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Seja bem Vindo! Curso Nutrição Clínica CursosOnlineSP.com.br Carga horári 60a: hs Conteúdo Conceito de Nutrição Clínica ................................................................................ Pág. 8 Avaliação Nutricional ............................................................................................ Pág. 13 Terapia Nutricional ............................................................................................... Pág. 20 Nutrição Esportiva ................................................................................................ Pág. 27 Nutrição Hospitalar ............................................................................................... Pág. 32 Câncer, AIDS, Obesidade e Diabetes .................................................................. Pág. 36 Transtornos Alimentares ...................................................................................... Pág. 40 Aparelho Digestivo ............................................................................................... Pág. 43 Nutrição Infantil e Nutrição Geriátrica .................................................................. Pág. 47 Leitura Complementar .......................................................................................... Pág. 55 Mensuração ......................................................................................................... Pág. 62 Produtos: Naturais e Industrializados ................................................................... Pág. 65 Profissionais ......................................................................................................... Pág. 66 Tabelas de Nutrientes .......................................................................................... Pág. 80 8 1.1 - Conceito de Nutrição Clínica A Nutrição Clínica é uma área da Nutrição que analisa, examina e elabora uma grade alimentar balanceada para pessoas enfermas e para pessoas comuns, sejam elas crianças, adultos ou idosos. As características bioquímicas e fisiológicas são as mais observadas nos alimentos, mas a nutrição vai muito além disso; é influenciada pelo meio em que vivemos, pelos costumes e hábitos, pela economia envolvida e por fatores psicológicos. Os alimentos contêm uma diversidade enorme de nutrientes, os quais são explorados e estudados, para o melhor desempenho do corpo. Os nutrientes estão divididos em seis grupos: proteínas, carboidratos, lipídios, líquidos, minerais e vitaminas. Proteínas Existe uma separação por idade da quantidade de proteínas que uma pessoa deve ingerir por dia. Alimentação na dosagem adequada é um poderoso auxilio para evitar falência de órgãos ou alterações no funcionamento metabólico da pessoa. As atividades e o comportamento social também são levados em conta na hora da definição da quantidade de proteínas que o corpo necessita diariamente. Um adulto tem a classificação a seguir. - Comum e sem estresse – Ingestão de 0.8 – 1.0 g. - Pós-cirurgia sem complicação – Ingestão de 1.0 – 1.2 g. - Estresse moderado – 1.1 – 1.5 g. - Estresse grave – 1.5 – 2.0 g. - Queimadura maior que 20% do corpo – igual ou maior que 2.0 g. 9 Carboidratos Os carboidratos são os maiores responsáveis de ganho de peso na alimentação das pessoas. A quantidade aconselhada de ingestão, diariamente, é de 50% e 60% das quilocalorias (kcal) consumidas ou de 1.0 a 1.5 g/kg. Quando há casos de hiperglicemia, essa quantidade deve ser baixada para 35% do total de quilocalorias consumidas no dia. Lipídios Os lipídios são importantes para a reserva de energia que o tecido adiposo armazena. Eles ajudam no fornecimento de quilocalorias, no equilíbrio térmico e na proteção do corpo. O mínimo recomendado para ingestão diária é de dois a quatro por cento da quantidade de quilocalorias que o corpo precisa. Vitaminas A ingestão diária de vitaminas varia de acordo com o tipo de nutrição e o tipo de vitamina recomendado para o indivíduo. Nutrição Enteral – Para este tipo de nutrição a quantidade de vitaminas que devem ser consumidas diariamente é dividida de acordo com a idade do paciente (adulto). Nutrição Parenteral – Nesta nutrição, as vitaminas são separadas de acordo com o tipo (A, B, E, D) e, então, as quantidades são definidas. Ou seja, o tipo de vitamina que define a quantidade que será dada ao paciente. Minerais O corpo não produz todos os minerais dos quais precisa para sobreviver, por isso alguns deles precisam ser adquiridos através da alimentação. São responsáveis pelo bom funcionamento do organismo e para a ação das enzimas. Os principais minerais que o corpo necessita são Cálcio, Ferro, Sódio, Zinco, Potássio e Magnésio. A ausência de alguns minerais pode ser percebida somente pela observação de sintomas simples. Potássio (K) A falta de Potássio modifica o nível de acidez da saliva, traz diferenças na urina (cheiro e cor), altera o metabolismo e o funcionamento do intestino delgado. A ausência de Potássio pode ser percebida também 10 através de cãibras, pois ele atua nos músculo, ajudando a oxigenação e evitando a cãibra. Sódio (Na) A deficiência de Sódio causa alterações no suco gástrico, na bile, no pâncreas e no suor, causando dores de cabeça, tontura e fraqueza, gerando halitose, popularmente denominada mau hálito. Líquidos Os líquidos são essenciais para a vida de todos os seres vivos. Para as pessoas, é recomendada uma ingestão de 2.000 a 3.000 ml por dia, ou seja, de dois a três litros diários e uma excreção urinária de 500 ml por dia, no mínimo. Em algumas situações, o corpo precisa de mais líquidos que o necessário. - Quando o corpo está com mais de 37º centígrados é preciso tomar de 150 a 200 ml para cada grau acima. - Aumento de transpiração. - Aumento de temperatura ambiente ou corporal. - Aumento na atividade física e no sistema respiratório. - Se houver perda de fluidos corporais maior que o habitual (vômitos, diarréias, desidratação). Funções As funções dos nutrientes são três: - Fornecer energia ao organismo; - Ajudar no desenvolvimento e no crescimento de células; - Manter em equilíbrio o bom funcionamento do organismo. Existem doze vertentes para uma alimentação saudável, de acordo com pesquisas e estudos norte-americanos, no livro Nutrição para Saúde, Condicionamento Físico e Desempenho Esportivo, de Melvin H. Williams. 1. Equilibrar a alimentação com atividade física para manter ou reduzir o peso. 2. Escolher uma dieta balanceada que consista de uma ampla variedade de alimentos. 3. Escolher uma dieta com baixo índice de gordura total, gordura saturada e colesterol. 11 4. Escolher uma dieta abundante em produtos integrais, com cereais, legumes, frutas e vegetais, pois são ricos em carboidratos complexos e fibras. 5. Escolher uma dieta moderada em açúcares. 6. Escolher uma dieta moderada em sal e sódio. 7. Consumir bebidas alcoólicas com moderação. Grávidas não devem consumir álcool de maneira alguma. 8. Ingerir moderadamente proteínas. Obter boa parte da proteína diária de fontes vegetais. 9. Escolher uma dieta com nível adequado de Cálcio e Ferro. 10. Crianças e adultos suscetíveis a cáries dentárias devem obter flúor necessário. 11. De modo geral, evitar o consumo diário de suplementos nutricionais além das quantidades recomendadas pela RDA (Recomendações Nutricionais Diárias ou Recommended Dietary Allowance). 12. Diminuir o consumo de alimentos com aditivos duvidosos. Composição Corporal O corpo é 96% formado de carbono, hidrogênio, oxigênioe nitrogênio, compostos esses que são as bases para qualquer combinação de gordura, proteína e vitamina. Os outros 4% restantes são os minerais Cálcio, Ferro, Fósforo, Potássio, Sódio, Cloreto e Magnésio, necessários para o bom funcionamento do organismo. Cada um desses componentes marca presença em porcentagem no corpo. Em um homem adulto com peso médio de 70 kg, deve conter: - Menos de 1% de carboidratos ou 500 g; - 4% de minerais, ou 2.700 g; - 15% de gorduras, ou 10.400 g; - 20% de proteínas ou 13.600 g; - 60% de água, ou 40.800 g. O corpo também se divide em tipos de gordura, composição óssea e presença de água. 12 Gordura Corporal Total Este tipo de gordura é o resultado da soma da gordura essencial com a gordura armazenada. A gordura essencial compõe os tecidos de órgãos vitais, como cérebro, tecido nervoso e cardíaco, membranas celulares, e a medula óssea. Em homens adultos, representa 3% do peso total. Já em mulheres, pode chegar a 15% do peso total, principalmente se ela estiver grávida. A gordura armazenada é apenas o local onde fica a gordura excessiva, como um depósito. Dietoterapia Dietoterapia consiste no uso dos alimentos para tratar e prevenir doenças, para melhor desempenho e desenvolvimento do organismo. Para a saúde do corpo, algumas dietas foram criadas, cada uma com características próprias e para cada tipo de enfermidade. Dieta Normal: Pessoas não enfermas e que não apresentam sintomas ou quadro clínico específicos para alguma restrição fazem uso da dieta normal. Trata-se de uma alimentação comum, de cinco a seis refeições diárias e balanceadas. Dieta Pastosa: Esta dieta é usada em pacientes que já não podem ou não conseguem mastigar alimentos, devido a doenças ou traumas, ou que têm problemas com a deglutição. Também é utilizada no pós-cirúrgico. Dieta Líquida: Trabalha também com pacientes com dificuldades de mastigação e deglutição, com o diferencial que é recomendada para diabéticos. Está dividida em duas categorias: - Clara: chás, sucos, caldos. - Completa: vitaminas, sucos densos, mingau. Dieta Branda: Nesta dieta é preciso substituir alimentos duros e resistentes por moles e macios, pois ela é usada como transição para a dieta normal. Por exemplo, o pão de forma fica no lugar do pão francês. Dieta Hiposódica: Trabalha com a ausência de sódio, ou seja, sem a utilização do sal. É recomendada para pessoas com pressão alta, problemas cardíacos e com retenção de líquido. 