Incontinência urinária na geriatria

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Incontinência
Conceito: perda involuntária da urina. Na geriatria, é uma síndrome multifatorial, a intervenção dos fatores do envelhecimento provocam lesões no SN e urinário, com comorbidades, como o uso de medicamentos, declínio funcional e cognitivo. Têm grande impacto na saúde dos afetados, dos cuidadores e do sistema de saúde. Muitos permanecem subdiagnosticados e subtratados.
Padronização de expressões:
Trato Urinário Inferior (TUI): Bexiga+ uretra, tem a fase de enchimento/ armazenamento e a fase de esvaziamento/micção.
Miccional: se refere à fase de esvaziamento, os distúrbios da micção não incluem as duas fases.
Saída vesical: Colo vesical+ Uretra posterior
Urodinâmica: estudo dos fatores fisiológicos e patológicos envolvidos no armazenamento, transporte e esvaziamento todo TUI.
Procedimentos urodinâmicos: Urofluxometria, cistometria, estudo fluxo/pressão, eletromiografia, perfil pressórico uretral. Isolados ou associados entre si.
Estudo urodinâmico: Procedimentos urodinâmicos associados.
Diário Miccional: registro da frequência e volume da micção em 24h. Leva em conta líquidos ingeridos+ eventos do tipo urgência+ perdas urinárias, isso é feito em forma de tabela.
Epidemiologia
Prevalência e gravidade da micção aumentam com a idade e são mais comuns em mulheres.
Causa de elevada morbidade (ITU, quedas, fraturas, interrupção do sono), também diminui autoestima do indivíduo, podendo produzir isolamento social e Depressão. Além disso, pode sobrecarregar familiares e cuidadores, também pode predispor ao risco de internação ILPI.
Anatomia e fisiologia
Manutenção da continência: integridade anatômica+ controle neurológico.
 (Bexiga) (Uretra masc) 
(uretra fem.)
Neurofisiologia
 
Parassimpático: S2-S4, ativação parassimpática, seguem pelos nn. Pélvico e Hipogástrico até o m. Destrusor, mediado por receptores muscarínicos (Ach), isso leva a contração do corpo vesical, provocando a fase de 2 de esvaziamento, miccional propriamente dita.
Simpático: No corpo vesical, os receptores β-2 (simpáticos) são abundantes e na base, predomina o α-1 (simpático), quando há um estímulo de T11-L2 que segue pelos nn. Esplâcnicos Lombares até o plexo hipogástrico, isso provoca um relaxamento do corpo e uma contração do colo vesical e da uretra, o que leva a primeira fase: enchimento/armazenamento. 
Estruturas que coordenam essas fases: Centro Pontino da Micção (CPM), que facilita a micção, e o Centro Pontino Esfincteriano (CPE) que age sobre a continência. O Centro Cortical da Micção- CCM (fase lat. Giro pré-central) tem ação inibitória sobre o m. Detrusor. Os núcleos da Base, Hipotálamo e Cerebelo também exercem efeitos na micção. 
Como funciona? A porção simpática ativada tem efeito também sobre o CPE e CCM ativando-os e sobre o CPM inibindo-o, quando o armazenamento vesical atinge de 150 a 300ml, o simpático é inibido, o parassimpático é estimulado e há estimulação do CPM e inibição do CPE e CCM.
Impacto do envelhecimento sobre a Micção
Mudanças funcionais e estruturais vesicais:
Hiperatividade e redução da contratilidade do m. Detrusor.
Aumento do volume residual.
Mudanças funcionais e estruturais na uretra:
Redução da Pressão de fechamento uretral.
Mudanças funcionais e estruturais na próstata:
Aumento do volume (HPB, CA de próstata).
Outras Mudanças funcionais 
Aumento da produção noturna de Urina.
Diminuição dos estrógenos na mulher.
Aumento de ITU recorrentes.
Classificação
Transitória/Reversível
Persistente/Estabelecida, que é subdividida em:
Incontinência de urgência e Bexiga hiperativa
Incontinência de esforço
Incontinência de Transbordamento (Hiperfluxo)
Incontinência Mista
Incontinência transitória ou reversível
Perda involuntária da urina sem disfunção do TUI.
Causados por eventos agudos, que podem ser revertidos como: Delirium, ITU, uretrite e vaginite atrófica, restrição de mobilidade, aumento do débito urinário, medicamentos, impactação fecal e Distúrbios psíquicos.
