Anestesiologia - Aula de Bloqueios do Neuroeixo

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Professora: Andrezza. João Cavalcante
BLOQUEIOS DO NEUROEIXO
O que seriam bloqueios do neuroeixo? 
Bloqueio raquidiano ou anesteisa subaracnóidea e anestesia peridural. 
O bloqueio do neuroeixo, constitui a deposição de anestésicos locais, como o próprio nome sugere no neuroeixo, ou no espaço subaracnóideo ou no espaço peridural.
Memorizem: neuroeixo (eixo nervoso central). 
BLOQUEIO SUBARACNÓIDEO ou RAQUIANESTESIA: 
HISTÓRICO: 
O bloqueio subaracnóideo teve início em 1885, quando James Leonard Corning injetou cocaína a 3% - 3 ml – T11/T12, obtendo uma anestesia de curta duração. Porém, não houve gotejamento de líquor e para que tenhamos certeza de que a agulha está no espaço subracnoide temos que ter o gotejamento do líquor. 
Então, James injetou a cocaína (primeiro anestésico descoberto) e observou que obtinha anestesia, mas não se base se foi peridural ou subaracnóide porque não teve o gotejamento do líquor. 
Em 1891, Quincke fez a primeira punção subaracnóidea com gotejamento de líquor. 
Em 1898, August Karl Gustav Bier tentou novamento a cocaína a 0,5% - 3 ml – subaracnóideo com gotejamento de líquor e com isso ele conseguiu fazer a primeira ressecção de um tumor no joelho, ou seja, ficou estabelecido que a injeção de anestésico local no neuroeixo causava anestesia mesmo. 
Em 1898, Hildebrant e Bier quando fizeram a ressecção do tumor no paciente, o mesmo relatou em cefalia importante, então, os dois médicos ficaram com dúvidas se a cefaleia foi causada pela anestesia, e então, eles resolveram puncionar um ao outro e deixaram gotejar líquor e como resultado obtiveram cefaléia, ou seja, confirmaram que a cefaleia era por conta da punção subaracnóidea.
Em 1898, Augusto Paes Leme fez a primeria raquianestesia latino – americana. Também com solução de cocaína. 
Em 1900, Tuffer fez 63 procedimentos sob anestesia subaracnóidea, porém nesse caso, ele realizou as condições assépticas de bloqueio que são exigídas atualmente. Tuffer traçou uma linha imaginária entre cristas ilíacas póstero-superiores seguido de uma análise comparada que diz o seguinte: que a aquela linha {veremos mais a frente como ponto anatômico (figura 08)} era a nível de L3/L4, que era onde ele Injetava solução. 
Os bloqueios de neuroeixo (raquianestesia e peridural) atualmente são anestesias extremamente utilizadas, fazem parte do arsenal do anesteiologista e, é claro, possui suas indicações e contra indicações. 
Há anestesia melhor que a outra? 
Não. Cada anestesia tem sua característica, indicação, efeitos colaterais, vantagens e desvantagens. Muito bem, mas tirando isso tudo, qual anestesia seria mais segura? 
Na opnião da Dra. seria a anestesia geral, porém, também possui suas características (indicações), as anestesias raquidiana e peridural também possuem suas indicações, mas o que se vê na prática clínica é que elas são muito utilizadas atualmente. 
ANATOMIA 
Coluna vertebral:
A coluna vertebral é constituída por 33 vértebras, sendo 07 cervicais, 12 torácicas, 05 lombares, 05 sacrais e 04 coccígenas (figura 01). 
 Figura 01 Figura 02
Temos duas curvaturas importantes para a anestesia (curvatura cervical, torácica, lombar e sacral), (figura 02). {A professora fala somente em 02, porém, cita as 04 curvaturas}.
Essas curvaturas implicam em direções diferentes dos processos espinhosos das vérterbras. 
O processo espinhoso da vértebra lombar tende a ser um pouco mais horizontalizado conforme vai subindo pela cervical tende a ficar um pouco mais inclinado e isso irá mudar a introdução da agulha de acordo com o espaço que se deseja fazer a anestesia. 
Ligamentos:
Bastante importante para quem faz anestesia, devemos saber que estrutura iremos passar até chegar ao espaço subaracnóideo ou até o espaço peridural. 
Curiosidade: “A tendência é pensarmos quando estamos realizando a anestesia peridural ou raquidiana, que estamos visualizando a vértebra de frente, mas na verdade estamos vizualizando a vértebra de “costas”, porque o corpo da vértebra está anteriorizado, e o que vê-mos na parte de trás e justamente o processo espinhoso e o corpo posterior da vértebra” (figura 03). 
