Aula Hepatites Virais 2014

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Hepatites Virais
Davis Ferreira / Renata Campos
HEPATITE A Família: Picornaviridae
Incubação 2 a 3 semanas
HEPATITE B Família: Hepadnaviridae
Incubação 1 a 3 meses
Partícula Dane, esferas e filamentos
HEPATITE C Família: Flaviviridae
Incubação 2 a 4 meses
HEPATITE D Vírus satélite presença do HBV para infectar as células.
Envelope HBsAg do HBV
Capsídeo HDVAg
Co-infecção e superinfecção
HEPATITE E Família: Caliciviridae
Incubação 2 a 8 semanas
HEPATITE F DNA de fita dupla
HEPATITE G família Flaviviridae
HEPATITES VIRAIS
AEpidêmica
Sérica
E
B DC
Podem Cronificar
Viral
Trans-infecciosa
(inf. Sistêmica)
Por vírus 
hepatotrópicos
CMV
Epstein
-Baar Febre 
Amarela
Herpes 
simples
Dengue
A, B, C, D, E, F, G
Hepatites Infecciosas
Bactérias 
Fungos 
Protozoários
Avaliação inicial do paciente com 
icterícia
Teste realizado Avaliação
Bilirrubina na urina Bilirrubina conjugada
Bilirrubina do soro Bilirrubina conjugada/não conjugada
ALT e AST Dano hepatocelular
Fosfatase alcalina Obstrução do trato biliar
Tempo de protrombrina e 
tromboplastina, plaquetas, tempo de 
coagulação
Mecanismos de coagulação
Proteína total, albumina, IgG, IgA, IgM Síntese de proteínas, condição imune
Contagem sangüínea total com 
diferencial
Anemia, morfologia dos eritrócitos, 
parasitas dos eritrócitos, linfócitos 
atípicos
Hepatites Virais
AGUDO FULMINANTE CRÔNICO 
QUADRO CLÍNICO
. Incubação
. Prodrômico
. Ictérico 
. Convalescença
Manifestações 
clínicas e 
laboratoriais 
> 6 meses, 
confirmadas por 
histopatologia
Necrose hepatócitos,
insuficiência hepática 
aguda, hemorragias, 
coma e óbito em 
menos de 30 dias, sem 
hepatite prévia 
Assintomático – Apenas evidência sorológica
HEPATITES VIRAIS
 Hepatite aguda: infecção recente 
 Hepatite Anictérica
 Hepatite Ictérica
 Hepatite Fulminante
 Hepatite crônica: infecção persistente
 Cirrose hepática
 Carcinoma hepático (hepatocarcinoma)
Icterícia: Síndrome caracterizada por excesso de bilirrubina no sangue e 
deposição de pigmento biliar na pele e membranas mucosas, do que resulta a 
coloração amarela apresentada pelo paciente.
 O hepatocarcinoma (HCC) é o câncer primário do fígado, ou 
seja, o câncer derivado dos hepatócitos. 
 O hepatocarcinoma é caracteristicamente agressivo, com 
altíssimo índice de óbito após o início dos sintomas (icterícia, 
ascite e outros). 
 Está principalmente associado a infecção pelos vírus da 
hepatite C e B, sendo também bastante associado ao uso 
excessivo de álcool e recentemente também é estudada a 
contribuição do fumo no estabelecimento da doença
Os casos de HCC não 
causados por hepatite 
foram principalmente 
correlacionados ao alto 
consumo de bebidas 
alcoólicas ( homens).
Nesse estudo, fumantes e 
ex- fumantes não 
apresentaram aumento 
significante no risco de 
HCC, porém o hábito de 
fumar contribuiu 
significativamente com o 
aparecimento de câncer em 
homens que eram 
carreadores crônicos de 
HBV ou HCV.
Hepatite aguda – Sintomas clínicos
HEPATITES VIRAIS
Os sintomas (quando presente) são os mesmos, independente do agente causador.
 Náusea, vômito
 cansaço
 perda de apetite
 febre
 dor de estômago
 diarréia
 urina escura
 fezes pálidas
 icterícia (pele e olhos amarelados)
Nem todos os pacientes apresentam sintomas. 
