tratamento da obesidade

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Cuidados Nutricionais no Tratamento 
Cirúrgico da Obesidade 
Patologia da Nutrição e Dietoterapia I 
Profa. Alessandra Frasnelli 
 
Cirurgia Bariátrica 
• ferramenta mais eficaz no 
controle e no tratamento da 
obesidade severa. 
 
• Benefícios: 
– resolução ou melhora acentuada 
de doenças crônicas como 
hipertensão, diabetes e 
hiperlipidemia1. 
 
• IMPORTANTE: o tratamento 
cirúrgico da obesidade não se 
resume ao ato cirúrgico. 
Indicações para Cirurgia 
1. Pacientes com índice de massa corporal 
(IMC) ≥ 40 kg/m2 : 
– sem comorbidades 
– com falha documentada de tratamentos 
conservadores prévios realizados durante 
pelo menos dois anos. 
 
2. Pacientes com índice de massa corporal 
(IMC) entre 35 e 39,9 kg/m2 
– com comorbidades desencadeadas ou 
agravadas pela obesidade 
– com falha documentada de tratamentos 
conservadores prévios realizados durante 
pelo menos dois anos. 
3. Pacientes com IMC ≥ 35 kg/m2 
– com comorbidades que ameaçam a vida e 
que são melhoradas pela perda de peso, 
mesmo sem tratamento clínico prévio para 
perda de peso . 
 
Características adicionais obrigatórias a 
todos pacientes: 
• Ausência de causas secundárias da 
obesidade 
• Idade entre 16 e 65 anos 
• Capacidade intelectual para 
compreender todos os aspectos do 
tratamento 
• Compromisso com o seguimento pré e 
pós-operatório 
• Ausência de dependência química a 
álcool e/ou drogas ilícitas 
• Ausência de distúrbio psicótico grave 
(consulta com psiquiatra se 
necessário) ou história de tentativa de 
suicídio nos últimos 12 meses 
 
Contra-indicações para Cirurgia 
• Transtornos de comportamento 
alimentar 
• Transtornos psicóticos graves 
• Dependência química 
• Tentativa de suicídio nos últimos 
dois anos 
• Insuficiência orgânica grave 
• Doença neoplásica, infecciosa e 
inflamatória em atividade 
 
Procedimentos para Tratamento da Obesidade 
Gástricos 
Restritivos 
Técnica 
Cirúgica Mista 
Disabsortivos 
Procedimentos gástricos restritivos 
Balão Intra-
gástrico (BIG) 
Banda Gástrica 
Ajustável 
Gastroplastia 
Vertical com Banda 
Gastrectomia 
Vertical – “Sleeve” 
Técnica 
Endoscópica 
Técnicas Cirúrgicas 
Balão Intra-Gástrico 
Mecanismos de Ação: 
 
• estimula receptores do fundo gástrico 
que sinalizam para o sistema nervoso 
central (cérebro) provocando 
saciedade precoce. 
 
• o espaço ocupado pelo balão também 
age diminuindo a capacidade do 
reservatório gástrico. 
 
• Levam a redução do volume de 
alimentos ingeridos e a conseqüente 
diminuição do aporte calórico e perda 
de peso. 
 
Dietoterapia no BIG 
• Consistência da Dieta: 
– 1º ao 3º dia: líquida de prova. 
– A partir 4º dia: seguida de dieta 
líquida sem lactose. 
– Evoluir gradativamente para 
pastosa conforme aceitação do 
paciente. 
 
• Volume e fracionamento: 
– Inicial (3 dias): 50ml a cada 1h 
– 100ml a cada 2horas 
– Evolução gradativa 
• Recomenda-se: 
– Polivitamínico 
– Suplemento hiperprotéico no 1º 
mês. 
Banda Gástrica: Ajustável e Cirúrgica 
Banda Gástrica Ajustável 
• Consiste na colocação de um 
pequeno anel (banda gástrica) ao 
redor da porção superior do 
estômago; 
 
• A capacidade máxima da banda é de 
9,0 ml e o volume é ajustado de 
acordo com a tolerância individual,. 
Dietoterapia na Banda Gástrica Ajustável 
• 1º DPO: líquida de prova 
• 2º ao 15º DPO: dieta líquida sem 
lactose, CHO simples e hipolipídica 
• 15º ao 30º DPO: dieta semi-líquida 
evoluindo para pastosa 
• >30º DPO: dieta normal, 
hipocalórica, fracionada em 6 
refeições. 
• Recomenda-se: 
– Polivitamínico 
– Suplemento hiperprotéico no 1º 
mês 
Gastroplastia Vertical com Banda 
Gastrectomia Vertical – Cirurgia Sleeve 
TÉCNICA CIRÚRGICA MISTA 
“Bypass Gástrico em Y-Roux” - CAPELA 
• principal tipo de cirurgia 
bariátrica realizado atualmente 
 
• Técnica cirúrgica mista por: 
1. restringir o tamanho da cavidade 
gástrica e, consequentemente, a 
quantidade de alimentos ingerida 
2. reduzir a superfície intestinal em 
contato com o alimento 
(disabsorção). 
 
