Cirurgia de pequenos animais III Laparotomia, OSH, piometra

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

Cirurgia de pequenos animais III
1-) Laparotomia – Celiotomia 
• Definição:
- Incisão ou abertura da cavidade celomática(abdômen) 
- Laparo = Cavidade abdominal ou flanco
- Tomia = Incisão, corte, abertura 
• Indicação: 
- Cistos ovarianos 
- Hiperplasia endometrial cística 
- Neoplasias ovarianas 
• Anatomia cirúrgica:
• Incisões para laparotomia: 
→ Pela linha média ventral: Da região do xifoide ao púbis 
- Técnica mais utilizada, feita em cima da linha alba, uma região avascularizada 
*** Para correção de Shunt, é feita uma incisão pré e retro-umbilical para visualização do vaso anômalo 
*** Para fazer uma adrenalectomia também é realizada uma incisão pré e retro-umbilical 
- Pré-umbilical: Cranial ao umbigo – Para realizar uma lobectomia hepática 
- Retro-umbilical: Caudal ao umbigo – Para remoção de um cálculo vesical(cistotomia) 
→ Paracostal: Paralelo a última costela 
- Incisão sobre o músculo 
→ Paramediana: Paralela à linha média 
- Incisão sobre o músculo 
- Retirada de um testículo ectópico 
→ Pelo flanco: Lateral ao animal 
- Incisão sobre o músculo 
- Cesariana em grandes animais 
∆ As incisões feita sobre o músculo não são técnicas de primeira escolha pois, a cicatrização é mais demorada, os pacientes apresentam mais dor e aumentam as chances de sangramento
• Técnica de laparotomia: 
→ Abertura da cavidade abdominal:
I- Animal em decúbito dorsal, tricotomia ampla, antissepsia, colocação dos panos de campo e fixação com as pinças Backaus
II- É feito uma incisão na pele sobre a linha média ventral com lâmina de bisturi 
III- Depois é feita a divulsão(afastamento) do tecido subcutâneo até visualizar a linha alba, feito com a tesoura Mayo e pinças 
IV- Fazer a tração do musculo reto abdominal com a pinça Allis e é colocado um segundo pano de campo. É feita a tração com a pinça Allis para não cortar nenhuma estrutura de dentro 
V- É feita uma pequena incisão com a lâmina de bisturi sobre a linha alba 
VI- Aumentar a pequena incisão pré-umbilical e retro-umbilical com a tesoura Mayo 
VII- Colocação dos afastadores de Farabeuf 
→ Fechamento da cavidade abdominal: 
I- Suturar músculo reto abdominal + fáscia externa 
• Sutura: Ponto simples interrompido ou ponto simples continuo ou sultan(em “x”)
• Nó: De cirurgião + 3 nós completos verdadeiros 
• Fio: Nylon preto, não absorvível, mais resistente 
II- Suturar o tecido subcutâneo 
• Sutura: Ponto simples contínuo 
• Nó: De cirurgião + 3 nós completos verdadeiros 
• Fio: Poligalactina, absorvível ou Poligrecapone, absorvível 
III- Suturar a pele 
• Sutura: Ponto simples continuo, ponto simples interrompido, padrão em “U”, sultan, colchoeiro, intradérmico 
• Nó: De cirurgião + 3 nós completos verdadeiros 
• Fio: No intradérmico pode usar o poligalactina, ou poligracapone 
OBS: Se não fizer a sutura corretamente o animal pode sofrer de evisceração 
A abertura é feita em três planos, então é necessário fazer a sutura em três planos 
- A fáscia interna e o peritônio após a incisão tendem a retrair, mas essas estruturas não precisam obrigatoriamente estar englobadas na sutura 
- A fáscia externa que dá resistência a sutura, ela precisa estar englobada na sutura dos músculos reto abdominais 
2-) Piometra 
 • Definição: 
- Processo inflamatório e infeccioso do útero 
- Pio = Pus 
- Metro = Endométrio 
- Afecção comum em cadelas 
- Ocorre na fase de diestro da cadela 
- Em gatas é pouco frequente fazerem piometra, elas só liberam o óvulo e fazem o corpo lúteo se tiverem o estimulo da cópula. Se tiverem o estimulo estas entraram em diestro e só assim estarão susceptíveis a ter piometra 
• Fisiopatologia: 
× Pró-estro: Média de 9 dias, o folículo ovariano está começando a crescer 
× Estro: Média de 9 dias
- Ocorre a liberação do ovulo pelo folículo ovariano, com formação do corpo hemorrágico e posterior formação do corpo lúteo 
- O corpo lúteo secreta progesterona e está faz a proliferação(hiperplasia das glândulas endometriais) de todas as células endometriais para preparar o útero para a gestação 
- A progesterona aumenta a secreção intrauterina das glândulas endometriais e diminui a motilidade do útero e o fechamento da cérvix, para fazer um ambiente favorável para a gestação 
× Diestro: 5 a 6 meses 
- Durante está fase a progesterona está circulante no corpo da cadela para poder manter a gestação 
× Anestro: Alguns dias 
- Na fase de diestro uma bactéria do trato geniturinário adentra o útero fazendo uma infecção ascendente dando início a piometra 
- O útero começa a ficar cheio de pus, com aumento uterino e aumento de volume abdominal com dor e desconforto abdominal e secreções vaginais 
- Essa infecção do útero pode piorar pois as bacterinas e suas toxinas podem cair na circulação sanguínea 
- Quando elas alcançam a circulação sanguínea o animal já apresenta febre, apatia, hiporético 
- As bactérias que alcançaram a circulação começam a formar imunocomplexos, complexos antígeno+anticorpo 
