Abdome agudo

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George Amorim- TX 
Abdome Agudo em Ginecologia 
“DOR - Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos. 
Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através das suas experiências anteriores.” 
Abdome Agudo 
Quadro clínico abdominal caracterizado por dor de início súbito ou de evolução progressiva, que necessita de definição 
diagnóstica e de conduta terapêutica imediata. Muitas doenças - algumas que não necessitam de tratamento cirúrgico - 
causam dor abdominal, de modo que a avaliação de pacientes com dor abdominal deve ser metódica e cuidadosa. 
Tipos de Dor 
• DOR AGUDA - Aquela que se manifesta transitoriamente durante um período relativamente curto, de minutos a 
algumas semanas, associada a lesões em tecidos ou órgãos, ocasionadas por inflamação, infecção, traumatismo 
ou outras causas. Normalmente desaparece quando a causa é corretamente diagnosticada e quando o 
tratamento recomendado pelo especialista é seguido corretamente pelo paciente. 
• DOR CRÔNICA - Tem duração prolongada, que pode se estender de vários meses a vários anos e que está quase 
sempre associada a um processo de doença crônica. A dor crônica pode também pode ser conseqüência de uma 
lesão já previamente tratada. Exemplos: Dor ocasionada pela artrite reumatóide (inflamação das articulações), 
dor do paciente com câncer, dor relacionada a esforços repetitivos durante o trabalho, dor nas costas e outras. 
• DOR RECORRENTE - Apresenta períodos de curta duração que, no entanto, se repetem com frequência, 
podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo, mesmo sem estar associada a um processo específico. Um 
exemplo clássico deste tipo de dor é a enxaqueca. 
Dor Abdominal 
• Dor somática ou parietal: tem origem no peritôneo parietal, é constante, fixa e se acentua com os movimentos, 
o paciente fica imóvel (peritonite) 
• Dor visceral: provocada por distensão ou contração de vísceras ocas, de localização imprecisa, que faz o 
paciente se movimentar constantemente (dor tipo cólica) 
• Dor referida ou irradiada: dor de origem intra-abdominal que se manifesta em área anatomicamente distante, 
por compartilhar os mesmos circuitos neurais centrais (dor no ombro direito por irritação do diafragma). 
Abordagem – Dor pélvica aguda 
• Objetiva 
• Intensidade da dor 
• Presença de massa pélvica 
• Estado hemodinâmico 
• Sinais de irritação peritoneal 
Anamnese 
• Características: Localização –Tipo -Intensidade –Irradiação –Duração –Fatores desencadeantes –Fatores de 
melhora –Fatores de piora –Fatores que acompanham –Evolução 
• Cronologia 
• Localização 
• Etiologia 
• Excluir causas não ginecológicas 
o Apendicite, diverticulite, ITU, Tromboembolismo, Aneurisma, etc. 
• Antecedentes pessoais 
• Antecedentes ginecológicos 
 
 
INTERNAÇÃO: CLÍNICO OU 
CIRÚRGICO 
ABDOME AGUDO 
George Amorim- TX 
Exame físico 
Perfil hemodinâmico 
• Palidez cutâneo mucosa (dor e hemorragia) 
• Pulso, Pressão arterial e temperatura 
• Palpação abdominal – massas e irritação peritoneal 
Exame ginecológico 
• Inspeção de genitais externos 
• Exame especular 
o Corrimentos, sangramentos e traumas 
• Toque vaginal 
o Paredes vaginais, forma do útero e anexos, dor à palpação destes órgãos e abaulamento de fundo de 
saco 
Abordagem complementar 
• Investigação mínima: hemograma, B-HCG, urina 
• Rotina de abdome agudo 
• Ultrassonografia 
• TC e RM complementares 
• Cirurgia (VIDEOLAPAROSCOPIA) 
 