• Deficiências predominantes de 
B12, ácido fólico e ferro 
 
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DISABSORTIVOS 
Derivação 
Biliopancreática 
Switch Duodenal 
Cirurgia de Scopinaro 
DITEN, 2011 
Derivação Biliopancreática: Cirurgia de 
Scopinaro 
• Promove-se um encurtamento do intestino 
delgado, reduzindo o tempo de contato dos 
nutrientes com as células intestinais 
dificultando sua absorção. 
 
• grande desvio no intestino juntamente com a 
retirada de uma parte do estômago. 
 
• Esse desvio faz com que o alimento percorra a 
maior parte do intestino sem entrar em contato 
com as enzimas digestivas e, portanto sem 
absorver boa parte dos açúcares e gordura 
ingeridos. 
 
• Após esse desvio o alimento se encontra com as 
enzimas digestivas no final do intestino delgado 
tendo apenas 50 cm de intestino com 
capacidade de absorção 
Técnica do Switch Duodenal 
“Derivação Biliopancreática/duodenal” 
• má absorção de nutrientes é umas 
das explicações para a perda de 
peso. 
 
• Má absorção: 
– 25% de proteína 
– 72% de gordura deixam de ser 
absorvidos. Apenas 28% dos lipídeos 
são absorvidos (deficiência de 
vitaminas lipossolúveis. 
– Nutrientes que dependem da gordura 
dietética para serem absorvidos, 
como as vitaminas lipossolúveis e o 
zinco. 
Dietoterapia nas Derivações Biliopancreáticas 
• 3º ao 5º DPO: 
– Dieta líquida de prova 
– Iniciar com 50ml 
 
• 6º a 15º DPO: 
– Dieta líquida isenta de lactose e 
sacarose 
– Volume= 100ml 
 
• 8º ao 30º DPO: 
– Dieta pastosa constipante, 
• Proteína: 
– Mínimo de 100g/dia com 
suplemento protéico (módulo) 
– Glutamina 20 a 30g/dia (7 a 30 
dias) 
 
• Vitaminas e minerais = 2x DRI 
 
• Dieta hipocalórica, Hipolipídica, 
hipoglicídica, hiperprotéica, 
rica em líquidos. 
Avaliação e Eficácia da Cirurgia Bariátrica 
• Metanálise 1990 – 2003 (Buchwald et al, 
2004): 
– 136 estudos 
– 22.094 pacientes 
– Mortalidade cirúrgica (30 dias de pós-
op.): 
• 0,1% procedimentos restritivos 
• 0,5% no bypass gástrico 
• 1,1,% na derivação biliopancreática 
/switch duodenal 
 
• Resolução ou melhora de comorbidades: 
– Diabetes 86% 
– Dislipidemia: 70% 
– HAS: 78,5% 
– Apneia do Sono: 83,6% 
• Melhora do Diabetes após 2 e 10 anos da 
cirurgia: 
– 1703 pacientes em 10 anos = 75,4% 
– 4047 pacientes em 2 anos = 86,5% 
• Melhora do Controle do Peso após 2 e 10 
anos da cirurgia: 
– 2 anos: 23,4% 
– 10 anos: 16,1% 
 
 
Avaliação e Eficácia da Cirurgia Bariátrica 
• Bypass Gástrico: 
– Procedimento cirúrgico sendo 
evidente: 
• maior perda ponderal 
• Menor morbidade 
• Preferido na atualidade 
• Boa evolução pós-operatória em 
relação à melhora do Diabetes 
 
 
Tipos de Cirurgia Redução do IMC Kg/altura 2 Redução do excesso de peso 
Banda Gástrica - 10,8% - 49,6% 
Bypass Gástrico - 17,1% - 68,1% 
Gastroplastia Vertical - 14,5% - 69,1% 
Derivação Biliopancreática - 16,7% -72,1% 
 