Incontinência Persistente/Estabelecida
Não causada por comorbidades clínicas ou efeitos colaterais de medicamentos.
Persiste ao longo do tempo.
Causas: hiperatividade ou hipoatividade do m. Detrusor, alteração da pressão uretral, obstrução da saída vesical e distúrbios funcionais.
A subdivisão feita nesta é baseada na sintomatologia clínica.
Incontinência de Urgência 
Mais comum em idosos, independente do sexo.
Clínica: intenso desejo de urinar+ perda involuntária de volume de urina moderado a grande.
Causa: Hiperatividade do m. Detrusor com função contrátil normal (não inibição das contrações do corpo da bexiga) e Hiperatividade do m. Detrusor com redução da Contratilidade.
Hiperatividade do m. Detrusor com redução da Contratilidade: geralmente acomete idosos fragilizados, urgência miccional+ jato urinário fraco+ poliúria+ grande volume residual, o que pode ser confundido com obstrução mecânica do fluxo urinário.
Bexiga hiperativa
Síndrome na qual há urgência miccional c/ ou s/ incontinência+ poliúria+ noctúria. 
Causas: Esclerose Múltipla, Doença de Parkinson, AVC e Demência.
Muitas vezes, o mecanismo fisiopatológico permanece desconhecido.
MEDICAMENTOS QUE PODEM AFETAR A CONTINÊNCIA
	Anticolinérgico
	Retenção urinária, impactação fecal e Delirium
	Antidepressivo
	Efeito anticolinérgico e sedação
	Agonista α- adrenérgico
	Retenção urinária
	Antagonista α- adrenérgico
	Relaxamento uretral e incontinência
	Analgésicos narcóticos
	Retenção urinária, impactação fecal e sedação
	Sedativos/ hipnóticos
	Sedação, Delirium e Imobilidade
	Antipsicóticos
	Sedação, Efeito Anticolinérgico, rigidez e imobilidade
	Diuréticos
	Poliúria e Urgência
	BCC
	Redução do esvaziamento, retenção e constipação
	Inibidores da Colinesterase
	Aumento da contratilidade vesical, urgência
Incontinência de Esforço
Aumento da pressão intra- abdominal superando a pressão de fechamento esfincteriano, na ausência de contrações vesicais.
Incontinência mais comum em mulheres jovens, seguido por mulheres idosas.
Causas: Na mulher pode acontecer o deslocamento da uretra por esforços ou por deficiência intrínseca do Esfíncter por trauma cirúrgico. No homem ocorre por deficiência intrínseca esfincteriana ou por lesão por Prostatectomia radical.
Incontinência por Transbordamento (Hiperfluxo)
Perda contínua de urina por esvaziamento vesical incompleto+ jato urinário fraco+ esforço miccional+ intermitência+ hesitação+ poliúria+ noctúria. 
Causas: Hipocontratilidade do m. Detrusor e obstrução da saída vesical.
Hipocontratilidade do m. Detrusor: 5-10% dos idosos. Causas: Hipoestrogenismo, neuropatia periférica, lesão de vias eferentes do m. Detrusor por tumores, estenose no canal medular ou herniação discal.
Obstrução da saída vesical: No homem acontece por aumento da próstata ou estenose uretral e nas mulheres ocorre por lesões uretrais cicatriciais ou prolapso vesico uterino volumoso.
Incontinência Mista
 Coexistência de mais de um tipo de incontinência na mesma pessoa.
Mais frequente em mulheres.
Mecanismo fisiopatológico suposto: Hiperatividade do m. Detrusor+ redução da função esfincteriana.
Incontinência Funcional
Incontinência sem comprometimento dos mecanismos controladores da micção.
Causas: limitação física, transtornos psiquiátricos, déficit cognitivo, hostilidade ou limitações ambientais como banheiros de difícil acesso e má iluminação.
Idosos hospitalizados, não prontamente atendidos pela equipe de enfermagem, podem desenvolver este tipo de incontinência.
Avaliação Clínica
Deve ser realização em todos os pacientes idosos incontinentes.
História
O relato deve ser dirigido à função vesical e a micção abordando:
Início, curso e características da incontinência, levando em conta a frequência e o volume da urina, além dos sintomas associados (urgência, esforço, frequência, noctúria, polaciúria, esforço ou hesitação).
