tosse e dispneia

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Dispnéia 
Sensação de desconforto ou dificuldade para respirar de acordo com a condição prévia do paciente, pode ser 
classificada como aguda (inferior a 30 dias) ou crônica (superior a 30 dias). As causas são parecidas nos dois quadros, 
porém, é importante saber diferencia-las para identificar risco de morte eminente e manejo imediato nesses casos. 
Causas: divididas em causas respiratórias e cardíacas (responsáveis por 2/3 dos casos), psicogênicas e estados 
causadores de alto débito cardíaco. 
• As principais causas de dispneia são: bronquite/bronquiolite, asma, insuficiência cardíaca esquerda, 
hiperventilação, infecções das vias aéreas superiores, DPOC, laringite/traqueite, pneumonia, doença 
coronariana aguda, falta de condicionamento e obesidade. Ansiedade/estresse, sinusite e fibrilação atrial 
são mais incomuns. 
• Em pacientes mais velhos a probabilidade de ser insuficiência cardíaca aumenta e supera a probabilidade de 
ser arma 
• 1/3 dos pacientes apresenta origem multifatorial. 
 
Avaliação diagnóstica: anamnese e exame físico são suficientes em 70% dos casos. 
• Classificação: ortopnéia, dispneia paroxística noturna, platipnéia (piora na posição vertical) e trepopnéia 
(piora no decúbito lateral). 
• Entrevista clínica: inicialmente deve ser avaliado o estado geral do paciente e tentar torna-lo o mais estável 
e confortável possível. 
1. Como é um sintoma subjetivo 
o método centrado na pessoa 
pode ser usado (perguntar 
sobre a experiencia do 
paciente com o sintoma). 
2. Pedir para o paciente 
caracterizar a duração dos 
sintomas, descrever 
detalhadamente a dispneia 
(tempo, evolução, fatores de 
melhora e piora) e investigar 
sintomas associados e fatores 
de risco para condições 
causadoras da dispneia 
(especialmente tabagismo) 
3. Identificar a presença de doença cardíaca ou pulmonar e medicamentos em uso. 
• Exame físico geral: guiado pelos achados da anamnese. Importante avaliar os sinais vitais (indicativos da 
gravidade do quadro), sinais de comprometimento sistêmico decorrente da hipoxigenação (cianose, má 
perfusão, alteração no estado de consciência) e a gravidade da dispneia (uso da musculatura acessória e 
tiragem). Avaliar a presença de obesidade mórbida e a aparência hipocorada (anemia). Avaliar a presença de 
edema e sinais sugestivos de TVP além da presença de baqueteamento digital (doença respiratória crônica) 
1. Taquipneia: 
>60 irpm 0-2 meses de idade 
>50 irpm 2-12 meses de idade 
>40 irpm 1-5 anos de idade 
>20 irpm adultos 
2. Bradipneia: >12 irpm em adultos. 
• Exame físico otorrinolaringológico: avaliar a presença de obstrução das vias aéreas superiores na região 
nasal (hipertrofia dos cornetos, pólipos, desvio do septo, sinais de sinusite) e na orofaringe (hipertrofia da 
amigdala) além de identificar a presença de estridor laríngeo na ausculta. 
• Exame de tórax: 
1. Inspeção: avaliar alterações na coluna, presença de turgência jugular (insuficiência cardíaca direita) e 
o diâmetro anteroposterior (aumentado no DPOC). Avaliar também a posição da traqueia que pode 
estar desviado na atelectasia (desvio ipsilateral), derrame pleural e pneumotórax (desvio 
contralateral) 
2. Palpação: ictus cordis (alterado na hipertrofia miocárdica) e frêmito toracovocal aumentado 
(consolidação pulmonar por quadro infeccioso ou neoplásico) 
3. Percussão: avaliar a presença de macicez (consolidação pulmonar) 
4. Ausculta cardíaca: avaliar a presença de ritmo irregular, presença de B3, hipertrofia cardíaca, 
abafamento das bulhas, tamponamento pericárdico, sopros e valvulopatias 
5. Ausculta pulmonar: diminuição do murmúrio vesicular (DPOC), ruídos adventícios (sibilo difusos na 
asma, DPOC, bronquilite ou localizados na presença de um corpo estranho, compressão extrínseca 
ou muco espesso e pegajoso decorrente de uma infecção bloqueando um brônquio. Estertores 
presentes no DPOC ou insuficiência cardíaca com edema agudo de pulmão), 
• Exame do abdome: indícios de doença hepática ou renal que podem causar ascite e ocasionar a dispneia. 
Avaliar a presença de refluxo hepatojugular (insuficiência cardíaca) 
• Exame neuromuscular 
• Avaliação do estado psíquico: transtorno de ansiedade 
 