 Figura 03
O que reveste a ponta do processo espinhoso? 
É o ligamento supraespinhoso. 
Dentre uma faceta e outra do processo espinhoso, temos o ligamento interespinhoso. 
Em seguida temos o ligamento amarelo (ligamento mais fibroso) o qual sentimos a diferença da transição dos ligamentos supra e interespinhoso para o ligamento amarelo, porque quando se está atravesando no ligamento amarelo tem-se a sensação de resistência, por conta da fibra, isso dificulta um pouco. 
Após o espaço do ligamento amarelo, temos o longitunal posterior e o longitudinal anterior. 
Então, gravem na memória: Supraespinhoso; Interespinhoso; Ligamento amarelo. 
Meninges e espaços:
Figura 04
Temos a pia-máter recobrindo a medula, após, temos a aracnóide e em seguida a dura-máter. Então, a mais externa é a dura-máter em seguida a aracnóide, e recobindo a parte medular tem – se a pia-máter. 
Onde temos presença de líquor? 
Entre a aracnóide e a pia-máter. 
Onde a agulha será introduzida então? 
No espaço compreendido entre a aracnóide e a pia-máter. Que é o espaço subaracnóideo, onde é feita a anestesia raquidiana. 
Entre a dura-máter e a aracnóide existe o espaço subdural, o qual não é utilizado para anestesia, quando o anestésico local é inadivertidamente depositado nesse espaço, temos uma anestesia não esperada, não é a anestesia de rotina, mas eventualmente pode ser que parte do anestésico local possa ser depositado nesse espaço, porém, não é o espaço utilizado. 
Os espaços utilizados para anestesia é o peridural, compreendido entre o ligamento amarelo e a dura-máter, e o espaço subaranóideo, entre a aracnóide e a pia-máter. 
O canal vertebral por onde passa a medula: 
Se origina do forame magno até o cóccix. 
O saco dural vai do forame magno até S1 – S2. 
No interior do canal medular temos a aracnóide, a pia – mater e a medula espinhal. 
O líquor encontra-se no espaço subaracnóide.
A medula espinhal no adulto fica entre L1 – L2.
A medula espinhal na criança vai até L3. Porque é mais baixa, devido ao crescimento ósseo, e conforme ao próprio crescimento do esqueleto a medula irá subindo. Mas ela não acompanha todo o crescimento ósseo. 
Relembrando, em criança a medula fica contida entre L3 e L4, e no adulto ela fica entre L1 e L2. 
Se o anestesiologista chegar para depositar anestésico local no espaço subaracnóideo, não devendo em momento algum correr o risco de atingir uma fibra nervosa ou a medula, deve-se então injetar anestésico abaixo de quem? 
Abaixo de L1 e L2. 
A raquianestesia se faz abaixo e L1/L2, acima disso não se faz. 
Onde se pode fazer a raquianestésia? 
Entre L1 e L2, L2 e L3, L3 e L4. 
Na peridural quando se injeta o anestésico local, não se injeta próximo a medula, o que será injetado é bem antes do espaço medular, entre o ligamento amarelo e a dura-máter. Então, em que níveis pode-se puncionar? 
Em todos. 
Então, já há uma diferença entre as duas técnicas. Sendo que a anestesia subaracnóidea pode-se fazer apenas a nível de L1 para baixo, e peridural pode-se fazer a nível de coluna lombar, torácica, cervical. 
Em uma se faz a deposição de anestésico diretamente sobre a pia-máter, e no outro no espaço peridural, não entrando em contato diretamente com a medula. 
A medula espinhal: 
Figura 05
O Limite superior é o atlas e o inferior é o L1 em 70% das pessoas. 
O comprimento gira em torno de 45 cm e em recém nascido a nível de L3.
Quando o paciente está sentado ou deitado e você faz com que ele incline sua coluna para frente, o que você acha que acontece com a medula? 
Sobe. Além de subir, abrem-se espaços nos processos espinhosos. 
Obs.: A flexão da coluna leva a um movimento cefálico da medula. 
SUPRIMENTO SANGUÍNEO 
A Medula espinhal:É irrigada por dois sistemas principais: 
Sistema Longitudinal: Por duas artérias espinhais posteriores e uma anterior.
Sistema Transversal: Pelas artérias radiculares. 
Porém há uma artéria importantíssima que irriga a medula e que se for lesada, haverá isquemia medular: A. Magna ou de Adamkiewicz.