Adultos e adolescentes apresentam sintomas 
com maior freqüência do que crianças.
HEPATITE A Família: Picornaviridae
Incubação 2 a 3 semanas
HEPATITE B Família: Hepadnaviridae
Incubação 1 a 3 meses
Partícula Dane, esferas e filamentos
HEPATITE C Família: Flaviviridae
Incubação 2 a 4 meses
HEPATITE D Vírus satélite presença do HBV para infectar as células.
Envelope HBsAg do HBV
Capsídeo HDVAg
Co-infecção e superinfecção
HEPATITE E Família: Caliciviridae
Incubação 2 a 8 semanas
HEPATITE F DNA de fita dupla
HEPATITE G família Flaviviridae
Vírus da Hepatite B (HBV)
 O HBV é 100x mais infeccioso que o HIV; 
 As pessoas infectadas pelo HBV podem também se infectar com o vírus 
da hepatite D (HDV) resultando em doença grave;
 o período de incubação é 45 – 180 dias (média de 60 – 90 dias);
 Índice de fatalidade em doença aguda: 0,5% - 1%
 Morte por doença hepática crônica: 15% - 25%.
Características da infecção pelo HBV
Vírus da Hepatite B (HBV)
 Parenteral
 Sexual
 Perinatal
Transmissão
Concentração do HBV em diversos fluidos corporais
Vírus da Hepatite B (HBV)
Baixa / não
detectável
Alta Moderada
Soro
Sangue
Secreção
de ferida
Urina
Fezes
Suor
Lágrima
Leite Materno
Sêmen
Fluido vaginal
Saliva
L. amniótico
Evolução da Infecção pelo HBV
Infecção
Assintomática
Sintomática 
Hepatite B aguda
Imunidade Infecção crônica
Assintomática
Cirrose
Hepatocarcinoma
Imunidade Infecção crônica
Assintomática
Cirrose
Hepatocarcinoma
Vírus da Hepatite B (HBV)
HBsAg
HBcAg
HBeAg
Antígeno encontrado 
livre – associado a 
replicação
- Biossíntese viral
• Adsorção e entrada não são bem conhecidos
• Envolvimento de vários receptores
Biossíntese HBV- Introdução à Virologia humana, 2008, 2a Ed.
Receptor de transferrina, asialoglicoproteína e endonexina II
Fields Virology, 5a Ed., 2007
Evolução da Infecção aguda pelo HBV 
(adultos)
Vírus da Hepatite B (HBV)
Hepatite B 
aguda
Hepatite 
fulminante
Resolução
90% 1%
9%
HBsAg+ >6 meses
50%
Resolução
Portador 
assintomático
Hepatite crônica 
persistente
Hepatite 
crônica ativa
Doença extra-
hepática Carcinoma 
hepático
Cirrose
Exantema
Poliartrite
Vasculite necrosante aguda
glomerulonefrite
 Cerca de 15% - 25% das pessoas com infecção crônica pelo HBV 
evoluem para cirrose ou hepatocarcinoma;
 A infecção crônica ocorre em:
 90% dos infantes infectados com HBV ao nascimento
 30% das crianças infectadas até a idade de 1 – 5 anos
 2% - 6% das pessoas infectadas após 5 anos de idade.