13 Dieta Hipercalórica: Dieta composta basicamente de carboidratos, ricos em energia. Dieta Hiperproteica: As proteínas formam a base desta dieta e ela é encaminhada para pacientes que sofreram traumas graves, como queimaduras, pois as proteínas ajudam na renovação das células. Dieta Hipoproteica: Aqui as proteínas não são muito bem-vindas, pois esta dieta é recomendada para pacientes com insuficiência renal e cirrose hepática. As proteínas podem atrapalhar os remédios e forçam mais os rins. Então, os alimentos aconselhados são cereais, vegetais e muito líquido. Dieta Hipoglicídica: Mais consumida por diabéticos, esta dieta tem pouca concentração de glicídios, mas não necessariamente de carboidratos. A sacarose, a glicose e o amido são exemplos de glicídios. Dieta Hipolipídica: Pouca gordura é a base desta dieta. É aconselhada para pacientes obesos e com problemas de colesterol. Dieta Hiperlipídica: Ao contrário da dieta hipolipídica, a hiperlipídica é concentrada em gorduras, para pacientes com problemas de desnutrição aguda. A presença de gorduras não implica na presença de carboidratos. 1.2 - Avaliação Nutricional Avaliação nutricional serve para medir e analisar a quantidade de nutrientes que um paciente tem e precisa para manter uma vida saudável. Seus objetivos são: - Identificar pessoas (adultos ou crianças) com desnutrição ou em risco nutricional. - Estabelecer a quantidade de cada nutriente para cada indivíduo. - Recomendar a maneira mais adequada para atingir o equilíbrio nutricional. - Avaliar os resultados da terapia nutricional. Avaliação Nutricional Subjetiva A Avaliação Nutricional Subjetiva obtém informações que apontam as dificuldades na ingestão e no metabolismo de nutrientes, confirma se há 14 doenças crônicas no organismo do paciente e mostra se há problemas com a mastigação e com a deglutição. É preciso fazer também um exame físico, onde é observada a existência de obesidade, de desnutrição e de deficiência de certas vitaminas e define qual procedimento é mais adequado para garantir a nutrição apropriada para o paciente. Avaliação Nutricional Subjetiva Global (SGA) Neste tipo de avaliação é realizada uma conversa com o paciente ou é estudado o caso dele para o preenchimento da ficha de Avaliação nutricional que segue nos Anexos. Aqui a prática do exame físico é utilizada, tal qual na avaliação anterior, e existem algumas etapas pelas quais o paciente tem que passar e ser classificado. Há três tipos de classificação para se dividir o paciente: categoria A, categoria B e categoria C. O exemplo abaixo expõe a perda de peso do paciente nos últimos seis meses e, de acordo com essa informação, ele é dividido nas categorias A, B ou C. Categoria A – Considerada normal, pois a diminuição no peso do paciente é inferior a 5%. Mesmo se o paciente perder mais que 10% no período de tratamento, mas ganhar peso no último mês é classificado como perda mínima de peso. Categoria B - Aqui existe uma desnutrição de leve a moderada, com perda de peso entre 5% e 10%. Nesse procedimento, existe um declínio repentino e maior que 10% do peso, mas há um restabelecimento claro. Categoria C – Analisada como desnutrição grave, pois a perda de peso está acima de 10%. Fica nítida a diminuição na massa corpórea e não há uma recuperação no peso. Essa diminuição é contínua. Se o paciente estiver incapacitado de responder as perguntas, um familiar ou uma pessoa próxima pode respondê-las, contanto que saiba o histórico desse paciente. Etapa 1 - Procedimento Uma das etapas é fazer um cálculo relativo à alteração de peso do paciente nos seis últimos meses. O peso não pode ser medido com base na diminuição ou no aumento de líquido do corpo. A perda de massa é que tem que ser considerada e analisada. 15 Etapa 2 – Ingestão alimentar Após o cálculo, a quantidade de alimentos ingeridos durante a avaliação precisa ser observada, uma vez que se o paciente estiver fazendo alguma dieta por conta própria, poderá alterar nas conclusões dos médicos. Etapa 3 – Sistemas gastrintestinais Em seguida, o sistema digestivo é avaliado. Diarréia, anorexia, vômitos e náuseas devem ser notados e/ou perguntados para o paciente se estão acontecendo. Se não houver nenhum desses sintomas ou aparecer algum no máximo duas vezes na semana, o paciente está normal. Se houver sintomas mais vezes ao longo dos sete dias, existe aí uma desnutrição de leve a moderada. Agora, se os sintomas são persistentes e contínuos, o paciente pode estar em estado grave. Etapa 4 – Capacidade funcional A capacidade funcional é a próxima etapa a ser avaliada. Ela consiste em analisar o grau de dificuldade que um paciente tem em fazer exercícios simples, como levantar de um sofá e abrir a porta. Nesse teste, a força dos músculos e a condição do sistema respiratório são analisadas. Para se media a força, pede-se que o paciente aperte os dedos do examinador com força por alguns segundos. Já para avaliar o sistema respiratório, é colocada uma faixa de papel de10 cm na frente da boca do paciente e pede-se para ele assoprar. Quanto mais longe o papel for, melhor o sistema respiratório está. Etapa 5 – Exame físico Nesta etapa, os detalhes do corpo físico são observados. É preciso notar, em pacientes do sexo masculino e com ingestão indevida de nutrientes, se a diminuição de gordura ocorre antes da diminuição de massa muscular. Os olhos são examinados em seguida. Percebe-se se há pele flácida das bochechas e em volta deles, um pequeno armazenamento de gordura abaixo dos olhos (chamado de “bolsa”) e se esta área está escura. Etapa 6 – Perda de massa muscular A perda de peso nas avaliações em geral são mais comuns nos braços e no tronco, mas na SGA todo o corpo é analisado. 16 Os músculos da região temporal (rosto), da clavícula, dos ombros, da escápula (região dos ombros), das costelas inferiores, das mãos, quadríceps (coxas), da região interna das coxas e da panturrilha são examinados. Etapa 7 - Edema O edema é o acúmulo anormal de líquido numa dada área do corpo. Se houve aparecimento de um edema no paciente, dar maior atenção àquele que for resultado de desnutrição. Mas, antes de classificá-lo, é preciso excluir todas as outras possibilidades que possam ter causado aquele edema. Os tornozelos são analisados junto com a região sacral. Em pacientes com atividade física reduzida, é importante a análise do sacro. A ascite (armazenamento de líquido na região abdominal) também é uma característica para a comprovação de desnutrição. Avaliação Nutricional Subjetiva Complementar Esta avaliação está dividida em História e Exame Físico. A História fala sobre o paciente, se ele é fumante, se gosta de bebida alcoólica e quanto, o comportamento alimentar (distúrbios, alergias), a presença de doenças genéticas (diabetes, obesidade), o uso de medicamentos e os hábitos no preparo e na conservação de alimentos. O Exame Físico tem seus olhos virados para cabelos, lábios, pele, olhos e língua, pois eles estão em constante renovação de células, evidenciando o funcionamento do corpo, se bom ou se ruim. Avaliação Nutricional Objetiva A Avaliação Nutricional Objetiva usa a Antropometria para examinar o peso do paciente. Antropometria é classificada como a ciência que estuda a medida do tamanho corporal, utilizando a altura e o peso. Altura A medição da altura geralmente não é feita em pacientes hospitalizados e não fornece uma informação precisa. É dividida em dois métodos, direto e indireto. O método direto é para pacientes que podem se mover com facilidade e se levantar sem grandes dificuldades. Uma fita métrica é pregada na parede, verticalmente, e posiciona-se o paciente sem calçados, com os pés 17 e as pernas juntos e as costas esticadas. Os braços devem ficar soltos naturalmente ao lado do corpo. O método indireto é direcionado para pacientes com problemas na coluna, cadeirantes e com parte do corpo sem movimento ou com dificuldade de locomoção. Este método se divide em três procedimentos: Altura recumbente – O paciente é deitado de costas e tem sua cabeça alinhada com o corpo, de modo que o teto seja seu único campo de visão. O lado direito do corpo é medido e o lençol leva marcas no topo da cabeça e na base dos pés. Depois é só retirar o paciente e fazer a medição entre as marcas do lençol. Altura do joelho - Deitar o paciente de costas e dobrar o joelho esquerdo para cima, de modo que o pé pise inteiramente no leito, e tirar a medida entre a planta do pé e a parte de trás do joelho. Depois, jogar essa medida na fórmula abaixo. Homens: [64.19 – (0.04 x idade)] + (2.02 x altura do joelho em cm) Mulheres: [84.88 – (0.24 x idade)] + (1.83 x altura do joelho em cm) Por exemplo, uma mulher