No Espaço peridural:
Entre o ligamento amarelo e a dura-máter, existe um plexo venoso importante, não existe um plexo venoso tão importante assim no espaço subaracnóideo. Então, onde é mais fácil de se atingir um vaso durante um procedimento? Em qual tipo de anestesia? 
Na anestesia peridural. E é também mais fácil de se atingir níveis de intoxicação por anestésico local neste tipo de procedimento, porque pode-se inadvertidamente injetar anestésico local dentro desses vasos, pois o plexo venoso é muito importante. 
Para que não ocorra estes tipos de acidentes existem muitas técnicas para se saber que não estamos no interior de um vaso sanguíneo. 
FISIOLOGIA 
Líquor Cefalorraquidiano (muito importante para o bloqueio de neuroeixo): 
Produção de 2 ml/Kg. Temos circulante por volta de 90 a 150 ml. Porém, a produção diária é de 500 ml, ou seja, o líquor está sempre se renovando. 
O líquor tem que ser incolor, cristalino, incoagulável e sem cheiro. É produzido pelo plexo coróide (III, IV e ventrículos laterais) e absorvido 25% (ventrículos) e 75% pelas granulações subaracnóideas.
Absorção: Granulações subaracnóideas (Seio longitudinal e emergências raquidianas). 
TÉCNICA: 
Para fazermos a anestesia, o que é preciso fazer? 
Preparar o paciente, explicar previamente ao doente sobre o que vai aconetecer (técnica), pois é muito desagradável para o paciente entrar na sala de cirurgia sem saber o que será feito com ele. 
A professora fala a seguir como você deverá fazer essa explicação ao paciente: 
“Então, você (Dr.), tem que explicar para o paciente (não preciso lembrá-lo que essa explicação tem que ser feita de forma simples e clara) que ele ficará sentado na mesa de cirurgia, e será passado nas costas do paciente um líquido gelado, em seguida será dado uma “picadinha” nas costas que adormecerá as pernas, barriga, e que isso é normal”.
Deve-se monitorizar o paciente. Pois, o que será injetado de anestésico no espaço peridural ou subaracnóideo e como será invertido os efeitos colateriais desse anestésico não são funções para qualquer médico.
A monitorização é obrigatória: Oxímetro de pulso, eletrocardiograma (ECG), pressão arterial não invasiva (PANI). 
Se for paciente eletivo pode-se fazer uso de pré – medicação, por exemplo, um anestésico sedativo para o paciente ficar mais tranquilo. 
Tem-se que ter oxigênio suplementar e material para reanimação disponível, pois há riscos de parada cardiorespiratória para todo e qualquer paciente (por exemplo, parada pós raquianestesia, pós a soltura de garrote em ortopedia, em cesária). 
POSICIONAMENTO DO PACIENTE: 
 Figura 06 Figura 07
Existem duas maneiras para posicionar o paciente para os dois tipos de bloqueio: 
Sentada (figura 06): 
O paciente deve relaxar os ombros, não para a coluna ir para a frente, é apenas para o paciente relaxar e se curvar para assim encostar o queixo no peito, soltando a musculatura dos ombros. 
Deitada (figura 07): 
Nesta posição, há a necessidade da ajuda de uma pessoa para tracionar a cabeça do paciente em direção ao peito e para flexionar as pernas semelhante a uma posição fetal. 
Figura 08
Na imagem (figura 08) tem-se a crista, já relatada aos senhores, você palpa a crista ilíaca póstero-superior dos dois lados e em seguida você deverá traçar uma linha imaginária, chamada de linha de Tuffie, essa linha tende a passar por cima de L3 e L4. 
 Para quem está iniciando, a posição sentada é a melhor, porque tem-se uma melhor identificação da linha média, entretanto, é menos confortável, e possui maior risco de hipotensão. 
 Figura 09 Figura 10
REFERÊNCIAS ANATÔMICAS (figura 08 acima):
A ponta da escapula passa por T7. 
A crista ilíaca póstero-superior passa por L3 e L4. 
Na região do sacro tem-se a linha entre apófise inferior em cima de S2. 
Retornado a explicação da TÉCNICA: 
A raquianestesia e a anestesia peridural devem ser realizadas com luva estéril. 
Você tem que lavar as mãos (fazer assepsia das mãos com polvidine ou clorexidina). 
Deve-se posicionar o paciente, limpá-lo com álcool ou polvidine, e após isso você deverá colocar o campo estéril em baixo e introduzir a agulha de acordo com o procedimento planejado. 
