Exploração semiótica do aparelho circulatório

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UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO RIO DE JANEIRO
MEDICINA VETERINÁRIA
PROPEDEUTICA
GABRIELA COSTA
Exploração semiótica do aparelho circulatório - Propedêutica 
Funções do aparelho cardiovascular:
- Manutenção da circulação: coração e vasos estão distribuídos de forma a manter o sangue que está dentro circulando o tempo inteiro. Transporte de O2 p/ o metabolismo celular, retirada de Co2 oriundo desse metabolismo, transporte de nutrientes que são absorvidos na digestão, eletrólitos celulares, hormônios que servem de mensageiros, tudo que circula dentro do sangue é mantido em homeostase por esse sistema, que também é responsável pela nutrição, então o coração bombeia sangue p/ as coronárias que mantém em atividade as células que compõem o sistema cardiovascular. E hematose, que não é propriedade exclusiva do TR, esse ar quando entra o O2 passa p/ corrente sg e quem faz isso é a membrana alveolocapilar, então precisa-se de um vaso p/ que ocorra a hematose. 
Aparelho circulatório: coração, artérias, veias e capilares e o sangue. 
Coração
 Localizado na cavidade torácica na área pré cordial entre o 3º e 4º espaço intercostal, com o ápice levemente deslocado p/ o lado esquerdo entre as articulações escapulo-umeral e úmero-radio-ulnar 
Estrutura cardíaca: formado por câmeras cardíacas (2 átrios e 2 ventrículos), valvas/válvulas (semilunares que determinam interseção entre os ventrículos e as artérias, que são a aórtica e pulmonar, e valvas átrio ventriculares que fazem divisão entre átrios e ventrículos, tricúspide e mitral); grandes vasos (veia cava, artéria pulmonar, veia pulmonar, artéria aorta, e coronárias que saem da artéria aorta e circundam o coração nutrindo-o pro seu metabolismo. 
Sistema de condução cardíaco: sistema de despolarização que permite a contração cárdica fazendo com que todo o PA passe pela fibra cardíaca. Local de inicial dessa despolarização é no nodo sinusal/sinoatrial no átrio direito, o coração despolariza e a condução passa pelo feixe internodal que fica entre o nodo sinusal e o nodo atrioventricular. Durante a passagem dessa condução, desse impulso elétrico existe um retardo nessa condução, pois há 4 câmaras cardíaca e que não podem contrair ao mesmo tempo, então esse retardo na despolarização ocorre justamente p/ que os átrios consigam contrair um pouco antes da contração ventricular, isso torna possível a saída do sg dos átrios p/ os ventrículos e em seguida os ventrículos ejetam o sg p/ fora do coração. Depois o estimulo é conduzido então pelo feixe de His, atingindo a rede de Purkinge e permitindo então a contração dos ventrículos. 
Propriedades particulares do coração: Autonomia cardíaca -> auto-excitável e contrátil sem necessidade da interferência do SNC. 
*Essa é a razão da possibilidade de realizar transplantes na medicina humana, quando alguém tem morte cerebral o coração permanece batendo e isso garante a circulação do sangue e o contínuo metabolismo durante certo tempo, sobrevida até a retirada dos órgãos p/ o transplante. 
As propriedades são as seguintes:
Batmotropismo (auto-excitabilidade): o coração s/ influencia do SNC consegue despolarizar, descarrega o PA permitindo toda aquela contração inerente da despolarização cárdica.
Cronotropismo (ritmicidade): consegue controlar o ritmo, pode alterar ou não o ritmo sem função da própria necessidade, sem influencia do SNC. 
Dromotropismo (contratilidade): capaz de se contrair sozinho
Inotropismo (força de contração): além de conseguir se contrair sozinho também determina a força de contração então ele pode aumentar ou diminuir essa força em função da necessidade. 
Controle da mecânica cardíaca: autonomia cardíaca + SNA. 
Apesar de ele ter autonomia, sofre influencia do SNA (S e P).
Simpático (acelerador): age aumentando a força de contração, a FC, alterando o ritmo, acelerando o ritmo
Parassimpático (frenador): função inversa
Ciclo cardíaco: eventos ocorridos durante o batimento cardíaco (sístole e diástole) 
Contração atrial ≠ contração ventricular , não acontece no mesmo momento, ocorre o retardo da condução justamente p/ que seja possível esvaziar o átrio antes de encher o ventrículo.O ciclo cardíaco começa na diástole geral:
Diástole geral: os sg entra dentro dos atrios, nesse momento as valvas tricúspide e mitral estão abertas porque o átrio é uma câmara menor que o ventrículo, então nesse momento de enchimento dos atrios é necessário que haja um fluxo de sg, ainda que pequeno, p/ os ventriculos p/ que quando houver a contração atrial haja um resquício de sg dentro do ventrículo e esse sg que vem do átrio junto com o que já está no ventrículo encham então essa câmara, então quando ela se contrair ela ejeta todo o sg p/ fora. Então durante a diástole geral as vavas atrioventriculares estão abertas e as semilunares fechadas, pois apesar do sg estar escorrendo do átrio p/ o ventrículo ele ainda não pode sair do coração, ele só sairá do coração quando houver a sístole ventricular. 
Sístole atrial: sg passa p/ os ventrículos, nesse momento as valvas trioventriculares ainda estão abertas e semilunares fechadas, então o átrio se contrai e joga o sg p/ dentro do ventrículo, e ele então se enche.
Sístole ventricular: sg passa p/ as artérias, nesse momento as valvas átrio ventriculares estão fechadas. Pois esse sg que está no ventrículo não pode voltar p/ o átrio, e as semilunares estão abertas, porque o ventrículo vai se contrair p/ ejetar esse sg p/ fora do coração. Depois a diástole geral, as semilunares se fecham e as átrio ventriculares se abrem p/ receber novamente o sg. 