Vírus da Hepatite B (HBV)
Características da infecção crônica pelo HBV
Vírus da Hepatite B (HBV)
In
fe
c
ç
ã
o
 c
rô
n
ic
a
 (
%
)
100100
Infecção sintomática
Infecção crônica
0
20
40
60
8080
60
40
20
0
Evolução da Infecção pelo HBV por idade
Infecção sintomática: <5 anos - <10%; >5 anos – 30% - 50%
Infecção crônica: <5 anos – 30% - 90%; >5 anos – 2 – 10%;
Vírus da Hepatite B (HBV)
Diagnóstico
Sorológico para detecção dos marcadores
- ELISA
Métodos Moleculares
- PCR, Hibridização, b-DNA 
(branched-DNA ou DNA-ramificado)
Marcadores sorológicos -ELISA
HBsAg
HBcAg
HBeAg
anti-HBs
anti-HBc
IgM
IgG
total
anti-HBe
HBV
INTERPRETAÇÃO HBsAg Anti-HBc Anti-HBc IgM Anti-HBs Anti-HBe HBeAg
Fase de incubação + - - - - -
Fase aguda
+ + + - - +
+ + + - - -
Final da fase 
aguda ou
Hepatite crônica
+ + - - - +
+ + - - + -
+ + - - - -
Fase convalescente - + + - - -
Infecção passada
- + - - - -
- + - - + -
- + - + + -
- + - + - -
Resposta vacinal - - - + - -
Hepatite B
Interpretação dos Marcadores Sorológicos 
 Risco de transmissão perinatal para o HBV
 > 90% ocorre durante ou logo após o parto
 Transmissão intra-uterina: taxas de < 5%
 70% se for HB aguda no último trimestre
 80-90% se for HBe(+) e hepatite B crônica
 2-15% para HBe(-) HB crônica
Tratamento
Vírus da Hepatite B (HBV)
Pacientes selecionados para receber o tratamento:HBeAg sérico positivo + hepatite crônica ativa na 
histologia + níveis elevados de ALT;
ou
HBeAg negativo + níveis elevados de ALT + biopsia 
hepática indicativa de hepatite crônica ativa + carga viral 
>100 mil cópias/mL.
Tratamento
Vírus da Hepatite B (HBV)
IFN (Roferon A, Intron A)
Não é usado em pacientes com:
descompensação hepática;
infecções ativas;
doença auto-imune;
granulocitopenia ou plaquetopenia críticas;
depressão psíquica acentuada.
Lamivudina (3’TC) (Epivir) – Análogo de nucleosídeo 
inibidor da Transcriptase reversa
IFN + Lamivudina
Análogos de nucleosídeos
 Lamivudina – (citidina) - HBV
 Emtricitabina – (citidina) - HBV
 Zalcitabina – (citidina)
 Didanosina – (adenosina)
 Abacavir – (guanosina)
Avaliação do Tratamento
Vírus da Hepatite B (HBV)
Sorologia: HBeAg sérico - negativo;
Ensaios moleculares: HBV-DNA sérico - negativo;
Ensaios bioquímicos: ALT - normal.
Vírus da Hepatite B (HBV)
Prevenção
 Uso de preservativos;
 Uso de luvas ao manusear sangue e derivados;
 Não compartilhar instrumentos cortantes ou objetos que 
possam carrear sangue (barbeadores, alicates de unha, 
agulhas, ou escova de dentes);
 Vacinação (pré-exposição);
 IG em bebê nascidos de mães positivas ou contatos recentes.
 3 doses em um período de 4 – 6 meses;
 segundo protocolo para indivíduos entre 11 – 15 anos de idade.
 A vacina é segura e eficiente. A proteção dura cerca de 15 anos.
 A vacina é recomendada para:
 infantes
 crianças e adolescentes
 adultos em grupos de risco:
 profissionais da área de saúde
 pacientes em hemodiálise
 indivíduos promíscuos
 usuários de drogas injetáveis
Vacinação 
Recomendações para o uso da vacina
Vírus da Hepatite B (HBV)
HEPATITE A Família: Picornaviridae
Incubação 2 a 3 semanas
HEPATITE B Família: Hepadnaviridae
Incubação 1 a 3 meses
Partícula Dane, esferas e filamentos
HEPATITE C Família: Flaviviridae
Incubação 2 a 4 meses
HEPATITE D Vírus satélite presença do HBV para infectar as células.