TÉCNICA: 
PLANOS A ATRAVESSAR NA RAQUIANESTESIA (ANESTESIA SUBARACNÓIDEA): 
 Figura 11
Pele; 
Tecido celular subcutâneo; 
Ligamento supraespinhoso;
Ligamento interespinhoso;
Ligamento amarelo;
Espaço peridural;
Dura-máter;
Espaço subdural;
Aracnóide;
Espaço subaracnóide.
Obs.: Apenas realizando o procedimento anestésico várias vezes, para você saber a diferença de cada nível citado acima. 
Como se sabe que se está no espaço subaracnóideo? 
Sabe-se no momento em que se retira a agulha, onde se observa o extravamento de líquor para o espaço exterior (ambiente) ao paciente. 
Essa é a prova que temos para dizermos que estamos no espaço subaracnóide, sinal esse que não há na peridural. 
PLANOS A ATRAVESSAR NA ANESTESIA PERIDURAL: 
 Figura 12
Pele; 
Tecido celular subcutâneo; 
Ligamento supraespinhoso;
Ligamento interespinhoso;
Ligamento amarelo;
Espaço peridural. 
E como é que sabemos que estamos no espaço peridural? 
Existem duas técnias: 
Técnica de Dogliotti:
Técnica de Gutierrez: 
O espaço peridural é um vácuo, possui pressão negativa, as agulhas de raquianestesia e anestesia peridural possuem uma estrutura chamada de canhão (é como se fosse um preenchimento dentro da agulha). 
Na raquianestesia adentra-se com toda a agulha, e ao localizar o espaço subaracnóideo retira-se o canhão de dentro da agulha, o que fará o gotejamento de líquor. 
Na anestesia peridural será diferente, você pegará a agulha, retirará a parte interior, e conectará uma seringa com um pouco de ar dentro, adentrará a pele, o tecido celular subcutâneo e estabilizará a agulha, após isso, apertará a seringa que está com um pouco de ar, introduzindo a agulha lentamente, passando pelos ligamentos supraespinhoso, interespinhoso, amarelo (todas as estruturas que já foram citadas acima), após passar pelo ligamento amarelo o ar da seringa é sugado, não havendo mais resistência em empurrar o ar, porque? Porque é um espaço que tem pressão negativa. 
Esse é o teste Dogliotti. 
Vamos agora abordar o teste de Gutierrez: 
Você retirará a parte interior da agulha (canhão), colocará um gota de soro fisiológico na ponta da agulha, introduzindo a agulha, passando pelas estruturas citadas acima, e ao passar pelo ligamento amarelo a gota será sugada. 
Técnica de Gutierrez ou sinal da gota pendente: coloca-se uma gota de água destilada, anestésico ou solução salina no canhão de agulha da punção, quando esta estiver no ligamento amarelo. A gota será aspirada quando o bisel alcançar o espaço peridural, devido a pressão negativa existente neste (EstudMed.com).
Técnica de Dogliotti: perda da resistência do êmbolo da seringa que está acoplado na agulha, quando é ultrapassado o ligamento amarelo (EstudMed.com). 
Então, o teste de Dogliotti se dá pela perda de resistência, você vai introduzindo a agulha devagar, até o embolo “correr”. Já o teste de Gutierrez se dá pela gota pendente. 
DOSE TESTE:
Estamos no espaço peridural. Aspiramos e Não veio sangue na seringa (significando que não atingimos um vaso sanguíneo), mas para termos certeza de que não estamos no interior de um vaso, para não injetarmos anestésico local diretamente no vaso, devemos fazer a dose teste. Como fazemos essa dose teste? 
Vamos utilizar 03ml de anestésico local com epinefrina e injetaremos, se tivermos dentro do vaso, o que acontecerá? Vai aumentar a pressão e gerará a taquicardia. Então, se tivermos um aumento, após a dose teste, de 20% da PA e/ou da FC deveremos retirar a agulha e posicioná-la novamente. 
Mas se você perfurar a dura-máter com a agulha de peridural, o que acontecerá? 
Não precisa nem injetar o anestésico, basta apenas ultrapassar o espaço peridural, para “jorrar” líquor, porque se você perfurar a dura-máter você praticamente perfurou também a aracnóide, causando cefaleia (99% de chance de acontecer). E o que fazer depois disso? 
Deve-se retirar a agulha e puncionar novamente, e naquele espaço, você deverá hidratar o paciente, passar um cateter, acompanhar, e depois terá que ser feito um tratamento para a cefaleia. 