Distúrbios cardíacos: levam a perda da função do coração = insuficiência cardíaca ou insuficiência circulatória central
IC Aguda: mais na medicina humana, algo semelhante ao infarto. É rápida e fulminante, não há compensação cardíaca, o coração não tem tempo p/ resposta e normalmente é fatal. Não é comum nos animais, pois está relacionada a má perfusão por entupimento arterial devido a dieta desregulada dos humanos que acumula gordura dentro dos vasos comprometendo a oxigenação, e os animais têm a dieta mais balanceada. 
IC Congestiva: Comum nos animais. De curso lento, normalmente crônica, prolongado, permanece doente durante bastante tempo, por isso é possível que o coração consiga compensar essa insuficiência, e por meio da terapêutica é possível reverter até certo ponto esse quadro. 
Compensação cardíaca na ICC: 
Aumenta a FC: há um aumento da demanda circulatória, então p/ compensar esse aumento da demanda primeiro o coração aumenta a FC (aumento o nº de batimentos/min p/ ejetar o maior volume de sg/min = débito cardíaco/DC, então aumenta a FC p/ aumentar o DC. 
Aumenta a Força de contração: com o tempo só o aumento da FC não é o suficiente p/ manter o sg circulante, então ele passa a aumentar também a força de contração. Toda vez que se estimula a força de contração de uma musculatura ocorre a hipertrofia, então se o coração trabalha demais e tem uma maior força de contração ao longo do tempo vai hipertrofiar. 
Vasos sanguíneos
Artérias, arteríolas, capilares, veias e vênulas que possuem a função de manter a distribuição de sg ao longo de todo o organismo, e consequentemente manter a PAr e possibilitar o retorno venoso p/ que o sg possa ser novamente oxigenado possibilitando a distribuição novamente de O2 p/ os tecidos. 
Insuficiência circulatória periférica: quando há uma alteração em vasos, que leva a uma queda do DC e acúmulo de sg. O coração pode estar batendo normalmente, se o sg não circula no vaso por mais que o coração tenha força p/ bater, terá que diminuir a força de contração e a FC porque o sg não está circulando, e isso leva ao acumulo de sg na periferia e consequentemente e queda do DC, isso faz com que o sg não circule levando a isquêmia e hipóxia, levando a morte celular, e uma estase venosa, ou seja, uma congestão nos vasos. 
Circulação sanguínea: 
Pequena circulação: VD (pulmonar)-> artéria pulmonar -> pulmões -> veias pulmonares -> AE (mitral) -> VE (aórtica)dando origem a grande circulação
Grande circulação: VE (aórtica) -> artéria aorta -> sistemas corporais -> AD (tricúspide) retornando então ao coração 
Na ICC, se existir uma alteração nas câmaras direitas, não baterá na mesma frequência nem na mesma força, então começará a compensar, e por conta desse distúrbio a circulação vai acabar sendo comprometida, então se há um defeito nas câmaras direitas, o coração não consegue jogar esse sg p/ os pulmões então o sg começa a voltar p/ a veia cava, que consegue receber esse sg, mas possui um limite, o epitélio dos vasos são células cilíndrico simples que estão justapostas, a medida que vou concentrando sg nesse vaso essas células vão se separando até que ficam lacunas entre elas e nessas lacunas acaba extravasando líquido e começa a se acumular na cavidade, como abdominal em que chamamos isso de ascite, ou então no interstício que é o edema. Com danos em cavidades direita do coração tem-se então sinais sistêmicos que cursam com efusões em cavidades e edema. 
Se a disfunção for em coração esquerdo esse sg deveria ir p/ circulação sistêmica, mas vai acumular dentro dos vasos do pulmão, mais uma vez as células vão se separar e vai extravasar liquido, porem nesse caso será dentro do pulmão, será então edema pulmonar. ICC esquerda cursam com edema pulmonar, então esse animal apresentará uma série de sinais respiratórios, devido o dano no pulmão, mas que a causa inicial é um distúrbio circulatório. Então esse animal apresentará alteração no padrão de auscuta pulmonar, tosse, dificuldade p/ respirar. 
Exploração Semiotática do Aparelho circulatório 
Exame clínico
- O paciente é um cardiopata? Deve-se ter certeza se ele realmente é um cardiopata, porque a ICC causa sintomas respiratórios, e não se pode confundir uma ICC com uma doença respiratória por ex. ICC central esquerda ou direita (esquerda causa alterações em SR) periférica, de vasos. 
- Anamnese e exame físico são extremamente importantes pra fechar o diagnóstico porque 85% da alterações se dá o diagnóstico só com o exame clínico s/ necessidade de exame complementar, uma arritmia por ex, não se sabe o que está ocorrendo ali, o tipo de arritmia, mas é possível definir que é uma arritmia, e o eletro dirá qual é o tipo. 
Inspeção, palpação, percussão e auscultação
- Identificação ou resenha: espécie, idade, sexo, raça, ambiente. *informações importante extraídas do proprietário que nos guiam em relação aquele paciente estabelecendo se há maior incidência ou predisposição. Por ex, existem doenças que atingem determinadas sp, por ex:
ESPÉCIES
Bovino: reticulo pericardite traumática acomete só ruminantes
Cães: ICC hipertrófica ou dilatada?
Gatos: 
IDADE
Filhotes: má formação (tetralogia de Fallot)
Adultos/senil: ICC (tem curso longo, então ela jamais ocorreria em um filhote), neoplasias 
SEXO
Machos: *não existe uma pré disposição p/ doenças cardiovasculares em relação em sexo
Fêmeas: 
RAÇAS
Poodle, Pastor, e Collie possuem mais alteração 
Dog Alemão, Boxer e Doberman possuem mais estenose subaórtica, (++ frequentes)
AMBIENTE
- A dirofilaria por ex é uma doença que acomete cães e causa problemas cardiovasculares, parasito que depende da transmissão de um mosquito p/ que ela aconteça, então a ocorrência da dirofilariose está associada ao ambiente que há a presença do mosquito, região litorânea.
