Arboviroses Dengue: Sintomas e Fisiopatologia

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Arboviroses
Dengue
Agente etiológico: arbovirus (flaviridae)
-virus RNA
-envelopado
-possui 4 sorotipos (DENV 1, 2 3 e 4)
Vetor: femea do mosquito aedes aegypti
-Ao nascer, o mosquito ainda não é transmissor do dengue. Torna-se transmissor ao picar uma pessoa infectada e aspirar seu sangue.
Sintomas 
A infecção pelo vírus dengue pode ser assintomática ou sintomática. Quando sintomática, causa uma doença sistêmica e dinâmica de amplo espectro clínico, variando desde formas oligossintomáticas até quadros graves, podendo evoluir para o óbito. Três fases clínicas podem ocorrer: febril, crítica e de recuperação.
Fase febril
Febre alta, de início súbito, podendo atingir, na maioria das vezes, 39º C/40ºC; duração de 2-7 dias.
 Mialgia intensa e generalizada;
 Cefaléia e dor na região ocular; 
Náuseas e vômitos, sobressaindo-se repugnância a alimentos; 
Completa inapetência, durante grande fase da infecção, que se traduz por visível abatimento físico e perda de peso; 
Intensa sensação de peso na cabeça acompanhada de fadiga mental; 
 Predominante cansaço e prostração, durante a fase aguda da doença; 
 Dores abdominais, por vezes, intensa; 
Diarréia (pode ocorrer em alguns casos); 
Desidratação (quase sempre, presente), que deve ser combatida, imediatamente, através da administração de líquidos, em que se inclui reidratantes oral e venoso;
 Eritema com aparecimento de erupções avermelhadas na pele; 
Prurido por todo o corpo e, especialmente, nas regiões eritematosas
Fase critica
Tem início com a defervescência da febre, entre o terceiro e o sétimo dia do início da doença, acompanhada do surgimento dos sinais de alarme.
A maioria dos sinais de alarme é resultante do aumento da permeabilidade vascular, a qual marca o inicio do deterioramento clínico do paciente e sua possível evolução para o choque por extravasamento de plasma.
a) Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua.
 b) Vômitos persistentes. 
c) Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
 d) Hipotensão postural e/ou lipotimia. 
e) Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.
 f) Sangramento de mucosa. 
g) Letargia e/ou irritabilidade.
 h) Aumento progressivo do hematócrito.
Fase de recuperação
Nos pacientes que passaram pela fase crítica haverá reabsorção gradual do conteúdo extravasado com progressiva melhora clínica. É importante estar atento às possíveis complicações relacionadas à hiper-hidratação.
Nesta fase, o débito urinário se normaliza ou aumenta, podem ocorrer ainda bradicardia e mudanças no eletrocardiograma. 
Alguns pacientes podem apresentar um rash cutâneo acompanhado ou não de prurido generalizado. Infecções bacterianas poderão ser percebidas nesta fase ou ainda no final do curso clínico. Tais infecções em determinados pacientes podem ter um caráter grave, contribuindo para o óbito.
Fisiopatologia
O mosquito, para picar, é atraído pelo calor, pela transpiração, pelo odor corporal e pela respiração. A fêmea espeta o ferrão (probóscio), na pele, até atingir um vaso sangüíneo. Em seguida, injeta a saliva (que contém uma proteína anticoagulante para evitar que o canal fique entupido pela coagulação) e começa a sugar o sangue. Quando vai embora, deixa um pouco de saliva na pele de quem foi picado, que provoca coceira e pequeno inchaço ao redor da picada.
 Um único mosquito (fêmea) pode picar até 300 pessoas nos seus 30 dias de vida e tem uma postura de 300 ovos. Destes, vingam apenas 40%, que representarão 120, sendo 60 fêmeas e 60 machos, em cada postura. O desenvolvimento do ovo, até o mosquito, é de sete dias, passando pela fase de larvas. A temperatura ideal para o mosquito agir reside entre 26º e 28º C. Acima de 42º C, ele morre. Acima de 30º C e abaixo de 18º C, torna-se inofensivo. O ovo sobrevive 450 dias, aderidos às paredes dos vasos, esperando oportunidade para reiniciar o seu ciclo evolutivo, ao ter contato com a água limpa. A limpeza com lixa ou esponja nas paredes dos vasos remove os ovos aderidos. 