de 20 anos, com medida aproximada de 40 cm. [84.88 – (0.24 x 20)] + (1.83 x 40) = 153, 28. A partir desse resultado, o profissional precisa consultar uma tabela, para poder definir o peso ideal do paciente. Extensão dos braços – Mais usado para cadeirantes e para idosos que sofreram modificação na altura ao longo da vida. Este procedimento não é recomendado para pacientes que recebem tratamento por meio venoso. Os braços do paciente devem ser esticados ao lado do corpo, na altura dos ombros, em forma de cruz, e mede-se de um dedo médio de um braço ao dedo médio de outro braço com uma fita métrica. Esta medida é a altura do paciente. Em certos casos, é retirada a medida de apenas um braço, então multiplica-se esse número por dois. Peso A medição do peso tem que ser precisa, pois esse número é essencial para saber o estado nutricional do paciente e para se calcular o quanto de cada nutriente ele precisa. Como existem pacientes acamados e em ambulatórios (com grande dificuldade de locomoção) são usadas maca calibrada e maca-balança. Em pacientes que sofreram traumas e não podem ser movidos é feita uma 18 estimativa do peso em quilos através de uma fórmula. Mas ela só pode ser aplicada em pacientes que não apresentem desequilíbrio hídrico. Homens: (1.73 x cb) + (0.98 x cp) + (0.37 x pse) + (1.16 x aj) – 81.69 Mulheres: (0.98 x cb) + (1.27 x cp) + (o.4 x pse) + (0.87 x aj) – 62.35 cb = circunferência do braço (cm) cp = circunferência da panturrilha (cm) pse = prega subescapular (mm) aj = altura do joelho (cm) Homem de 20 anos, com 30 cm de circunferência do braço, 40 cm de circunferência da panturrilha, 45 cm de altura do joelho e 20 mm de prega subescapular. (1.73 x 30) + (0.98 x 40) + (0.37 x 20) + (1.16 x 45) – 81.69 = 69,01 Assim que o profissional adquire esse número, ele consulta uma tabela padronizada e consegue definir as necessidades nutricionais para esse paciente. O peso ainda está subdividido em dois métodos: peso usual e peso ideal. O peso usual é usado em pacientes em que a medição do peso é muito complicada, como em patologias agudas. O peso ideal é a classificação do peso do paciente para saber se ele está em condições normais e é calculado multiplicando-se o Índice de Massa Corporal pela altura elevada ao quadrado (peso (kg) x altura²). Índice de Massa Corporal Lambert Adolphe Jacques Quetelet foi um estudioso que criou o Índice de Massa Corporal, também chamado de Índice de Quetelet. Este índice calcula quanto de gordura corporal uma pessoa contém, de acordo com seu peso atual e sua altura. IMC = __PESO__ ALTURA² Abaixo segue a tabela que mostra as classificações dos números atingidos. 19 Índice de Massa Corporal Classificação Resultado Atingido Abaixo do Peso Abaixo 18.5 Peso Normal Entre 18.5 e 24.9 Obesidade Leve Entre 25 e 29.9 Obesidade Moderada Entre 30 e 39.9 Obesidade Severa Acima de 40 Fonte: Livro Terapia Nutricional Enteral e Parenteral Este cálculo é reconhecido internacionalmente pela Organização Mundial de Saúde (OMS), ou seja, é utilizado em todas as partes do mundo. Mas há problemas nos resultados. Uma pessoa que é muito musculosa apresenta IMC alto, mas isso não significa que ela esteja acima do peso saudável/ideal. O peso dos músculos e peso das gorduras não são distintos durante o cálculo, por isso, o IMC apresenta falhas. Porcentagem do Peso Ideal O nível nutricional do paciente é interpretado de acordo com o cálculo da porcentagem do peso ideal dele: Porcentagem do peso ideal = peso atual x 100 peso ideal A partir do resultado obtido, a tabela a seguir é consultada. Estado Nutricional Porcentagem do Peso Ideal Desnutrição Grave Abaixo 75 Desnutrição Moderada Entre 75 e 85Desnutrição Leve Entre 85.1 e 90 Normal Entre 90.1 e 110 Excesso de Peso Entre 110.1 e 130 Obesidade Acima de 130 Obesidade Acima de 200 20 Mudança de Peso A mudança de peso também é um fator a ser observado e precisa ser calculado. Porcentagem de mudança de peso = (peso usual – peso atual) x 100 peso usual O número obtido dessa conta é comparado com a tabela a seguir. Tempo Perda de Peso Significativa Perda de peso Severa 1 semana 1-2 Acima de 2 1 mês 5 Acima de 5 3 meses 7.5 Acima de 7.5 6 meses 10 Acima de 10 Fonte: Livro Terapia Nutricional Enteral e Parenteral 1.3 - Terapia Nutricional Para começar a terapia nutricional é preciso que o paciente em questão esteja com suas funções vitais estáveis, como o sistema respiratório e sistema cardiovascular, que as quantidades de ácido e de base estejam normais e que haja recuperação no equilíbrio hidroeletrolítico. Ou seja, a porção de líquido que é ingerida tem que estar de acordo com a quantidade expelida. Em adultos bem nutridos, a terapia começa entre sete e dez dias de internação e para desnutridos ou hipermetabólicos, entre zero e dois dias de internação. A terapia nutricional é usada durante um tempo estabelecido por um profissional da área. A classificação de tempo é feita em precoce, intermediário e tardio. Precoce - Dentro das primeiras 36 horas que o paciente deu entrada para internação e, em caso de cirurgia ou de algum ato traumático, dentro de 48 horas. Intermediário - Entre 36 e 72 horas que o paciente deu entrada no hospital para internação. Tardio - Após as 72 horas a partir do momento de internação do paciente. Há casos em que a terapia nutricional não é recomendada, como em choque, doenças terminais e negação da família para esse procedimento. 21 Terapia Nutrição Enteral (TNE) A Nutrição Enteral é um procedimento pelo qual é feito o abastecimento de dietas líquidas por meio de sondas ou por via oral. Ela é usada em situações específicas: - Quando um paciente está incapacitado de ingerir a alimentação de forma comum, ou seja, pela boca, devido a doenças, traumas ou distúrbios cerebrais. Esses distúrbios podem comprometer a consciência do paciente no ato da mastigação, por isso a Enteral é utilizada. Além disso, também é utilizada nos seguintes casos: - Em caso de a alimentação não estar oferecendo todos os nutrientes necessários para o paciente. - Quando há uma desnutrição de algum nutriente, como carboidratos e proteínas. - Em caso de problemas intestinais que impeçam a digestão comum. - Para recém-nascidos, esse método também é utilizado nas condições acima descritas, contanto que a criança esteja com estabilidade no sistema cardíaco e no sistema circulatório. A Nutrição Enteral pode ser administrada de duas maneiras: nasoenteral e gastrointestinal. Nasoenteral: A sonda nasoenteral é colocada nas narinas do paciente e a alimentação é feita através dali, descendo pelo canal do esôfago e chegando ao estômago. O diâmetro das sondas fica entre oito e doze French (Fr). 3 fr equivale aproximadamente a 1 mm. Sondas maiores que estas não são utilizadas, pois corre risco de o paciente ter ânsias e às vezes expelir a alimentação pela boca. Também é evitada porque podem causar problemas no funcionamento mecânico da respiração e da deglutição. O uso da sonda nasoenteral não anula a alimentação via oral, mas o caso do paciente deve ser estudado para garantir que ele possa se alimentar pela boca. Para se definir em qual posição ela ficará, é preciso fazer testes e analisar o estado nutricional do paciente. Existe uma sonda que é a esofagostomia, que é colocada ao lado do pescoço e pode ser escondida pela roupa. A sonda duodenal entra pelo nariz e se estende até o duodeno. A sonda jejunal é nasoenteral também, mas chega até o jejuno, uma parte do intestino delgado, e é colocada por meio de cirurgia. 22 Gástrica: A sonda gástrica se encontra no estômago, colocada pelo lado de fora (cirurgicamente), um pouco acima do umbigo. Problemas Durante o uso da Terapia Nutricional Enteral, algumas complicações podem surgir. - Diarréia: Para considerar que um paciente está com diarréia, é preciso que ele esteja excretando mais de quatro vezes ao dia composições líquidas ou semilíquidas. Há respostas diversas sobre os motivos de a diarréia acontecer na Terapia Nutricional Enteral e não é possível descrevê-las aqui porque testes no paciente precisam ser realizados. Não é recomendado interromper de imediato a Terapia Nutricional Enteral, pois pode causar outro choque ao corpo. É aconselhado que essa terapia seja administrada em menor quantidade e de maneira mais lenta. - Vômitos: No caso de acontecer vômitos logo após o uso da sonda, suspendê-la imediatamente, pois a sonda se encontra no esôfago, por onde sobe a regurgitação, o que pode causar um conflito no corpo e o paciente aspirar os próprios fluidos. Seguem abaixo duas listas de indicações de nutrição por sonda em adultos, retirada do livro Terapia Nutricional Enteral e Parenteral, de Cristina Martins e Simone Cardoso. 23 Indicação Precisa Desnutrição calórico-protéica - Pós-cirúrgico de fraturas de quadril. - Câncer de oro-faringe, gastrointestinal e esofágico ou estenose esofágica. - Anorexia severa e/ou anorexia nervosa. - Esofagite, faringite. - Caquexia cardíaca e doença pulmonar obstrutiva crônica. Estado nutricional normal - Pós-operatório de risco nutricional. - Lesão de face e mandíbula. Distúrbios neurológicos - Demência de Alzheimer. Disfagia severa - Acidente vascular cerebral. - Tumores cerebrais. -Traumas de cabeça. - Esclerose múltipla. - Esclerose lateral amiotrófica. - Síndrome de Guillain-Barret. Grande queimado: ressecção intestinal extensa em combinação com a nutrição parenteral - Trauma abdominal extenso. - Oclusão vascular mesentérica. - Enterite por radiação. - Doença inflamatória intestinal. Fístulas digestivas de baixo débito - Doença de Crohn. - Fístulas colo-cutânea secundária à diverticulite. - Colite granulomatosa. - Trauma. - Pancreatite leve e moderada. - Sepse. - Coma. Indicação Condicional - Depressão. - AIDS. - Grande trauma. - Radioterapia. - Em câncer de pulmão, cabeça-pescoço, cerviz e linfomas. 