- Barbeiro, que transmite Trypanosoma cruzi causador da doença de chagas 
História clínica
- Existe a possibilidade de problema cardíaco? Toda a anamnese é voltada a isso.
- Tem em mente a diferenciação entre problema cardíaco X respiratório. Apesar dos sinais clínicos serem semelhantes existem diferenças entre eles, tem que identificar que um animal que tenha ICC esquerda não tenha respiratório como primeira causa 
- Queixa principal: vai nortear o exame: cansaço, tosse, dificuldade de realizar movimentos, queda de desempenho, desmaio, letárgico, que dorme muito.
- Curso da doença e resposta terapêutica (qual droga foi aplicada, intervalo, dose, frequência, duração e ter certeza que o proprietário conseguiu adm a medicação). Doenças cardíacas congestivas não tem cura, tem controle. 
- Questionamentos gerais: o que não se pode deixar de perguntar em relação ao sistema cardiovascular 
Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)/ circulatória central
ICC esquerda: sinais respiratórios, edema dentro do TR (pulmão encharca de liquido, cai nas vias aéreas e gera o sons que auscultamos)
ICC direita: sinais sistêmicos, pp efusão e edema na circulação sistêmica (membros, cabeça, pescoço, ou cavidades)
O que observaria em relação aos animais que tem ICC direita ou esquerda? 
CASO: Gato com ICC esquerda cursa com distúrbios respiratórios, então se observa a respiração do animal, se tem dificuldade
CASO: Cão com dificuldade de respirar e tosse. Quais sinais clínicos identificam que esse animal possui uma ICC esquerda...
-FR desses animais é normal? Aumentada 
- É dispneico? Que tipo de dispneia? Edema pulmonar é mista, mas no inicio do processo ela é expiratória, pq quando o pulmão está se enchendo de liquido ele perde a elasticidade, então começa expiratória e se torna mista.
- Tosse? (tosse cardíaca X tosse respiratória, como diferenciar? Ocorre em qualquer horário do dia? Qual situação que evoca a tosse? Tosse seca e contínua, ocorre de acesso, tosse muito, tem dificuldade de respirar e hiperventila e isso pode ativar o reflexo da tosse pois o ar entra muito rápido; geralmente associado a esforço muito grande com o animal naquela condição. Tosse normalmente ocorre mais a noite, pois é quando tem mais esforço respiratório. 
- Ausculta e percussão? Alteração, provavelmente crepitação fina e grossa.
CASO: Cão com aumento abdominal evidente, edema na região de membro, que sugere uma ICC direita. 
Coleções liquidas 
Edema: localização (generalizada, uni ou bilateral?): problema no coração afeta circulação no corpo todo e gera edema generalizado bilateral. Se o problema for em sistema linfático, pode ser unilateral e ter aumento de linfonodo, então é em sistema circulatório periférico. O mesmo local de acúmulo de líquido em todas as spp ou é diferente? Bovino faz muito edema em baixo ventre e barbela, cão região distal de membro, cavalo em escroto.
 Onde é esse acúmulo? Como diferencio os edemas de causa cardiovascular das outras causas de edema? Pois há diversas outras causas como: perda proteica, pressão oncótica diminui, extravasa fluido e causa edema (testes laboratorias porque problema hepático, renal também causa edema, então só assim p/ fechar diagnóstico), alteração de pressão causa problema no rim, que pode causar no coração, tem muita associação. Como causa de edema, alterações em sistema linfático, alteração de linfonodo. 
Efusões: qual a localização? Cavidade torácica e abdominal. Possibilidade de efusões de causas não cardiovasculares? Quais seriam? Líquido na cavidade abdominal é chamado de ascite, mas não apenas distúrbios cardiovasculares causam ascite, pode ter causa hepatica. Aspecto característico desse liquido, qual o aspecto desse liquido? Líquido transudato modificado é o liquido de origem de problema cardiovascular. 
Circulação inadequada
Outro tipo de problema cardiovascular, leva a má oxigenação, como o proprietário vai olhar pro animal e perceber que ele tem má oxigenação? Quais sinais clínicos? Se falta O2, falta também pro SNC, então há perda da consciência que se estabelece sobre a forma de desmaios/ síncope, mas uma coisa muito comum é o proprietário confundir a sincope com a convulsão, perda de consciência. 
Sincope e convulsão estão associadas a problemas cardiovasculares: só a síncope, a convulsão pode acontecer em animais com doenças cardíacas, mas em fase final, fase inicial é sincope. 
Como diferenciar uma sincope de uma convulsão? 
Convulsão: dificuldade p/ se manter de pé, não interage com o proprietário
Síncope: animal com dificuldade p/ respirar, pescoço distendido, fica tonto e cai
Síncope em cão após crisede tosse: desmaia e levanta como se nada tivesse ocorrido
	Momento
	 Síncope 
	 Convulsão 
	
Situação clínica
	Hipóxia, esforço do animal, quando ele vai brincar
	Despolarização excessiva, pode ocorrer a qualquer momento
	
Episódio
	Duração: dá uma arreada e volta, depende da qual nível da doença ele está. Há perda de consciência. Defecação e micção. Cianose. 
	Duração: episódios são mais longos normalmente. Há perda de consciência. Defecação e micção. Não há cianose. 
	
Sintomas residuais 
	Recuperação rápida. Quando se levanta está bem, tem boa orientação.
	 Há perda de consciência. Recuperação lenta, demora muito p/ retornar, não interage com o proprietário, não tem noção do ambiente ao redor. Desorientado, pode ficar enrijecido, proprietário interage e ele não responde.