Exames complementares: confirmar hipóteses principais e quantificar a funcionalidade do quadro em casos de 
causas cardiopulmonares. 
• Hemograma, glicemia, TSH, ureia e eletrólitos → causas metabólicas 
• Peptídeo natriurético cerebral → insuficiência cardíaca e pulmonar 
• Radiografia de tórax → auxilia no diagnostico de diversas causas cardiopulmonares, podem, as informações 
são limitadas para as principais doenças principalmente em fases iniciais. Nos quadros mais avançados de 
DPOC pode apresentar hiperinsuflação, aumento dos espaços intercostais e retificação das cúpulas 
diafragmáticas. Índice cardiotorácico aumentado e linhas B de Kerley na insuficiência cardíaca congestiva 
assim como inversão do fluxo vascular pulmonar quando houver congestão. 
• ECG: alterações cardiológicas indiretas de insuficiência cardíaca (sobrecarga ventricular esquerda), arritmias 
sustentadas e infarto agudo. 
• Testes respiratórios são uteis na diferenciação entre quadros restritivos e obstrutivos, especialmente asma e 
DPOC. 
• Espirometria: padrão ouro para avaliação da função pulmonar. 
• Oximetria: ajuda nos quadros agudos pela quantificação da oxigenação, quando baixa indica necessidade de 
intervenção imediata. 
• Quando ainda existem dúvidas acerca do diagnostico o paciente deve ser encaminhado para um especialista. 
 
Abordagem clínica integrada: 
• O primeiro passo é caracterizar o início dos sintomas e definir se o quadro é agudo ou crônico. Se o quadro 
em questão for agudo, é essencial identificar a presença de outros sintomas associados (febre, dor no peito, 
sibilos e características da dor) e atentar para possíveis sinais de alarma para risco de morte. Se a dispneia 
for crônica a presença de tosse e sibilos deve ser investigada. 
• Causa psicogênica: diagnostico de exclusão, o médico deve sempre descartar inicialmente causas orgânicas. 
Transtorno de ansiedade, transtorno de pânico (apresentam sintomas associados como parestesia, tontura 
ou sensação de desmaio, palpitação, sudorese e calafrios, medo de morrer e sensação de asfixia ou de 
sufocamento) e ansiedade generalizada são as causas mais comuns. 
OBS: Em alguns casos pode haver concomitância entre essas causas, isso intensifica a percepção da dispneia 
• Situações especificas: atentar para as diferenças apresentadas por crianças e idosos. 
1. Crianças: infecções respiratórias são frequentes, principalmente em regiões com variações sazonais. 
Bronquilite (lactentes → vírus sincicial respiratório) e infecções das vias aéreas superiores 
causadores de epigotite são as mais comuns. Cardiopatias congênitas também podem estar 
relacionadas 
2. Idosos: quadros crônicos como DPOC, insuficiência cardíaca e cardiopatia isquêmica são mais 
frequentes. Além disso neoplasias e suas complicações também devem ser levadas em 
consideração. 
 
 
Encaminhamento: 
• Paciente deve ser encaminhado para emergência se apresentar dispneia súbita grave: 
1. FR maior do que 30 irpm 
2. Taquicardia ( >130 bpm) 
3. Pressão arterial inferior a 90/60 mmHg 
4. Saturação de oxigênio inferior a 92% ou cianose central (na ausência de história de hipóxia crônica) 
5. Pico de fluxo expiratório menor do que 33% do previsto 
6. Alteração do estado de consciência 
7. Grande esforço respiratório e estridor 
8. Características de embolia ou pneumotórax 
9. ECM sugestivo de arritmia ou IAM 
• Solicitar interconsulta em situações nas quais a causa base não possa ser estabelecida e hajadúvida acerca 
da etiologia ou da gravidade da dispneia, haja necessidade de investigação complementar com 
procedimentos específicos (biopsia pulmonar e cateterismo cardíaco) ou nas quais o paciente não responde 
adequadamente a terapia convencional 
 
Tratamento: 
• Casos agudos: pronta estabilização do paciente de acordo com a patologia de base 
• Casos crônicos: buscar tratamento adequado para a patologia de base, prevenir agudização e elaborar plano 
de cuidados integrais para o paciente e sua família. 
 