- Esses imunocomplexos começam a se depositar nos rins 
- Essa deposição pode causar uma glomerulonefrite imunomediada 
- Essa glomerulonefrite imunomediada faz com que a taxa de filtração glomerular diminua 
- A baixa taxa de filtração faz com que aumente a concentração de creatinina e ureia fazendo uma azotêmia renal, o animal então começa a ficar apático, anoréxico e apresentando êmese, o animal começa a piorar sistemicamente 
- Quando as bactérias alcançam a circulação suas toxinas se encaminham até os receptores de ADH e bloqueiam eles, fazendo com que a diurese aumente 
- Essa diurese se manifesta em uma poliúria e uma polidpsia compensatória com uma desidratação consequente 
- Existe um tipo de piometra, chamada piometra fechada, quando não há secreção vaginal, quando há a presença de secreção chama-se piometra aberta 
- Na piometra fechada é mais difícil do tutor perceber que há algo de errado com o animal, então estes chegam com quadros mais avançados; a piometra aberta é mais fácil de ser diagnosticada pela drenagem de secreção pela vagina 
• Sintomas: 
- Aumento de volume abdominal 
- Dor e desconforto abdominal 
- Secreção vaginal
- Anorexia
- Febre
- Apatia 
- Êmese 
• Diagnóstico: 
× US abdominal:
- Aumento de volume de cornos uterinos com conteúdo anecogênico e alta celularidade 
- Pode ser apresentados algumas vezes cistos ovarianos indicando alteração hormonal 
× Bioquímico: 
- Dosagem de uréia e creatinina 
× Hemograma:
- Leucocitose por Neutrofilia com desvio a esquerda(aumento de bastonetes)
- Monocitose 
• Tratamento clínico de suporte:
- Fluidoterapia 
- Antibioticoterapia: Amoxicilina(penicilinas semi sintéticas), Cefalosporina(Cefalexina), quinolonas(Norfloxacino)
- Analgésico: Dipirona, Tramadol, Escopolamina(Buscopan)
- Antiemético: Ondansetrona(Vonau), Maropitant(Cerenia), Metroclopramida(Plasil)
- Antiácido: Omeprazol(inibe bomba H+), Ranitidina
*** Anti-inflamatório não são utilizados pois o animal já está com a taxa de filtração glomerular diminuída e este diminuiu as prostaglandinas fazendo vasoconstrição das arteríolas renais, diminuindo ainda mais a taxa de filtração glomerular, causando mais lesão renal e mais aumento de metabolitos (ureia e creatinina) 
∆ Pode-se utilizar a prostaglandina, ela fará a lise do corpo lúteo diminuindo a secreção de progesterona 
- Essa diminuição de progesterona faz com que o útero contraia expelindo a secreção 
- Esse fármaco somente deverá ser utilizado em piometras abertas, pois se a cérvix estiver fechada e houver essa contração uterina poderá ocorrer o rompimento do útero e consequente extravasamento para cavidade 
• Tratamento cirúrgico – Ovariosalpingohisterectomia - OSH
→ Anatomia cirúrgica: 
- Tomar cuidado pois os vasos são recobertos por gordura, então quanto mais gordo for o animal, mais difícil será a visualização dos vasos ovarianos 
- Pedículo = Ligamento suspensório(segura o ovário na parede do abdômen) + bolsa ovariana(gordura) +
ovário + artéria ovariana + veia ovariana 
- Do lado esquerdo do animal a veia ovariana tem comunicação direta com a veia renal, necessário cuidado para não ligar a veia renal e cortar o aporte sanguíneo do rim esquerdo, por isso sempre fazer a ligadura próximo ao ovário esquerdo. Se isso ocorrer irá chegar sangue pela veia renal e este irá se acumular no rim lesando o órgão 
- Tomar cuidado para não fazer ligadura no ureter(se encontra próximo a região do pedículo), fazendo com que esta estrutura se dilate, dilatando o parênquima renal causando uma hidronefrose com consequente azotêmia no pós operatório 
- Coto uterino: É o resto do útero que ficará dorsal à bexiga, somente isso que resta após a OSH 
- O ovário do lado direito fica mais cranial do que o esquerdo 
- Tomar cuidado para não deixar resquício de ovário, se isso ocorrer o animal poderá ciclar e até ter piometra de coto uterino 
→ Técnica de OSH – Técnica clássica das três pinças: 
∆ Abertura da cavidade abdominal feita pela laparotomia pela linha média ventral como vista acima 
I- Será feita a tração do corno uterino para fora da cavidade para realizar a colocação das três pinças hemostáticas Kelly no pedículo(ligamento suspensório, veia ovariana e artéria ovariana)
II- Coloca-se a primeira pinça distal(1) ao ovário, uma medial(2) e outra proximal(3)
III- Então faz-se uma incisão entre a 3° e a 2° pinça, nesse momento a 3° pinça é retirada do pedículo e é feita uma ligadura abaixo da 2° pinça e outra ligadura abaixo da 1° pinça 
IV- Depois coloca-se outras três pinças em região de corpo uterino dorsal à bexiga. 
V- Coloca-se a primeira pinça distal(1) ao corpo do útero, uma medial(2) e outra proximal(3)
VI- Então faz-se uma incisão entre a 3° e 2° pinça, e nesse momento a 3° pinça é retirada do corpo uterino e é feita uma ligadura abaixo da 2° pinça e outra ligadura abaixo da 1° pinça 
∆ Fios utilizados para fazer a ligadura: 
- Nylon, Poligalactina, Poligrecapone
V- Realizar o fechamento da cavidade abdominal como explicado na técnica de laparotomia pela linha média ventral como vista à cima