Coloração de mucosas? Se ele possui um distúrbio cardiovascular ele não está fazendo a circulação de maneira adequada, vai alterar a perfusão, e que tipo de mucosa? Congestão antecede as outras duas (inflamação ou alteração circulatória periférica), falta O2, a mucosa fica pálida, faz vasoconstrição, aí quando tem muito CO2 ligado a mucosa fica cianótica. 
Peso? O sg não circula direito, consequentemente não chega energia p/ o metabolismo celular, então esses animais não vão engordar. O animal tende a ter caquexia, chamada de caquexia cardíaca, devido fatores inflamatórios, a má oxigenação dos tecidos leva a liberação de interleucinas e todas as vísceras ficam edemaciadas, no intestino isso prejudica a absorção de nutrientes, o animal pode estar comendo muito, mas não está absorvendo os nutrientes adequadamente. 
Vitalidade? Vai ser aquele animal sonolento, que não tem disposição p/ fazer exercícios ou brincar, processo de letargia, e fica até sonolento. 
Morte súbita? Algo pode causar morte subida nesses animais fazendo com que eles apresentem um ICC aguda, o que é raro, porque normalmente os humanos que prescrevem a alimentação dos animais, nos humanos ocorrem mais por terem uma alimentação ruim. Aqui está o exemplo de um animal que morreu de ICC pela ingestão de Tetrapterys sp. Palicourea marcgravii que é palatável p/ os bovinos, então na presença da planta ele a come, isso gera uma alteração no coração fazendo com que o animal morra subitamente, normal em região de mata atlântica, dose toxica é muito pequena. Doberman sobre de ICC congestiva silenciosa porque ele não compensa como as outras raças. Existem desinfetantes, outros componentes químicos que também causam ICC aguda. 
Febre variável –bovinos: doença de origem cardiovascular que causa febre variável, por isso deve-se perguntar na anamnese se o animal tem febre. Qual doença? Endocardite, vaca com mastite é muito comum ter endocardite, piometra em cães, ainda mais naqueles animais que tem doença cardíaca previa. 
EXAME CLÍNICO
Inspeção panorâmica (repouso e movimento). Procurar sinais de comprometimento cardiovascular. Em repouso olha-se padrão respiratório (dispneia expiratória que evolui pra mista), se tem tosse seca constante e em acesso geralmente associada ao gasto energético, estado geral dos vasos (jugular edemaciada e pulsante, e veia mamaria), edema, cabeça e pescoço pra procura de edema e ascite (abaulamento na parte ventral, nos grandes animais é visto de trás, nos pequenos de cima), observar escore corporal desse animal, se ele tiver magreza excessiva pode ser sugestivo de doença cardíaca. Em movimento se possui facilidade p/ fazer exercícios físicos, se não é letárgico. 
Região da cabeça e pescoço: INSPEÇÃO E PALPAÇÃO. 
Bilateralmente procurando por alteração e assimetrias, se há presença de edema, aspecto geral do focinho (se está úmido e brilhante, se não tiver é associado com perda de volemia ou congestão *gatos e equídeos não tem., se não há secreção nasal saindo, se há secreção nasal não é problema cardiovascular porque ate sair pela cavidade o animal já morreu afogado. Linfonodos da região da cabeça (retrofaringeo, mandibular e parotideo, pra ver se não é um problema do sistema linfático), mucosa conjuntiva, oral, vaginal, anal e prepucial (quando tem comprometimento cardiovascular se perde essa característica úmida e brilhante, perde umidade e brilho quando está em anemia, hemorragia, desidratação, choque (vasodilatação, há a mesma quantidade de liquido, mas os vasos dilataram e o organismo entende como hipovolemia), vasoconstrição que retira o liquido da periferia. Se for sistêmico todas as mucosas estarão alteradas). Faz TPC, avalia circulação periférica.
Exame dos vasos: Os capilares, veias e artérias. 
CAPILARES: Capilares não são possíveis, mas deve-se observar os menores vasos passiveis de inspeção, que são os vasos episclerais que ficam na parte branca do olho e refletem o que acontece na circulação periferica, que ficam na esclera do olho (examina-se esses vasos porque eles dão uma noção da circulação periférica, pois são os vasos de menor calibre passíveis de inspeção). Como avaliar? O que avaliar? Calibre (muito calibroso há estase se sg), extensão (normal é que não cheguem tao perto da íris, mas podem chegar, quando mais próximo, mais extenso, mais cheio de sg, há estase circulatória), cor (vermelho intenso é estase circulatória) sugestivo de ICC. No final quando há vasoconstrição nem se vê direito esses vasos. 
VEIAS: Quais veias avaliar: jugular e mamária no bovino. 
 Bilateral: Animais que tem muito pelo e não se pode fazer tricotomia, o que fazer? 
Aparência normal de uma veia: veia não deve ser vista, o que se vê é o sulco, só se vê se faz o garrote, a não ser que tenha um problema no vaso. 
Veias ingurgitadas: avaliar a parede do vaso pois pode ser um problema no vaso especifico e não cardiovascular. 
Veia pulsando: não deve pulsar, se pulsa pode ser problema cardiovascular. 
Teste: teste da estase venosa. A jugular leva sg da cabeça p/ o coração, o sg quando desce p/ o coração faz força, com pressão de 14 mmHg e encontra a valva fechada e então o sg volta p/ jugular e aí pode-se ver um pulso no terço final da jugular. Se fizer o garrote, e o sg abaixo do garrote continuar, significa que há um problema cardiovascular, não há estase circulatória. Se o pulso sumir, é porque o sg não voltou, o sg está circulando normalmente, estase venosa negativa. Em animal muito magro, a carótida está logo atrás da jugular, quando a carótida pulsa faz a jugular pulsar, mas no teste da estase venosa quando a veia está vazia, não pulsa também, o teste é negativo. Na veia mamária, ela está sempre cheia de sg, mas quando ela pulsar, se faz o teste da estase venosa e o pulso sumir, tudo ok, se o pulso persistir há problema. 