Swedish Obese Subjects Study Scientific Group.Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery.N 
Engl J Med. 2004 Dec 23;351(26):2683-93 
Nutricionista – Membro da Equipe 
• Integrante obrigatório na 
equipe multidisciplinar 
desde o 1º Consenso da 
Sociedade Brasileira de 
Cirurgia Bariátrica. 
• Função: 
– Equilíbrio do estado nutricional 
do paciente 
– Indicação dietética adequada 
nos casos deperda ponderal 
rápida pós-cirúrgica 
• Exigências: 
– Atualização constante 
– Manter-se apto no exercício de 
suas funções 
– Diante do(s): 
• Aprimoramento das técnicas 
cirúrgicas 
• Preparos pré e pós-operatórios 
• Tratamento das complicações 
cliniconutricionais em curto, 
médio e longo prazos. 
Protocolos de Atendimento Nutricional 
• Reuniões de pré-operatório 
com toda equipe: 
– Enfoque Nutricional: 
• Importância da abordagem 
nutriciona 
• Impacto nutricional da cirurgia 
• Importância do estilo de vida 
saudável 
 
 
• Rotina de atendimento 
nutricional comum de alguns 
serviços: 
– 1ª consulta INDIVIDUALIZADA no 
pré-operatório 
– 2ª consulta INDIVIDUALIZADA no 
15º de pós-op. 
– 3ª consulta entre 28º ao 40º 
dia de pós-op 
– Consultas períodicas no pós-op 
TARDIO – monitoração 
permanente. 
 
Sugestões para 
Avaliação Nutricional no Pré-operatório 
1. História Clínica 
2. Antropometria 
3. História de peso 
4. História Psicológica 
5. Ingestão Alimentar 
6. Atividade física 
7. Apoio psicossocial para 
intervenção cirúrgica 
Rotina do Nutricionista 
1. Avaliação pré-operatória: 
 OBJETIVOS: 
– Realizar o diagnóstico nutricional 
– Emitir parecer de acordo com o 
diagnóstico nutricional 
– Identificar e tratar possíveis 
deficiências nutricionais 
– Minimizar o risco cirúrgico 
mediante a redução do peso pré-
operatório 
– Orientar a dieta para o período 
PÓS-OPERATÓRIO imdediato. 
• Consultas PRÉ-OPERATÓRIAS: 
– Informar aos familiares e paciente 
sobre: 
• riscos, benefícios e opções 
das técnicas cirúrgicas 
• Necessidade do cuidado 
nutricional 
• Adesão à dieta e toda 
suplementação necessária 
Rotina do Nutricionista 
2. Avaliação Dietética: 
• QFA 
• Recordatório 24h (3 dias) 
• Cálculo estimado de macro e 
micronutrientes 
• Comedores de doces; 
• Glutões (comedores de volume) 
• Binge-eaters (compulsivos por 
alimentos em qualquer horário do 
dia) 
• Night-eaters (compulsivos 
noturnos – anorexia matutina) 
Rotina do Nutricionista 
3. Parecer Nutricional: 
• Formulário próprio, devendo 
constar: 
– Avaliação antropométrica 
– Avaliação bioquímica: 
– Hemograma; eletrólitos; glicemia; 
lipídeos séricos; uréia, creatinina, 
ác. úrico, proteínas totais e 
albumina; vitaminas (ac. Fólico, B12, 
B6; 25-OH D); minerais (ferro, cálcio 
urinário 24h, zinco, magnésio e 
cobre); ferritina 
IMPORTANTE: 
• Antropometria: 
– Peso atual 
– IMC 
– Circ. cintura e outras medidas 
• Exame físico 
• História de peso: 
– Tentativas de perda sem sucesso 
– Tentativas de perda de peso exigido para 
a cirurgia 
– Identificar fatores/eventos da vida 
causais para a mudança do peso 
corporal 
– Objetivos pessoais com e para a perda 
de peso. 
Implicações Nutricionais das 
Cirurgias Bariátricas 
CAUSAS: 
• alterações anatômicas e fisiológicas 
que prejudicam as vias de absorção 
e/ou ingestão alimentar. 
 
EXIGÊNCIA PARA O NUTRICIONISTA: 
• Boa compreensão da fisiologia de 
absorção do trato gastrointestinal 
 
• compreender as potenciais 
deficiências nutricionais após a 
cirurgia 
 
Principais alterações metabólicas 
 
 
Rev Assoc Med Bras 2011; 57(1):113-120 
Fatores que justificam a Suplementação 
 
Rev Assoc Med Bras 2011; 57(1):113-120 
Suplementação Nutricional 
Recomendação de PROTEÍNA: 
• Alguns especialistas 
recomendam 70 g/dia de 
proteína durante restrições 
calóricas para a perda de peso. 
 
