações tanto da mãe como do feto. A avaliação pode ser por meio do sangue materno em que há procura de marcadores específicos, que indicam normalidade ou anormalidade, dependendo da quantidade da substância procurada. Outra forma dessas técnicas é a verificação por meio de imagens do feto na pesquisa de anormalidades anatômicas. A atenção pré-natal por meio desses exames é essencial para utilização de ações de promoção e prevenção, além de permitir o diagnóstico de enfermidade e a realização de tratamento precoce, quando possível (BRASIL, 2006).
Triagem no Sangue Materno - A triagem realizada no primeiro trimestre de gestação, entre a décima primeira e décima terceira semana, é utilizada para detecção de risco para defeitos específicos nos cromossomos, como as trissomias do cromossomo 21 e do 18. É um exame não invasivo em que há coleta do sangue da mãe com posterior avaliação bioquímica do mesmo.
No teste são quantificadas a proteína A plasmática associada à gestação (PAPP-A) e o hormônio gonadotrofina coriônica humana (hCG). Em casos de trissomia, a proteína A encontra-se diminuída, assim como o hCG. Porém na trissomia do 21 há um elevado aumento do hormônio gonadotrófico (NUSSBAUM; MCINNES; WILLARD, 2008). A proteína plasmática A associada à gravidez (PAPP-A) tem como local principal de síntese a placenta durante o período de gravidez. É uma proteína importante na regulação do crescimento do feto, pois regula a biodisponibilidade do fator de crescimento “insulin like” em vários órgãos, como placenta e ovários (CERVEIRA et al., 2009).
Dosagem de Alfa-fetoproteína - É importante para avaliar o feto, porque o mesmo a produz pelo fígado e por outros órgãos, mas em menor quantidade, como o trato gastroinstestinal. Essa glicoproteína está presente no sangue fetal e por meio da via placentária se transfere ao sangue materno. A maior fase de produção do feto é entre a décima segunda e décima quarta semanas gestacionais, mas no soro materno permanece aumentada até, aproximadamente, o terceiro trimestre de gestação (SILVA, 2013). É realizado entre a décima quinta e a vigésima semana de gestação, sendo mais preciso entre a décima sexta e a décima oitava semana. É o marcador que possui maior especificidade ao resultado anormal do feto. Verifica-se que concentrações anormais de alfafetoproteína indicam defeitos congênitos estruturais, como anencefalia (GARCIA-CAVAZOS, 2010).
Teste Triplo - É realizado entre a décima quinta e vigésima semana de gestação por meio da coleta de sangue materno, onde há procura de três elementos específicos: alfa-fetoproteína, gonadotrofina coriônica humana e estriol não conjugado. Por ser um teste não invasivo apresenta um baixo risco tanto para o feto e seu desenvolvimento quanto para a mãe (SAYN, 2008). O exame tem a capacidade de indicar alguma anormalidade na gestação. Caso seja detectado um resultado inesperado será realizado um exame complementar de diagnóstico, porque este teste apenas norteia a existência de um problema. O teste triplo é um marcador para aneuploidia fetal. Ele entrou rapidamente na rotina pré-natal e é muito utilizado na triagem de síndromes, como a trissomia do cromossomo 21. Mulheres que apresentam fatores de risco, ou seja, maior susceptibilidade de gerarem fetos com síndrome de Down são indicadas para a realização deste teste de triagem. Após a realização, é necessário ofertar um exame de diagnóstico (REYNOLDS, 2010).
A alfa-fetoproteína é uma proteína produzida pelo feto. Altos níveis da mesma são indicativos de que o feto em desenvolvimento apresenta defeito no tubo neural, como anencefalia ou espinha bífida. 
A gonadotrofina coriônica humana (hCG) é um hormônio produzido no interior da placenta, sendo então associada a presença de gravidez. É importante na implantação do embrião, como também na regulação do endométrio. A presença deste hormônio confirma a gravidez e sua concentração pode ser capaz de indicar gestações múltiplas, gravidez ectópica e abortos espontâneos. Este hormônio é capaz de indicar possíveis anomalias fetais por meio de sua concentração (UENO, 2014). 
O estriol não conjugado é um estrógeno produzido tanto pelo feto quanto pela placenta. A concentração deste marcador bioquímico aumenta ligeiramente no período da gravidez. Percebe-se que alterações cromossômicas, como a trissomia do cromossomo 21 e do 18, diminuem os níveis do estriol. No quadro 3, avalia-se os valores normais de estriol não conjugado no soro materno. Níveis abaixos desses são indicativos de alterações cromossômicas (SILVA, 2013).
A ultrassonografia se tornou indispensável para um diagnóstico pré-natal completo. É uma tecnologia muito utilizada atualmente por utilizar ondas ultrassônicas capazes de identificar o feto, apresentando um risco mínimo para o mesmo. Este equipamento apresenta importância para: avaliar de forma precoce uma gravidez, verificar a existência de gestações múltiplas, avaliar a vitalidade fetal, estimar a quantidade de líquido amniótico e monitorar o trabalho de parto. O ultrassom se tornou essencial para realizar as medidas do feto e avaliar suas estruturas anatômicas a procura de anomalias e defeitos congênitos.
Ao se utilizar o ultrassom transvaginal, é possível verificar anormalidades estruturais fetais em mais de 90% dos casos, excetuando-se estruturas cardíacas.
A ultrassonografia foi o grande avanço tecnológico das últimas décadas para a medicina fetal. É um teste não invasivo que faz parte da rotina pré-natal da gestante. Ele verifica a idade fetal, realiza medidasdo feto, observa gestações múltiplas e é capaz de detectar aberrações morfológicas (MORON, 2003; BRUNS et al., 2015).
Ultrassonografia para avaliar Translucência Nucal entre 11 – 13 semanas - O segundo ultrassom é para avaliação da translucência nucal. Ele é realizado entre a décima primeira e a décima terceira semana de gestação. Seu objetivo é fazer a medição da estrutura da nuca do feto, porque a presença excessiva de líquido no tecido mole do pescoço é indicativa de anormalidade cromossômica. A medição da translucência nucal é correlacionada com a idade fetal, sendo então variável de acordo com a idade gestacional.
O comprimento medido mínimo é de 45mm e máximo de 84mm entre as décima primeira e décima terceira semanas gestacionais. Utilizam-se essas semanas por causa da precocidade para realização de um exame invasivo, como a biópsia das vilosidades coriônicas e após a décima terceira semana há diminuição do aumento do líquido nucal em fetos com anormalidades no cromossomo (NICOLAIDES; FIGUEIREDO, 2004).