Determinados animais não se faz a tricotomia, porque alguns tem sobrepelo, o pelo não cresce mais, então p/ avaliar se molha. 
Problema no vaso ou cardiovascular? Devido a adm de medicações pode causar flebite (cascata da coagulação e da inflamação, causa edema e trombo), isso é percebido na palpação, se a parede do vaso estiver espessa com trombo, tromboflebite. Pode comprimir o esôfago e ele para de comer, deve-se tratar p/ o animal voltar a comer normalmente. 
ARTÉRIAS
São mais profundas que as veias, não são visíveis a olho nu, exame restrito a avaliação do pulso. Parâmetros que devem ser observados: F R A T C G. F (frequência, quando o coração vai compensar aumenta a frequência), R (ritmo, se a F aumenta altera o ritmo, no início fica rápido e depois fica lento), A (amplitude, quando se distende no momento da pulsação, na congestão se distende muito), T (tensão ou dureza, compressão até encostar uma parede na outra, quanto maior a força, mais duro, é na congestão, não fica duro quando fica com pouca quantidade de sg, quando entra em vasoconstrição), C (cerelidade, que é velocidade, na estase circulatória o sg não circula direito, o fluxo está lento, quando aumenta a F fica rápido), G (grau de plenitude, se vê a artéria é sinal de estase circulatória, o sg não está circulando)
Artérias palpáveis
Equino: fácil externa,fácil, digital palmar e plantar
Bovino: coccígea
Cão, gato, potro e peq. Ruminante: femoral 
Exame do tórax e do coração 
Inspeção, palpação, percussão e auscultação
Inspeção direta do tórax: bilateral e por cima (no caso de cães) lateralizada e de forma obliqua (em grandes animais), emaciação (sinais de edema), obesidade, evidência de caquexia 
 Padrão respiratório: FR, tipo respiratório (há alteração), amplitude, ritmo, se há dispneia 
 Área precordial: 3º a 6º EI, entre escapulo umeral e umeroradioulnar, traciona o membro do animal p/ frente p/ ter um melhor acesso ao coração. Animal muito magro essa região vibra, região do choque. 
 Indireta: choque cardíaco ou precordial (lado esquerdo). Membro anterior esquerdo, entre a articulação úmero radio ulnar e escapulo umeral, puxa o membro anterior pra frente/ sentido cranial
- Parede do ventrículo
- Quadrupedal
- MAE cranial
- Acima e caudal ao olecrano
Como é o choque a inspeção? (é a vibração do coração quando bate no tórax, possível em avaliar em alguns animais, a parede do ventrículo bate na parede toracica). Vou olhar na região caudal e imediatamente acima do olecrano e verificar se nessa região há vibração. É possível ver em qualquer animal? 
Palpação do tórax com animal em estação ou decúbito lateral direito (*cuidado ao colocá-lo dessa forma pois se for um animal com ICC esquerda ele vai ter edema pulmonar e pode agravar ainda mais o quadro desse animal pela compressão do pulmão) ou esternal: tórax como um todo com a mão espalmada e os dedos entre os espaços intercostais e procurar por alterações como crepitação e enfisema, fraturas, massas, edema (godet +), frêmito (diferenciar).
No cão é no 5º EI, corresponde ao foco da mitral, onde há o choque. Grandes é no 5º e 6º EI. Área precordial palpar o choque cardíaco (entre o 3º e 4º espaço); se palpar o choque deve determinar a localização que palpou, em que espaço intercostal está o choque. E na presença de frêmito, classifica-lo, quais as causas? Sopro, ou tem-se a pleura parietal do coração e pulmão inflamadas e quando se tocam gera um frêmito. 
Alterações do choque perceptíveis a palpação
Intensidade: aumentada (no caso de um ICC esquerda ou direita, pois vai causar uma má circulação e vai ter que aumentar a força de contração p/ aumentar essa insuficiência, então isso vai aumentar a intensidade do choque) ou diminuída (animais próximos da morte).
Deslocamento: cranial (gestação empurra todas as vísceras torácicas p/ cima, algo em abdômen, timpanismo de grande proporção, hérnia diafragmatica) ou caudal (tumores de grandes proporção dentro de mediastino). 
Percussão: Tórax e coração. Bilateral e sequencial. – não serve de muita coisa em avaliação cardíaca
Indireta: grandes animais (martelo plessimétrica) e pequenos (digito-digital)
Importância: Área de percussão do coração, som produzido, alteração à percussão. Em algumas sp o coração é parcialmente recoberto pelo pulmão (equinos, cães e gatos, então na área que é recoberto pelo pulmão tem som é submaciço, macicez relativa e na área que não é recoberto pelo pulmão o som é maciço, macicez absoluta) e em outras totalmente recoberto (bovinos). Se encontrar esses sons em locais onde não é normal, há problema. 
**Percussão dolorosa: martelo de borracha, bovinos, região do coração. Indicado p/ reticulopericardite traumática, avaliar se há dor. 
Auscultação cardíaca: em estação e em repouso p/ que não haja alteração do batimento cardíaco, ambiente silencioso e calmo, toalha no tórax ou estetoscópio, estetoscópio ou fonendoscopio, avaliar sons de baixa frequência e de alta frequência, identificar sons cardíacos normais e diferenciar de adventícios. Quais são os locais onde deve-se colocar o estetoscópio? 5 diferentes pontos
Ponto de máxima intensidade cardíaca: onde o coração bate mais forte na parede do tórax que é no choque cardíaco. 
Focos cardíacos (pontos em que as válvulas cardíacas são mais audíveis): pulmonar, aórtico, mitral e tricúspide 
O que avaliar na auscultação?