Como as vacinas contra o dengue ainda não foram conseguidas, recomendamos as medidas de combate ao mosquito, além das de ordem preventivas.
Quando o vírus entra na corrente sanguínea, as células de defesa começam a travar uma batalha contra o invasor. O momento em que há maior concentração do vírus no sangue (viremia) é o do aumento da quantidade das células de defesa. Nesta oportunidade, a febre e a apatia aumentam.
Anamnese
Pesquisar a presença de febre, referida ou medida, incluindo o dia anterior à consulta; pesquisar ainda: 
 Data de início da febre e de outros sintomas. 
 Presença de sinais de alarme (item 2.2). 
Alterações gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia, gastrite). 
 Alterações do estado da consciência: irritabilidade, sonolência, letargia, lipotimias, tontura, convulsão e vertigem. 
 Diurese: frequência nas últimas 24 horas, volume e hora da última micção. 
Se existem familiares com dengue ou dengue na comunidade, ou história de viagem recente para áreas endêmicas de dengue (14 dias antes do início dos sintomas).
Condições preexistentes, tais como lactentes menores (29 dias a 6 meses de vida), adultos maiores de 65 anos, gestante, obesidade, asma, diabetes mellitus, hipertensão etc
Exame físico
Valorizar e registrar os sinais vitais: temperatura, qualidade de pulso, frequência cardíaca, pressão arterial, pressão de pulso e frequência respiratória PAM; avaliar: 
O estado de consciência com a escala de Glasgow. 
 O estado de hidratação.
 O estado hemodinâmico: pulso e pressão arterial, determinar a pressão arterial média e a pressão de pulso ou pressão diferencial, enchimento capilar. 
Verificar a presença de derrames pleurais, taquipneia, respiração de Kussmaul. 
Pesquisar a presença de dor abdominal, ascite, hepatomegalia. 
Investigar a presença de exantema, petéquias ou sinal de Herman "mar vermelho com ilhas brancas
Buscar manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocadas (prova do laço, que frequentemente é negativa em pessoas obesas e durante o choque). 
A partir da anamnese, do exame físico e dos resultados laboratoriais (hemograma completo), os médicos devem ser capazes de responder as seguintes perguntas: É dengue? Em que fase (febril/crítica/recuperação) o paciente se encontra? • Tem sinais de alarme? • Qual o estado hemodinâmico e de hidratação? Está em choque? • Tem condições preexistentes? • O paciente requer hospitalização? • Em qual grupo de estadiamento (grupos A, B, C ou D) o paciente se encontra?
Diagnostico
Hemograma completo, em que a série branca, leucograma, é extremamente importante, juntamente com o hematócrito e a contagem de plaquetas para a doença ser diagnosticada pelo médico assistente;
 Pesquisa de IgM, ou seja, de anticorpos referente ao tipo de vírus; 
 Presença de IgM, a partir do sexto dia; 
 Isolamento do vírus com coleta de sangue, até o quinto dia. 
O quadro clínico laboratorial se caracteriza por:
 Leucopenia com linfocitose - em que é observado um número baixo de leucócitos e presença de linfócitos atípicos; 
 Plaquetopenia - em que se constata um número baixo de plaquetas; 
Hemoconcentração - em que se verifica valores de hematócritos superior aos exames anteriores, com resultados acima de 45%
Classificação de risco
Grupo A 
 a) Caso suspeito de dengue. 
b) Ausência de sinais de alarme. 
c) Sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais. 
CONDUTA
Exames laboratoriais complementares a critério médico. 
Prescrever paracetamol e/ou dipirona, conforme Anexo E. 
Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides. 
Orientar repouso e prescrever dieta e hidratação oral, conforme a seguir:
 Orientar o paciente para:
 » Não se automedicar.
 » Procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramentos ou sinais/sintomas de alarme. 
Agendar o retorno para reavaliação clínica no dia de melhora da febre (possível início da fase crítica); caso não haja defervescência, retornar no quinto dia de doença.Notificar, preencher “cartão da dengue” e liberar o paciente para o domicílio com orientações. 
Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti. 
Os exames específicos para confirmação não são necessários para condução clínica. Sua realização deve ser orientada de acordo com a situação epidemiológica.