24 Quimioterapia leve - Em câncer de pulmão, mama, cólon, ovário e testículo. Disfunção hepática e renal severa - Insuficiência hepática crônica ou aguda. - Encefalopatia hepática. - Insuficiência renal crônica e aguda. Nutrição Parenteral (NP) A Nutrição Parenteral consiste no abastecimento de nutrientes por via endovenosa. Esse processo é usado: - Quando não há presença da ação intestinal normal. - No caso de a Nutrição Enteral não ter sido suficiente para atingir o equilíbrio de nutrientes necessários do paciente. Esse uso é mais frequente em crianças para ajudar no seu crescimento e no seu desenvolvimento. Quando a sonda é colocada pela primeira vez no paciente, a glicose, os lipídeos e os aminoácidos devem estar em um volume menor, cerca de 50% do normal, para que o corpo se adapte metabólica, hormonal e enzimaticamente. O mesmo deve acontecer quando a sonda for retirada definitivamente ou quando o paciente tiver que realizar exame, o qual a sonda precisa ser retirada. As veias nas quais podem ser introduzida a sonda: Periféricas: veias periféricas são aquelas mais próximas da superfície da pele. São usadas para soluções proteico-calóricas menos concentradas, encaminhadas àquelespacientes que têm algum tipo de resistência à quantidade de proteínas e calorias ideais para seu metabolismo. Essa sonda também é procurada para pacientes que não tiveram sucesso com a alimentação oral ou Enteral e por pacientes que necessitam ficar dias em jejum, como os oncológicos. Não se deve deixar mais que uma semana, sete dias, a sonda no paciente, pois pode causar desnutrição. As veias usadas nesse processo são as antecubitais e a cefálica (braços). A punção deve mudar de local a cada 72hs, para micro-organismos não atacarem o corpo. As veias que forem destinadas para a alimentação não devem ser utilizadas para outros processos, como a aplicação de medicação. Centrais: Nessas veias o fluxo sanguíneo é alto. Não existe preocupação com tromboses, entretanto, existem outros riscos importantes como pneumotórax, hemotórax, hidrotórax, laceração da veia puncionada, 25 embolia gasosa, arritmia cardíaca, lesão do ducto torácico, que precisam ser notados. Em casos de alteração na coagulação, essas veias também são usadas. Antes do início da Nutrição Parenteral, um raio-x deve ser tirado para a confirmação do local do cateter. Se o cateter se encontrar em outro lugar, não se deve começar a NP e ele deve ser tirado e recolocado. Cuidados Na Nutrição Parenteral, dois problemas muito comuns são a hipoglicemia e a hiperglicemia. Elas devem ser notadas e exames para a detecção delas precisam ser rotineiros. Bactérias podem se infiltrar na sonda e na própria alimentação do paciente. Nesse caso, a suspensão imediata deve ser feita e uma amostra do paciente e uma da bolsa da sonda precisam ser retiradas e levadas para análise em laboratório. Sempre preparar o organismo e o paciente (a menos que esteja em coma) para a retirada da sonda e aplicar glicose numa dada velocidade por oito horas seguidas, para evitar a hipoglicemia. Caso contrário, podem ocorrer complicações. A higienização da sonda precisa estar impecável. Sempre usar ferramentas antissépticas e com as mãos, dedos e unhas, limpos e lavados com produtos antibacterianos. Caso o paciente precise fazer algum exame, a sonda deve ser retirada e a equipe de enfermagem deve ser orientada para ações preventivas que evitem problemas ao paciente. Na tabela abaixo, estão dispostos alguns exemplos em que a Nutrição Parenteral é usada. Indicação Precisa - Obstrução intestinal mecânica completa. - Íleo ou hipomotilidade intestinal prolongada. - Diarréia severa. - Fístula digestiva de alto débito. - Pancreatite aguda severa. - Queimaduras graves. Indicação Condicional - Quimioterapia intensiva com náuseas, vômitos e diarréia. 26 - Pós-operatório imediato e período pós-estresse com disfunção gastrointestinal. Ressecção intestinal extensa - Síndrome do intestino curto. Enterite aguda - Secundária à radiação. - Infecção aguda. - Doença inflamatória intestinal ativa. - Colite pseudomembranosa. Cuidados Para ministrar dieta a um paciente, não basta analisar suas necessidades nutricionais. É preciso prestar atenção se existem doenças no histórico do paciente, sua predisposição genética, sua Taxa de Metabolismo Basal, se ele é acamado ou se sofreu algum trauma, o qual não pode se movimentar sozinho. Para alguns problemas de saúde, como a insuficiência renal, por exemplo, uma dieta rica em proteínas e/ou calorias iria piorar o quadro clínico do paciente. Isso vale para qualquer outra doença, seja cardíaca, genética, pancreática entre outras. Mas não são todos os pacientes com insuficiência renal que não podem receber uma alimentação rica em proteínas. Cada caso deve ser analisado atentamente para se chegar a uma conclusão precisa. Acontecem acidentes também quando se trata de pessoas desnutridas ou que sofrem distúrbios alimentares. Como o corpo está com poucos nutrientes, o paciente precisa ser alimentado gradualmente. Caso isso não aconteça, o corpo pode rejeitar a comida, provocando problemas maiores. Atenção redobrada em pacientes que têm alergia alimentar. Se o responsável pela dieta do paciente não souber da alergia, pode causar choque anafilático, diarréia, vômitos, urticária ou inchação. Muitos problemas ocorrem quando o responsável pela dieta do paciente não presta atenção nesses detalhes, muitas vezes custando a vida do enfermo. Após algumas horas da sonda colocada, deve se perguntar ao paciente se existe algum problema ou incômodo. 27 1.4 - Nutrição Esportiva Esporte e alimentação adequada sempre andam juntos, mas não é somente essa dupla que faz um atleta. A tecnologia, a genética, o equilíbrio mental e o condicionamento físico também são fatores expressivos para o esportista. O condicionamento físico trabalha a força, a potência, a velocidade, a resistência aeróbica e as habilidades neurais e musculares específicas de cada modalidade do esporte. Para atingir um melhor desempenho, o atleta precisa estar no seu peso ideal, com foco na habilidade e na característica do seu esporte. O excesso da gordura corporal afeta o funcionamento da biomecânica do corpo, mas o consumo de carboidratos no decorrer do exercício pode ajudar na concentração de glicose no sangue, evitando a fadiga psicológica e fornecendo Ferro para garantir o oxigênio dos músculos. Atleta e Nutriente Muitos atletas são diagnosticados com desnutrição, que é a pouca ou a excessiva ingestão de nutrientes. Isso altera diretamente o desempenho do atleta e prejudica a sua saúde. Às vezes, isso pode ser um sintoma de um transtorno alimentar, mas essa não é a única resposta. A maioria dos atletas não sabe se alimentar, mesmo com as orientações de um profissional da área qualificado. Eles têm receio da quantidade dos nutrientes e acabam por chegar a conclusões equivocadas, consumindo menos do que precisam e mais do que não precisam. Quando o atleta não pode arcar com um nutricionista, o treinador ou o preparador é o responsável por dar as informações sobre a alimentação adequada, mas muitos treinadores admitem que não têm formação nem conhecimento claros sobre estado e necessidades nutricionais. Os preparadores apenas se baseiam no que comiam na época em que eram atletas. Mas as grades alimentares variam muito, de acordo com sexo, idade, peso, estilo de vida, ambiente, treinamento e esporte. Alguns especialistas indicam a suplementação por afirmarem que apenas a alimentação diária não é suficiente para obter todos os nutrientes necessários para o atleta. Outros afirmam que é apenas uma questão de balanceamento e equilíbrio de alimentos e horários, com o acompanhamento de um nutricionista qualificado, para atingir o melhor desempenho do atleta, sem precisar do uso de suplementos alimentares. 28 Suplemento Alimentar De acordo com o Dietary Supplement Health and Education Act (DSHEA), suplemento alimentar é um composto, adicionado na dieta, que contenha vitaminas, carboidratos, proteínas, minerais, fibras ou uma combinação entre eles. Não é considerado suplemento alimentar aquele produto que substitua uma refeição ou algum item dela. Suas funções principais são auxiliar algum nutriente que está em baixa quantidade no organismo e/ou suprir a ausência dele. As especificações quanto ao uso dos suplementos alimentares, de acordo com Nutrição para Saúde, Condicionamento Físico e Desempenho Esportivo, de Melvin H. Williams e o DSHEA, são: 1. Nenhum corpo científico de especialistas em nutrição recomenda o uso rotineiro de suplementos nutricionais. Entretanto, eles podem trazer benefícios para alguns indivíduos. 2. A nutrição é apenas um dos fatores que influenciam asaúde, o bem-estar e a resistência a doenças. Indivíduos que fazem uso de suplementos nutricionais para garantir a saúde talvez estejam desprezando outros hábitos, como exercício físico e dieta saudável. 