FC: no local do choque. FC é o nº de batimentos cardíacos em 1min. Valores referência de cada sp animal. Aumento da FC é taquicardia (fisiológica, em exercício, gestante, estresse, medo e em doença), que ocorrem em situações de ICC, bradicardia (processo final de doença, animal morrendo).
Ritmo cardíaco (depende da constante, regular e FC normal): no local do choque. Constância e regularidade de um batimento cardíaco dentro de uma FC normal, qualquer alteração na constância e regularidade que alterem a FC, é chamado de arritmia. O ritmo normal dos animais é o ritmo sinusal, determinado pelo nodo sinoatrial, mas algumas espécies apresentam arritmias que são fisiológicas, o cão possui arritmia sinusal respiratória (a FC se altera em função da respiração, são sincronizadas, então quando aumenta a FR aumenta também a FC), o marca passo migratório também é algo normal no cão, mas não ocorre com tanta frequência, nesse caso invés do PA ser disparado pelo nodo sinusal, ele é disparado pelo nodo atrioventricular, mas não causa nenhuma desequilíbrio fisiológico nesse animal *se o animal estiver em exercício, respirando ofegante, pode associar, mas se estiver calmo faz-se um eletro porque pode ser uma arritmia patológica. O gato tem a taquicardia sinusal, relacionado ao estresse, dificilmente se avalia a FC de um gato no basal, porque ele sempre está estressado, se altera a FC altera a constância e regularidade desse ritmo, consequentemente tem-se uma arritmia. 
Bulhas cardíacas: no local do choque. São sons normais de coração. São duas bulhas, S1 e S2, foneticamente o coração faz um som de “TUM TÁ”. O “TUM” é o barulho da primeira bulha que se refere ao fechamento das válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide) e o “TÁ” da segunda bulha que se refere ao fechamento das válvulas semilunares (aórtica e pulmonar).
Sons cardíacos normal
Pequeno silêncio: sístole ventricular, momento que as válvulas atrioventriculares estão fechadas e semilunares abertas, os ventrículos contraíram e jogaram sangue p/ as artérias.
Grande silêncio: diástole geral. As atrioventriculares se fecham pq o sg saiu do átrio e foi pro ventrículo e tem o primeiro batimento cardíaco TUM, depois tem a sístole ventricular, atrioventriculares fechadas e semilunares aberta, tem-se o pequeno silencio, depois tenho o fechamento das semilunares porque o sg que saiu não pode voltar, tem-se então o TÁ, segunda bulha, e novamente o coração se distende p/ receber sg, o grande silencio novamente, que é a diástole geral. 
Componentes sonoros das bulhas cardíacas: tudo isso que provoca o barulho das bulhas, não o fechamento das válvulas
1ª BULHA (S1) “TUM” 
O que está envolvido no fechamento das válvulas atrioventriculares:
- Tensão vibratória das cordoalhas tendíneas (que promovem sua flexão e distensão)
- Vibração do fechamento das válvulas atrioventriculares
- Ruído muscular da contração dos ventrículos
- Distensão subida das paredes arteriais 
- Tipo de som: profunda e de maior duração 
2ª BULHA (S2) “TÁ”
- Tensão vibratória das válvulas semilunares
- Tipo de som: aguda e curta (poucos componentes que desencadeiam a 2ª bulha) 
*o tum foneticamente falando é um ruído mais longo que o tá, que é mais seco, isso porque os eventos envolvidos na 1ª bulha são mais longos dos que os envolvidos na 2ª bulha, por isso o som da 1ª bulha de expande mais.
S1: Mitral e tricúspide se fecham (início da sístole) TUM
S2: Pulmonar e aórtica se fecham (fim da sístole e início da diástole) TÁ
Focos de ausculta: do lado esquerdo pulmonar, aórtico e mitral, e do lado direito tricúspide, cada um com espaços específicos, nos espaços intercostais. Do lado esquerdo a PAM. 
	Espécie animal
	EIC do lado esquerdo
	EIC lado direito 
	
	Pulmonar
	Aórtico
	Mitral
	Tricúspide
	Equinos
	3º
	4º
	4º ou 5º
	4º
	Bovinos
	3º
	4º
	4º ou 5º
	4º
	Peq. ruminantes
	3º
	4º
	5º
	4º
	Peq. Animais
	3º
	4º
	5º
	4º
Toda vezque for auscultar um foco de ausculta deve-se sempre lembrar das bulhas cardíacas. No ponto de máxima intensidade se avalia FC, ritmo e bulhas em relação ao foco de ausculta, sabe-se que a bulha S1 corresponde ao fechamento das válvulas atrioventriculares, e a S2 ao fechamento das semilunares, toda vez que estiver com o esteto no foco de ausculta das válvulas atrioventriculares deve-se auscultar a 1ª bulha mais alta do que a 2ª bulha, o TUM é mais longo que o TÁ, mas a audibilidade é a mesma, o inverso também é válido, no foco de semilunares o som da 2ª bulha deve ser mais alto que o da 1ª, o TÁ mais alto que o TUM. Vai ocorrer situações que vai ocorrer equivalência do som das duas, e isso indica problema cardíaco. 
SONS CARDÍACOS ANORMAIS: principais 
Modificações de timbre: sonoridade. Pode ter uma hiperfonese ou hipofonese (mais grave, menos comum).
