ansiedade e depressao

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Ansiedade e Depressão
Prof. Dr. Fabrício Assini
Hipócrates (século 5 a.C.)
“É o cérebro que nos deixa louco ou delirante, nos inspira com horror e medo, seja noite ou dia... “
Definições
Definições:
Os diferentes grupos de psicotrópicos.
ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS
Ansiolíticos e drogas com ação ansiolítica
1. Benzodiazepinicos
2. Antidepressivos tricíclicos
3. Inibidores da MAO - I Reversíveis MAO-A
4. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina
5. Buspirona
6.  - bloqueadores
7. Antipsicóticos
8. Estabilizadores de Humor
9. Clonidina
10. Ciproheptadina
11. Hidroxizine
12. Bloqueadores de canal de Ca+2
Ansiedade
Classificação das desordens de ansiedade (DSM-IV)
Pânico;
Fobias;
Transtorno obsessivo compulsivo;
Ansiedade Generalizada;
Estresse pós-traumático.
Existe o melhor tratamento para cada “ tipo” de ansiedade!
GABA, Glutamato, Glicina
Noradrenalina, Serotonina, Dopamina
Colecistocinina (CCK), Fator Liberador da Corticotropina (CRF), Opióides, Neuropeptídeo Y
Acetilcolina
Neuroesteróides
Neurotransmissores relacionados a ansiedade.
Ansiolíticos - Benzodiazepínicos
Tratamento de 1a linha.
Mecanismo de ação:
O receptor GABAA
Ciclo do Sono Normal
 Estágio 0 (1-2%; ,) - Estado de alerta -  insônia
 Estágio 1 (5%; ,, ) - Sonolência -  insônia
 Estágio 2 (45%;  e fusos) - Sono superficial 
 Estágio 3 (5%; , , e fusos) - Sono profundo 
 Estágio 4 (10%; ) - Sono profundo - Normal na insônia
 Estágio REM (25%; freqüências mistas) - 
	Relaxam musc., Movimentos rápidos dos olhos
1. Benzodiazepínicos ( REM)
	Curta duração - Temazepam, Triazolam, Midazolam
	Longa duração - Flurazepam, Flunitrazepam
Principais Benzodiazepinicos
Alprazolam (Frontal®) – ansiolítico; transtorno do pânico 
Clorazepato (Tranxilene®) 
Clonazepam (Rivotril®) – anticonvulsivante; ansiolítico 
Diazepam (Valium®) 
Flunazepam (Dalmadorm®) 
Lorazepam (Lorax®) 
Midazolam (Dormonid®) 
Nitrazepam (Rohypnol®) 
Bromazepam (Lexotan®) 
Benzodiazepínicos
Alprazolam
Categoria D na gravidez e deve ser evitado na lactação;
Alimento aumentam a absorção da forma de liberação prolongada;
Etinilestradiol inibe seu metabolismo;
Formas de desintegração oral, quando quebradas, devem ter a outra metade descartada.
Clonazepam
Categoria D na gravidez e deve ser evitado na lactação;
Não interage com alimentos;
Pode ser mastigado ou quebrado;
Teofilina diminui os efeitos do clonazepam;
Benzodiazepícos
Diazepam 
Categoria D na gravidez e deve ser evitado na lactação;
Idosos devem utilizar uma dose 50% menor;
Etinilestradiol inibe o metabolismo do diazepam;
Não há interação com alimentos;
Monitorar amarelamento dos olhos como sinal de toxicidade;
Lorazepam
Categoria D na gravidez e compatível na lactação;
Etinilestradiol aumenta o metabolismo do lorazepam;
Ácido Valpróico diminui o metabolismo;
Benzodiazepínicos – outros efeitos adversos
1) O uso recomendado de BZP é de no máximo 2 meses, com intervalo de 15 dias para evitar o surgimento de dependência;
2) Um efeito adverso bastante recorrente dos BZP é a amnésia, que ocorre pela diminuição do sono REM e pode ser confundida com Alzheimer em pacientes idosos; 
3) Hoje em dia o tratamento da ansiedade é feito primariamente com antidepressivos – porque estas drogas funcionam melhor do que os BZP. Restou aos BZP o efeito hipnótico; 
Comentários importantes
Depressão
Depressão - diagnóstico
Segundo o DSM-IV um paciente que apresenta cinco dos nove sintomas a seguir pode ser considerado depressivo:
Depressão de humor;
Anedonia;
Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio;
Diminuição da concentração;
Fadiga;
Sentimento de inutilidade ou culpa;
Lentidão ou agitação gerais;
Insônia ou hipersonia;
Perda ou ganho de pesos significativos;
Depressão - neuroquímica
A teoria das monoaminas, proposta em 1965, sugere que a depressão resulta da deficiência funcional da transmissão monoaminérgica (noradrenalina e/ou serotonina) no sistema nervoso central.