Ultrassonografia Morfológica – entre 20 a 24 semanas - A terceira ultrassonografia é realizada entre a décima oitava e vigésima quarta semana de gestação. Tem como propósito avaliar a morfologia do feto, verificando toda sua formação e de seus órgãos. A avaliação morfológica é essencial para diminuição da mortalidade perinatal. Esta estimativa é realizada observando-se a anatomia do cérebro, tórax, abdômen, espinha e genitália fetal, além da posição placentária e da quantidade de líquido amniótico presente.
No terceiro trimestre mais um USG – para identificar, peso, posição do bebê, via de parto, quantidade de líquido amniótico.
Técnicas Invasivas - Os exames invasivos são indicados para pequenas populações de gestantes. Apenas para as mulheres que apresentam um risco aumentado de alterações que possam comprometer o desenvolvimento do feto (JÚNIOR, 2002). As gestantes que apresentam indicações para os procedimentos invasivos realizam estes testes, que apresentam um risco elevado de complicações, para obter uma análise mais acurada do material citogenético, bioquímico e molecular fetal (SANSEVERINO et al., 2001).
Biópsia das Vilosidades Coriônicas - O vilo corial é primitivo do trofoblasto, que se diferencia em citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto durante o primeiro trimestre de gestação. Ao fim desde período, a anatomia das vilosidades coriônicas já se encontra formada, sendo conhecida como córion viloso. Isto faz com que haja as trocas entre a mãe e o feto, pois o sangue do embrião passa a fluir pelos capilares do córion. As indicações para a biópsia de vilosidades coriônicas continuam ligadas as relativas ao estudo citogenético ainda no pré-natal, procurando diagnóstico precoce para melhor manutenção da gravidez, da saúde fetal e materna. Por consequência, esta técnica possui as mesmas indicações da amniocentese, sendo elas: avaliação da citogenética fetal, da biologia molecular e da bioquímica 
Amniocentese - Um simples filtrado do plasma da mãe é o que compõe inicialmente o líquido amniótico (LA). Este líquido traz informações tanto sobre a saúde fetal quanto sobre a saúde materna, porque reflete a composição e seu volume que são diretamente proporcionais a ambos. Sua realização é importante quando há suspeita de defeito genético. Além do estudo cromossômico, a amniocentese pode avaliar a concentração de alfa-fetoproteína no LA. Isto, dependendo da quantidade em elevação, pode ser indicativo de defeito de tubo neural. Existem outros fatores que podem elevar a alfa-fetoproteína, como morte fetal, anomalia fetal, avaliação da idade gestacional errônea, além de gravidez múltipla (PROENÇA, 2014).
3 - Explicar as formas de atuação dos agentes que causam malformações congênitas.
EMBRIOLOGIA BÁSICA KEITH L. MOORE 2ª E 7ª EDIÇÃO.
http://www.ebah.com.br/content/ABAAAfbe8AH/as-influencias-dos-agentes-teratogenicos-na-formacao-embriao-com-imagens
Agentes Teratogênicos é a parte da Embriologia que lida com o desenvolvimento de malformações congênitas, ou seja, anomalias anatômicas ou estruturais ao nascimento. Essas malformações são as causas mais simples de graves doenças e de morte durante a latência e infância.
Cerca de 20 % das mortes ocorrem no período Neonatal, atribuídos malformação congênita.
Há estimativas de que 10% das anomalias do desenvolvimento humano resultam de: DROGAS, VÍRUS E FATORES AMBIENTAIS VARIÁVEIS.
Mais de 3% de crianças nascidas vivas têm uma ou mais malformações e esse número dobra após o período de 1 ano, devido a descoberta que eram imperceptíveis ao nascimento, chegando então a 6% nascidas vivas e com uma ou mais malformações congênitas.
A maioria das anomalias resulta de uma interação de fatores genéticos e cromossômicos, e fatores ambientais.
FATORES GENÉTICOS E CROMOSSÔMICOS
1 - ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS NUMÉRICAS - As aberrações numéricas dos cromossomos resultam, geralmente, da não-disjunção, um erro na divisão celular no qual um par de cromossomos ou de duas cromátides de um cromossomo não se separam durante a Mitose ou a Meiose. Assim, o par de cromossomos, ou de cromátides, vai para a célula-filha, enquanto outra não recebe nenhum. A não-disjunção pode ocorrer durante a gametogênese paterna ou materna.
2- ANORMALIDADES CROSSÔMICA ESTRUTURAL - A maioria das anormalidades de estrutura dos cromossomos resulta de quebra de cromossomos seguida por reconstituição com uma combinação anormal. Quebras de Cromossomos podem ser induzidas por vários fatores ambientais, como radiação, drogas, substâncias químicas e vírus. O tipo de anormalidade cromossômica estrutural depende do que acontece com pedaços quebrados. As duas únicas aberrações cromossômicas estruturais prováveis de serem transmitidas de pai para filho são os rearranjos estruturais, como a inversão e a translocação. Destaca-se a TRISSOMIA DO 13 e a SÍNDROME DE KLINEFELTER (XXY).Observando a figura podemos identificar a não-disjunção de cromossomos durantes a primeira divisão meiótica de um ovário primário resultando em um ovócito anormal com 24 cromossomos. Com a fertilização de um espermatozóide normal, produz um zigoto com 47 cromossomos, assim caracterizando a ANEUPLOIDIA que é o desvio do número humano normal de 46.
Dentre as patologias estão a Síndrome de Down, Síndrome da Trissomia do 18, porém, nós vamos mostrar a SÍNDROME DE TURNER.
3 – ANOMALIAS CAUSADAS POR GÊNES MUTANTES - Entre 7% e 8% das anomalias congênitas são causadas por defeitos genéticos. Uma mutação geralmente envolve perda ou troca da função de um gene, e é qualquer mudança herdada permanentemente na sequência de DNA do genoma. A maioria das mutações é deletéria e algumas são letais. 
Agentes ambientais como a radiação aumentam o grau de mutação. Destacam-se as mutações genéticas: a ACONDROPLASIA e a SÍNDROME DO X FRÁGIL.
ANOMALIAS CAUSADAS POR FATORES AMBIENTAIS - Embora os embriões humanos estejam bem protegidos no útero, agentes ambientais, os teratógenos, podem causar perturbações no desenvolvimento após a exposição da mãe a eles. Um teratógeno é qualquer agente capaz de produzir uma anomalia congênita ou aumentar a incidência de uma anomalia na população. Fatores ambientais causam 7% a 10% das anomalias congênitas. Dividiremos este assunto em seus 3 principais agentes:
AGENTE INFECCIOSO - existem 3 vírus teratógenos em humanos, são eles: o vírus da rubéola, o citomegalovírus e o herpes simples.