3. O alimento é mais do que a soma de seus nutrientes. Embora possamos ser capazes de identificar constituintes específicos do alimento que podem conferir certos benefícios à saúde, o consumo isolado desses nutrientes não substitui outras substâncias benéficas que podem estar presentes no alimento. 4. Tomar suplemento nutricional isolado em grandes doses pode acarretar efeitos prejudiciais à saúde e ao estado nutricional. Embora amplas doses de vitaminas possam ser tomadas para prevenir alguns problemas, os excessos podem ser prejudiciais. 5. Os suplementos nutricionais variam tremendamente em qualidade. 6. Os suplementos nutricionais podem transmitir uma falsa sensação de segurança a alguns indivíduos, que podem usá-los para substituir uma dieta saudável, convencidos de estarem, dessa forma, se alimentando de maneira certa. Competição e Treinamento As atividades físicas de uma pessoa também são ferramentas para a determinação da nutrição adequada, tanto para um atleta quanto para um 29 cidadão fisicamente ativo. Mesmo dentro dos esportes existe uma separação com relação à intensidade e à categoria. Competição O atleta que participa de competições precisa de mais carboidratos do que um atleta que só treina. Os exercícios são mais intensos e duram mais horas. Para isso, os carboidratos ajudam na oxigenação dos músculos, evitando cãibras, e auxiliando nos exercícios repetitivos e que forcem mais os músculos e tendões. As proteínas não são fontes de energia e não devem ser consumidas em excesso para atletas que competem. Minerais e vitaminas são mais importantes para exercícios intensos e somente eles já melhoram o funcionamento regular do metabolismo. Os líquidos não podem ser esquecidos, pois são essenciais para a execução dos exercícios, dado que o corpo produz muito mais suor e secreções durantes atividades físicas e, se essas perdas não forem repostas, o corpo pode se desidratar e não responder de maneira ágil e equilibrada. Treinamento É durante o treinamento que o atleta gasta muita energia e aperfeiçoa seus movimentos, melhorando-os para a competição. Então, a ingestão de nutrientes adequada deve ter uma atenção redobrada. Durante o treinamento, o corpo passa por um período de adaptação crescente e um ajuste para ter um melhor funcionamento do organismo e atender àquilo que o atleta busca: ótimo desempenho. Cuidados Alguns cuidados devem ser tomados por um atleta e seu treinador antes de uma competição ou de um treinamento. - Não iniciar os exercícios com o estômago completamente vazio. É importante que o atleta não esteja com fome e que a última refeição tenha sido leve ou há pelo menos 3h. - Prestar atenção em desordem no trato gastrointestinal. - Evitar dores de cabeça, fome ou fadiga. - Manter os músculos alimentados principalmente com carboidratos, para evitar cãibras e fadiga muscular. 30 - Manter o corpo hidratado antes, durante e depois da atividade física. - Refeições mais pesadas, com muita proteína e/ou gordura, como café da manhã e almoço, obrigam o atleta a fazer sua atividade física somente após, no mínimo, 3h. - O estado mental do esportista também tem peso nesse momento, pois se ele estiver ansioso ou nervoso, a digestão pode ser mais demorada ou o cérebro pode mandar impulsos para a ingestão de alimentos inadequados. - Evitar alimentos que causem azia, flatulência e acidez estomacal. - Comer porção leve e pequena, para não pesar no estômago, mas que seja nutritiva. Abaixo segue dois exemplos para uma refeição pré-competição. Refeição A Refeição B - Copo de suco de laranja - Uma tigela de aveia - Duas torradas com geleia - Pedaços de pêssegos com leite desnatado - Uma xícara de iogurte com baixo teor de gordura - Uma banana - Uma torrada - 28g de peito de peru - Meia xícara de uvas-passas Fonte: Nutrição para saúde, condicionamento físico e desempenho esportivo Durante a competição, tudo que o corpo pede é água e, às vezes, carboidratos. Nesse momento, o cérebro está concentrado em uma atividade e acaba por inibir a fome. Devido a essa “inibição”, após o término do treinamento ou da competição, o corpo se sente muito cansado e com muita fome, mas não é preciso devorar um prato enorme, na tentativa de “repor” as energias. Uma dieta balanceada permite ao atleta que se alimente igualitariamente ao longo do dia, antes ou depois das atividades, sem exageros e excessos. A alimentação tem que ter muitos carboidratos complexos, ricos em minerais e vitaminas necessários para o exercício intenso. Viagens e Alimentação Um dos problemas que o atleta encontra é quando precisa viajar para competições fora do estado ou do país de origem. Muitas vezes não consegue encontrar uma fruta ou um tipo de pão que está incluso na sua 31 dieta porque não existem lojas nem mercados no local da competição que o venda. Fast-food são os lugares mais buscados para se encontrar os nutrientes necessários para a alimentação adequada, pois apresentam muitas variedades de alimentos. Porém os alimentos contêm gordura excessiva e devem ser evitados. Algumas lojas de fast-food apresentam uma tabela com todos os valores nutricionais de cada lanche ou sanduíche, podendo qualquer consumidor, atleta ou não, saber e escolher a melhor opção para a sua dieta. O mais aconselhado nessas lojas é pedir o molho à parte, pois é nele que estão as maiores concentrações de gorduras. A carne (boi, peixe ou frango), os vegetais e os laticínios presentes nessas refeições não contêm gordura em proporções absurdas. Segue abaixo uma lista de alimentos a serem consumidos para manter uma dieta saudável. Café da manhã Muffin, sem manteiga, com geleia. Panquecas com farinha integral. Torrada. Cereais integrais e aveia. Leite desnatado ou semidesnatado. Suco de laranja. Almoço ou Jantar Sanduíche com pouca gordura e sem maionese ou molho. Batata assada. Massas. Arroz. Sopas. Tostadas de frango ou frutos do mar. Pães integrais. Saladas. Suco de laranja. Importante ressaltar que não são todos os alimentos acima que devem ser consumidos apenas em uma refeição. Eles são apenas exemplos e sugestões, podendo variá-los dia após dia. 32 2.1 – Nutrição Hospitalar A Nutrição Hospitalar tem como propósito analisar o estado nutricional de uma pessoa, levando em consideração a interpretação das informações clínicas, adquiridas através do histórico médico, da dieta, do funcionamento dos sistemas do corpo (cardíaco, vascular, respiratório, digestivo), de exames físicos e laboratoriais. Após esta avaliação, o médico responsável determina se o paciente precisa de Terapia Nutricional ou se é solicitado apenas um encaminhamento ao nutricionista. Em alguns casos, ambos são necessários. Com o início da Terapia Nutricional ou do acompanhamento de um nutricionista, são observadas se as mudanças e os efeitos dessa intervenção na alimentação são bons ou ruins. Alimentação Há dois tipos de alimentação que podem ser “servida” aos pacientes sujeitos a Terapia Nutricional: caseira e industrializada. Caseira A alimentação caseira é aquela feita pelas mãos das pessoas, sejam cozinheiros, enfermeiros ou pessoas responsáveis pelos pacientes, utilizando produtos in natura, ou seja, produtos na sua forma de origem (ovos, legumes, verduras). Esta alimentaçãopassa por uma série de etapas e fases até chegar ao paciente. Antes de começar a “cozinhar”, o responsável por esse procedimento deve conhecer qual é a situação atual do paciente, a fim de saber se deve triturar, cortar ou liquidificar os alimentos. Também é prudente entender quais nutrientes podem estar presentes na dieta. 33 Muitos cuidados são tomados, como pesagem, separação, higiene, proporção, substituição (se necessário), e mensuração. Industrializada A dieta industrializada é uma alimentação que é vendida pronta, equilibrada e balanceada, com todos os nutrientes e sem riscos de contaminação. Para alguns especialistas, ela é a melhor opção para pessoas que necessitam de uma dieta elaborada, como idosos e pacientes que sofreram traumas. Pode ser encontrada em formato: - Pó: precisa ser diluída em água ou leite, em certos casos, para a utilização; - Líquido em Sistema Aberto: pronta para ser usada; - Líquido em Sistema Fechado: pronta para ser usada e pode ser colocada diretamente no frasco da dieta. Equipamentos Os equipamentos destinados à alimentação de um paciente se dividem entre preparação e administração de dietas e cuidados ao paciente. É importante ressaltar que aqui estão listados alguns dos equipamentos destinados somente para a alimentação e para análises relacionadas à nutrição. Preparação e Administração - Balanças de precisão; - Bandeja para refeição; - Copos, talheres, pratos descartáveis; - Carrinhos para transportar as refeições; - Guardanapos e potes descartáveis; - Lavadores; - Máquina de Lavar Louça; - Máquinas de Gelo e de Gelo Seco; 34 - Pratos térmicos; - Bule térmico; - Mesa móvel; Cuidados - Balanças pediátrica, adulta, geriátrica, de medição de gordura e água, suspensa, entre outras; - Dispensadores de líquidos e de sabão; - Cadeira de rodas; - Sondas; - Dilatador nasal; - Cateter; - Coletor de resíduos; - Fraldas. Pré e Pós-Operatório Assim que é chegado ao veredicto de que um paciente precisa de cirurgia, é preparada uma dieta para alimentá-lo antes de entrar na sala cirúrgica. Os nutrientes presentes nesta dieta são proteínas, carboidratos, vitaminas e minerais. Para o pós operatório, mais uma dieta é feita, contendo proteína, líquidos, carboidratos, minerais e vitaminas. Ambas são indispensáveis e precisam de muita atenção, na preparação e na hora de dá-las ao paciente, pois trabalham em conjunto com a recuperação. Se uma delas não for administrada corretamente, o paciente pode ter problemas durante e depois da operação. Dieta Vegetariana Há motivos diferentes para se aderir a uma dieta vegetariana, que é uma dieta à base de produtos de origem vegetal. Um deles é buscar uma alimentação mais saudável, sem que uma vida esteja envolvida. 