Fatores precipitantes (medicamentos, bebidas cafeinadas, álcool, atividade física, tosse ou riso).
Função intestinal (constipaçãointestinal ou fecaloma).
Doenças neurológicas (Doença de Parkinson, Demência, Neuropatia).
Doenças que levam a expansão do volume intravascular (IC, Insuficiência venosa).
Quantidade de líquido ingerida.
Cirurgia no aparelho GU, pélvicas, dilatações uretrais, radiações e ITU recorrentes.
Lista de medicamentos.
Exame físico
Extremidades MMII: mobilidade articular e/ou edema.
ACV: sinais de ICC.
Abdome: massas, dor e/ou distensão vesical.
Exame retal: massas, impactação fecal, consistência, simetria e tamanho da próstata.
Exame neurológico detalhado: ênfase nas vias sacrais (sensibilidade perineal, tônus do esfíncter anal e/ou reflexo bulbocavernoso), na sensibilidade e nos reflexos dos MMII (Patelares e Babinski).
Avaliação cognitiva e funcional.
Avaliação para a Depressão.
Exames comlementares
Exames laboratoriais:
Para todos os portadores de incontinência: urinálise e urinocultura.
Para pacientes específicos com incontinência: eletrólitos, ureia, creatinina, Cálcio, Glicemia, citologia urinária, avaliação ginecológica e urológica.
Testes clínicos
Teste do estresse: indicado para mulheres com incontinência de esforço ou mista. Paciente levanta, relaxa e tosse vigorosamente 01x, um papel ou absorvente deve ser colocado no períneo para ser analisado, se perda instantânea, isso sugere incontinência de esforço; se retardada pela uretra, principalmente se for volumosa e difícil de controlar, sugere hiperatividade do m. Detrusor induzida por tosse.
Medida do volume residual pós- miccional: obtida por CAT ou USG. Pode ser útil para homens com urgência urinária, antes de medicação anticolinérgica, mulheres que realizaram cirurgia anti incontinência por terem tido incontinência recorrente, para pacientes que não responderam a tratamento empírico com anticolinérgicos, pacientes com ITU recorrente, portadores de hipoatividade do m. Detrusor ou obstrução do fluxo urinário, pacientes com episódios recorrentes de retenção urinária, e portadores de neuropatia periférica.
Teste urodinâmico: padrão ouro, não deve ser indicado como rotina, por não ser essencial ao diagnóstico e ainda ser invasivo e dispendioso.
Tratamento
Planejamento adequado+ abordagem multifatorial+ medida\\s não farmacológicas+ medidas farmacológicas se necessário+ medidas cirúrgicas se necessário= sucesso terapêutico.
Incontinência transitória
Reconhecer e tratar causas reversíveis.
Diminuir doses de medicamentos e/ou suspender, recuperar a mobilidade e modificar o ambiente com o intuito de facilitar o acesso do paciente ao banheiro.
Incontinência Estabelecida
Medidas não farmacológicas
Mudanças no estilo de vida: diminuição do peso, ajuste na quantidade de líquidos ingeridos, supressão de álcool, bebidas cafeinadas e de cigarros.
Terapias de comportamento: incontinência de urgência e mista. É um treinamento vesical com o objetivo de aumentar a capacidade vesical, de modo à aumentar o tempo gradativamente entre as micções.
 Exercícios de Kegel: fortalecimento dos mm. Pélvicos. Usados na incontinência de urgência, de esforço e mista. 3 séries de 8-12 contrações isométricas de 6-8s a cada 3-4x/sem, deve ser supervisionado por profissional treinado.
Cones vaginais: complementar aos exercícios de Kegel. Introdução de cones de variados pesos através do canal vaginal com paciente em posição ortostática, isso provoca contração reflexa dos mm. Pélvicos. Resultado incerto.
Biofeedback: Aparelhos que monitoram e amplificam as respostas fisiológicas do indivíduo, convertendo em informações auditivas e visuais, para facilitar a percepção pelo paciente dos mm. Pélvicos. 
Eletroestimulação: indicado para incontinência refratária, complementar a cinesioterapia, que visa promover e/ou modular as contrações do m. Detrusor (Estimulação intravaginal e intra- anal não invasiva; estimulação sacral; estimulação percutânea do n. tibial e estimulação intravesical).