*Vírus da Rubéola = 20% das crianças nascidas, cuja mãe apresentou Rubéola durante o 1º trimestre de gravidez, possuem malformações cardíacas e surdez. As más formações são compreensíveis neste período, pois é neste que começa a se desenvolver olhos, ouvidos, coração e cérebro.
A Rubéola é uma doença aguda, de alta contagiosidade, transmitida pelo vírus do gênero Rubivirus da família Togaviridae. A doença também é conhecida como “Sarampo Alemão”. A infecção na gravidez acarreta inúmeras complicações para a mãe, como aborto e natimorto (feto expulso morto) e para os recém-nascidos, comomalformações congênitas (surdez, malformações cardíacas, lesões oculares e outras).
Sintomas da Rubéola são febre baixa, linfoadenopatia retro auricular, occipital e cervical, acompanhado de exantema máculo-papular.
Diagnóstico é realizado exames laboratoriais, disponíveis na rede pública em todos os estados, para confirmação ou descarte de casos.
Transmissão é diretamente de pessoa a pessoa, por meio das secreções nasofaríngeas expelida pelo doente ao tossir, respirar, falar ou respirar. O período médio de incubação é de 17 dias, varia de 14 a 21 dias. Já o período de transmissibilidade é de 5 a 7 dias antes e depois do início do exantema, que é uma erupção cutânea. A maior transmissibilidade ocorre dois dias antes e depois do início do exantema.
Prevenção é feita por meio da vacinação. A vacina está disponível nos postos de saúde para crianças a partir de 12 meses de idade. A vacina tríplice viral (Sarampo, Rubéola e Caxumba) foi implantada gradativamente entre os anos de 1992 até o ano 2000. A faixa etária estabelecida foi de 1 a 11 anos de idade, que se mantém até a presente data.
Sobre a rubéola - As infecções verticais por via hematogênica se caracterizam, do ponto de vista histo-patológico, como o acometimento inflamatório das vilosidades coriônicas e consequente comprometimento placentário. A extensão desse comprometimento determina repercussões sobre o aporte ao concepto, sendo em geral, associados a processos de abortamentos espontâneos, partos prematuros, retardo do crescimento intrauterino além de outros fatores relacionados à morbimortalidade peri e pós natal, como lesões graves do sistema nervoso central e malformações de diferentes órgãos. As infecções verticais hematogênicas resultam da presença na circulação placentária de diferentes agentes como bactérias (sífilis), protozoários (toxoplasmose) e vírus, como no caso da rubéola.
A Síndrome da Rubéola Congênita constitui o somatório de sinais e sintomas decorrentes da infecção do concepto pelo vírus da Rubéola. Esse, um vírus do gênero Rubivírus, determina em geral infiltrado inflamatório mononuclear e necrose nas porções maternas e fetais da placenta, bem como esclerose do endotélio vascular placentário e do concepto em formação. Há especial tropismo pelos tecidos ricamente vascularizados além dos derivados da porção ectodérmica do disco embrionário, como o Sistema Nervoso Central. Assim, quando precoce, a infecção (durante o primeiro trimestre de gestação) resulta em anomalias de diversos órgãos, sendo clássica, porém não patognomônica, a tríade de malformação cardíaca, catarata e surdez.
À medida que o contágio atinja conceptos com idade gestacional mais avançada, o risco de anomalias fetais diminui sobremodo. Entretanto, ainda podem existir lesões inflamatórias e degenerativas no feto, especialmente no sistema nervoso central e vísceras como coração, fígado e pulmões.Entre os efeitos cardíacos mais comuns, encontram-se persistência do canal arterial, defeitos septais (Comunicação Intraventricular e Comunicação Intra-atrial) e malformações de vasos.
https://portalrevistas.ucb.br/index.php/rmsbr/article/viewFile/3895/2493
http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/rubeola 
*Citomegalovírus = A infecção por CMV é provavelmente a infecção viral mais comum no feto humano. Devido a doenças ser fatal quando atinge o embrião e o feto jovem, acredita-se que a maioria das gestações termina em aborto quando ocorre no 1º trimestre. Quando não causam MICROCEFALIA e MICROFTALMIA.
*Herpes Simples = A infecção do feto com este vírus geralmente ocorre tardiamente na gravidez, com mais frequência durante o parto. Suas anomalias são caracterizadas por MICROCEFALIA, MICROFTALMIA, DISPLASIA DA RETINA E RETARDAMENTO MENTAL.
2 – AGENTES QUÍMICOS - As drogas variam consideravelmente em sua teratogenicidade. A TALIDOMIDA causa uma perturbação grave no desenvolvimento quando administrado durante o período da organogênese de certas partes do embrião. A TALIDOMIDA é um medicamento usado como tranquilizante, porém, Existem outras drogas como as Drogas Ilícitas que causam retardo mental e do crescimento, e quando usados em excessos outras anomalias.
ÁLCOOL - Na gestante, o álcool cruza a placenta, via sangue materno, vai para o líquido amniótico e para o feto. Em cerca de uma hora, os níveis de etanol no sangue fetal e no líquido amniótico são equivalentes aos do sangue da grávida. O acetaldeído, por sua vez, cruza a placenta, mas o nível dessa substância é variável. A placenta humana tem capacidade metabólica limitada para metabolização do álcool e o fígado fetal também não possui um sistema eficaz para metabolizá-lo, de tal forma que a redução dos níveis de álcool se dá primordialmente pela sua reentrada na circulação materna. Segundo Tat-Ha, a ingestão do álcool pela gestante provoca vários distúrbios tais como: alterações na transferência placentária de aminoácidos essenciais; hipoxia fetal crônica por vasoconstricção dos vasos placentários e umbilicais; proliferação celular indiferenciada em todo o sistema nervoso central; disfunção hormonal em todas as glândulas de secreção interna; acúmulo de etil-ésteres de ácidos graxos nos vários tecidos do feto secundário a imaturidade das enzimas hepáticas. As consequências finais são o atraso no crescimento intrauterino e a ocorrência de malformações congênitas.
http://www.spsp.org.br/downloads/alcool.pdf
FUMO - Toxicidade dos compostos do tabaco na geastante e no feto 
Nicotina - A insuficiência útero-placentária tem sido indicada como o principal mecanismo responsável pelo retardo do crescimento fetal nas gestantes fumantes. A nicotina causa vasoconstricção dos vasos do útero e da placenta, reduzindo o fluxo sangüíneo e a oferta de oxigênio e nutrientes para o feto. No entanto, alguns autores2,7 acreditam que além disso, os danos biológicos celulares e moleculares provocados pelo monóxido de carbono e por outras toxinas também têm forte interferência no desenvolvimento do feto. A exposição pré e perinatal à nicotina tem sido relacionada a alterações da cognição8, e do desenvolvimento psico-motor9 e sexual no jovem10. Estes efeitos parecem ser secundários à neurotoxicidade da nicotina, que interage com os receptores nicotínicos colinérgicos em fase precoce e inadequada durante a gestação, prejudicando a neurogênese e a sinaptogênese11. A síndrome da morte súbita do bebê tem mecanismos causais desconhecidos e provavelmente multifatoriais. O fumo durante a gravidez é reconhecidamente um elemento que eleva o risco de sua ocorrência.