Então, todo o cuidado é pouco durante o procedimento de uma anestesia peridural para não haver perfuração da dura-máter no paciente, mas pode acontecer, principalmente para aquele profissional que opta em fazer muitas peridurais. 
Então, você nunca irá fazê-la? NÃO! Pois há muitas vantagens em se fazer anestesia peridural. Quanto mais prática você tiver, menos chance você terá de errar. 
Como eu já falei para vocês, a anestesia subaracnóidea você irá fazer o deposito de anestésico diretamento próximo a medula. Então, a ação é rápida, ou seja, a anestesia se estabelece de forma rápida e em compensação os efeitos colaterais se estabelecem de forma rápida também. E como se está muito próximo a medula, precisa-se de apenas uma pequena quantidade de anestésico local.
Então, esse anestésico local quando é injetado no espaço subaracnóide é absorvido pelos espaços perivasculares, e por difusão passa para a pia-máter e age na medula, ou seja, praticamente se banha a medula com anestésico local, resultando em um efeito muito rápido. 
E no peridural? 
Quando se injeta no espaço peridural, se injeta em um espaço que não entra em contato diretamente com a medula, e que é absorvido pelos tecidos locais e pelo plexo venoso, e pelos orificíos de conjugação irá banhar as raízes nervosas. Os nervosos que absorvem o anestésico neste tipo de técnica são os nervos locais, glânglio dorsal, raízes sensitivas e motoras e toda a medula. 
Então, o que vocês acham que deve ser injetado uma pequena quantidade ou uma quantidade média ou maior de anestésico local? Maior!
E os efeitos vocês acham que serão estabelecidos rapidamente ou que irão demorar um pouco mais para acontecerem? 
Irão demorar!
Então, Drs. Observem as diferenças entre as técnicas (temos duas diferenças): 
Na anestesia subaracnóidea precisa-se de pouco anestésico local e o bloqueio se estabelece rapidamente, ou seja, possui pequena latência, 
Na anestesia peridural necessita-se de muito anestésico local e o bloqueio demora mais a se estabelecer, porque possui uma latência um pouco maior. 
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Pausa para uma pergunta: Quanto tempo para acontecer?
Professora responde que, na raquianestesia o efeito se dá entre 01 a 02 minutos, 05 minutos no MÁXIMO já está esbalecido o bloqueio. Mas normalmente, o efeito se dá mesmo entre 01 a 02 minutos. 
Na anestesia peridural, você irá ter que esperar de 10 a 15 minutos. 
Mas em compensação, se é para se ter uma hipotensão, na raquianestesia acontecerá IMEDIATAMENTE! Na anestesia peridural a pressão irá começar a cair lentamente conforme os anestésicos forem fazendo seus efeitos. 
Lembrar: Que deve ser levado em consideração a dose, a concentração, o espaço a ser puncionado, o estado físico do paciente. 
Não é toda raquianestesia que causará hipotensão. Por exemplo, em um paciente jovem, hígido, bem hidratado, em jejum apenas no dia ou na noite anterior a cirurgia, que sofreu uma fratura na tíbia (Anderson Silva) pode-se fazer uma raquianestesia tranquilo, que não haverá hipotensão. 
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Voltando para a aula: 
TIPOS DE AGULHA:
Agulhas de raquianestesia, segundo a professora, são bastante finas. Há três tipos de pontas principais: Dependendo de onde estará o orifício que o anestésico será liberado será modificado o tipo de agulha (figura 13). 
 Figura 13
Quanto maior o número da agulha de raquianestesia mais fina ela é. Exemplo, entre as agulhas 25, 26 e 27. A mais fina será a 27. 
Figura 14
Quincke;
Ponta de lápis;
Whitacre.
Na peridural a agulha é bem mais grossa, sua ponta é romba, não tem ponta cortante, justamente por causa do ligamento amarelo, para ter menor risco deperfurar a dura-máter. Há dois tipos de agulha: 
Tuohy;
Weiss. 
 Figura 15 Figura 16
AÇÃO DO ANESTÉSICO LOCAL: 
Os anestésicos locais que depositamos nos espaços tanto subaracnóideo quanto peridural, fazem um bloqueio dos canais de sódio (vocês devem gravar isso). 
Então, ele bloqueia a condução de impulsos nervosos naquela área onde se vai injetar o anestésico. 
Agem essencialmente ao nível das raízes espinhais. 
E as fibras nervosas bloqueadas são principalmente: 
1° Amielínicas tipo C: dor, temperatura e nocicepção. 
2° Mielínicas tipo B: pré-ganglionar simpática. 