 
 
 
 
 
TOSSE 
É na maioria das vezes um mecanismo de defesa das vias aéreas, porém, também é um meio de 
propagação de doenças infecciosas. 
Etiopatogenia: 
• É resultado da ativação de um arco reflexo: 
1. Agentes irritantes podem estimular receptores localizados na arvore respiratória, esôfago, 
estomago e ouvido externo 
2. Essa estimulação gera impulsos nervosos que são conduzidos pelos nervos glossofaríngeo e 
vago até o centro da tosse (medula espinhal e núcleo do trato solitário) 
3. Via eferente promove a contração do diafragma e dos músculos expiratórios e o 
fechamento e a abertura da glote → TOSSE 
• Esse reflexo também pode desencadear espirro, aumento da secreção respiratória, broncoespasmo 
e vasodilatação, a presença de inflamação nas vias aéreas pode aumentar a exposição dos 
receptores aos estímulos, aumento da secreção respiratória e vasoespasmo. 
 
Avaliação da tosse: 
• Sinais de alerta: hemoptise, emagrecimento, dispneia, estridor, tabagismo pesado (>20 maços/ano) 
e contato com tuberculose. 
• Indivíduos com tosse frequente tem prejuízo do sono, interferência nas relações sociais e sintomas 
desconfortáveis associados como vômitos e incontinência urinaria 
• Os pacientes geralmente vão ao clínico em busca de alívio dos sintomas ou com medo de doenças 
sérias como tuberculose e câncer. 
• A cessação da tosse ocorre apenas com a resolução da sua causa base. Se a duração desse sintoma 
é inferior a três semanas ele é considerado agudo (infecções respiratórias ou exacerbações de 
doenças crônicas); se tiver duração entre 3-8 semanas é considerado subagudo (casos pós 
infecciosos) e com duração superior a 8 semanas é considerado crônico. 
• Anamnese: dirigida à identificação das causas mais comuns e exclusão de sintomas mais graves. 
1. Sintomas de vias aéreas superior (rinorreia, obstrução nasal, aspiração nasofaríngea), 
sibilancia, pirose ou história de exposição a alérgenos, tabagismo e uso de IECA podem 
auxiliar na etiologia, 
2. Presença de febre, emagrecimento, prostação, dispneia ou exposição de risco a doenças 
infecciosas (tuberculose, HIV ou coqueluche) deve direcionar a investigação a causas 
potencialmente graves. 
• Exame físico: alterações da mucosa nasal (palidez, edema, hiperemia e secreção) e faríngea 
(aspecto de paralelepípedo e gota pós nasal) ou alterações na ausculta respiratória. Presença de 
disfunção respiratória e outros sinais de infecção grave indicam necessidade de avaliação imediata. 
 
Tosse no adulto 
Subaguda: 
• Pós infecciosa: início da tosse coincide com um quadro de infecção respiratória. Sintomas 
sistêmicos ausentes e exame físico normal associada a um padrão de tosse seca ou pouco 
produtiva. Nesses casos é autolimitada e não necessita de tratamento específico. 
• A associação de anti-histamínico de primeira geração e descongestionante pode ser considerada. 
Anti-histamínicos de última geração não sedantes não parecem ter benefícios para controlar a 
tosse. 
Crônica: muitas vezes causada por mais de uma condição, é possível que mais de uma terapia seja 
necessária. 
• Usuários de IECA: a tosse geralmente inicia dentro de uma semana de uso, mas pode surgir até 6 
meses após a primeira tomada. O tratamento é a interrupção da medicação, nesse caso a tosse 
geralmente cessa em até 4 dias, mas é necessário aguardar por até um mês sem resposta clínica 
para descartar essa hipótese. 
• Tabagismo: parar de fumar é quase sempre bem sucedido em eliminar a tosse em quatro semanas. 
Se o paciente tiver DPOC a tosse pode persistir 
• Quando nenhuma causa é identificada em tosse persistente há mais de 8 semanas → radiografia de 
tórax 
• TB: em regiões com alta prevalência essa possibilidade deve ser excluída nos quadros de tosse e 
expectoração por mais de 3 semanas → solicitar radiografia e baciloscopia do escarro 
• Exames complementares: radiografia de tórax (primeira linha de investigação em pacientes que não 
ficar claro o diagnóstico pela anamnese e pelo exame físico), espirometria (asma e DPOC, não há 
evidencias do quanto é útil na ausência de sintomas indicativos de diagnostico) e exame de escarro 
(fundamental para o diagnostico dos casos de TB), pesquisa de eosinifilia. 
• Na ausência de um quadro clínico específico sugestivo pacientes com tosse crônica não fumantes, 
não usuários de IECA e que apresentam radiografia de tórax normal devem ser tratados 
empiricamente para as causas mais frequentes → Síndrome de tosse das vias aéreas superiores, 
asma, DRGE, DPOC (tabagismo e dispneia progressiva) e bronquite eosinofílica não asmática. 
• Encaminhamento: se nenhuma das terapias citadas a seguir não tiverem sido bem-sucedidas e a 
investigação inicial complementar não tiver sido elucidativa encaminhar ao pneumologista. 
 