Gilliland et al. mostraram que a exposição fetal aos compostos do tabaco compromete o crescimento dos pulmões e leva à redução das pequenas vias aéreas, implicando em alterações funcionais respiratórias na infância, que persistem ao longo da vida14,15. O desenvolvimento pulmonar modificado pode estar associado ao aumento do risco futuro de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), câncer de pulmão e doenças cardiovasculares.
O CO liga-se à hemoglobina materna e fetal no sítio onde se deveria ligar o oxigênio, com afinidade 200 vezes maior que este21. O produto dessa ligação é a carboxihemoglobina (COHb), que tem uma meia vida de eliminação de cinco a seis horas22, com variação de concentração no sangue dos fumantes de 5% a 10%. A hemoglobina fetal tem uma ligação com o CO mais forte que a hemoglobina materna, resultando em níveis de COHb mais elevados na circulação fetal23. As altas concentrações de COHb provocam hipóxia tecidual, estimulando a eritropoiese e causando uma elevação do hematócrito da gestante fumante e de seu feto24. Isto implica em hiperviscosidade sangüínea, aumento do risco de infarto cerebral no neonato25, e mau desempenho da placenta26. O CO altera a curva de dissociação da oxihemoglobina, prejudicando a oxigenação dos tecidos23. A hipóxia celular crônica é um dos fatores que podem explicar o retardo do crescimento fetal.
É sabido que o tabagismo leva aocomprometimento do sistema imunológico, com diminuição da capacidade fagocitária dos macrófagos e alteração dos níveis de IgA nas mucosas29. Isto pode explicar porque as gestantes fumantes têm maior risco de abortamento30. A ruptura prematura das membranas seria subseqüente a rupturas focais31, por sua vez secundárias a infecções locais facilitadas pela toxicidade do fumo. Outra causa importante de ruptura prematura das membranas e abortamento nas fumantes é o fato de haver uma redução de 50% na concentração de ácido ascórbico no líquido aminiótico em comparação às não-fumantes32. A vitamina C, além de ter papel significativo nas defesas imunológicas33, é imprescindível na formação do colágeno que compõe a membrana aminiocoriônica 34. O transporte de aminoácidos pela placenta está reduzido nas fumantes35, o que interfere na síntese proteica e contribui para o mau desenvolvimento da membrana aminiocoriônica36. Outro fator responsável pelo aumento de abortamentos em fumantes é a redução da síntese placentária de óxido nítrico, um potente relaxante do miométrio37. O fator de ativação das plaquetas está envolvido no início e na manutenção do trabalho de parto, através da síntese de prostaglandinas. O tabagismo reduz a inativação desse fator, podendo provocar contração uterina e parto prematuro.
LEOPÉRCIO, Waldir; GIGLIOTTI, Analice. Tabagismo e suas peculiaridades durante a gestação: uma revisão crítica. J Bras Pneumol, v. 30, n. 2, p. 176-85, 2004.
3 – AGENTES FÍSICOS - A Radiação pode lesar células dos embriões, levando a morte celular, lesão de cromossomos e retardo do desenvolvimento mental e do crescimento físico. A intensidade do dano esta ligada a intensidade da dose e período de exposição do feto. Na imagem a seguir veremos o exemplo de um feto exposto a radiação em Hiroshima.
Por fim, a influência dos agentes teratogênicos na formação do embrião, ocorre principalmente entre as duas primeiras semanas do desenvolvimento. Agentes Teratogênicos podem matar o embrião ou causar anormalidades cromossômicas que podem dar origem a malformações congênitas. Durante o período fetal podem produzir anormalidades morfológicas e funcionais menos importantes, sobre tudo no cérebro e olhos. Contudo, enfatizamos que algumas drogas e infecções podem causar no feto, efeitos adversos, mesmo que não produzam malformação congênita.
4 - Relacionar as principais causas de prematuridade com suas consequências para o crescimento e desenvolvimento infantil.
SERENO, Raquel Alexandra Regadas Magalhães. Prematuridade e desenvolvimento: competências pré-académicas num grupo de crianças nascidas prematuramente. 2013. Tese de Doutorado.
PESSOA, T. A. O. et al. O crescimento e desenvolvimento frente à prematuridade e baixo peso ao nascer. Av Enferm, v. 33, n. 3, p. 401-11, 2015.
Como já foi referido existe um risco acrescido, para estes bebes no que diz respeito à trajetória do seu desenvolvimento, mas não podemos, contudo, considerar linear que a prematuridade necessariamente comprometa o desenvolvimento da criança ao longo da sua trajetória de vida. Na mesma linha de pensamento “…a relação entre sobrevivência ou qualidade do desenvolvimento futuro e o peso ou a idade gestacional nunca é absoluta ou direta” (Nowicki, 1994, cit in Luísa B.,2001) Deste quadro de risco possível, podem resultar consequências, quer para a criança, no seu desenvolvimento orgânico, psicológico e cognitivo, quer para os pais, ao nível do seu equilíbrio emocional e no exercício da parentalidade. Os bebes prematuros são alvo, na sua trajetória de vida, do “síndrome da criança vulnerável”: “(…) a representação da prematuridade [surge] como sinônimo de fragilidade ao longo da história de vida da criança (…)” (Linhares et. al. 2000, p 62) Linhares et al. (2000) considera que podem ocorrer problemas no desenvolvimento psicológico, situações de paralisia cerebral, surdez e deficiência mental. O crescimento físico, o desenvolvimento cognitivo, o comportamento (agitação, impaciência, inquietude) e a aprendizagem são algumas das áreas de risco de desenvolvimento. Segundo Barros (2002) alguns dos problemas com os quais nos podemos confrontar são: imaturidade pulmonar, deficiências auditivas, visuais, perturbações neurológicas, paralisia cerebral, dificuldades sensoriais, dificuldades de aprendizagem; no domínio psicológico podemos encontrar bebes com menos competências comunicacionais, fato este que compromete a própria vinculação.