Hang e Dale, 2003
Depressão - tratamento
O tratamento da depressão baseia-se no aumento das concentrações de noradrenalina e/ou serotonina nas sinapses cerebrais;
No entanto todas as classes de medicamentos necessitam ser administradas por três a seis semanas até o aparecimento dos efeitos terapêuticos.
Ao final da fase inicial, prolonga-se o tratamento por seis meses. Neste período geralmente reduz-se a dose para diminuir os efeitos adversos e evitar a abstinência.
Depressão - tratamento
Classes de antidepressivos:
 Inibidores da MAO (iMAO) 
	Ex.: Moclobemida, fenelzina, selegilina
 Antidepressivos tricíclicos (ADT)
	Ex.: Imipramina, amitriptilina, clomipramina, desipramina
 Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS)
	Ex.: Fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, venlafaxina
 Atípicos (outros)
	Ex.: Duloxetina, Trazadona, mirtazapina, bupropiona
Depressão - tratamento
INIBIDORES DA MAO
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA
Mesma eficácia antidepressiva
D
E
S
E
N
V
O
L
V
 I
M
E
N
T
O
E
F
E
 I
T
O
S
A
D
V
E
R
S
O
S
Classes mais utilizadas
ATÍPICOS
Depressão – tratamento - iMAO
MECANISMO DE AÇÃO DOS iMAO:
Inibição irreversível e não seletiva da MAO-A e B, por conseqüência inibem a degradação de serotonina e noradrenalina;
Efeitos colaterais: Alucinações, 	Agitação, 	Supressão do sono REM
Interações com alimentos: Efeito queijo: a tiramina é uma substância presente em alimentos devirados do leite (queijo) que também é metabolizada no TGI pela MAO. Quando a MAO está inibida e o paciente faz uso de alimentos ricos em tiramina, esta provocará um aumento na liberação de noradrenalina na sinapse e, por conseqüência uma crise hipertensiva
iMAO – recomendações ao paciente
Não ingerir de noite;
Evitar alimentos que contenham tiramina: imentos ricos em tiramina: cerveja, abacate, bananas, figos, feijão, coalhada, Queijos (Camembert, cheddar), Levedo,Salgados, picles, arenques, pimentão, salame,favas, vagens, ervilhas, cafeína (em grande quantidade),chocolate, fígado de galinha, abacaxi, ameixa, uva, molho de soja, fígado de aves, uva, ameixa, cubinhos de carne,abacate, banana, cerveja, queijos (cottage, ricota), creme, figo, vinho branco, vinho xerez;
 Pode aumentar o apetite e o peso;
Pode aumentar ast e alt e diminuir a glicemia;
Pode causar retenção urinária;
Depressão – tratamento - ADT
Mecanismo de ação dos antidepressivos tricíclicos:
Inibem a recaptação de noradrenalina e serotonina nas sinapses.
Tricíclicos – recomendações ao paciente
Ingerir com alimentos para diminuir desconforto gástrico;
Fibras diminuem a absorção do fármaco;
Pode aumentar o apetite por doces;
Aumenta o risco de doenças bucais;
Pode causar retenção urinária;
Monitorar AST e ALT;
Depressão – tratamento - ISRS
São tão eficazes quanto os antidepressivos tricíclicos e iMAO no tratamento da depressão em grau moderado, mas provavelmente menos eficazes no tratamento de depressão severa.
Mecanismo de ação dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina:
Inibem seletivamente a recaptação de serotonina nas sinapses.