 
Síndrome de tosse das vias aéreas superiores: 
• Tosse, rinorreia e gotejamento pós nasal e aspecto de paralelepípedo na mucosa nasofaríngea com 
ou sem presença de muco → sintomas inespecíficos 
• Etiologias diversas: rinite alérgica, sazonal ou vasomotora, faringite aguda e sinusite 
• Tratamento: depende da doença de base. 
1. O tratamento geral é feito com Anti-histamínicos/descongestionantes de primeira geração. 
Anti histamínicos mais recentes não parecem exercer efeitos importantes no alívio da tosse. 
2. Corticoides inalatórios melhoram os sintomas nasais. 
3. Se a tosse for severa corticoides orais (prednisona) podem ser prescritos por um curto 
período. 
4. Agentes opióides são as medicações mais efetivas no tratamento sintomático quando 
outros tratamentos falham → codeína 
5. Se o paciente tem apenas resolução parcial dos sintomas e não ha sinais de síndrome de 
tosse das vias aéreas superiores, deve ser avaliado para asma. 
 
Asma induzindo tosse crônica: 
• Segunda principal causa de tosse crônica em adultos 
• História familiar de asma, outras manifestações de atopia, sintomas episódicos (raramente é 
constante) desencadeados por exercícios, frio ou emoções e associados a dispneia e sibilancia 
facilitam o diagnóstico. 
• Em adultos fumantes pode ser difícil a diferenciação entre asma e DPOC 
• Tratamento: 
1. Corticoide e beta agonistas inalatórios (sintomas geralmente aliviam com uma semana de 
tratamento, mas podem demorar até 8 semanas para cessar completamente). Antes de 
pensar em outra terapia a possibilidade de tosse causada pelo corticoide inalatório, pelo uso 
incorreto do inalador ou com outra etiologia complicadora da asma deve ser excluída. 
2. Pacientes que não respondem ao tratamento inalatório ou tem alguma contraindicação 
para o uso podem utilizar corticoide via oral por 5-10 dias. 
3. Broncodilatadores, antileucotrienos. 
4. Se o tratamento for ineficaz pensar em bronquite eosinofilíca não asmática. 
 
Bronquite eosinofilica não asmática: 
• Tosse crônica em pacientes sem broncoconstrição e hiper-responsividade das vias aéreas. 
• Quadro clínico: tosse seca ou produtiva sem evidencia de ser causada por outra doença pulmonar 
• Diagnóstico é confirmado pela presença de eosinofilia no escarro. Quando o exame não está 
disponível a resposta ao tratamento é o melhor indicador• Tratamento: 
1. Corticoides inalatórios e afastamento de irritantes. A tosse deve se resolver em até quatro 
semanas de tratamento. 
2. A historia natural da doença tende a ser autolimitada, poucos pacientes evoluem para asma. 
3. Broncodilatadores são ineficazes 
 
DRGE induzindo tosse: 
• Tosse se manifesta principalmente após refeições ou ao deitar-se 
• Tratamento: 
1. Antirrefluxo, modificações no estilo de vida e IBPs. A resposta varia de poucas semanas a 
alguns meses, se houver pouca ou nenhuma resposta fármacos pró cinéticos devem ser 
considerados. 
2. Pacientes que não respondem ou respondem parcialmente as terapias anteriores devem ser 
tratados empiricamente para DRGE 
 
 
Tosse na criança 
A maioria das crianças apresenta tosse em decorrência de alguma condição não grave, em alguns casos 
ocorre cura espontânea 
Avaliação: não existem muitos estudos que determinem as características da tosse, a investigação 
depende das hipóteses clinicas. 
 