3° Mielínica tipo A: proprioceptiva, pressão, tato e motora. 
Então, pessoal, existe uma ordem, primeiro se bloqueia a dor, temperatura e nocicepção, depois vem a parte simpática e logo após vem a parte motora. 
Quando o paciente não levanta mais a perna, significa que ele já perdeu a sensibilidade motora e a sensitiva (dolorosa) também. 
Sempre o paciente perderá a parte motora? Não! 
Se você utilizar uma concentração baixa, poderá ter apenas bloqueio das fibras sensitvas. 
Na cirurgia cesariana, há a necessidade do bloqueio sensitivo essencialmente, não haverá problema se a paciente estiver movimentando os dedos do pé. 
O anestésico local pode causar: 
Bloqueio simpático;
Bloqueio sensitivo;
Bloqueio motor. 
Quando se faz um bloqueio simpático, o que acontece com a periferia dos vasos? 
Vasodilatação. 
Quando fazemos uma raquianestesia a pressão arterial pode “cair”, porque se faz uma dilatação no sistema venoso periferico, não só o venoso como o arterial também. E o que diminui quando ocorre vasolitação da periferia?
Com a vasodilatação o retorno venoso diminui. Então, devemos ter cuidado após esses bloqueios, principalmente com o que o bloqueio simpático pode causar. 
Professora dá um exemplo de um caso: 
Paciente dá entrada no P.S. com fratura bilateral de fêmur, com FC = 140 bpm, sudoreico. O cirurgião precisa fixar as duas fraturas de fêmur. O que vocês fariam, uma anestesia peridural ou uma anestesia raquidiana? 
Lembrando que o paciente está possivelmente chocado, hipotenso, sudoreico com a FC alta, ou seja, o sistema nervoso simpático do paciente está tentando manter um tônus e um volume circulante para chegar sangue no coração do paciente para perfundir. 
Se você faz uma raquianestesia e bloqueia o sistema nervoso simpático, o paciente é capaz de ter uma parada cardíaca na hora, porque o que está “sustentando” esse paciente é o sistema nervoso simpático. 
Você fizer uma raquianestesia, você causará uma vasodilatação, seguida de hipotensão, e se você não agir rapidamente com vasopressor, o paciente entrará em parada cardiorrespiratória. 
Então, não é porque é uma fratura de fêmur (da cintura para baixo) que será feito uma raquianestesia, se o paciente está chocado e dependente do sistema nervoso simpático que é bloqueado neste tipo de procedimento, você deverá fazer ANESTESIA GERAL. 
Em caso de uma fratura unilateral, onde o paciente já recebeu o atendimento primário do SAMU, está hidratado e transfundido, pode-se fazer uma raquianestesia. 
Lembrem-se que em casos de fratura bilteral não se faz raquianestesia, unilateral sim, fratura de tíbia, mesmo que tenha sido grave, mas havendo compensação(hidratação e transfunsão sanguínea prévia) não há problemas, segundo a professora. 
Tenham cuidado com o bloqueio simpático causado pelo anestésico. 
ANESTÉSICOS QUE PODEMOS UTILIZAR: 
No espaço subaracnóide: 
Utiliza-se principalmente a bupivacaína, que pode ser: 
Hiperbárica;
Isobárica; 
Hipobárica. 
No espaço peridural: 
Podemos utilizar a bupivacaína com ou sem epinefrina, levobupivacaína, ropivacaína, lidocaína, ou seja, no espaço peridurral temos mais opção de anestésicos. 
Quando o anestésico local entra em contato com o líquor, lembrando que o líquor possui a sua densidade, e o anestésico local também tem a sua densidade, suponhamos que injetamos um anestésico local que tem densidade maior que o líquor, se o paciente está sentado e eu injeto um anestésico local com densidade maior que o líquor, o que acontecerá com esse anestésico? 
Descerá, ou seja, o anestésico local irá bloquear fibras daquele ponto para baixo, quando o anestésico tem maior densidade que o líquor, o que chamamos de baricidade, ele é dito hiperbárico. 
Quando ele tende a ter uma densidade menor (“mais leve”) que o líquor, ele é um anestésico hipobárico. 
Quando tem a mesma densidade ou é muito semelhante é um anestésico isobárico. 
Para que importa isso? 
Importa para quando queremos estabelecer nível de bloqueio. 
Se eu quero que o bloqueio fique a nível de mamilo ou de última costela ou a nível do umbigo, dependendo do que o cirurgião precisa. Por exemplo, para se operar um apêndice necessitamos de um bloqueio pelo menos de T6; para cesária precisamos de bloqueio a nível de T4; para operar a tíbia precisamos de bloqueio a nível sacral. 