Não é linear, como já foi referido, que prematuridade se traduza no desenvolvimento de uma criança vulnerável. Prematuridade representa risco (quanto mais prematuro e com menor peso nascer o bebe maior é esse risco = imaturidade), mas estudos comprovam que outras variáveis, nomeadamente a assistência médica e as condições familiares desempenham um papel determinante contribuindo para o agravamento ou para a minimização das condições adversas iniciais; também o contexto e o acompanhamento dado à criança na sua trajetória de desenvolvimento se refletem no seu desenvolvimento.
REPERCUSSÕES DO BAIXO PESO AO NASCER/ PREMATURIDADE PARA O CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO E MEDIDAS DE PREVENÇÃO 
Depois de elucidar os fatores que contribuem para a prematuridade e baixo peso ao nascer, torna-se essencial conhecer as repercussões que esses eventos podem exercer sobre o crescimento e desenvolvimento da criança. Há que se considerar, neste contexto, que os recém nascidos em questão são submetidos desde muito cedo a processos invasivos e sofrem longos períodos de internação devido à falta de maturação de alguns órgãos, além de terem maior risco de infecções hospitalares pelo próprio tempo de internação. Quando não levam ao óbito, estas circunstâncias podem ocasionar algumas sequelas, como neurológicas, oftalmológicas ou pulmonares, com impacto direto no crescimento e desenvolvimento da criança.
As crianças que nascem prematuras e abaixo do peso apresentam deficiência pondo-estatural que pode persistir por toda infância, adolescência e idade adulta. Por outro lado, estudo que teve como objetivo determinar o ganho pondero-estatural em crianças nascidas com baixo peso no primeiro ano de vida, comparando-as com bebês nascidos com peso normal, evidenciou que os com baixo peso tendem a atingir valores de referência para as medidas peso/idade e perímetro cefálico/idade de crianças nascidas com peso adequado, já no primeiro ano de vida. O baixo nível socioeconômico e a inadequação do pré-natal influenciam tanto no desenrolar da gestação, por má-nutrição materna e comprometimentos relacionados à saúde, quanto depois do nascimento da criança.
Coorte de prematuros com peso ao nascer < 2 000 g observou que aos 12 meses de idade as crianças apresentaram frequência expressiva de déficit de crescimento de peso, comprimento e perímetro cefálico . Outro estudo reafirmou esses achados ao descrever o padrão de crescimento de prematuros acompanhados em ambulatório, durante o primeiro ano após a alta hospitalar, mostrando que as crianças nascidas pré-termo têm maior risco para um processo de crescimento atrasado, desde a hospitalização nas uti Neonatais como após a alta dessas unidades. Portanto, necessitam ser cuidadosamente monitorizadas e ainda receber intervenções para promover um melhor crescimento. Pesquisa que avaliou o crescimento de crianças com muito baixo peso ao nascer com idades entre 4 e 8 anos, acompanhadas em ambulatório de seguimento, mostrou que algumas crianças nascidas prematuras e de muito baixo peso podem manter baixa estatura e baixo índice de massa corporal até a idade pré-escolar e escolar, sinalizando a importância do acompanhamento do crescimento durante a infância. Além da curva de peso e estatura, outra repercussão relevante é no desenvolvimento dessas crianças, que pode ser avaliado pela presença dos reflexos primitivos e seu desaparecimento na idade esperada. Estudo que acompanhou crianças prematuras durante 18 meses após o nascimento mostrou persistência de alguns reflexos primitivos além da idade considerada normal.Além dos reflexos primitivos e as medidas antropométricas —peso e estatura—, utilizadas para acompanhar o rn com bpn e prematuro, avalia-se também o desenvolvimento neurocomportamental dessas crianças de forma que se possa intervir em uma fase que os processos patológicos ainda não se instalaram, já que essas crianças apresentam, inquestionavelmente, inúmeras alterações em seu desenvolvimento motor, cognitivo, linguístico, social e escolar, dentre outros. Lactantes prematuros que tiveram seu desenvolvimento avaliado no primeiro ano de vida, comparando com o de crianças sem risco ao nascer, apresentaram desempenhos significantemente inferior aos lactentes normais, com destaque para o desenvolvimento motor, cognição e socialização. Segundo a literatura, quanto menor o peso de nascimento e a idade gestacional maior o risco de comprometimento do desenvolvimento neurológico. Assim, prematuros que nascem com menos de 1,5 kg e/ou 32 semanas de idade gestacional são considerados de maior risco para alterações do desenvolvimento (40). No que diz respeito ao desenvolvimento neuropsicomotor de crianças nascidas prematuras ou de baixo peso, estudos longitudinais têm mostrado que entre 30 e 50% apresentam dificuldades motoras, cognitivas e comportamentais sutis, que podem ser detectadas na idade pré-escolar. Nesta perspectiva, pesquisa que comparou o desenvolvimento motor, cognitivo e o desempenho funcional de crianças nascidas pré-termo e a termo, aos quatro anos de idade, reforçou as evidências de que as crianças prematuras, de diferentes níveis socioeconômicos, são mais propensas a apresentarem alterações nessas áreas do desenvolvimento, detectáveis antes da idade escolar, que seus pares nascidos a termo. Estudo de coorte com 80 recém-nascidos de um hospital do sul do Brasil com prematuros de baixo peso em idade pré-escolar, confirmou problemas comportamentais ou emocionais nessas crianças, sendo que 48% dos prematuros estudados apresentaram déficit comportamental, principalmente entre aqueles do sexo feminino. O sexo masculino apresentou mais problemas neurológicos. Revisão sistemática da literatura sobre os efeitos do nascimento prematuro no desenvolvimento de crianças em idade escolar evidenciou que crianças prematuras são mais susceptíveis a prejuízos no desenvolvimento nas áreas motoras, de comportamento e de desempenho escolar em longo prazo quando comparadas a crianças nascidas a termo. Considerando que a prematuridade pode levar a alterações importantes no desenvolvimento infantil, ressalta-se a necessidade de avaliações criteriosas e padronizadas para detecção precoce dessas alterações. Para tal, utiliza-se diversos tipos de escalas para uma avaliação mais precisa. Nesse sentido, foi realizada pesquisa para avaliar o desenvolvimento motor em crianças com baixo peso ao nascer de 0 a 18 meses de idade, utilizando a Escala Motora Infantil de Alberta Infant Motor Scale (aims), aplicada no primeiro ano de vida. “A escala é composta por 58 itens, é creditado um escore (0-60 pontos), que é convertido em percentis, variando de 5 a 90%.” Os resultados do estudo demonstraram que crianças de bpn e desnutrição moderadas, apresentaram déficit de desenvolvimento motor (46).