Síndromes clínicas 
• Inflamatório: apendicite, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite, doença inflamatória pélvica, 
abscessos intra-abdominais, peritonites primária e secundária... 
• Perfurativo: Úlcera péptica, neoplasia gastro-intestinal perfurada, amebíase, febre tifoide, divertículos do cólon, 
perfuração iatrogênica de alças intestinais ou útero 
• Obstrutivo: aderências intestinais, hérnia estrangulada, fecaloma, obstrução pilórica volvo, intussuspção, 
calculo biliar, corpo estranho, bolo de áscaris... 
George Amorim- TX 
• Vascular: isquemia intestinal, trombose mesentérica, torção do omento, tórção do pedículo de cisto ovariano, 
infarto esplênico... 
• Hemorrágico:gravidez ectópica rota, ruptura do baço, ruptura do baço, ruptura de aneurisma de aorta 
abdominal cisto ovariano hemorrágico, necrose tumoral, endometriose... 
Classificação 
1) Hemorrágico 
2) Inflamatório 
3) Vascular 
4) Perfurativo 
1) Abdome Agudo Hemorrágico 
• Gravidez ectópica rota 
• Ruptura de cistos 
o Folicular 
o Corpo lúteo 
• Ruptura de tumores 
o Endometrioma 
2) Abdome Agudo Inflamatório 
• DIPA 
o Salpingite 
o Abscesso tubo-ovariano 
3) Vascular 
• Torção anexial 
• Torção de leiomioma subseroso pediculado 
 
Prenhez ectópica rota 
• Implantação do blastocisto fora da cavidade endometrial (1,5 a 2% das gestações) 
• Fatores de Risco (50% sem fatores de risco) 
o Idade avançada (> 35 anos) 
o Cirurgia pélvica/abdominal prévia 
o Cirurgia tubária prévia (risco 2-7%) 
o Doença tubária 
o GE prévia (15% de recorrência) 
o DIU 
o Laqueadura tubária 
o Infecção genital prévia (Gonorreia, Clamídia, DIP, tuberculose) 
o Infertilidade 
o Estilos de vida (tabagismo, início de vida sexual <18 anos, duchas vaginais) 
o Vários parceiros sexuais ao longo da vida 
• Localização da gravidez ectópica 
o Tuba de falópio 
o Óvário 
o Abdominal 
o Cervical 
 
 
George Amorim- TX 
Prenhez ectópica rota 
Queixa 
• Variável- desde assintomática até choque hipovolêmico 
• Tríade clássica (presente em 50% dos casos) 
Atraso menstrual, sangramento vaginal escasso, dor abdominal 
• Síncope, mal-estar, dor no ombro 
Exame físico 
• Dor à imobilização uterina e/ou ao toque do FSP, massa anexial (50%), defesa abdominal e reação peritoneal, 
taquicardia, hipotensão 
• Culdocentese positiva para o sangue 
Diagnóstico 
Considerações 
• BHCG >= 2000mui/ml: saco gestacional visível 
• A partir da quarta semana os níveis de BHCG dobram em 48 a 72h 
• Hb/Ht seriados nas primeiras horas 
• Progesterona sérica 
o <5ng/ml: muito sugestivo de gestação inviável 
o > 25ng/ml: gestação viável intra-uterina (97,5% dos casos) 
Diagnóstico 
Ultrassonografia 
• Massa anexial, geralmente com anel hipercoico à volta do saco 
gestacional , com ou sem embrião ( com ou sem batimentos) 
Ultrassom pélvico 
• Permite visualizar saco gestacional ≥ 5-6sem (limiar de 
discriminação do β-hCG: 6500 mIU/ml); 