Se você está com o paciente na posição sentado, e você faz um anestésico hiperbárico, em seguida você mandou o paciente deitar, se você quiser que o anestésico permaneça naquela região você deixará o paciente deitado e não o levantará, mas se você quiser o que o nível do bloqueio fique maior, suba até T6, o que você deverá fazer com o paciente? 
Fará a manobra de trendelenburg, fará o paciente ficar com a cabeça para baixo. 
Se você quer que o bloqueio fique bem sacral, o que você irá fazer? 
O paciente deverá ficar com a cabeça para cima. 
Ou seja, pode-se manusear o nível do bloqueio de acordo com a anestésico escolhido, o isobárico tende a se concentrar mais onde foi injetado, tendendo a durar mais também. 
O que se acrescenta no anestésico para ele ficar mais pesado que o líquor? Glicose! 
Os anestésicos já vem preparados (prontos), por isso, os anestesiologistas chamam de bupivacaína pesada, é pesada porque é hiperbárica acrescentada de glicose. 
Se adiciona um vasoconstritor a um anestésico local com o objetivo de ter uma absorção mais lenta e com isso de aumentar o tempo de bloqueio, isso se faz na peridural, na raquianestesia não se utiliza anestésico com vasoconstritor. 
NÍVEL DO BLOQUEIO: FATORES ADVERSOS:
O que interfere no dito nível de bloqueio falado acima? 
Bloqueio subaracnóideo: 
A baricidade de um anestésico;
A posição do paciente; 
A concentração do volume injetado;
O nível de anestesia, se foi uma punção mais alta ou mais baixa; 
A velocidade com que se injeta o anestésico; 
Se você injeta um anestésico muito rápido, o que você acha que vai acontecer com o anestésico dentro da coluna? Turbilhonar.
Posição do bisel da agulha (ponta da agulha), se você posionar o bisel para baixo, o anestésico quando for injetado cairá mais para baixo, e for direcionado para cima, o anestésico será injetado mais para cima. 
Bloqueio peridural: 
Concentração e volume; 
Nível de injeção. 
INDICAÇÕES: 
Para que vamos utilizar esses tipos de anestesia?
Raquianestesia ou Bloqueio Subaracnóideo: 
Intervenções obstétricas; 
Cirurgias abdominais infra-umbilicais; 
Cirurgias perineais e dos membros inferiores. 
Ou seja, a anestesia raquidiana é mais indicada para procedimentos do umbigo para baixo. Não há indicação da raquianestesia para cirurgia na vesícula (colecistectomia), mas há pessoas que fazem, e isso está em discussão até o presente momento. 
Bloqueio Peridural: 
Intervenções de abdome superior; 
Cirurgias torácicas; 
Analgesia intra e pós – operatória; 
Técnicas contínuas. 
Porque isso? 
A raquianestesia serve para cirurgias de membro inferior e a anestesia peridural serve para procedimentos de abdome superior, cirurgias torácicas, por que? 
Porque pode-se puncionar em um nível mais alto. Temos que ter cuidado com o bloqueio de simpático, mas não corremos o risco de lesionar a medula. 
Na anestesia peridural você também pode deixar um cateter no espaço peridural. Quando você punciona o espaço peridural, você introduz um cateter e esse cateter fica dentro do espaço peridural e você pode periodicamente injetar anestésico no pós operatório. 
CONTRA – INDICAÇÕES: 
Bloqueio subaracnóideo:
Abdoluta: Recusa do paciente; 
Hipotensão grave, porque já vamos levar o paciente a uma hipotensão;
Sepse: porque corremos o risco de levar microorganismos para dentro do espaço medular;
Coagulopatias, porque pode-se fazer lesões e hematomas; 
Se você faz um hematoma no espaço subaracnóide, o que acontecerá? Compressão medular! Então, em pacientes anticoagulados não podemos fazer bloqueio do neuroeixo, principalmente peridural. 
Síndromes hemorrágicas; 
Vigência de anticoagulantes; 
Infecções da pele no local de punção; 
Hipertensão intracraniana. 
Por que não podemos puncionar paciente que está com hipertensão intracraniana? 
Quando puncionamos o espaço subaracnóide, temos gotejamento de líquor, e isso faz com que haja diminuição da pressão do canal medular, o que faz com que a pressão craniana diminua também, se você diminui a pressão do canal medular, você tende a puxar o tronco encefálico diretamente no forame magno e causar uma hérnia (que onda), você pode fazer herniação, por isso, você não pode puncionar paciente que está com a pressão intracraniana aumentada. 