Efeitos colaterais: Náusea, Anorexia, Insônia, Perda da libido, Falência do orgasmo.
Efeitos dosantidepressivos sobre o ganho ponderal
Antidepressivo
Ganhoponderal
Amitriptilina
++
Imipramina
++
Desipramina
+
Citalopram
0
Escitalopram
0
Paroxetina
0
Sertralina
0
Venlafaxina
0
Bupropiona
0
Trazadona
+
Fenelzina
+
Depressão resistente, associação de drogas e Síndrome Serotoninérgica
Depressão resistente, associação de drogas e Síndrome Serotoninérgica
Síndrome serotoninérgica:
Caracterizada por: acatisia, abalos musculares e mioclonia, hiperreflexia, ereção peniana, calafrios e tremores como prenuncio de intoxicações graves, evidenciada
por convulsões e coma. 
Pode ocorrer quando ISRS forem associados à:
iMAO, L-triptofano, anfetaminas, cocaina, buspirona, diidroergotamina, sumatriptamina e litio.
Bupropiona (Atípico):
Boca seca, desconforto gástrico, vômitos e constipação
Citalopram (ISRS):
Náuseas, diarréia, vômitos, anorexia, boca seca e dispepsia
Fenelzina, Tranilcipromina (iMAO):
Alimentos ricos em tiramina pode aumentar a PA; Cafeína e arritmias. 
Fluoxetina / Paroxetina (ISRS):
Evitar álcool , Erva de São João potencializa seu efeito; Náuseas, diarréia, vômitos, anorexia, boca seca.
Sertralina (ISRS)
↑[TG] e [CT]; ↓[Ácido úrico]; Erva de São João potencializa os efeitos adversos; Náusea, diarréia, boca seca, constipação, alteração no paladar.
Venlafaxina: (ISRS)
Erva de São João aumenta o efeito sedativo. ↑[CT] ↑[Ácido úrico] ↓[Na] ↓[Fosfato]
Antidepressivos:
Lítio
Mecanismo de ação 
Lítio: Farmacocinética 
Absorção
Completa em 6-8 horas , com pico em 2 horas;
Distribuição
VD=0,5l/kg
Metabolismo
Nenhum
Excreção
Urinaria
Concentração plasmática alvo
0,6 a 1,4 mEq/l
Lítio: principais efeitos adversos
Tremor fino das mãos (dose terapêutica); 
Ganho de peso, especialmente quando associado ao valproato ou a antipsicoticos;
Poliúria e polidipsia, especialmente em pacientes expostos a varias doses diárias ou preparações de liberação prolongada; 
Possível comprometimento da função tireoidiana;
Toxicidade aguda.
Litio (antimaniaco)
↑[cafeína] e [sódio] ↓[litio]
Perda do apetite, dor estomacal e flatulencia, boca seca ou salivação, alteração no paladar.
Lítio: orientações ao paciente
Fobias
Fobia Social
Beta-bloqueadores
Clonazepam, Alprazolam
Fenelzina, Tranilcipromina, Moclobemida
Fluoxetina, Citalopram, Fluvoxamina, Sertralina e Paroxetina., Nefazodona
Pânico
Imipramina, 75-300 mg/dia, Clomipramina, 50 mg/dia
Alprazolam, 5,7 mg/dia
Fluoxetina, 5-20 mg/dia, Citalopram 250 mg/dia- (Depress)
Fluvoxamina, Sertralina, Paroxetina, Nefazodona 
Ansiedade Generalizada
Benzodiazepínicos*
Azospironas -Buspirona 5-30 mg/dia
Antidepressivos*
Beta-Bloqueadores 
Obsessivo-Compulsivo
Clomipramina
Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Paroxetina
Transtorno de Estresse 
Pós-Traumático
Imipramina, amitriptilina (300 mg/dia)
Fenelzina, 45-75 mg/dia
Fluoxetina (40 mg/dia) Sertralina (200 mg/dia)
Clonazepam (1-5 mg/dia)
Propranolol (120-160 mg/dia)
Clonidina (0,1-0,4 mg/dia)
Antipsicóticos, Estabilizadores de Humor