35 Existem seis tipos de vegetarianos: - Vegan: vegetariano radical, que consome apenas frutas, vegetais, cereais, leguminosas, grãos e nozes. - Ovovegetariano: ovos são as únicas presenças animais que estão inclusas na sua dieta. - Lactovegetariano: além de fibras, frutas e vegetais, incluem laticínios na sua dieta. - Ovolactovegetariano: consomem ovos e laticínios, além dos derivados vegetais. - Semivegetariano: comem peixes e aves, mas não consomem carnes vermelhas, bovinas e suínas. - Piscovegetarianos: comem peixes, mas não aves. Para se tornar um vegetariano, não basta apenas parar de comer produtos derivados de animais. É preciso compensar a ausência de certos nutrientes que não são encontrados nos produtos vegetais. Vitamina B12 A vitamina B12 pode ser consumida através de ovos, peixes e laticínios, mas não está presente em alimentos de origem vegetal. A ingestão de leite de soja e de cereais enriquecidos é um bom complemento. Minerais Ferro, Cálcio e Zinco são os principais minerais que podem estar ausentes na dieta do vegetariano, pois alguns produtos vegetais podem inibir o organismo de absorver esses minerais. A resposta para este problema é o consumo de alimentos ricos em Ferro, Cálcio e Zinco, como leguminosas, tâmaras, suco de ameixa, nozes e folhas verdes. Proteínas As proteínas são outra preocupação que o vegetariano deve ter na hora da sua refeição. Para não ter problemas com a falta de proteínas, a melhor escolha é combinar os alimentos. Por exemplo, a pouca quantidade do aminoácido lisina em grãos pode ser completado com leguminosas, rica nesse aminoácido. 36 Vegetarianismo é mais saudável? Por ser uma dieta à base de produtos vegetais, o vegetarianismo tem características que são mais saudáveis que uma dieta balanceada comum. - Baixo teor de gorduras e de colesterol, ajudando a evitar doenças cardíacas. - Rico em fibras, auxílio para o trato gastrointestinal. - Pouca caloria, opção para perda de peso. - Rico em antioxidantes e fitoquímicos, sem valor nutricional, mas com influência no funcionamento do metabolismo. A dieta vegetariana entra em conflito, às vezes, quando se trata de desempenho físico. Ainda não foi comprovado nem que ela prejudica, nem que beneficia o desempenho. Essa é uma discussão que envolve muitas variáveis (hábitos alimentares, classificação vegetariana, metabolismo, herança genética) e que talvez não tenha uma resposta certa. Na Nutrição Clínica o conhecimento sobre a dieta vegetariana é muito importante, pois acontecem casos de pacientes impossibilitados de se comunicar que, antes do acidente, eram vegetarianos e a família opta por continuar com esse tipo de alimentação. O responsável pela aplicação dos nutrientes precisa saber as diferenças nas classificações do vegetarianismo, para produzir a dieta adequada e escolher com cautela os alimentos de origem vegetal que substituem os de origem animal. 2.2 – Câncer, AIDS, Obesidade e Diabetes Certas doenças precisam de uma alimentação adequada para a melhora de vida do paciente e para uma resposta mais positiva dos tratamentos. Em algumas situações, os alimentos consumidos são os maiores vilões para a saúde do paciente. Câncer A Nutrição Clínica para pacientes com câncer busca ajudar nos tratamentos (quimioterapia, radioterapia), evitar a desnutrição e as possíveis reações que ela pode causar. O câncer ocasiona nítida perda de massa muscular devido aos tratamentos intensivos, à perda do apetite, ao excesso de remédios e ao 37 estresse a que o corpo é obrigado a passar. A resposta do corpo na quebra de compostos e na absorção de nutrientes não é tão imediata, o que culmina nos maus armazenamento e aproveitamento dos alimentos. É feita uma avaliação do estado nutricional do paciente e em seguida uma avaliação metabólica para descobrir quais são as necessidades nutricionais e elaborar uma grade alimentar adequada. As quantidades de lipídios, proteínas carboidratos e vitaminas são modificadas, com relação àquelas para pacientes que não têm câncer. A recomendação de proteínas é entre 1.2 e 1.5 g/kg/dia, enquanto a de lipídios não passa de 30% das calorias totais, ingeridas em um dia. As vitaminas B12, K e E são as mais comuns de estarem abaixo da taxa aconselhada. Por isso é preciso repô-las cuidadosamente. A Terapia Nutricional para pacientes com câncer é trabalhada de três maneiras: Oral Dietas líquidas são inseridas via oral em pacientes com tumores que afetam o local onde estão, como a disfagia. Os monodissacarídeos e os dissacarídeos não são bem-vindos nessa alimentação. Pacientes com enterite, uma inflamação que pode ocorrer no intestino por causa das sessões de radioterapia,têm uma dieta rica em fibras. Sonda Na Terapia Nutricional por sonda, antes da sua aplicação, é necessária a análise de que esta é a melhor opção para a boa qualidade de vida do paciente. Para pacientes com câncer avançado, a nutrição por sonda não é benéfica. Esta prática também não é aconselhada para pacientes com câncer de cólon e no intestino delgado. Parenteral A Terapia Parenteral é usada em pacientes com trombocitopenia avançada (diminuição de plaquetas no sangue) sem condições de ser melhorada. Esta terapia é utilizada em último caso, ou seja, em pacientes nos quais a terapia oral e a terapia por sonda não deram resultados positivos. 38 Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) Para pacientes HIV Positivo, a Nutrição Clínica procura combater a desnutrição e a perda de peso, diminuir os sintomas e impedir que infecções ataquem o corpo, porque o sistema imunológico fica fraco e vulnerável. Também busca o equilíbrio na composição corporal e propor uma melhora na qualidade de vida. A AIDS altera o estímulo nervoso, o funcionamento de alguns hormônios e da deglutição, causa insuficiência pancreática, bloqueio linfático, diminui a excreção e a produção de bile entre outras dificuldades. Avaliação Nutricional é feita, seguida da metabólica e então são estabelecidas as necessidades nutricionais do paciente. As calorias não podem passar de 55 kg/dia e as proteínas fazem parte de 20% do total das calorias absorvidas por dia. Vitaminas A, B12 e C e os minerais cobre e zinco são importantíssimas na alimentação do HIV Positivo porque fortalecem o sistema imunológico. Obesidade A Terapia Nutricional tem objetivos diferentes para a obesidade leve e para a obesidade moderada ou severa. Na obesidade leve essa terapia busca manter o peso, mas somente em pacientes que estejam em condições estáveis. Na obesidade moderada ou severa solicita uma perda de peso de forma gradual, equilibrando a gordura com a massa corporal magra. A obesidade culmina com outras doenças graves e que precisam de uma alimentação adequada e rigorosa. Entre elas estão Diabetes e Tromboembolismo. A Avaliação Nutricional não é suficiente para determinar o estado e as necessidades nutricionais. É preciso fazer exames laboratoriais e um cálculo para estabelecer o peso ideal, com a fórmula: (peso atual – peso ideal) x 0.25 + peso ideal A quantidade de proteínas, de carboidratos e de lipídios variam de acordo com o nível de estresse e o tipo de alimentação. O funcionamento dos rins precisa ser avaliado antes do início dessa terapia. A Terapia Nutricional para obesos é articulada em três vertentes: 39 Oral Este método consiste em oferecer pequenas e frequentes refeições, com líquidos leves, inicialmente, avançando para os líquidos mais pastosos (sopas). Esta dieta traz muitas proteínas, poucos lipídios e carboidratos. Refrigerantes carbonatados e açúcares são vetados nesta terapia. Já os minerais Ferro, Cálcio e a vitamina B12 são bem-vindos, cautelosamente. Sonda Esta terapia é mais indicada em casos de obesos mórbidos, com estágio avançado, mas é preciso ter atenção, pois insuficiência cardíaca e apneia do sono são comuns nesses pacientes e o uso da sonda deve ser feito com muito cuidado. Parenteral Esta técnica trabalha no sistema de veias do corpo, sendo alternativas a jugular interna e a jugular externa, a veia periférica e a veia subclávia. A cautela está no manuseio e na hora de inserir o cateter no paciente, pois ele pode sofrer de obesidade severa e/ou ter problemas cardíacos. Diabetes Esta doença tem um grande problema com relação aos nutrientes: afeta e altera os nutrientes básicos, principalmente gorduras e carboidratos. Seus sintomas são de difícil detecção, considerando uma autoavaliação, mas alguns deles podem fazer com que a pessoa se encaminhe ao médico e, posteriormente, a um especialista. - Fome constante. - Sede constante. - Aumento nas vezes de urinar. - Embaçamento da visão. - Emagrecimento gradual sem intenção. A Terapia Nutricional aqui tem o papel de nivelar e controlar o índice de glicemia no sangue. O cotidiano baseia-se no consumo de remédios ou injeções de insulina. Há também o uso de hipoglicêmicos orais. Sonda é somente usada quando o paciente está muito debilitado, devido a doença. Sua alimentação oral é normal, apenas sofre alterações com os produtos ricos em gordura, carboidratos e açúcares. 