Grupo B
 a) Caso suspeito de dengue.
 b) Ausência de sinais de alarme. 
c) Com sangramento espontâneo de pele (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva). 
d) Condições clínicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades (lactentes – menores de 2 anos –, gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica (Dpoc), doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme e púrpuras), doença renal crônica, doença ácido péptica, hepatopatias e doenças autoimunes
CONDUTA
Solicitar exames complementares: 
-Hemograma completo, obrigatório para todos os pacientes.
- Colher amostra no momento do atendimento. 
-Liberar o resultado em até duas horas, ou no máximo quatro horas. 
-Avaliar a hemoconcentração (parâmetros, Anexo D). 
Outros exames deverão ser solicitados de acordo com a condição clínica associada ou a critério médico. 
 O paciente deve permanecer em acompanhamento e observação até o resultado dos exames. 
 Prescrever hidratação oral conforme recomendado para o grupo A, até o resultado dos exames.
 Prescrever paracetamol e/ou dipirona conforme Anexo E. 
 Seguir conduta conforme reavaliação clínica e resultados laboratoriais: 
- Paciente com hematócrito normal:
 » Tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clínica diária.
 » Agendar o retorno para reclassificação do paciente, com reavaliação clínica e laboratorial diária, até 48 horas após a queda da febre ou imediata, na presença de sinais de alarme.
 » Orientar o paciente para não se automedicar, permanecer em repouso e procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramentos ou sinais/sintomas de alarme.
 » Preencher “cartão da dengue” e liberar o paciente para o domicílio com orientações.
 » Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti.
- Paciente com surgimento de sinais de alarme:
 » Seguir conduta do grupo C.
 Notificar o caso.
 Os Exames específicos para confirmação não são necessários para condução clínica. Sua realização deve ser orientada de acordo com a situação epidemiológica.
Grupo C
a) Caso suspeito de dengue. 
b) Presença de algum sinal de alarme:
Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua. 
Vômitos persistentes. 
 Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
 Hipotensão postural e/ou lipotímia.
 Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal. 
Sangramento de mucosa. 
Letargia e/ou irritabilidade. 
Aumento progressivo do hematócrito
Conduta
Para os pacientes do grupo C, o mais importante é iniciar a reposição volêmica imediata, em qualquer ponto de atenção, independente do nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência, mesmo na ausência de exames complementares conforme segue: 
Reposição volêmica com 10 ml/kg de soro fisiológico na primeira hora. Devem permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização – mínimo 48 horas.
Realizar exames complementares obrigatórios: 
Hemograma completo. • 
Dosagem de albumina sérica e transaminases. 
Os exames de imagem recomendados são radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame ultrassonográfico é mais sensível para diagnosticar derrames cavitários, quando comparados à radiografia. 
Outros exames poderão ser realizados conforme necessidade: glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma.
Proceder a reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese: desejável 1 ml/kg/h) após uma hora, manter a hidratação de 10 ml/kg/hora, na segunda hora, até a avaliação do hematócrito que deverá ocorrer em duas horas (após a etapa de reposição volêmica). Sendo o total máximo de cada fase de expansão 20 ml/kg em duas horas, para garantir administração gradativa e monitorada. 
 Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até três vezes. Seguir a orientação de reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese) após uma hora, e de hematócrito em duas horas (após conclusão de cada etapa). 
 Se houver melhora clínica e laboratorial após a(s) fase(s) de expansão, iniciar a fase de manutenção: • Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas. Se houver melhora iniciar segunda fase. • Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 1/3 com soro fisiológico e 2/3 com soro glicosado
Se não houver melhora clínica e laboratorial conduzir como grupo D.
Exames para confirmação de dengue são obrigatórios para os pacientes do grupo C, mas não são essenciais para conduta clínica. Na primeira coleta de sangue, solicitar realização destes exames, atentando para a necessidade de acondicionamento adequado: -20ºC para realização da sorologia (após o quinto dia) e -70ºC para realização do isolamento viral ou PCR (até o quinto dia de doença).
 Prescrever paracetamol e/ou dipirona, conforme Anexo E. 
 Notificar o caso.
 Após preencher critérios de alta, o retorno para reavaliação clínica e laboratorial segue orientação conforme grupo B. 
 Preencher cartão de acompanhamento. 
 Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti e sobre a importância do retorno para reavaliação clínica. Os pacientes do Grupo C devem permanecer em leito de internação até estabilização e critérios de alta, por um período mínimo de 48 horas.