Ultrassom transvaginal 
• Permite visualizar saco gestacional com diâmetro > 1-3mm (limiar 
de discriminação do β-hCG: 1500-2000 mIU/ml), numa gestação 
simples intra-uterina) 
• Falsos negativos: 10% 
Diagnóstico diferencial 
• Gravidez intra útero 
• Aborto espontâneo 
• Neoplasia ovárica 
• Endometriose, endometrite, leiomiomas 
• Rotura de cisto do ovário / hemorragia do corpo lúteo 
• Torção de cisto do ovário 
• DIP 
• Apendicite / diverticulite 
• Infecção urinária / litíase renal 
Abordagem: 
• Conservadora X Cirúrgica 
O tratamento conservador não deve ser empregado no abdome agudo, apenas nos casos de pouca dor e hemodinamicamente 
estável 
George Amorim- TX 
Prenhez ectópica íntegra: 
• Tratamento clínico expectante (sucesso 70%) 
Critérios de inclusão: paciente assintomática e 
• BHCG < 1000 e em queda 
• Ausência de hemorragia e/ou sinais de rotura 
• Confiança na paciente para seguimento 
• Massa ectópica ou anexial menor do que 3 cm ou indetectável 
• Ausência de bcf 
Critérios de exclusão 
• Hemodinamicamente instável 
• Sinais de rotura iminente (dor abdominal severa e persistente,liquido peritoneal > 300ml) 
• β-hCG > 1000mIU/ml, aumentando, ou estável 
• Recusa da doente, ou incapacidade de efetuar o seguimento 
• Difícil acesso aos cuidados médicos hospitalares 
Seguimento: 
• β-hCG 48h/48h (3 avaliações), se cair passa a semanal até ser negativo. Se aumentar ou estabilizar – terapêutica médica ou 
cirúrgica. 
Tratamento clínico com methotrexate (sucesso 90%) 
Critérios de inclusão 
• Sinais vitais estáveis e pouca sintomatologia 
• Ausência de contra-indicação ao uso do metotrexate (enzimas hepáticas normais, hemograma e plaquetas normais) 
• Gravidez ectópica íntegra 
• Ausência de bcf 
• Massa ectópica medindo 3,5cm ou menos 
• Níveis de BHCG inferiores a 5000mUI/ml 
Critérios de exclusão 
• Hemodinamicamente instável 
• Sinais de rotura iminente (dor abdominal severa e persistente, liquido peritoneal > 300ml) 
• Alterações laboratoriais (hematológicas, renais e hepáticas) 
• Imunodeficiência, doença pulmonar activa, úlcera péptica, alcoolismo 
• Hipersensibilidade ao MTX 
• Gravidez intra-uterina viável 
• Aleitamento materno 
• Recusa da doente, ou incapacidade de efectuar o follow-up 
• Difícil acesso aos cuidados médicos hospitalares 
Contra-indicações relativas 
• β-hCG > 5000mUI/ml (maior probabilidade de falência de tratamento e de necessidade de doses 
• adicionais de MTX) 
• Ecografia transvaginal 
• Massa ectópica ≥3,5cm 
• Batimentos cardíacos presentes 
PROTOCOLO DE GRAVIDEZ ECTÓPICA NÃO ROTA – Dose única de MTX 
Avaliação inicial: β-hCG, hemograma com plaquetas, TGO, TGP, creatinina, grupo sanguíneo (se avaliação inicial sem alterações – 
iniciar MTX) 
• Dia 1: MTX (50mg/m2 IM) - tabela de superfície corporal; ou 1 mg/kg 
• Dia 4: β-hCG 
• Dia 7: β-hCG 
George Amorim- TX 
• Semanalmente: β-hCG, até normalizar 
 