40 2.3 - Transtornos Alimentares “Transtornos alimentares são doenças psiquiátricas caracterizadas por padrões e comportamentos alimentares alterados e excessiva preocupação com o peso e a forma corporal”. Esta é a denominação de transtornos alimentares de Marcia Hirschbruch e Juliana de Carvalho, autoras do livro Nutrição esportiva: uma visão prática. Dois transtornos bastante conhecidos são a anorexia e a bulimia, muito comuns em bailarinas e modelos, que fazem de tudo para estarem com o corpo desejado e padronizado da moda. No caso das bailarinas, elas não buscam a magreza excessiva por causa da moda e sim porque são comparadas às bailarinas russas e cubanas, as quais deram origem ao ballet clássico e donas de físicos esbeltos. Anorexia Esta doença é baseada em cortar todos os alimentos que contenham carboidratos, gorduras e lipídios, na tentativa de não engordar e de não absorver calorias. Muitas vezes pessoas com essa doença passam o dia todo apenas com copos de água ou mesmo sem qualquer tipo de líquido, sólido ou pastoso. Ou seja, ficam o dia inteiro sem ingerir qualquer alimento. Em público, anoréxicos tentam disfarçar sua doença, pedindo pratos de comida normais, mas separando rigorosamente o que irão comer e o que deixarão no prato. A perda de peso é gradual, por isso, familiares e pessoas próximas demoram a perceber indícios e sintomas da Anorexia. Mas o peso que se perde é de massa magra, músculos e tendões. O tecido adiposo no qual se encontra a gordura (o que de fato os anoréxicos pretendem perder) é o último lugar que o organismo irá gastar as energias, pois é nele que está a proteção e o armazenamento de energia para o funcionamento regular do corpo. Pessoas com esta enfermidade se recusam a admitir a doença e têm um medo demasiado de ganhar peso, mesmo que seja apenas o suficiente para atingir o ideal e saudável. Ao se virem no espelho, não enxergam a magreza exagerada e não acreditam que estão fracas e debilitadas. Sentem a necessidade de emagrecer cada vez mais, sem respeitar limites. Em mulheres, um dos sintomas é a amenorreia ou ausência da menstruação. A mulher acaba por alterar as quantidades e os comportamentos de certos hormônios através da falta de ingestão dos nutrientes necessários para uma vida saudável, o que culmina na falta do ciclo menstrual. Algumas outras ações são praticadas por anoréxicos: 41 - Uso de laxantes, excessiva e desnecessariamente; - Exercícios físicos exagerados e com mais de cinco horas por dia; - Uso de diuréticos, sem que a pessoa seja diabética ou hipertensa. Bulimia A Bulimia é a compulsão por comer. A pessoa que sofre dessa doença não presta atenção ao sabor, à textura e à temperatura. Ela simplesmente come, sem sentir fome ou vontade, apenas ingere, sem controle, quantidades abusivas de comida. Geralmente, são comidas gordurosas e cheias de carboidratos (pães, chocolates, sorvetes, biscoito recheado, doces). Mas essa compulsão vem seguida da culpa, da vergonha e do medo de engordar. Então, o bulímico corre ao banheiro e faz indução ao vômito, na tentativa de que o corpo não absorva todos aqueles componentes. Esta é outra doença de difícilpercepção, pois esses episódios de compulsão somente acontecem quando os bulímicos estão sozinhos e escondidos. Há ainda aqueles que guardam comida na bolsa, no armário, embaixo da cama, dentro da gaveta do criado mudo, para serem consumidas mais tarde e fora da visão de terceiros. Dependendo do nível em que se encontra o paciente bulímico, ele começa a planejar seu “ritual”, comprando alimentos específicos para a compulsão e controlando os horários para obrigar a saída brusca e violenta do que foi ingerido pelo vômito provocado. Em pacientes com nível mais grave de Bulimia, já não é necessária a indução do vômito mecanicamente, pois o bulímico acostumou seu organismo a regurgitar sempre que lhe seja ordenado, fazendo apenas um movimento abdominal. Aqui também ocorre a amenorreia, mas em menor número do que na Anorexia. É mais frequente o ciclo menstrual ser desregulado, ou seja, vir num mês e não vir no outro ou vir duas vezes no mesmo mês. Esportistas e Distúrbios A competitividade nos esportes vem crescendo de forma assídua e, consequentemente, agravando o quadro nutricional dos atletas e esportistas. Isso ocorre porque eles buscam ficar cada vez mais leves para serem mais velozes e cada vez mais magros para serem mais bonitos e respeitados. Um profissional da área precisa fazer um acompanhamento dos atletas, juntamente com os alimentos que ele ingere, os horários de refeições e a quantidade estabelecida numa Avaliação do Estado Nutricional, seguida da Avaliação Metabólica. 42 O estudo de Sundgot-Borgen demonstrou os riscos que existem para atletas femininas, quando se trata de transtornos alimentares. Essas atletas iniciaram dietas e o próprio esporte muito cedo, adiantando também a chegada da puberdade, para ter um melhor desempenho físico. Também foram observados alguns fatores, como alterações no peso, ampliação das horas de treinamento e uma perda de um treinador muito apegado à aluna ou algum acontecimento que tenha causado trauma na atleta. Outros estudos foram feitos com meninas adolescentes que praticam Ginástica Artística. Cerca de 4,1% tinham tendência para desenvolver Bulimia. Dessa porcentagem, 32,6% apresentavam um episódio bulímico pelo menos uma vez por semana; 57,3% faziam exercício ao menos duas horas por dia, no intuito de gastar as calorias absorvidas; 28,4% tinham hábito de se manter em jejum quase o dia todo ou de fazer dietas rigorosas e com poucos alimentos; 6% induziam vômito pelo menos três vezes ao mês e de 0,5% e 2,4% usavam diuréticos e laxantes. Com base nessa e em outras pesquisas, constatou-se que a Anorexia está presente de 4 a 14% em grupos de atletas. Já em um grupo de 1.000 pessoas que não são atletas, a existência da doença varia de 0,37 a 4,06. Esses estudos também mostraram a tendência da Bulimia nos atletas. Está presente em 14% dos homens e em 39% das mulheres. Na população não esportiva, a porcentagem cai para 1% a 4%. Complicações A ingestão de nutrientes desregulada e que não atinge a necessidade do organismo traz sérios problemas físicos, mentais e afetam a saúde do corpo como um todo. O corpo tenta se adaptar à falta de nutrientes e compostos que precisa, fazendo mudanças no funcionamento de hormônios, nas funções de tecidos, na regulagem do metabolismo, na pressão sanguínea entre outros. Essas modificações acabam por dar uma aparência envelhecida ao paciente, com pele fria e pálida, provoca queda de cabelo e de unhas e deixa a pele mais fina. Ainda pode acarretar em outras doenças, como a hiperbetacarotenemia, níveis altos de colesterol, anemia, sintomas de hipotireoidismo e alterações no sono. 43 2.4 – Aparelho Digestivo O corpo humano é uma máquina, a qual todos os processos estão interligados e, por isso, dependem uns dos outros. No momento em que um alimento é colocado na boca, o processo digestivo já começa. A digestão é um procedimento pelo qual todos os alimentos passam, sejam sólidos, líquidos ou pastosos, pois é nele que as cadeias mais complexas que compõem os alimentos são quebradas para que o organismo possa absorvê-las melhor. Processo Físico ou Mecânico: Quando o alimento está sendo mastigado, acontecem as quebras em porções menores desse alimento, com a ajuda da salivação, amolecendo-os e umidecendo-os. A mastigação é uma etapa muito importante para o resto da digestão. Quanto mais moído estiver o alimento, melhor será o funcionamento do processo, pois fica mais fácil de quebrar cadeias e de absorver nutrientes. Pessoas que comem muito rápido e mal mastigam a comida, às vezes, apresentam dores estomacais, mal-estar, problemas digestivos e têm dificuldade na excreção do que não foi absorvido pelo organismo. Assim que o alimento chega ao estômago, já moído e em pasta, é misturado aos sucos digestivos (ácido gástrico) e se iniciam movimentos ritmados ao longo do sistema digestivo. Esses movimentos têm o nome de peristaltismo. Processo Químico: No estômago, o suco gástrico começa a reagir com os nutrientes dos alimentos, tornando-os solúveis e mais simples, para tornar possível a absorção pelas paredes do intestino. Água, açúcares simples, sais, vitaminas e minerais não precisam ser dissolvidos nem terem seus nutrientes quebrados, pois eles são de fácil absorção pelo organismo na sua forma original. Já os carboidratos, gorduras, ácidos graxos e proteínas têm que passar por esse processo porque são formados por complexas cadeias que o corpo não consegue absorver se não forem quebradas. 