Grupo D
a) Caso suspeito de dengue. 
b) Presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos. Sinais de choque:
Taquicardia. 
 Extremidades distais frias. 
 Pulso fraco e filiforme. 
 Enchimento capilar lento (>2 segundos). 
 Pressão arterial convergente (< 1,5 ml/kg/h ). 
 Hipotensão arterial (fase tardia do choque).
 Cianose (fase tardia do choque
Conduta
Reposição volêmica (adultos e crianças): Iniciar imediatamente fase de expansão rápida parenteral, com solução salina isotônica: 20 ml/kg em até 20 minutos, em qualquer nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência, mesmo na ausência de exames complementares. Caso necessário, repetir por até três vezes, de acordo com avaliação clínica
-Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito em 2 horas. 
-Estes pacientes necessitam ser continuamente monitorados.
- Repetir fase de expansão até três vezes. Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, retornar para a fase de expansão do grupo C e seguir a conduta recomendada para o grupo. Estes pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de UTI até estabilização (mínimo 48 horas), e após estabilização permanecer em leito de internação.
Realizar exames complementares obrigatórios: • Hemograma completo. • Dosagem de albumina sérica e transaminases. 
 Os exames de imagem recomendados são radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame ultrassonográfico é mais sensível para diagnosticar derrames cavitários, quando comparados à radiografia.
 Outros exames poderão ser realizados conforme necessidade: glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma.
 Exames para confirmação de dengue são obrigatórios, mas não são essenciais para conduta clínica. Na primeira coleta de sangue, solicitar realização destes exames, atentando para a necessidade de acondicionamento adequado: -20ºC para realização da sorologia (após o quinto dia) e -70ºC para realização do isolamento viral ou PCR (até o quinto dia de doença). Dengue: diagnóstico e manejo clínico – adulto e criança Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 25 e) Acompanhamento em leito de terapia intensiva.
 No caso de respostainadequada, caracterizada pela persistência do choque, deve-se avaliar: • Se o hematócrito estiver em ascensão, após a reposição volêmica adequada – utilizar expansores plasmáticos (albumina 0,5-1 g/kg); preparar solução de albumina a 5% (para cada 100 ml desta solução, usar 25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%); na falta desta, usar coloides sintéticos, 10 ml/kg/hora. • Se o hematócrito estiver em queda e houver persistência do choque – investigar hemorragias e avaliar a coagulação. • Na presença de hemorragia, transfundir concentrado de hemácias (10 a 15 ml/kg/dia). • Na presença de coagulopatias avaliar necessidade de uso de plasma fresco (10 ml/kg), vitamina K endovenosa e crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg). • Considerar a transfusão de plaquetas nas seguintes condições: sangramento persistente não controlado, depois de corrigidos os fatores de coagulação e do choque, e com trombocitopenia e INR maior que 1,5 vezes o valor normal.
 Se o hematócrito estiver em queda com resolução do choque, ausência de sangramentos, mas com o surgimento de outros sinais de gravidade, observar: • Sinais de desconforto respiratório, sinais de insuficiência cardíaca congestiva e investigar hiperhidratação. • Deve-se tratar com diminuição importante da infusão de líquido, uso de diuréticos e drogas inotrópicas, quando necessário.
 A infusão de líquidos deve ser interrompida ou reduzida à velocidade mínima necessária se: • Houver término do extravasamento plasmático; • Normalização da pressão arterial, do pulso e da perfusão periférica; • Diminuição do hematócrito, na ausência de sangramento; • Diurese normalizada; • Resolução dos sintomas abdominais.
 Notificar o caso.
 Após preencher critérios de alta, o retorno para reavaliação clínica e laboratorial segue orientação conforme grupo B. 
Preencher cartão de acompanhamento.
Orientar o retorno após a alta
Tratamento
Medicamento Antitérmico :Usar o acetamínofen ou paracetamol ou, ainda, a dipirona como a opção;
Recomenda-se não usar nunca o ácido acetilsalicílico, conhecido como AAS ou aspirina, em decorrência dos sangramentos que podem advir da sua administração; Medidas auxiliares antitérmicas
 Usar, no caso de febre alta persistente, medidas antitérmicas físicas, como toalhas úmidas frias aplicadas na testa e no pescoço, além de banhos frios. 