• Porém, muitos programas de 
cirurgia bariátrica recomendam 
60 a 80 g/dia de proteína ou 1,0 
a 1,5 g/kg de peso ideal, embora 
as necessidades exatas ainda 
não estejam definidas. 
Suplementação Preventiva 
 
Rev Assoc Med Bras 2011; 57(1):113-120 
 
Rev Assoc Med Bras 2011; 57(1):113-120 
Suplementação de Tiamina 
• Deficiência de tiamina após cirurgia 
bariátrica tem sido tratada 
juntamente a outras vitaminas do 
complexo-B e magnésio, para obter 
uma máxima absorção de tiamina e 
adequada função neurológica. 
 
• Os primeiros sintomas de 
neuropatia muitas vezes podem ser 
resolvidos pela suplementação oral 
de 20-30 mg de tiamina/dia até que 
os sintomas desapareçam. 
• Para sinais mais avançados de 
neuropatia ou na presença de 
vômitos persistentes, 50-100 
mg/dia na forma intravenosa ou 
intramuscular pode ser necessário. 
 
Suplementação de Ferro 
• É importante considerar as 
características de absorção do 
diversos tipos de suplementação 
de ferro disponíveis no mercado: 
– Fumarato ferroso: 33% de ferro 
elementar, geralmente bem 
tolerado pelos pacientes, e 
apresenta boa absorção do 
mineral. 
– Sulfato ferroso: apenas 20% de 
ferro elementar e apresenta 
maiores efeitos gastrointestinais. 
– Ferronil: 98% de ferro elementar, 
ferro elementar, com partículas 
bem reduzidas. 
• Ideal: 
– suplemento de ferro acompanhado 
de vitamina C e de 
frutooligossacarídeos 
– prevenir a constipação, melhorar a 
flora intestinal e proporcionar 
melhor absorção do mineral 
 
– Recomendação: 
• 40 a 65mg de Ferro elementar/dia 
• 200 a 400mg de Sulfato ferroso 
• Mulheres reprodutivas: 
– + 100mg 
– 400 a 800mg/dia 
Suplementação de Ácido Fólico e B12 
• Ácido Fólico: 
– Deficiência: 1000mcg/dia por 2 meses 
– Prevenção: 200% DRI (400mcg/dia) 
 
CUIDADO: 
• Suplementação > 1000mcg mascara 
deficiência de B12! 
 
Deficiência de B12: 
• definida em níveis inferiores a 200 
pg/mL. 
• dosagem de 350 μg/dia na forma 
oral foi capaz de prevenir sua 
deficiência em 95% dos pacientes, 
 
• Dose oral de 500 a 1000 μg/dia tem 
sido utilizada para o tratamento 
desta deficiência. 
 
• Deficiência ocorre após alguns 
meses. Tem sido usado na prática 
clínica, suplementação parenteral 
de 1000mcg de B12 no pré-
operatório. 
Suplementação de Vitamina A 
• A recomendação de 50.000 UI a 
cada duas semanas para corrigir a 
maioria dos casos de deficiência. 
 
• Recomendações específicas: 
– Na ausência de alterações na córnea, 
recomenda-se 10.000 a 25.000UI/d 
até que haja melhora clínica dos 
sintomas (normalmente entre 1- 2 
semanas); 
– Na presença de alterações na córnea, 
50.000 a 100.000 UI/dia 
(intramuscular) durante duas 
semanas é necessário. 
• É importante também avaliar a 
deficiência de ferro e cobre, pois 
podem prejudicar a resolução da 
deficiência de vitamina A. 
 
Efeito ANTIOXIDANTE (beta-
caroteno): 
• podem ser alcançados com 
suplementos de 25.000 a 50.000 UI 
de caroteno. 
Suplementação de Cálcio e Vitamina D 
• Citrato de cálcio (500 mg/dia 
associado com 125 UI de vitamina 
D3- colecalciferol) demonstrou 
maior aumento dos níveis séricos 
de cálcio e maior redução do 
hormônio paratireoidino (PTH) que 
as mesmas quantidades de 
carbonato de cálcio suplementadas. 
• Deficiência de vitamina D após 
cirurgia bariátrica tem sido 
relatada entre 50%-80% dos 
casos. 
 
• Aumento nas dosagens de citrato de 
cálcio de 1000 mg para 1700 mg/dia 
(incluindo 400 UI de vitamina D) foi 
capaz de reduzir a perda óssea 
mesmo na presença de perda de 
peso.