Modificações do ritmo 
Clicks ou estalidos
Sopros cardíacos 
MODIFICAÇÃO DE INTENSIDADE E TIMBRE
Hiperfonese de bulha – S1 e S2 (bulhas mais altas que o normal) 
Causas:
Fisiológica X 
- Aproximação do coração e estetoscópio (aproximação do coração ao estetoscópio, ex: animais excessivamente magros terão o peito estreito então consequentemente o esteto ficará mais próximo do coração do que um animal normal, então a bulha estará mais alta do que a gente considera ideal)
- Aumento de atividade cardíaca (exercício físico, estresse) 
Patológica 
- Aumento da força de contração (quando o animal tem ICC ele compensa aumentando a FC e a força de contração, esses animais com certeza terão uma bulha de timbre mais alto do que os animais sadios. Todas as doenças cardíacas) 
- Aumento da transmissão sonora (animal com pneumonia com pulmão hepatizado que facilita a condução do som, ai o timbre da bulha vai estar aumentado, porque o pulmão estará todo sólido, sem ar, o que facilita a propagação do som. Atelectasia tbm)
- Doenças que aumentam a atividade cardíaca 
Hipofonese de bulha – S1 e S2
Causas: 
Fisiológica X
- Afastamento do coração da parede torácica (animal obeso)
- Repouso prolongado (animal em repouso entra tanto no basal que diminui muito o timbre desse animal)
 
Patológica
- Afastamento do coração da parede torácica (liquido no saco pericárdico, e outros)
- Queda da força de coração (AULA)
- Aumento da espessura da parede torácica (AULA)
Hiperfonese de apenas uma bulha
1ª bulha –S1 (mais comum)
- Todos os focos de ausculta: Processos em que há taquicardia
2ª bulha – S2
- Foco pulmonar: Hipertensão da artéria pulmonar
- Foco aórtico: Hipertensão na aorta 
Hipofonese de apenas uma bulha (abafamento)
1ª bulha – S1
- Foco mitral: Endo e miocardites, insuficiência mitral
- Foco tricúspide: Insuficiência tricúspide e hipertrofia ventricular 
2ª bulha – S2 
- Foco aórtico: Hipotensão na aorta, enchimento insuficiente no VE
- Foco pulmonar: Insuficiência pulmonar, estenose da tricúspide
MODIFICAÇÕES DE RITMO
Outras modificações de ritmo são o aparecimento de S3 e/ou S4, separado ou junto chamado de ritmo de galope (S3 e S4 junto com S1 e S2, quase não consegue perceber intervalo entre as bulhas, parece uma coisa só, quase não consegue perceber o pequeno e grande silêncio. O ritmo de galope é mais facilmente auscultado com o estetócospio, e não com o fonendoscópio)
3ª Bulha – S3 (bulha a mais que aparece imediatamente após a 2ª bulha, no início da diástole geral/ grande silêncio associada a: (invés de TUM TÁ, será TUM TÁ TÁ)
- Baixa intensidade e início da diástole (próx. S2)
- Rápido preenchimento ventricular
- Hipertrofia ventricular c/ insuficiência de miocárdio
- Esporádica em bovino e frequente em equino (fisiológica em equino) 
4ª bulha – S4 (vem imediatamente antes da S1, antes do pequeno silêncio) TUM TUM TÁ
- Baixa intensidade e pré-sistólico (próx. S1)
-Vibração da contração atrial
- Queda da complacência ventricular e hipertrofia cardíaca
Desdobramentos de S1 e S2 (“duplicidade”). É quando duas bulhas parecem ocorrer ao mesmo tempo. Como as não se fecham ao mesmo tempo, escuta-se o barulho de uma se fechando e em seguida da outra, não dá pra auscultar barulho entre elas, diferente do ritmo de galope. Nesse caso de ausculta melhor quando se usa o cone e não o diafragma. 
Desdobramento de S1: escuta-se um som único, porque o espaço entre elas é muito curto, mas percebe-se que não é tão claro quanto de uma bulha normal (TRUM TÁ TRUM TÁ)
- Fechamento assincrônico das valvas atrioventriculares
- Distúrbios elétricos (bloqueios, batimentos ectópicos) ou por fatores mecânicos (estenose mitral e tricúspide)
Desdobramento de S2: (TUM TRÁ TUM TRÁ)
- Fechamento assincrônico das valvas semilunares
- Estenose de pulmonar e aórtico e defeito de septo atrial 
Ritmo pendular:
- Pequeno silêncio é igual ao grande silêncio (devido o aumento da FC, aumenta tanto que não se vê o espaço entre o pequeno e o grande silêncio)
- Aumenta a FC e semelhança entre S1 e S2 (ritmo fetal – TÁ TÁ TÁ TÁ TÁ)
- Doenças infecciosas graves e fase terminal das cardiopatias, porque o animal já compensou muito
Ritmo monofônico:
- Desaparece S1 ou S2 -> Associada a hipovolemia intensa, mais comumente desaparede a S2/TÁ (como tem muita hipovolemia não há tanto turbilhamento dentro do átrio e do ventrículo, faz com que quando o sg passe pela valva ele passe sem dificuldade, e o som não fique tão ressonante)
- S1: Dilatação extrema das cavidades cardíacas c/ comprometimento do tônus e contratabilidade do coração, ICC (na anemia isso é muito comum, desaparece uma bulha e fica uma só, ouve-se TUM TUM TUM). Hipertrofia ventricular.
Disritmias ou arritmias: Alteração no ritmo normal do coração (pode-se não saber que tipo de arritmia o animal tem, mas ao auscultar sabe que há uma alteração no ritmo). Aí faz-se um eletrocardiograma, pra identificar pelo PA cardíaco qual tipo de arritmia -> Sistema de condução afetado 
- Marca-passo migratório (cão)
- Complexos atriais prematuros 
- Taquicardia atrial
- Fibrilação atrial 
- Bloqueios (atrioventriculares)
- Extra-sístoles
- Flutter, entre outras 
CLICKS ou ESTALIDOS
- Som de alta frequência e audível na sístole (parece um estalo no meio do batimento cardíaco) “TEC”
- Confundido com ritmo de galope, mas é mais aberto 
- Causa principal é prolapso de mitral (protusão): Toda vez que vc tem um problema na valva que ela se distende isso provoca um prolapso, e toda vez que ela se distender haverá um escape de sg por essa valva, então quando ela se une com a outra borda da valva a coptação já não é mais normal. Quando há o esticamento das cordoalhas tendíneas faz com que essas cordoalhas vibrem, por isso há o estalido no meio da contração.