Medicamentos antieméticos: No caso de náuseas e vômitos, usar, se necessário, metoclorpramida como medicamento de escolha. 
Reidratação: É importante a reposição rápida da volemia, administrando-se de quatro a seis litros de líquido, por dia, via oral. Emprega-se, no caso, soluções comercializadas, “soro caseiro” e outros líquidos, tais como sopas, sucos, água-de-coco, etc. 
• A intolerância de líquidos, via oral, o que ocorre, geralmente, na fase aguda da doença leva, após avaliação médica, a se proceder a hidratação venosa, através de solução glicofisiológica, de solução de Ringer lactato ou de solução fisiológica.
Dengue hemorrágico 
Fisiopatologia
Uma pessoa que já tenha sido infectada por um vírus do tipo 1, por exemplo, desenvolve anticorpos. Se ela for picada novamente por um mosquito infectado pelo mesmo vírus, não vai contrair a doença. Mas, se a contaminação for por outro tipo de vírus (2,3 ou 4), o organismo tentará combatê-lo, usando os anticorpos do tipo 1.
 Quando isso acontece, algumas células liberam substâncias que enfraquecem as paredes dos vasos sangüíneos e levam à perda de plasma, que é a parte líquida do sangue. 
A hemorragia de plasma provoca o aumento da concentração de hemácias, que são as células sólidas do sangue. O sangue fica mais espesso, a pressão arterial cai e algumas partes do corpo passam a receber menos sangue. Com isso, alguns órgãos são sobrecarregados. O paciente pode entrar em choque e morrer
Sintomas
Petéquias, que são pequenas manchas da pele, de cor vermelha ou purpúrea, semelhantes a picadas de pulga, que consistem em pequenas hemorragias; 
 Epistaxe (hemorragia nasal); 
Gengivorragia (hemorragia, através da gengiva); 
Metrorragia (hemorragia uterina, que ocorre no intervalo das menstruações); 
Hemorragia digestiva (ocorre, através do aparelho gastro-intestinal - estômago e intestino); 
Hemorragia conjuntival (processa-se, através da mucosa ocular ou conjuntiva)
ZIKA VIRUS
TRANSMISSÃO
Vetorial: O vírus Zika é usualmente transmitido ao homem pela picada de mosquitos do gênero Aedes.
Perinatal: Há evidências de que a mãe infectada com o vírus Zika nos últimos dias de gravidez pode transmitir o vírus ao recém-nascido durante o parto.
Sexual
Transmissão de sangue
O vírus
vírus Zika (ZIKV) é um arbovírus, gênero Flavivirus
os flavivírus replicam-se inicialmente nas células dendríticas e citoplasma dos fibroblastos e queratinócitos da epiderme e derme, dispersando-se posteriormente para os nodos linfáticos e a corrente sanguínea
O vírus tem tropismo pelo sistema nervoso central causando a síndrome de guillan-Barre: A Síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma polirradiculopatia desmilielinizante inflamatória aguda, de caráter autoimune, que geralmente atinge os nervos motores. Ela ocorre após infecções, geralmente virais.
- Os sintomas são caracterizados inicialmente por sensação de formigamento, começando em extremidades inferiores, acompanhada por fraqueza muscular de maior intensidade em pernas, porém pode também acometer os braços. Pode haver dor à palpação da musculatura. O sintoma de fraqueza progride podendo acometer inclusive a musculatura respiratória. Dentre os sintomas podem ocorrer ainda, parestesias, perda do controle de esfinteres, incapacidade para deambular, assimetria da marcha, fraqueza ascendente, alterações de sensório, depressão do reflexo tendinoso profundo
Sintomas
maioria irá cursar de forma oligossintomática, ou assintomática
doença febril autolimitada (com manifestação de sintomas por 3-6 dias). 
febre baixa (entre 37,8ºC e 38,5ºC)
 conjuntivite não purulenta
 dor de cabeça
artralgia normalmente em mãos e pés, em alguns casos com inflamações das articulações, 
fatiga ou mialgia, astenia
rash maculopapular 
 com menos frequência, dor retro-orbital, anorexia, vômitos, diarreia e dor abdominal, aftas. 
Astenia pós infecção é frequente .