▪ Geralmente o valor de β-hCG ao 4º dia é mais elevado que no primeiro 
▪ Se o declínio do valor de β-hCG <15% em relação ao valor do dia 4 - administrar 2ª dose de MTX; se o declínio do valor de 
β-hCG ≥15% em relação ao valor do dia 4 – realizar doseamentos de βhCG semanais até <10mUI/ml 
▪ Administrar imunoglobulina anti-D se a doente for Rh negativa e marido Rh positivo ou desconhecido 
Tratamento cirúrgico 
▪ Sinais vitais instáveis ou sinais de hemoperitônio 
▪ Diagnóstico inconclusivo 
▪ Gravidez ectópica avançada (BHCG alto, massa volumosa, atividade cardíaca presente) 
▪ Seguimento difícil 
▪ Contraindicação ao seguimento clínico ou ao methotrexate 
▪ Desejo de contracepção definitiva 
▪ Doença tubária conhecida e FIV 
planejado 
▪ Falha de tratamento clínico 
▪ Recidiva na mesma tuba uterina 
Tratamento cirúrgico 
Laparoscopia 
▪ Preferencial 
▪ Salpingectomia 
▪ Salpingostomia 
 
 
Cisto folicular ou funcional 
• Cisto de corpo lúteo: Sangramento 
• Rotura: aumento da vascularização ovariana nesta fase 
• Espaço intraperitoneal 
• Dor 
Endometrioma 
• Dor pélvica e infertilidade 
• Ovário: 80% 
• US: diferentes aspectos 
o Cisto com paredes finas e ecos em suspensão 
o “massa sólida” ou “cisto chocolate” 
o Nódulos murais 
• RM 
o Dúvida diagnóstica 
o Estadiamento da doença 
Doença inflamatória pélvica: 
Definição 
• Infecção nos órgãos do trato genital superior feminino. 
• Pode ser espontânea ou devida à manipulação (inserção de DIU, biópsia de endométrio, curetagem, entre outros), 
comprometendo endométrio (endometrite), tubas uterinas, anexos uterinos e/ou estruturas contíguas (salpingite, 
miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite). 
• Doença inflamatória pélvica: 
o Critérios diagnósticos 
• Para o diagnóstico, são necessários OS TRÊS critérios maiores MAIS um critério menor OU um critério elaborado 
• Critérios maiores: 
o dor no hipogástrio 
George Amorim- TX 
o dor à palpação dos anexos 
o dor à mobilização de colo uterino 
• Critérios menores 
o Temperatura oral >= 38,3C ou axilar >= 37,8C 
o Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal 
o Massa pélvica 
o Mais de cinco leucócitos por campo de imersão em material de endocérvice 
o Leucocitose em sangue periférico 
o Proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada 
o Comprovação laboratorial de infecção cervical pelo gonococo, clamídia ou micoplasma 
• Critérios elaborados 
o Evidência histopatológica de endometrite 
o Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem 
o Laparoscopia com evidência de DIP 
Síndrome de Fitz Hugh-Curtis 
• acometimento hepático 
Doença inflamatória pélvica 
• Diagnósticos diferenciais: 
o gravidez ectópica 
o apendicite aguda 
o infecção do trato urinário 
o litíase ureteral 
o torção de tumor cístico de ovário 
o torção de mioma uterino 
o rotura de cisto ovariano 
o endometriose (endometrioma roto) 
o diverticulite, 
o etc 
• Tratamento 
• Critérios para indicação de tratamento hospitalar de DIP 
o Abscesso tubo-ovariano 
o Gravidez 
o Ausência de resposta clínica após 72h do início do tratamento com antibioticoterapia oral 
o Intolerância a antibióticos orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial 
o Estado geral grave, com náuseas, vômitos e febre 
o Dificuldade em exclusão de emergência cirúrgica (ex., apendicite, gravidez ectópica) 
• ABSCESSO TUBO OVARIANO: 
o Internar sempre, ao menos para observação por 24 horas 
o Utilizar esquemas com clindamicina ou metronidazol para cobertura de anaeróbios (14 dias ao menos) 
George Amorim- TX 
o O esquema alternativo de ampi/sulbactan+doxiciclina parece ser efetivo também 
▪ Tratamento clínico: 
• Paciente estável hemodinamicamente sem sinais sugestivos de ruptura (abdome agudo, sepse). 
• Abscesso < 9 cm de diâmetro 
• Resposta adequada à antibioticoterapia 
• Pré-menopausa 
▪ Tratamento cirúrgico: 
• Falta de resposta: 48 a 72h (febre persistente, piora da dor abdomino-pélvica, aumento da 
massa, alterações do leucograma, sinais de sepse) 
• Suspeita de ruptura 
• Abscesso bilateral ou Abscesso > 9cm (a depender de resposta clínica 
• Possibilidade de drenagem guiada USG / laparoscopia 
▪ Considerações quanto ao tratamento 
• Interromper atividade sexual até completar a terapia e ausência de sintomas 
• Tratar parceiros sexuais (clamídia e gonorreia) – se contato sexual nos 60 dias precedentes 
• Pesquisar HIV, gonococo e clamídia 
• Melhora dos sintomas em 72 horas 
• Se não: reavaliar antibióticos, exames adicionais (laparoscopia, p ex) 
• Mulheres com gonococo e clamídia: testar novamente em 3 meses após tratamento 
• Se em três meses não for possível: testar em até 1 ano após tratamento 
• Usuárias de DIU: NÃO HÁ necessidade de retirar em princípio – considerar se não houver 
melhora em 72 h 
Torção Ovariana 
• Pouco freqüente e raramente lembrado 
• Rotação do ovário em torno do próprio eixo 
o sofrimento vascular 
o isquemia 
o Dor aguda 
• Aumento do volume ovariano 
• Antecedentes: cirurgia pélvica (ligadura tubárea), tumor 
ovariano (teratoma) 
• Crianças: sem antecedentes, capacidade de 
movimentação do ovário 
 
Miomas: Degeneração e 
torção 
• Degeneração vermelha: 
o Infarto 
hemorrágico 
o Torção 
o Subserosos 
o Submucosos: sangramento levando a hematométrio 
• US 
• RM