Envelope HBsAg do HBV
Capsídeo HDVAg
Co-infecção e superinfecção
HEPATITE E Família: Caliciviridae
Incubação 2 a 8 semanas
HEPATITE F DNA de fita dupla
HEPATITE G família Flaviviridae
Vírus da Hepatite D (HDV)
Descrito pela primeira vez em 
1977
Deltavírus
Agente subviral 
Genoma RNA circular de fita 
simples
Envelope lipídico contendo 
HBsAg
Antígeno Delta
HBsAg
RNA
d antígeno
Vírus da Hepatite D (HDV)
Evolução da Infecção aguda pelo HDV
Co-infecção
HBV + HDV
Superinfecção
HBV crônica + HDV
Hepatite 
aguda
Cirrose
Hepatite fulminante
Infecção crônica 
pelo HDV
Vírus da Hepatite D (HDV)
 Parenteral
 Sexual
Transmissão
Vírus da Hepatite D (HDV)
 HBV-HDV Co-infecção
 Profilaxia pré- ou pós-exposição para prevenção da 
infecção por HBV
 HBV-HDV Superinfecção
 Educação para reduzir comportamentos de risco entre 
portadores de hepatite B crônica
Prevenção
HEPATITE A Família: Picornaviridae
Incubação 2 a 3 semanas
HEPATITE B Família: Hepadnaviridae
Incubação 1 a 3 meses
Partícula Dane, esferas e filamentos
HEPATITE C Família: Flaviviridae
Incubação 2 a 4 meses
HEPATITE D Vírus satélite presença do HBV para infectar as células.
Envelope HBsAg do HBV
Capsídeo HDVAg
Co-infecção e superinfecção
HEPATITE E Família: Caliciviridae
Incubação 2 a 8 semanas
HEPATITE F DNA de fita dupla
HEPATITE G família Flaviviridae
Família Flaviviridae
- 3 gêneros – Flavivirus; Pestevirus; Hepacivirus
Vírus da Hepatite C (HCV)
 Identificado em 1989
 Família: Flaviviridae
 Genoma de RNA de fita simples (+)
 9 genótipos (1 – 9)
Brasil: 60% - 1; 30% - 3
 170 a 200 milhões ou 3% da população 
mundial infectados
 250.000 a 350.000 mortes anuais por 
cirrose ou hepatocarcinoma
 Maior prevalência em grupos de risco 
(ex: 10% hemodiálise)
Vírus da Hepatite C (HCV)
Características da infecção pelo HCV
Período de incubação 2 – 26 semanas
média 6 – 7 semanas
Doença aguda branda (<20%)
Índice de fatalidade baixo
Hepatite crônica 10%-70%
(Responsável por 90% dos casos relacionados à hepatite viral 
crônica)
Cirrose <5%-20%
* 1012 vírus/dia – 1020 variaveis
Vírus da Hepatite C (HCV)
Evolução da infecção pelo HCV
Exposição 
ao HCV
Infecção crônica
50% - 85%
Cirrose
~ 20%
20 – 30 anos P.I.
Falência ou 
descompensação 
hepática
2% - 5%
Hepatocarcinoma
1% - 4%
Transplante 
hepático
Morte
Resolução
20 a 50%
Vírus da Hepatite C (HCV)
Fatores de risco associados à transmissão do HCV
 Usuários de drogas injetáveis;
 Hemodiálise
 Transfusão ou transplante de doador 
infectado; (antes de 1993)
 Exposição ocupacional a sangue (em 
geral acidentes com agulhas);
 Iatrogência (objetos contaminados como 
alicates, barbeadores, tatuagens e 
piercings etc);
 Bebês de mães infectadas;
 Exposição sexual/familiar a um contado 
positivo para HCV;
 Promiscuidade sexual.
Vírus da Hepatite C (HCV)
Transmissão de HCV x Uso de drogas injetáveis
 Altamente eficiente:
 Contaminação da “parafernália”, não 
apenas agulhas e seringas.
 4x mais comum do que HIV.
Vírus da Hepatite C (HCV)
Transmissão sexual do HCV
 Pode ocorrer mas a eficiência é baixa. Risco 
aumenta com a precocidade e promiscuidade, 
sem barreira protetora.
 Responsável por 15-20% das infecções agudas e 
crônicas nos Estados Unidos.
Vírus da Hepatite C (HCV)
Transmissão perinatal de HCV
 Ocorre apenas de mulheres que são HCV-RNA 
positiva no parto:
 média de infecção de 6%;
 mais elevado (17%) se a mulher é 
coinfectada com HIV.
 Nenhuma associação com o tipo de parto.
 Infantes infectados tem bom prognóstico:
 hepatite grave é raro.
Vírus da Hepatite C (HCV)
Transmissão do HCV através de procedimentos médicos
 Reconhecido primariamente em surtos:
 hemodiálises;
 pacientes hospitalizados;
 Uso de seringas sem segurança:
 reutilização de seringas e agulhas;
 recipientes de medicamentos multi-doses 
contaminados.