- Ruído mais comum nos cães
CLASSIFICAÇÃO DOS SOPROS CARDÍACOS: tipo, fase em que ocorrem, origem, grau de intensidade, duração 
SOPROS (ruídos adventícios) -> vibrações sonoras audíveis devido alterações de fluxo sanguíneo no coração que gera turbulência, que é percebida na forma de sopro. Mais facilmente audível com o cone (estetoscópio).
QUANTO AO TIPO
Sopros orgânicos: Decorrem de alterações valvares ou cardíacas (doença septal, comunicação entre ventrículos. Turbilhonamento de sg passando de um V p/ o outro, tetralogia de Fallot). São patológicos.
Sopros funcionais (inocentes): Não associados a doenças cardíacas. Não patológicos. Ocorre em anemia (diminui a viscosidade sanguínea, como fica muito fluido quando passa de uma câmara p/ outra acaba tendo ume escape e esse escape acaba gerando o turbilhonamento) hipoproteinemia e febre (gera uma perda de líquidos que vai gerar a composição desse sg alterada).
QUANTO A FASE
A bulha S1 corresponde ao fechamento das valvas atrioventriculares, que antecede a sístole ventricular. S1 acontece, em seguida o primeiro silêncio e então S2, que é o fechamento das semilunares, que se fecham depois dacontração ventricular, o sg foi ejetado e não pode mais voltar ao coração, se fecham antecedendo a diástole geral, quando se abre p/ receber novamente o sg.
Sopro sistólico: Ocorre no pequeno silêncio (TUNF TÁ). Ocorre entre o TUM e o TÁ da sístole ventricular.
Sopro diastólico: Ocorre durante o grande silêncio. Mais fácil de perceber porque ele dura mais tempo que o sopro sistólico (TUM TAF)
Os sopros ocorrem por retorno de sg, era p/ o sg ir de uma câmara p/ outra ou era p/ sair do coração e ele volta, ou então era p/ ele estar dentro da câmara por retorno ou por refluxo, era p/ estar voltando p/ câmera ou estar saindo e ele não faz isso corretamente e turbilhona devido uma diminuição do espaço por onde ele passa. 
QUANTO A ORIGEM
É no foco de máxima intensidade, onde ele é mais alto, e se percebe que ele tem sopro, / saber a origem vou auscultar os 4 campos de ausculta, aórtico, pulmonar, mitral e tricúspide, e analisar em qual desses focos eu ausculta o sopro mais alto, que será onde tem problema. Ex: barulho mais alto na mitral, esse animal tem problema na valva mitral. E então busca-se saber qual o problema que ele tem na mitral. 
FASE x ORIGEM: deve relacionar ambos parâmetros p/ chegar a causa, ou seja, a valva que ausculto ele mais alto com a fase que ocorre, na sístole ou na diástole. P/ saber o problema que esse animal tem tem que saber como estão as valvas no momento da sístole e da diástole. Sopro sistólico ocorre entre o TUM e o TÁ da sístole ventricular, e durante a sístole ventricular as valvas semilunares estão abertas pq o ventrículo vai se contrair p/ ejetar sg p/ fora do coração e as atrioventriculares fechadas (se o sopro for na mitral que durante a sístole deveria estar fechada, e não está porque está havendo refluxo, está voltando sg, esse animal tem um problema de insuficiência. Se for um sopro mais audível em aórtico, que no momento da sístole deveria estar aberta, se ela está aberta e estou ouvindo um turbilhonamento de sg é pq ela não está aberta no diâmetro que ela deveria abrir, estou indo uma estenose de valva aórtica, então um sopro mais audível em valva aórtica significa estenose de valva aórtica) e durante a diástole o contrário.
Sopro por insuficiência: estreitamento e contratura da valva que fica incapaz de exercer sua função (se ela ficou estreita e contraiu quando ela for fechar não conseguira vedar adequadamente, vai haver um espaço no orifício que deveria estar fechado, e então passará sg - fechar – má vedação)
Sopro por estenose: valva engrossa, endurece (abertura incompleta – diminuição da luz).
SOPROS – Fase X Origem
Sopros sistólicos
- Estenose de pulmonar/ aórtica
-Insuficiência de mitral/ tricúspide 
Sopros diastólicos
- Insuficiência de pulmonar/ aórtica
- Estenose de mitral/ tricúspide 
 QUANTO AO GRAU OU INTENSIDADE
QUANTO A DURAÇÃO
- PROTOssistólico ou diastólico: aparece no início da sístole ou da diástole 
- MESOssistólico ou diastólico: aparece no meio da sístole ou da diástole. Sabe-se que é mesossistólico porque vem logo depois de S1 (TUM), um período breve sem ruído nenhum, de repente um sopro, depois um período breve sem sopro nenhum e depois o TÁ
- TELEssistólico ou diastólico: aparece no final da sístole ou diástole
- HOLOssistólico ou diastólico: aparece em toda sístole ou em toda a diástole. Não apresenta silêncio. Mais grave que os demais. 
Inspeção, palpação e percussão
- Alteração de contorno abdominal pode ser ascite e hepato e/ou esplenomegalia. Teste do piparote.
- Colheita de material (se for ascite será um transudato modificado PROVA)
- Reflexo hepatojugular: seguro o animal por trás, comprimo o gradil costal por trás e se observa a jugular. 
Exames complementares: radiográfico, eletrocardiograma, ecocardiograma, determinação da PA, pericardiocentese, exames laboratoriais