Infecções: 
• Causa mais comum é a bronquite bacteriana por patógenos como Haemophilus influenzae, 
Moraxella catarrhalis e Streptococcus pneumoniae. Deve-se pensar também em coqueluche e 
tuberculose. 
• Se existir a possibilidade de pneumonia deve ser solicitada uma radiografia de tórax mas não 
existem evidências que apoiem seu uso rotineiro 
• Tosse recorrente pode ser frequentemente explicada por infecções respiratórias subsequentes, 
principalmente quando crianças são expostas a outras crianças. 
• Uso de antibióticos para bronquite aguda é frequente, porém controverso. Ele promove melhora da 
tosse porem a relevância clinica é questionável (esta associado a efeitos adversos e aumento da 
resistência a antibióticos. 
• A aplicação noturna de cânfora, mentol ou eucalipto proporciona melhora nos sintomas 
respiratórios nos resfriados comuns, porém, sua eficácia na tosse crônica não foi avaliada. Além 
disso existe uma preocupação em relação aos efeitos adversos 
• A suspeita de rinossinusite não requer radiografia de seios da face 
• Não há evidência da utilidade da contagem de leucócitos para avaliação de tosse crônica. 
 
Tosse pós infecciosa: 
• Agentes específicos como adenovirus, vírus sincicial respiratório, Mycoplasma pneumoniae e 
Chlamydia pneumoniae podem estar envolvidos na apresentação de tosse prolongada em crianças 
• Um dos possíveis mecanismos é a hiper-responsividade das vias aéreas e inflamação persistente 
que pode ocorrer após infecções 
• Nesse caso a doença é autolimitada e o paciente melhora sem tratamento 
 
Asma: 
• Crianças podem ter apresentação atípicas (raras, com tosse e sem sibilos ou dispneia) 
• Quando há suspeita se o paciente tiver idade suficiente deve realizar espirometria. Alguns autores 
indicam o uso de salbutamol inalatório em pacientes que não podem fazer espirometria, porem a 
resposta é inespecífica e não deve ser feito como rotina. 
• Tratamento: agonista beta-adrenérgico (eficaz apenas na presença de obstrução das vias) ou 
corticosteroide inalatório. O efeito máximo do controle sintomático ocorre após seis semanas. 
 
Síndrome de tosse das vias aéreas superiores: 
• Mecanismo da tosse não esta bem claro → pode ocorrer por causa do gotejamento pós nasal ou 
irritação direta ou inflamatória dos receptores de tosse da via aérea superior 
• Causa mais comum é a rinossinusite ou rinite alérgica 
• Além da tosse é comum o paciente apresentar irritação na garganta, congestão nasal e rinorreia 
• Tratamento: evitar alérgenos, higiene nasal com solução salina e uso de anti-histamínicos e 
corticoides nasais. 
 
 
Agentes ambientais: 
• Fumo passivo aumenta a incidência de tosse, sinusite e asma em crianças 
• Oxido nítrico, aquecedores, querosene e fumaça também estão relacionados 
 
DRGE: 
• Não esta bem estabelecida em crianças, além disso, não existem evidencias da eficácia dos IBPs no 
controle da tosse por DRGE em crianças. 
• Pode ser necessário a realização de PHmetria de 24 horas para estabelecer a relação 
 
Tosse psicogênica: 
• Ansiedade, depressão, violência doméstica, abuso e negligência devem ser considerados. Pode 
ocorrer em pacientes com fobia escolar 
• Diagnóstico só pode ser feito após avaliação de tiques e síndrome de Tourette e se melhorar com a 
terapia comportamental. 
• Geralmente não ocorrem durante o sono e piora com infecções ou esforços, tosse alta e ruidosa 
que aumenta com a atenção → características são sugestivas porem não diagnosticas 
 
Tratamento sintomático: poucos estudos relacionados em casos de etiologia desconhecida, a efetividade é 
incerta da maioria das intervenções. 
• O médico deve informar os pais que provavelmente a tosse se resolverá espontaneamente e 
nenhum tratamento é necessário a não ser que a tosse for dolorosa, interfira no sono ou cause 
insônia, vômitos e fadiga. 
• A primeira recomendação é evitar os irritantes. 
• Tratamento deve ser baseado na etiologia, existem poucas evidências para o uso de medicações 
para alívio sintomático (desaconselhado porque o benefício é incerto e pode causar efeitos 
adversos) 
 
COMPLICAÇÕES 
• A principal complicação da tosse ocorre na esfera psicossocial, pessoas com tosse crônica tem pior 
qualidade de vida e se queixam de mais sintomas somáticos. Além disso apresentam dificuldades 
em certas atividades interpessoais. A tosse persistente pode causar dor torácica, abdominal, 
cefaleia, incontinência urinaria, tontura e sincope. 
• Pessoas com doenças crônicas podem desenvolver hérnias inguinais devido aos inúmeros episódios 
de aumento da pressão intra-abdominal. Em casos mais graves pode ocorrer fratura de costelas.