A prematuridade tem inúmeras causas, especialmente as relacionadas ao aparelho genital feminino, alterações placentárias (placenta prévia e descolamento prematuro) e excesso de líquido amniótico. Outros fatores incluem: a idade materna (maior incidência em mães mais jovens), infecções maternas, primiparidade (mais frequente no primeiro filho). Porém, na maioria dos casos, a causa é desconhecida.
A imaturidade geral pode levar à disfunção em qualquer órgão ou sistema corporal, e o neonato prematuro também pode sofrer comprometimento ou intercorrências ao longo do seu desenvolvimento.
Os avanços científicos e tecnológicos, destacando-se o incremento no uso de corticóide antenatal e a terapia de reposição de surfactante no recém-nascido prematuro, causaram redução da mortalidade neonatal.
O crescimento é um processo contínuo, complexo, resultante da interação de fatores genéticos, nutricionais, hormonais e ambientais. Em se tratando de prematuros de EBP (< 1.000 g), estes são privados de um período crítico de crescimento intrauterino acelerado (o terceiro trimestre de gestação). 
A expectativa quanto ao crescimento de recém-nascidos prematuros é que ocorra aceleração máxima entre 36 e 40 semanas de idade pós-concepção e que a maioria apresente catch-up, atingindo seu canal de crescimento entre os percentis de normalidade nas curvas de referência até os 2-3 anos de idade. Geralmente, o catch-up ocorre primeiro no perímetro cefálico, seguido pelo comprimento e depois pelo peso.
Catch-up: também designado recuperação do crescimento ou crescimento acelerado. Caracteriza-se pela taxa de crescimento mais rápida que o esperado, ou seja, velocidade acelerada de crescimento, que ocorre após um período de crescimento lento ou ausente, permitindo recuperar a deficiência prévia. 
Além da prematuridade, vários fatores influenciam o crescimento da criança, destacando-se: Potencial genético, representado pela estatura dos pais. É o fator que canaliza o tamanho final do adulto. RCIU. Exerce forte influência no padrão de crescimento pós-natal a curto e longo prazo e associa-se com doenças futuras do adulto. Doenças e complicações da prematuridade, especialmente a displasia broncopulmonar, mas também a enterocolite necrosante grave e a neuropatia crônica decorrente de leucomalácia periventricular ou hemorragia peri-intraventricular grave. Estes são fatores responsáveis por elevada morbidade e comprometimento da nutrição e crescimento nos primeiros anos de vida, mas as repercussões a longo prazo não estão estabelecidas. Padrão nutricional após a alta hospitalar.
O crescimento manifesta-se por alterações nas medidas antropométricas: peso, comprimento, perímetro cefálico, perímetro braquial e IMC. 
Dentre os prematuros de risco para problemas no crescimento, destacam-se os com displasia broncopulmonar, nos quais concentram-se vários fatores que comprometem o crescimento, tais como: trabalho respiratório aumentado, episódios de hipoxemia, uso de corticóide pós-natal, restrição hídrica, dificuldades e inadequações na alimentação, elevada morbidade respiratória e infecciosa nos primeiros anos de vida, com freqüentes reinternações.
O uso de corticóide pós-natal é fator de risco para pior prognóstico de crescimento e desenvolvimento, que precisa ser considerado ao se avaliar o crescimento de prematuros com displasia broncopulmonar. O corticóide pós-natal compromete o crescimento linear, seja por efeito direto no metabolismo do colágeno ou indiretamente atuando no fator de crescimento insulina-like e sua proteína ligadora, além de prejudicar o metabolismo mineral ósseo, produzindo aumento na atividade osteoclástica e redução na atividade osteoblástica. Assim, curso prolongado de corticóide sistêmico tem sido associado com inadequado crescimento de prematuros de EBP nos primeiros anos de vida.
Fatores de risco e preditores do prognóstico de neurodesenvolvimento
Não é fácil predizer o prognóstico de desenvolvimento dos prematuros, pois este depende de complexa interação de fatores biológicos e ambientais atuantes no cérebro imaturo e vulnerável destas crianças. Os principais fatores de risco apontados na literatura podem ser agrupados em:
- Fatores biológicos: idade gestacional < 25 semanas; peso ao nascer < 750 g; alterações graves ao ultra-som de crânio (leucomalácia periventricular, hemorragia peri-intraventricular graus 3 e 4, hidrocefalia); morbidade neonatal grave, especialmente a displasia broncopulmonar; uso de corticóide pós-natal; e perímetro cefálico anormal na alta. Dentre os fatores de risco biológico, destacam-se as alterações ultra-sonográficas graves no período neonatal, que têm mostrado forte correlação com paralisia cerebral.
- Fatores ambientais: baixa condição socioeconômica; pais usuários de drogas.
O follow-updo desenvolvimento deve ser um processo contínuo e flexível de avaliação da criança, incluindo a observação durante a consulta médica, a valorização da opinião dos pais, o exame neurológico sistematizado, a avaliação dos marcos de desenvolvimento neuromotor e a realização de testes de triagem, como, por exemplo, o Denver II, para identificar distúrbios no desenvolvimento.
No primeiro ano de vida, especial atenção deve ser dada à evolução motora do prematuro, com avaliação do tônus passivo, postura, mobilidade ativa e força muscular. Anormalidades neurológicas transitórias, envolvendo postura, habilidades motoras finas e grosseiras, coordenação e equilíbrio, reflexos e principalmente distonias (hiper ou hipotonia), são detectadas em 40-80% dos casos e desaparecem no segundo ano de vida. 
Para o diagnóstico de desenvolvimento normal ou anormal e avaliação do grau de anormalidade, existem várias escalas de desenvolvimento que devem ser aplicadas em diferentes faixas etárias.
O problema mais frequente é o atraso no desenvolvimento cognitivo, detectado em 30-40% destas crianças, pelos baixos escores nos testes de desenvolvimento mental e psicomotor. Em prematuros com idade gestacional menor ou igual a 25 semanas, a frequência de distúrbios graves neurossensoriais e no desenvolvimento cognitivo atinge quase 50%.
Outro aspecto que precisa ser criteriosamente avaliado nos primeiros anos de vida é o desenvolvimento da linguagem, pois, quanto menor o peso de nascimento e a idade gestacional, maior a probabilidade de atraso nos vários estágios de desenvolvimento da linguagem, incluindo: atraso nos marcos pré-linguísticos, como reconhecer objetos e figuras, obedecer a comando verbal e executar atos simples aos 12 meses de idade corrigida; menor vocabulário e capacidade de formar frases e sentenças aos 2-3 anos. Ao se detectar atraso na linguagem, deve-se investigar sua possível associação com deficiência auditiva, pois, neste caso, a intervenção audiológica precoce pode melhorar o prognóstico. As dificuldades no desenvolvimento da linguagem podem persistir até a idade escolar e comprometer o desempenho da criança.