Diagnostico
O diagnóstico laboratorial específi co baseia-se principalmente na detecção de RNA viral a partir de espécimes clínicos. O período virêmico não foi estabelecido, mas se acredita que seja curto, o que permitiria, em tese, a detecção direta do vírus até 4-7 dias após o início dos sintomas, sendo, entretanto, ideal que o material a ser examinado seja até o 5º dia
Tratamento
O tratamento dos casos sintomáticos é baseado no uso de acetaminofeno (paracetamol) ou dipirona para o controle da febre e manejo da dor. No caso de erupções pruriginosas, os anti-histamínicos podem ser considerados. No entanto, é desaconselhável o uso ou indicação de ácido acetilsalicílico e outros drogas anti-inflamatórias devido ao risco aumentado de complicações hemorrágicas descritas nas infecções por síndrome hemorrágica como ocorre com outros flavivírus. Não há vacina contra o vírus Zika.
Chikunguya
A Chikungunya é uma arbovirose causada pelo vírus Chikungunya (CHIKV), da família Togaviridae e do gênero Alphavirus. A viremia persiste por até dez dias após o surgimento das manifestações clínicas. A transmissão se dá através da picada de fêmeas dos mosquitos Aedes Aegypti e Aedes albopictus infectadas pelo CHIKV. Casos de transmissão vertical podem ocorrer quase que exclusivamente no intraparto de gestantes virêmicas e, muitas vezes, provoca infecção neonatal grave. Pode ocorrer transmissão por via transfusional, todavia é rara se os protocolos forem observados.
Sintomas
febre de início agudo, dores articulares e musculares, cefaleia, náusea, fadiga e exantema. A principal manifestação clínica que a difere da dengue são são as fortes dores nas articulações, que muitas vezes podem estar acompanhadas de edema.
A doença pode evoluir em três fases: aguda, subaguda e crônica.
 Após operíodo de incubação inicia-se a fase aguda ou febril, que dura até o décimo quarto dia. 
Alguns pacientes evoluem com persistência das dores articulares após a fase aguda, caracterizando o início da fase subaguda, com duração de até 3 meses (Figura 1). 
Quando a duração dos sintomas persiste além dos 3 meses atinge a fase crônica. 
Nestas fases, algumas manifestações clínicas podem variar de acordo com o sexo e a idade. Exantema, vômitos, sangramento e úlceras orais parecem estar mais associados ao sexo feminino. Dor articular, edema e maior duração da febre são mais prevalentes quanto maior a idade do paciente.
Diagnostico
O diagnóstico laboratorial da infecção pelo CHIKV pode ser realizado de forma direta, através do isolamento viral e da pesquisa do RNA viral em diferentes amostras clínicas, ou de forma indireta através da pesquisa de anticorpos específicos. Para a pesquisa do RNA viral as principais técnicas moleculares utilizadas são o PCR (até, aproximadamente, o oitavo dia após o aparecimento dos sintomas, sendo que o período de maior viremia vai do 1º ao 5º dia
Tratamento
Até o momento, não há tratamento antiviral específico para chikungunya. A terapia utilizada é de suporte sintomático, hidratação e repouso. Os anti-inflamatórios não esteróides (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, nimesulida, ácido acetilsalicílico, associações, entre outros) não devem ser utilizados na fase aguda da doença, devido ao risco de complicações renais e de sangramento aumentado desses pacientes, além da possibilidade de dengue. A aspirina também é contraindicada na fase aguda pelo risco de síndrome de Reye e de sangramentos. Os corticosteroides são contraindicados na fase aguda. Recomenda-se a utilização de compressas frias como medida analgésica nas articulações acometidas de 4 em 4 horas por 20 minutos.
Febre amarela
Febre alta
Cefaleia
Mialgia
Rubor facial
Sinal de faget
Icterícia, epistaxe, 
periodo de infecção (viremia)
3-4 dias
Febre, cefaleia, mialgia, infeção conjutival, sinal de faget
Periodo de remissão: melhora da febre, 12-48 hrs
Periodo de intoxicação: 7-10 dias (óbito), manifestações hemorrágicas, envolvimento hepático.
Diagnostico: hematologia, prova função hepática
-1 ao 5 dia: sangue + pcr
-6 dia em diante: Igm e IGG + biopsia e necropsia.
Tratamento: volume, cristaloide, vit k e vacina.
Febre hemorragica