Medidas farmacológicas
Antimuscarínicos/ anticolinérgicos: bloqueiam os receptores de Ach do m. Detrusor; diminuem contratilidade vesical, aumentam a capacidade vesical e amenizam a situação de urgência. A eficácia aumenta gradualmente, por isso não deve suspender precocemente. Efeitos colaterais: diminuição da saliva, borramento visual, taquicardia, redução da função cognitiva e inibição da motilidade intestinal.
Oxibutina: é uma amina não seletiva com potencial antimuscarínico vesical que promove um discreto relaxamento no m. Detrusor. Formas: comp. Liberação lenta e imediata, além da transdérmica.
Tolterodina: é uma amina não seletiva com potencial antimuscarínico vesical maior que salivar. Semelhante ação da oxibutina, mas causa menos boca seca. Formas: comp. Liberação retardada e imediata.
Fesoterodina: pró- fármaco que é convertido na 5-hidroximetiltolterodina, idêntico a Tolterodina. Tem efeitos sobre a bexiga hiperativa. Efeito colateral mais comum: Boca seca.
Trospium: composto amônio não seletivo para receptores muscarínicos vesicais, eficácia semelhante a oxibutina e da Tolterodina, dose inicial em idosos:20mg/dia, deve ser ingerido em jejum, efeitos colaterais semelhantes aos demais.
Solifenacina e Darifenacina: usados no tratamento de bexiga hiperativa com urgência e poliúria. Bastante seletivos para receptores M3.
Agonistas α- adrenérgicos: estimulam a contração do m. uretral, indicados para tratamento de incontinência de esforço na mulher, efeitos colaterais significativos nos idosos, não devem ser prescritos a essa população. (Efedrina e Pseudoefedrina).
Antagonistas α- adrenérgicos
Terazosina, Doxazosina, Tamsulosina, Alfasulozina e Silodosina: indicados para Bexiga hiperativa por HPB ou para casos de obstrução vesical neurogênica decorrente de lesão medular suprassacral. Menos eficazes em mulheres. Efeitos colaterais: Hipotensão postural e Tontura, principalmente com Terazosina e Doxazosina.
Imipramina: ação α-agonista e anticolinérgica, pode ser indicada para mulheres jovens com incontinência mista. Efeito colateral: Hipotensão postura, que limita o uso em idosos.
Duloxetina: antidepressivo inibidor de receptação de Serotonina e Norepinefrina estimula o neurônio motor pudendo, o que aumenta a atividade do esfíncter externo durante a estocagem de urina. Diminui incontinência urinária e melhora qualidade de vida dos portadores de incontinência de esforço. Efeito colateral frequente: naúseas.
Estrógenos: efeito trófico sobre os tecidos epitelial, vascular, conectivo do TUI. Uso controverso para incontinência de esforço.
Toxina Botulínica: Injeta diretamente no m. detrusor por via citoscópica, eficaz para incontinência de urgência refratária em pacientes neuropáticos, eficácia e segurança não estão totalmente estabelecidas.
Fármacos sob investigação para incontinência de urgência: B3 agonistas, taquicininas, Bloqueadores de canal de sódio, Elocalcitriol.
Incontinência de urgência: mudanças no estilo de vida+ terapias comportamentais, associadas ou não a farmacoterapia com antimuscarínicos, quadros refratários são tratados com Toxina Botulínica e Eletroestimulação.
Incontinência de esforço na mulher: Fisioterapia do assoalho pélvico e intervenções cirúrgicas são mais eficazes. 
Incontinência de esforço no homem: incontinência após prostatectomia radical que persiste após 6-12meses inidca- se esfíncteres artificiais (Slings suburetrais).
Incontinência por transbordamento: portadores de obstrução do fluxo urinário- avaliação cirúrgica e os que forem tratar clinicamente, α- adrenérgicos-; portadores de hipoatividade do m. Detrusor de origem neuropática ou neurogênicasão indicados estimulação sacral, diminuir ou cessar medicamentos anticolinérgicos, Cateter vesical intermitente e tratamento da impactação fecal.
Incontinência mista: Imipramina+exercícios do assoalho pélvico pode ter melhora, se predominar urgência- anticolinérgico+fisioterapia do assoalho pélvico.
Incontinência funcional: medidas ambientais e comportamentais+ reabilitação física+ controle dos distúrbios psiquiátricos+ apoio social.