E em caso de paciente tatuado? (essa é polêmica pessoal)
Pode-se puncionar em cima de tatuagem? Não deve! Porque você pode levar o pigmento da tatuagem para dentro do canal medular. Há casos relatados de tumores por migração de pele e tecido pigmentado para dentro do espaço medular. 
Então, em caso de paciente com tatuagem extensa nas costas, você terá que procurar um espaço adequado para puncionar ou terá que utilizar uma agulha maior e tirar a “pontinha” do tecido pigmentado para poder entrar com a agulha. 
Bloqueio peridural: 
Abdoluta: Recusa do paciente; 
Hipotensão grave;
Sepse; 
Coagulopatias; 
Síndromes hemorrágicas; 
Vigência de anticoagulantes; 
Infecções da pele no local de punção; 
Deformidades na coluna. 
(Neste tópico a professora apenas leu o slide. “Islidi” como diria Dr. Miguel) rsrs.. 
voltando para a transcrição: 
Se você puncionar o paciente e fizer um hematoma, e essa paciente evoluir para um quadro de compressão medular, devido ao próprio hematoma, tem-se unicamente como tratamento a neurocirurgia, onde será feita a abertura da coluna, seguida da descompressão. Se isso não for feito rapidamente, pode-se ter uma lesão medular, lesão grave para o resto da vida daquele paciente. 
COMPLICAÇÕES (dos tipos de bloqueios): 
Hipotensão arterial, bradicardia
Cefaleia pós-punção da dura-máter; 
Processos inflamatórios e infecciosos; 
Síndrome da Cauda Equina; 
Lesão neurológica em ramos de raízes dorsais e ventrais abaixo de L2; 
Parestesias e dores MMII;
Incontinência urirnária e fecal;
Hematoma: paciente em uso de anticoagulantes;
Injeção intravascular de anestésico local principalmente em anestesia peridural. 
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Pergunta: O que causa a cefaleia? 
Resposta: Ainda não se tem uma causa estabelecida precisa, mas o que mais se discute da cefáleia pós – punção? Quando se faz uma punção deixa-se um orifíicio aberto na dura-máter, qual é a tendência? É de rapidamente o tecido se formar novamente, como se fosse uma cicatrizaçãona dura-máter, e fechar aquele orifício, e assim a quantidade de líquor eliminada não seria muito a ponto de diminuir a pressão intracraniana, porém em alguns casos, esse orifício, dependendo do tipo de punção (complicada, com mais de varios orifícios formados) ou utilizou-se uma agulha mais grossa e assim formou-se um orifício maior, durante muito tempo o líquor ficará vazando, e o que irá acontecer? 
Diminuir a pressão do canal medular, e com isso começará a fazer as estruturas ligamentares da região do crânio, então todas as meníngeas começarão a ser tracionadas (não a ponto de fazer uma reação) os vasos sofrem um processo de vasolitação para tentar compensar a perda do líquor e além disso haverá uma retração muscular mesmo. 
As estruturas meníngeais e ligamentares serão tracionadas e esse incômodo somado a vasodilatação que causarão a cefaleia. 
Indicidência: 
É mais comum em mulheres que em homens. 
Idosos (se tiver são em porcentagens pequenas). 
É um pouco mais aumentado em mulheres grávidas por causa do aumento de pressão abdominal.
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BREVE REVISÃO:
Raquianestesia: pode-se fazer principalmente em procedimentos cirurgicos de membro inferior. Peridural: se pode fazer tanto em membro superior quanto em inferior. 
Essas duas técnicas podem ser associadas com anestesia geral, o que os anestesiologistas chamam de anestesia combinada. 
A peridural pode ser utilizada para analgesia pós-operatória, através de cateter. Pode ser puncionada em diversos segmentos. 
O principal efeito colateral da anestesia subaracnóide seria a hipotensão, por conta do bloqueio simpático. 
A subaracnóide possui latência menor, diferente da peridural que tem latência maior. 
O volume de anestésico é maior na peridural que na raquianestesia. 
Na raquianestesia tem-se gotejamento de liquor e na peridural tem-se a resistência. 
A agulha da peridural é mais romba e grossa e da raquianestesia é mais fina e cortante. 
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Em caso de dúvidas entrar em contato via email: joaofilho.med@gmail.com 
Bons estudos, Abraço. JOÃO CAVALCANTE