44 As gorduras são as últimas a deixarem o estômago, ou seja, precisam de mais tempo para serem digeridas, em torno de 4hs. As proteínas ficam cerca de 2hs no estômago e os carboidratos não ultrapassam 1h para a digestão. Por isso, quando se come somente massa numa refeição, como macarrão, a fome parece vir mais rapidamente que o habitual, pois massa é basicamente composta por carboidratos. Metabolismo O metabolismo é um conjunto de ações e reações que ocorrem no organismo, as quais provocam alterações físicas e químicas nos nutrientes absorvidos durante a digestão. Duas funções englobam o metabolismo: anabolismo e catabolismo. Anabolismo – A construção de novas substâncias a partir da quebra de nutrientes é chamada de anabolismo. Catabolismo – No momento em que os nutrientes e cadeias químicas são quebradas, há uma liberação de energia. Esse procedimento é chamado de catabolismo. O organismo precisa de energia e é através do metabolismo que ela é absorvida. Mas não é somente para atividades físicas que ela serve. O batimento cardíaco, os pensamentos, o mexer dos olhos, a respiração e 45 todas as outras funções que o corpo faz involuntariamente são abastecidas com a energia advinda do metabolismo. Para essas funções diárias e automáticas, o metabolismo ganha o nome de basal (TMB) ou taxa metabólica de repouso (TMR), que é a quantidade de energia necessária somente para essas atividades. Alguns autores denominam este processo com o nome de Gasto Energético de Repouso (GER). Cada indivíduo precisa de uma quantidade diária específica, mas em média o metabolismo basal para mulheres é entre 1.200kcal e 1.400kcal e para homens, entre 1.600kcal e 1.800kcal. Além do sexo, outros fatores modificam a atividade do metabolismo, como idade, frequência de exercícios físicos, hábitos alimentares, ambiente de vivência e histórico genético. Algumas doenças também influem no funcionamento do metabolismo, como obesidade, diabetes, colesterol, hipotireoidismo e hipertireoidismo. Calculando o Metabolismo Há alguns métodos para se encontrar a Taxa de Metabolismo Basal de uma pessoa, mas para cadaum deles é preciso o acompanhamento de um profissional da área qualificado, para analisar os resultados e determinar se está bom ou ruim. 1. Multiplica-se o peso em quilos de um indivíduo por 0,9 se for mulher e por 1,0 se for homem. Com o resultado obtido, é feita mais uma multiplicação por 24, que é a representação das horas diárias. 2. Mede-se a entrada de oxigênio (O2) e a saída de dióxido de carbono (CO2). 3. Uso da fórmula de Harris Benedict: Para homens: 655,1 + 9,5 x Peso (kg) + 1,8 x Altura (cm) – 4,7 x idade (anos) Para mulheres: 66,5 + 13,8 x Peso (kg) + 5 x altura (cm) – 6,8 x idade (anos). 4. Exames laboratoriais. Hormônios O sistema endócrino é um dos responsáveis na organização e no funcionamento dos hormônios. Todos estão relacionados com o metabolismo, mas alguns deles são produzidos nos órgãos digestivos. 46 Epinefrina ou Adrenalina Produzido pelas glândulas suprarrenais, esse hormônio ajuda na liberação do açúcar que se encontra no fígado, em caso de muito estresse ou de baixo teor de açúcar no sangue. A insulina ajuda no metabolismo dos carboidratos e se ela estiver em quantidade insuficiente, a epinefrina pode elevar os níveis de açúcar no sangue de modo não natural. Cortisol Este hormônio é produzido pelas glândulas suprarrenais e em maior quantidade durante o sono. Por isso os níveis de açúcar no sangue de manhã são mais altos. Ele também é responsável pelo aumento no apetite e no ganho de peso. Estrogênio O estrogênio é um hormônio exclusivamente feminino, pois sua produção ocorre nos ovários. Ajuda na retenção de cálcio e é responsável pela tensão pré-menstrual, devido ao decréscimo da sua quantidade após a ovulação. A função da insulina é diminuir os níveis de açúcar no sangue, mas o estrogênio inibe-a, pois essa diminuição pode causar dor de cabeça, irritabilidade e fome. Testosterona Esse hormônio é comum tanto nas mulheres quanto nos homens, mas o sexo masculino o produz em maior quantidade. A testosterona é produzida nos homens pelos testículos e nas mulheres pelos ovários. Ela também tem sua origem nas glândulas suprarrenais. Hormônio do Crescimento Localizada na base do cérebro, a glândula pituitária é a produtora do hormônio do crescimento. Ele aumenta a taxa de metabolismo, ou seja, está diretamente relacionado com a insulina, por causa da quantidade de hormônio de crescimento. Insulina A insulina é um hormônio produzido no pâncreas e faz com que os carboidratos sejam transformados em energia. Em excesso, ela altera a deposição de gordura e em pouca quantidade, ela diminui a eficiência da ação do metabolismo em carboidratos e gorduras, contribuindo para perda de peso. 47 2.5 – Nutrição Infantil e Nutrição Geriátrica Alimentar-se saudavelmente não é um hábito fácil de acostumar. Em crianças, isso é mais complicado, pois além de apresentá-la uma dieta que contenha todos os nutrientes necessários, o papel do pai também é ensiná- la a fazer escolhas adequadas ao longo da sua vida, começando pela alimentação. Esse processo inicia-se já na gestação, onde a mulher grávida precisa dar uma atenção maior ao que decide consumir, porque tudo que o organismo dela absorve, vai diretamente para o bebê. No caso de gestação normal e nascimento normal, pelo menos até os seis meses de idade à amamentação supre todas as necessidades de nutrientes requeridos pelo bebê. Após os seis meses deve-se observar as recomendações médicas para uma dieta saudável. No caso de idosos, a dificuldade não está no alimento e sim no corpo já cansado e lento, muitas vezes debilitado por doenças que aparecem ao longo da vida. Os cuidados e as preocupações são os mais diversos e podem ser negligenciados sob pena de causar sérios transtornos à saúde do idoso. Gestantes As grávidas precisam se cuidar ainda mais durante a gestação, pois tudo que elas consomem vai diretamente para o bebê, podendo beneficiá-lo ou prejudicá-lo. A Terapia Nutricional para gestantes busca preservar o estado nutricional dela e garantir o desenvolvimento apropriado do feto. Algumas mudanças físicas e metabólicas ocorrem e é preciso tomar muito cuidado para não deixar que o sistema imunológico fique fraco e vulnerável e procurar não se machucar, nem fazer cirurgias durante este período. A avaliação do estado nutricional é feita seguida da avaliação de anemia e da avaliação metabólica, conseguindo assim os resultados das necessidades nutricionais para poder avançar até a elaboração da grade alimentar. Aqui a sonda e a terapia Parenteral são as técnicas usadas. Sonda – Em mulheres que sofrem de hiperemese gravídica, não é recomendada a ingestão via oral, até que a gestante esteja estabilizada e não tenha mais ânsias. A ingestão oral deve ser feita gradativamente. Hiperemese gravídica é o enjoo que a mulher sente logo no início da gravidez, geralmente nos primeiros três meses. 48 Se for necessária a introdução da sonda pelo estômago, é preciso o cuidado com o bebê e não se pode dar sedativos para a grávida. Geralmente, apenas dietas com grande quantidade de fibras já são suficientes. A prática contínua da alimentação por 24hs oferece maior porcentagem de resultados positivos. Parenteral – Usada se a alimentação por sonda não atingir os objetivos esperados. A recomendação é de manter a terapia entre 12hs e 24hs, mas o mais comum é o tratamento cíclico noturno, por 12hs, o que dá mais liberdade ao longo do dia. Neste método, a administração de ácidos graxos não pode passar de 4,5% do total de quilocalorias consumidas no dia. Avaliação Nutricional para Recém-Nascidos A avaliação dos recém-nascidos é mais peculiar do que os demais casos, pois ele acabou de sofrer um choque: saiu de um ambiente úmido e quente, onde era alimentado adequadamente e não sentia fome nem frio. Agora ele se encontra num espaço completamente diferente e seu corpo e seu organismo precisam passar pela adaptação. Esta avaliação analisa o estado nutricional da criança e define o risco que ela sofre com falta ou excesso de nutrientes. Avaliação Nutricional Subjetiva Para esta avaliação basta apenas o exame físico e a observação. - Criança com tamanho menor que o normal para a idade e o sexo. - Criança com peso abaixo do normal para idade e sexo. - Falta ou pouca atividade dos membros superiores e inferiores. - Dificuldade na respiração. Avaliação Nutricional Objetiva Esta avaliação precisa ser mais cautelosa e específica, basicamente através de métodos antropométricos. - Medição da estatura e do comprimento da criança, se está de acordo com a idade e com o sexo. - Medição do peso, se está de acordo com a idade e com o sexo. 49 - Cálculo do peso ideal e comparação com o resultado obtido da medição do peso atual. - Cálculo da porcentagem do peso ideal, caso o bebê esteja com peso abaixo do ideal. Aqui também acontecem as medições e quantidades de cada nutriente que a criança precisa. - O crescimento do bebê é acompanhado e comparado com o ideal para aquela idade e aquele sexo. - A circunferência da cabeça é medida e do valor obtido estabelece-se se a criança está com medição normal ou incomum. O resultado tem que bater com a média de bebês daquela idade e daquele sexo. Nutrição Enteral em Crianças A nutrição por sonda é a mais comum em crianças, principalmente recém-nascidas, pois elas apresentam com maior incidência dificuldade de sucção e de deglutição e ainda não podem mastigar (os dentes ainda não nasceram). Também são usadas nos seguintes casos: Anomalias esofágicas. - Atresia