 Esterilização insuficiente
Vírus da Hepatite C (HCV)
Diagnóstico
 Diagnóstico precoce é fundamental na evolução da doença, uma vez que 
a resposta terapêutica na fase aguda da infecção é mais eficaz;
 A maioria das infecções são assintomáticas – dificulta informações sobre 
o curso natural da doença na fase aguda e sobre os mecanismos 
envolvidos na resolução espontânea da doença;
 Falta de um marcador para a fase aguda;
 Detecção de anticorpos anti-HCV não diferenciam infecção aguda e 
crônica;
 RT-PCR para detecção do HCV antes do aparecimento de anticorpos 
(soroconversão – 2-3 meses) – Padrão ouro;
 Carga viral;
 Triagem - ELISA para detecção de anticorpos.
Vírus da Hepatite C (HCV)
Diagnóstico
 Diagnóstico Molecular – vantagens
 Ausência de anticorpos anti-HCV – imunocomprometidos ou 
imunossuprimidos, portadores de HIV, hemodialisados e 
transplantados, ELISA indeterminado, recém-nascidos de mães 
infectada;
 Teste qualitativo – Presença do genoma do HCV no plasma ou soro;
 Teste quantitativo – Quantidade de RNA do HCV no plasma ou soro 
(carga viral);
 Teste de genotipagem – Determina o genótipo do HCV;
 PCR em Tempo Real – mais eficaz.
Vírus da Hepatite C (HCV)
 Não há tratamento para a infecção aguda;
 Para a hepatite C crônica drogas antivirais estão 
disponíveis:
 tratamento pode durar 1 ano ou mais;
 cerca de 50% dos pacientes eliminam o vírus
 Transplante hepático.
TratamentoContra-indicações:
 Abuso de álcool ou outras substâncias
 Hepatite autoimune ativa
 Hipersensibilidade aos medicamentos
 Gravidez ou problemas com contraceptivos
 Falha Renal (Ribavirina)
 Doença Cardiopulmonar
 Depressão
 Psicose
 Desordem Bipolar
 Hipertireoidismo
 Alto grau de Cirrose
 Outros.....
Ainda no tratamento...
 Aconselhamento a não consumir álcool
 Vacinar contra Hepatite A e B
 Ultrasonografia periódica (detecção de HCC)
 Evitar drogas hepatotóxicas (caso tenha cirrose)
 Objetivo do Tratamento é dificultar ou prevenir o 
aparecimento de cirrose
 Duração do tratamento:
 HCV genótipo e resposta ao tratamento
 Genótipos 1 e 4 – 48 semanas
 Genótipos 2 e 3 – 24 semanas
 HCV RNA – quantificação – guia para continuar ou parar o 
tratamento.
 Carga Viral negativa após 4 semanas de tratamento –
resposta favorável
 Falha em reduzir pelo menos 100x a Carga Viral com 12 
semanas de terapia – sugere não-reposta ao tratamento –
deve ser interrompido
Tratamento
Vírus da Hepatite C (HCV)
PEG-IFN (alpha-2a ou alpha 2b 180ug/semana subcutâneo)+ 
Ribavirina 1000 a 1200 mg dependendo do peso (75Kg);
Pacientes selecionados para receber o tratamento:
 RNA viral positivo + ALT elevada + biopsia hepática indicativa 
de hepatite crônica ativa.
Tratamento não realizado em pacientes com:
 insuficiência renal crônica;
 coinfecção com HIV CD4 <200/mm3.
Vírus da Hepatite C (HCV)
Avaliação do Tratamento
PCR: HCV-RNA - negativo;
Ensaios bioquímicos: ALT - normal.
Outros interferons – consensus interferon e albinterferon 
alfa-2b – e Ribavirinas alternativas (taribavirin) estão 
sendo desenvolvidos.
Inibidores de Protease (telaprevir e boceprevir) 
recentemente aprovados (Abril/2011) 
Futura combinação na terapia (multidrug) – Custo?