Conclusões
Prematuros de EBP são crianças de risco para problemas no crescimento e desenvolvimento.
Quanto ao crescimento, geralmente são crianças pequenas em peso e estatura, apresentam catch-up tardio, e mesmo assim podem continuar menores que o esperado até a adolescência. Da adolescência até a idade adulta, podem atingir tamanho normal, havendo influência do potencial genético na estatura final do adulto.
O catch-up do perímetro cefálico ocorre já no primeiro ano de vida, enquanto que o peso tem recuperação mais lenta.
RCIU, displasia broncopulmonar e inadequada nutrição após a alta comprometem o catch-up e podem causar falha de crescimento nos primeiros anos de vida.
O neurodesenvolvimento relaciona-se mais com a idade gestacional do que com o peso de nascimento e é influenciado por fatores ambientais. Alguns problemas são precoces e definitivos, outros podem surgir posteriormente e progredir, mas a maioria dos distúrbios desaparece ou é atenuada com o tempo.
Seqüelas neurossensoriais graves, representadas pela paralisia cerebral, cegueira e surdez, são identificadas nos primeiros 2 anos de vida e acometem predominantemente as crianças mais imaturas, nascidas com menos de 26 semanas de idade gestacional.
Atraso no desenvolvimento cognitivo é a alteração mais freqüente nos primeiros anos de vida, e na idade escolar, predominam os problemas educacionais e comportamentais.
A partir da adolescência, os problemas parecem atenuar-se, possibilitando boa integração social na vida adulta.
O comportamento da criança é componente importante em seu desempenho global e precisa ser avaliado em todas as etapas do neurodesenvolvimento.
A boa qualidade do lar, representada pela estabilidade emocional da família e participação ativa dos pais, pode melhorar o desempenho da criança e propiciar-lhe boa qualidade de vida.
Prematuros de EBP podem ter uma vida normal, mas precisam ser acompanhados em programas de follow-up multiprofissional, onde serão avaliados e receberão, junto com suas famílias, todo o suporte necessário para favorecer seu crescimento e desenvolvimento, desde a infância até a adolescência.
RUGOLO, Ligia Maria Suppo de Souza. Crescimento e desenvolvimento a longo prazo do prematuro extremo. J. Pediatr. (Rio J.) [online]. 2005, vol.81, n.1, suppl.1 [cited  2018-08-19], pp.S101-S110. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572005000200013&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0021-7557.  http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572005000200013.
5 - Reconhecer as principais causas de retardo/restrição do crescimento intrauterino.
NETO, Moreira et al. Etiologia da restrição de crescimento intrauterino (RCIU). Comunicação em Ciências da Saúde, p. 21-30, 2011.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/etiologia_restricao_crescimento.pdf 
https://repositorio.ucp.pt/bitstream/10400.14/17753/1/TESE%20RaquelRegadas.pdf 
No início da vida fetal o principal determinante do crescimento é o genoma, porém, nas fases posteriores o crescimento é influenciado por fatores hormonais, imunológicos, vasculares, nutricionais e ambientais. A ocorrência de qualquer distúrbio em um desses fatores pode resultar na restrição do crescimento fetal. Portanto, o crescimento intrauterino é influenciado pelo potencial genético e controlado pelo meio no qual o feto está inserido. Entretanto, os dois principais fatores que impedem o crescimento fetal são a nutrição inadequada e a capacidade uterina insuficiente.
Existem múltiplos fatores etiológicos de restrição de crescimento fetal, envolvendo mecanismos complexos, que dificultam a compreensão da sua fisiopatologia. Dentre eles destacam-se os maternos, fetais e placentários.
Fatores maternos: idade, raça, altura, baixo nível socioeconômico e cultural, má adaptação cardiovascular, transtornos do estado nutricional, baixo peso pré-gestacional ou ganho insuficiente de peso durante a gestação, altitude elevada, paridade, duração da gestação, tabagismo, abuso de álcool, uso de drogas ilícitas ou teratogênicas, cirurgia bariátrica, hemoglobinopatias, anemias, doenças hipertensivas, diabetes complicado por vasculopatias, lúpus eritematoso sistêmico, doenças renais crônicas, trombofilias, cardiopatias cianóticas, doenças intersticiais pulmonares e irradiação. 
Fatores fetais: o crescimento fetal é determinado primariamente pelo potencial genético, que pode ser bloqueado, modificado ou desviado por um conjunto de fatores que atuam sobre o metabolismo fetal e o processo organogenético, reduzindo a taxa de utilização de nutrientes por unidade de peso e diminuindo permanentemente o número de células. Isso ocorre nas condições genéticas como as síndromes de Down, de Edwards, de Patau, de Turner e nas triploidias, além das situações de mosaicismos placentários, doenças gênicas como a síndrome de Cornelia de Lange. Também estão relacionadas entre as causas fetais as infecções como toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes, sífilis e malária. 
Fatores placentários: a insuficiência vascular uteroplacentária diminui o fluxo e determina o RCIU por mecanismos como redução da pressão de perfusão, aumento da resistência vascular placentária e diminuição da superfície vascular de trocas. Pode ocorrer em condições como artéria umbilical única, anormalidade uterina (útero bicorno, septado), anormalidade do sítio de implantação (placenta prévia), placenta circunvalada, inserção velamentosa de cordão umbilical, tumores (corioangioma), síndrome de transfusão fetal, mosaico placentário e infartos da placenta. 
SIMÉTRICA, ASSIMÉTRICA E MISTO.
Por sua vez, os RN com CIUR podem ser classificados em três categorias: simétrico, assimétrico e intermediário. O CIUR simétrico, também denominado hipoplásico, intrínseco ou proporcional, é decorrente da ação de fatores etiológicos que atuam no início da gravidez, isto é, na fase de "hiperplasia celular",reduzindo o número de células de todos os órgãos. Esses RN têm pior prognóstico em relação aos assimétricos, são mais suscetíveis às ações mórbidas no decorrer da gestação e durante o parto. Os principais fatores etiológicos desse tipo de CIUR são as infecções pelo vírus da rubéola, citomegalovírus, HIV, herpes, etc., toxoplasmose materna aguda, sífilis recente, tuberculose e cromossomopatias. Por sua vez, o assimétrico ou desproporcional tem como agente etiológico fatores que atingem a gravidez no início do 3º trimestre, com déficit no crescimento celular (hipotrofia celular), fato que origina a desproporção observada entre o tamanho da cabeça (que permanece com o volume das células normais) e do corpo (que sofre redução no volume celular), representado principalmente pela redução da circunferência abdominal, visto que o fígado é um dos órgãos mais afetados, caracterizando os RN magros com estatura normal e pólo cefálico proporcionalmente grande. O CIUR intermediário ou misto sofre ação dos agentes causadores nas duas fases de crescimento celular, a de hiperplasia e a de hipertrofia. Os principais agentes são representados pela desnutrição da grávida, bem como o consumo de substâncias como drogas ilícitas, álcool, tabaco, cafeína, etc.
6 - Relacionar os aspectos ambientais e o saneamento básico na gênese e recorrência de doenças no período perinatal.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sintese_evidencias_mortalidade_perinatal.pdf 
http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/livroidb/2ed/CapituloC.pdf 
Afecções perinatais: Eventos ocorridos no período perinatal que afetam a saúde do feto ou da criança, podendo causar sua morte (grupo de causas básicas de óbito relacionado com o período perinatal pela classificação CID-10). (LANSKY e FRANÇA, 2009)
As afecções perinatais são a principal causa do óbito infantil no Brasil e estão relacionadas principalmente a inadequação ou inexistência de acompanhamento pré-natal e capacidade de resolução no âmbito hospitalar. Dentre os principais determinantes do óbito infantil no Brasil, estão as condições sócio-econômicas, sendo a mortalidade infantil concentrada em populações marcadas pela desigualdade social de forma ampla. Entretanto, o acesso aos serviços de atenção básica tem potencial de alterar o perfil do óbito infantil, reduzindo o seu risco e assim influenciando positivamente na qualidade de vida.
A falta de saneamento básico é causa direta de muitas doenças e mortes em todo o mundo. Os países mais pobres são os mais atingidos pela falta de serviços básicos, como água tratada, esgoto encanado e destinação correta do lixo, o que acaba interferindo diretamente na qualidade e expectativa de vida da população e no seu respectivo desenvolvimento.
Na grande maioria dos casos, os mais afetados pela falta de saneamento básico acabam sendo as crianças, em geral os menores de cinco anos de idade, que não sobrevivem aos quadros de diarreias fortíssimos. Muitas outras doenças também estão associadas à falta de saneamento básico, como: esquistossomose, febre amarela, febre paratifoide, amebíase, ancilostomíase, ascaridíase, cisticercose, cólera, dengue, disenterias, elefantíase, malária, poliomielite, teníase e tricuríase, febre tifóide, giardíase, hepatite, infecções na pele e nos olhos e leptospirose.
Para a continuidade do processo de queda da taxa de mortalidade infantil o Brasil necessita reduzir o número de óbitos por afecções do período perinatal que atingem essencialmente os nascidos vivos com baixo peso ao nascer e que refletem as deficiências da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.
MORTALIDADE PROPORCIONAL POR DOENÇA DIARREICA AGUDA EM MENORES DE 5 ANOS DE IDADE - Mede a participação relativa dos óbitos atribuídos à doença diarréica aguda na mortalidade de menores de cinco anos de idade. Reflete as condições socioeconômicas e de saneamento, bem como as ações de atenção à saúde da criança, principalmente a utilização de procedimentos básicos como a terapia de reidratação.
O percentual de óbitos por doença diarréica aguda vem declinando progressivamente durante a década, em todas as regiões brasileiras. Nas regiões Norte e Nordeste, mesmo tendo apresentado grande redução, os valores permanecem em patamares elevados. A redução observada indica possível melhoria das condições de vida e de saneamento, bem como da atenção básica à saúde da criança.
MORTALIDADE PROPORCIONAL POR INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA EM MENORES DE 5 ANOS DE IDADE - 
Observa-se, em todas as regiões, declínio da mortalidade proporcional por IRA no período de 1990 a 2000, com estabilização a partir de então. As regiões Norte e Nordeste apresentam valores próximos aos das demais regiões, o que pode estar relacionado a fatores ambientais, deficiências de cobertura e qualidade da informação.
Taxa de mortalidade específica por afecções originadas no período perinatal (Coeficiente de mortalidade específica por afecções originadas no período perinatal)
Interpretação - Estima o risco de morte por afecções originadas no período perinatal, durante o primeiro ano de vida. Reflete o nível socioeconômico da mãe e as condições assistenciais ao pré-natal, ao parto e ao recém nascido.
SÍNTESE - Rosimeire, 17 anos teve uma gravidez indesejada e após alguns sinais e sintomas característicos de rubéola, foi à atenção primária de sua cidade, e após ser examinada os exames confirmaram a moléstia e que estava grávida. Rubéola na gravidez pode acarretar em inúmeras complicações para a mãe, como o aborto e para os recém-nascidos, as malformações congênitas como surdez, malformações cardíacas, lesões oculares entre outras. Neste caso o RN foi diagnosticado com malformação cardíaca, sendo encaminhado para a atenção terciária após o nascimento para os devidos cuidados, assim como sua mãe teve um acompanhamento multidisciplinar na unidade básica de saúde. A prevenção da rubéola se da por meio da vacinação. 
Destaca-se neste ponto a realização do pré-natal que representa um papel fundamental em termos de prevenção ou detecção precoce de patologias tanto maternas como fetais, permitindo um desenvolvimento saudável do bebê e reduzindo os riscos da gestante. 
Para um bom acompanhamento pré-natal, é necessário que a equipe de saúde efetue os procedimentos técnicos de forma correta e uniforme durante a realização dos exames complementares, assim como quando da realização dos exames clínico e obstétrico.
O diagnóstico maternofetal pode ser dividido em invasivo (são realizados por meio da coleta de material que surge a partir da gravidez, como líquido amniótico) e não invasivo (por meio de coleta de sangue da mãe, a fim de encontrar marcadores específicos que indicam normalidade ou anormalidade, além dos exames de imagem).
O caso apresentava que Rosimeire, obtinha hábitos de vida inadequados como fumar e beber. Estes agentes teratogênicos são de grande prejuízo tanto para mãe quanto para o feto. O uso destes pode acarretar em no desenvolvimento inadequado dos pulmões, comprometimento do sistema imunológico, atraso no crescimento intrauterino e a ocorrência de malformações congênitas, dentre outros danos.
O RN nasceu com 36 semanas, indicando assim prematuridade. São inúmeras as causas, e neste caso podem-se relacionar a idade materna onde à maior incidência em mães mais jovens, infecções maternas (rubéola). A imaturidade geral pode levar à disfunção em qualquer órgão ou sistema corporal, e o neonato prematuro também pode sofrer comprometimento ou intercorrências ao longo do seu desenvolvimento.