Vírus da Hepatite C (HCV)
Prevenção
 Uso de preservativos;
 Uso de luvas ao manusear sangue e derivados;
 Não compartilhar instrumentos cortantes ou objetos 
que possam carrear sangue (barbeadores, alicates de 
unha, agulhas, ou escova de dentes).
HEPATITES VIRAIS
AEpidêmica
Sérica
E
B DC
Podem Cronificar
HEPATITE A Família: Picornaviridae
Incubação 2 a 3 semanas
HEPATITE B Família: Hepadnaviridae
Incubação 1 a 3 meses
Partícula Dane, esferas e filamentos
HEPATITE C Família: Flaviviridae
Incubação 2 a 4 meses
HEPATITE D Vírus satélite presença do HBV para infectar as células.
Envelope HBsAg do HBV
Capsídeo HDVAg
Co-infecção e superinfecção
HEPATITE E Família: Caliciviridae
Incubação 2 a 8 semanas
HEPATITE F DNA de fita dupla
HEPATITE G família Flaviviridae
Vírus da Hepatite A (HAV)
doença aguda e infecção assintomática
ausência de infecção crônica
indução de imunidade duradoura
período de incubação: 20 – 45 dias (média 30 dias)
 Fecal-oral: alimentos contaminados durante o 
manuseio ou frutos dos mar colhidos em áreas 
contaminadas.
 Contato pessoa-a-pessoa: familiar infectado; 
creches onde uma crianças ou funcionário 
está infectado.
Transmissão
 Grande número de casos ocorre em surtos comunitários
 nenhum fator de risco identificado em 40-50% dos casos;
 índices de ataque elevados em indivíduos de 5-14 anos de idade;
 crianças podem funcionar como portadores assintomáticos.
 Grupos de risco
 viajantes que visitam áreas de elevada endemicidade;
 Indivíduos em regiões de aglomeração e condições sanitárias deficientes.
Vírus da Hepatite A (HAV)
Tratamento
 Não há tratamento médico específico para a hepatite A
 Indivíduo recuperado – Imune para Hepatite A
Prevenção
 Higiene pessoal (lavagem das mãos);
 Saneamento básico (água potável, alimentos cozidos);
 Imunoglobulina (pré- e pós- exposição)
 Vacinação (pré-exposição): 1a dose aos 12meses, 2a dose aos 13meses e 3a dose 
aos 18meses – 5 a 8 Anos de proteção
 Pré-exposição
 Viajantes para regiões de endemicidade intermediária e alta para HAV
 pessoas com doença hepática crônica 
 Comunidades com índice elevado de Hepatite A
 Pós-exposição (num período de 14 dias)
familiares e outros contatos íntimos
instituições (creches)
fonte comum de exposição (alimento preparado por indivíduo contaminado)
HEPATITE A Família: Picornaviridae
Incubação 2 a 3 semanas
HEPATITE B Família: Hepadnaviridae
Incubação 1 a 3 meses
Partícula Dane, esferas e filamentos
HEPATITE C Família: Flaviviridae
Incubação 2 a 4 meses
HEPATITE D Vírus satélite presença do HBV para infectar as células.
Envelope HBsAg do HBV
Capsídeo HDVAg
Co-infecção e superinfecção
HEPATITE E Família: Caliciviridae
Incubação 2 a 8 semanas
HEPATITE F DNA de fita dupla
HEPATITE G família Flaviviridae
HEPEVIRIDAE
HEPEVIRUS
Vírus da Hepatite E (HEV)
Descrito pela primeira vez em 1990
Família HEPEVIRIDAE 
Gênero Hepevirus
Genoma de RNA de fita simples (+)
 – 5 Genótipos
Não envelopado
 período de incubação 15 – 60 dias (média 40 dias);
 índice de fatalidade: 1 – 3%, em gestantes 25-60 %;
 gravidade da doença: aumenta com a idade;
 transmissão principalmente através de água contaminada;
 não cronifica.
Genótipos 
Vírus da Hepatite E (HEV)
Vírus da Hepatite E (HEV)
Prevenção
 Evitar consumo de água (e bebidas com gelo) de 
origem desconhecida;
 Evitar ingerir frutos do mar crus; carne de suíno??
 A eficácia de IG é desconhecida;
 Não existe vacina.
FIM